10: 膝关节手术：关节内

10.1膝关节

主治：

•治疗性注射治疗退行性，炎性或创伤性关节病

•减压或诊断的愿望（例如排除化脓性关节炎或水晶关节病）

•诊断局部麻醉注射

•诊断（CT-MR）关节造影

•滑膜活检

禁忌症：

•一般禁忌症（见第1章）

术前和术后药物：

•没有药物

•具有18-5 MHz线性阵列传感器的高分辨率超声设备

注射器（取决于程序的指示）：

•2 mL注射器用于皮质类固醇

•5 mL注射器用于局部麻醉

•20 mL注射器，用于碘化对比剂

•预填充20mLArtirem®注射器

•预填充2-6 mL透明质酸注射器

针：

•21 G，50 mm（绿色）针

注射药物（取决于程序的适应症）：

•皮质类固醇：1 mL甲基强的松龙40 mg / mL（例如Depo-Medrol®）或1 mL曲安奈德40 mg / mL（例如Kenacort®）

•麻醉剂：5毫克罗哌卡因2毫克/毫升或5毫升利多卡因10毫克/毫升

•黏附增强作用：透明质酸钠溶液（例如Suplasyn®1-Shot 60毫克/ 6毫升）

•富含血小板的血浆，6 mL

•碘基或钆对比剂：10-40 mL碘比特300 mg I / mL（Xenetix®300）或10-40 mL钆酸（Artirem®0.0025mmol / mL）解剖区域（图10.1a，b）：

•髌上凹陷是膝关节最大的凹陷。

•位于髌骨和股四头肌脂肪垫的近端，股四头肌肌腱前部与股骨和股前脂肪垫之间。

患者定位（图10.2）：

•患者仰卧，膝关节轻微屈曲

•患者和操作者的舒适位置，取决于所选择的轨迹和内侧或外侧入路

技术（图10.3）：

•筛查髌上凹陷，超外侧和上睑膝关节积液。

•确定最大积液面积（侧面或内侧），并相应选择穿刺部位，计划矢状斜前入路。 建议的针道应避开股四头肌腱的中心部分。  

        
图10.1（a）膝关节髌外侧区的解剖结构。

示出了针的路径。（b）相应的矢状斜前外侧扫描。髌下隐窝伴大量积液（SPR）、髌骨（Pat）、股骨（FEM）、股外侧肌腱（VL）、股前脂肪垫（PFFP）、股四头肌脂肪垫（星号）  


图10.2患者仰卧位，膝关节轻微屈曲。换能器向前放置在矢状斜侧向或内侧位置（在示出的例子中横向）。针平行于传感器的长轴插入，从近端到远端


图10.3针插入后的矢状斜前外侧US膝关节扫描（箭头）。 髌上凹陷（SPR），髌骨（Pat），股骨（Fem）

•助手可以通过双手在髌下区域用交叉的拇指压缩来帮助在髌上凹陷处积聚关节液。通过这种方法，在微弱关节积液的情况下，膝关节的吸引和注射是有利的。
•标记穿刺部位，用抗菌溶液制备并麻醉。
•使用无菌条件（无菌手套，野外，探头盖和凝胶）。
•可以使用手绘技术：在实时超声引导下使用直接“视野内”矢状斜斜中间入路，避开股四头肌腱的中心部分，插入绿色针平行于换能器的长轴，从近端到远端，直到达到髌上凹陷。
•在髌上凹陷处注入少量利多卡因，以确保针的适当定位，特别是如果髌上凹陷扩张不良。通常可以察觉麻醉剂从针尖进入关节空间的自由流动并确认正确的定位。当针在关节外的软组织中时，流体将“向上”，因此需要调整其尖端。
•确认关节内位置后，可根据手术指示进行抽吸或注射。
•关节容量为40-50 mL。
•拔出针头，施加压力，轻轻擦拭注射区域以关闭穿刺轨迹，以防止反流。
              
技巧和窍门：
•将一块毛巾或枕头置于膝盖下方，使其保持轻微弯曲。
•如果髌上凹陷扩张良好，可采用轴向入路（从内侧或外侧），而不是矢状斜入路。
•通过避免换能器过度压缩，可以看到细微的渗出。
•如果存在大量积液，请在进行注射前吸出。如果需要，可以将注射器换成空的，将针保持在适当的位置。如果液体量很大，大注射器（50 mL）更合适。
•如果要注射粘性液体（例如透明质酸）或吸出（例如异质渗出），可考虑使用更大规格的针头（16-20 G）。

善后：
•穿刺部位的胶带。
•应观察患者15分钟。
•建议24小时休息。
•患者应该收到一本小册子，其中包含有关手术，手术相关症状和善后护理，症状治疗，可能出现并发症的症状，放射科医师姓名，联系电话和有关随访预约的信息。               

与手术有关的症状和治疗：

•穿刺部位的疼痛可以用冷压缩治疗。

10.2Baker’s囊肿

主治：

•治疗吸入后膝关节疼痛或由于贝克囊肿引起的不适

•诊断吸入（流体分析）

禁忌症：

•一般禁忌症（见第1章）

术前和术后药物：

•没有药物

设备：

•具有18-5 MHz线性阵列传感器的高分辨率超声设备

注射器：

•2 mL注射器用于皮质类固醇

•5 mL注射器用于局部麻醉

•20 mL注射器用于抽吸

针：

•20 G，40 mm（黄色）针

注射药物：

•皮质类固醇：1 mL甲基强的松龙40 mg / mL（Depo-Medrol®）或1 mL曲安奈德40 mg / mL（Kenacort®）

•麻醉剂：5毫升利多卡因10毫克/毫升

该区的解剖（图10.4a-d）：

•pop窝或贝克氏囊肿代表半脑膜扩张 - 内侧腓肠肌囊与膝关节生理上相关。 它出现在腘窝中，在腓肠肌的内侧头部，后来的盟友和半膜肌腱之间，在内侧。

•在US横向扫描中，有时可以识别囊肿与膝关节的交流。

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患者定位（图10.5）：
•患者倾向于膝盖伸展
•为患者和操作员提供舒适的位置

技术（图10.6a，b）：

•筛选后内侧腘窝，并选择囊肿远端的穿刺部位，规划矢状针入路。

•标记穿刺部位，用抗菌溶液制备，然后麻醉。

•使用无菌条件（无菌手套，野外，探头盖和凝胶）。

•在具有直接“视野”矢状方法的实时超声引导下，将黄色针平行于换能器的长轴插入，从远端到近端，直到其到达囊肿（图10.6a）。

•将20 mL注射器连接到黄色针头上，吸出囊肿内容物。如果需要，可以将注射器换成空的，将针保持在适当的位置。在巨大的囊肿中，大容量注射器（50 mL）更合适，减少了注射器更换过程中空气的吸入。

•当囊肿为空或无法吸出任何其他液体时，更换注射器并将皮质类固醇注入囊肿（图10.6b）。

•拔出针头，施加压力并擦拭该区域以防止反流并降低内部和周围出血的风险。

技巧和窍门：

•可以使用轴向入路（从内侧或外侧）代替矢状入路。

•囊肿内容可能非常粘稠，难以吸出。如果是这样，可以使用18或甚至16G的针。此外，柱塞上的强大牵引力和注射器中的连续真空有助于实现成功的抽吸。

•为避免操作员疲劳，特别是如果囊肿内容物高度粘稠，第二个操作员可能有助于在注射器内产生和维持负压。或者，可以使用塑料针盖来保持注射器柱塞上的牵引力（图10.6c）。

•如果囊肿被隔离和定位，可能需要针对不同位置的几个穿刺。

•在抽吸结束时留在囊肿中的少量残余液体可能有助于确认针头的囊内位置并促进类固醇注射。

善后：

•穿刺部位的胶带。

•应观察患者15分钟。


图10.4（a）在矢状面观察后内侧腘窝的剖析。 描绘了一个大的Baker's囊肿。 显示了针的路径。 （b）相应的扩展视野矢状位US扫描显示半膜肌 - 内侧腓肠肌囊（Baker's囊肿）的消声性扩张。 （c）横向观察后内侧腘窝的解剖。 描绘了一个大的Baker's囊肿。 （d）相应的横向US扫描。 Baker's囊肿的颈部（2）将基部（3）连接到囊肿的主体（1）上; Baker's囊肿（B），内侧腓肠肌（MG）肌肉和肌腱（星号），半膜肌腱（Sm），股骨（Fem）


图10.5患者俯卧位，膝盖处于伸展状态。 传感器放置在后内侧腘窝上。 针从远端到近端平行于换能器的长轴插入


图10.6（a）针插入后的Baker囊肿的矢状面扫描（箭头）。 （b）在吸入囊肿内容物和类固醇注射后，对矢量US扫描后内侧膝关节。 可以看到针（箭头）和气泡（箭头）。 Baker's囊肿（B），内侧腓肠肌（MG）。 （c）在针尖位于囊肿内部（照片中未显示）并且注射器柱塞被拉回后，可以通过将针头的塑料盖插入其中一个引流沟中来形成连续真空系统。 柱塞，保持打开状态

•患者应该收到一本小册子，其中包含有关手术，术后护理，手术相关症状和症状治疗，可能出现并发症的症状，放射科医师姓名，联系电话和有关随访预约的信息。

与手术有关的症状和治疗：

•穿刺部位的疼痛可以用冷压缩治疗。

参考：
image-guided intra- and extra-articular musculoskeletal interventions an illustrated practical guide