9: 髋关节周围的关节外手术

9.1转子间滑囊炎

主治：

•治疗性注射（炎性疾病，大转子疼痛综合征）

禁忌症：

•疑似感染，在法氏囊或浅表软组织中

•免疫抑制

•未严格控制的凝血功能障碍/抗凝治疗

•对局部麻醉剂或类固醇过敏

术前和术后药物治疗：

•程序前：如果需要，可以使用抗焦虑药物。

•程序后：局部感冒。 如有必要，建议短程NSAID术后程序。 建议患者症状加剧，并在需要时使用止痛药。 重要的是要强调不要长时间这样做，这样就不会掩盖注射的功效。 还向患者简要介绍了潜在的感染迹象。

设备：

•高频或中频线性阵列换能器（很少，低频曲线阵列换能器可能有用 - 取决于患者的身体习惯和所需的视野）

注射器：

•2.5-5 mL注射器

针：

•22 G，8.9 cm针头（或更短 - 6.4 cm - 取决于患者的身体习惯）

注射药物：

•1 mL皮质类固醇[醋酸曲安奈德（40 mg / mL）或醋酸甲基强的松龙（20-40 mg / mL）]，通常含2-5 mL麻醉剂[利多卡因（1％）]

解剖学（图9.1）：

•大转子是股骨颈和轴交界处的大突起。

•大转子有四个方面：前，侧，后和上后。

•七个肌肉附着在大转子上：
- 臀小肌→前小关节

- 臀中肌→外侧和超级后面

- 梨状肌→超级插入

- 闭孔外 - →内侧，转子窝

- 闭孔内肌和上下→更接近于转子窝的中间位置

•臀中肌和臀小肌被称为臀部的“肩袖”。

•转子囊被认为是法氏囊复合体，臀肌腱之间存在滑囊。

•描述了三个囊：

- 前小关节和臀小肌腱之间的小臀肌下囊

- 臀下肌法氏囊，位于外侧小关节和臀中肌肌腱之间

- 臀下肌（大转子）法氏囊，位于后侧面和侧面以及髂胫束和臀肌腱之间

患者定位（图9.2）：

•患者在对侧髋关节的侧卧位，臀部和膝盖在舒适的位置轻轻弯曲（臀肌必须充分放松）


图9.1髋关节后外侧的正常解剖。GMin 臀小肌，臀小肌囊，BGMD臀小肌囊，GMed 臀中肌，BGMA臀大囊，梨状肌，梨状肌囊，GS 上孑孓肌，GI，下坐骨囊，双坐骨囊


图9.2患者定位。患者放置在侧卧位对侧臀部，髋关节和膝盖轻轻弯曲在一个舒适的位置。臀肌必须充分放松


图9.3超声引导下的转子囊内注射。转子囊扩张液（箭头）。使针前进直到尖端位于流体收集器内（箭头）。大转子被确定为法氏囊深处（G）

技术（图9.3）：

将换能器放置在横向近端股骨上方的横向平面上，向上平移，直到识别出大转子和顶点的骨突起。

大转子的顶点位于前侧面和侧面之间;臀肌最小肌腱插入前小关节和臀中肌腱上方侧面。

目标通常是较大的转子囊，但如果有炎症迹象或精致的触痛，应评估其他囊，并考虑注射。

换能器向后移动，识别后小关节：在臀大肌和后小关节之间可以识别出更大的转子囊膨胀。

超声成像显示囊中的液体，只要手/换能器施加的压力不大。

应在横向和纵向平面上进行成像，并且当发现不明确时，与对侧进行比较是有用的。

换能器放置在横向平面上，垂直于股骨的长轴，在囊上方，并且在换能器的后部方向上在皮肤上绘制标记/线。

准备无菌环境。

针沿着换能器的后前轴前进，直到达到目标区域。

需要在囊内的流体内清楚地识别针的尖端。

请注意，当针头和探头面平行时，针头最佳可视化：随着声波角度的增加，可视化不太清晰。

注入溶液。

针被移除。

善后：

• • •

在穿刺部位施加轻微的直接压力，然后覆盖

用胶带。

应观察患者15分钟。

报告。 需要一本包含该程序信息的小册子：程序相关的症状和治疗方法，可能的并发症，放射科医师的姓名，联系电话号码以及有关随访预约的信息。

9.2钙化性肌腱病

髋关节周围钙化性肌腱病的自然病程尚不清楚。 症状通常在几个月内改善或消退，并且钙化也可以减小，直至完全再吸收。 髋关节钙化性肌腱病变的治疗仍存在争议。

大多数患者的非手术治疗是成功的; 在经历长期和剧烈疼痛的患者中，可以考虑不同的方法，包括针刺和抽吸（尽管仅存在初步和有限的经验）。

钙化腱

常见于臀中肌和臀小肌肌腱的大转子，常与其他部位，如股直肌。

必须作出正确的诊断；急性钙化性肌病常被忽视，重要的是要记住这是一种自限性疾病，观察到正常范围内的实验结果；目标不是在假体上的小钙化，这仅仅是相关的T。末端病。

该技术类似于用于股骨转子滑囊炎注射的技术。为了分割钙化，使用一个或两个作为首选针的方法，用于灌洗和抽吸。重要的是避免触及骨骼（假体），而不是在钙化区域外进行穿刺。灌洗应为每单位

形成，直到溶液是清楚的，没有钙沉积。

正常情况下，在术后进行囊腔类固醇注射。

髂腰肌撞击9.3例

适应症：

这种撞击条件可影响正常或假体髋关节。

•髂腰肌腱断裂。

•髂腰肌撞击：

- 在年轻运动员中，这是由于疤痕或紧缩，并可能与前唇撕裂（这将是一个差异）。

- 在全髋关节置换的突出髋臼组件的设置。

•诊断测试（如果疼痛在手术后几分钟内消失，则表明原因是腰肌受到撞击）。

•治疗性注射 - 腱周 /法氏囊（髂腰肌撞击和囊肿，髋关节置换术后）。

•排除其他病变（例如，唇裂，软骨缺损和关节内松动体）非常重要。 髂腰肌滑囊炎也可能是一种主要的病理状况。

禁忌症：

•疑似感染关节，法氏囊或浅表软组织。

•免疫抑制。
        
•未严格控制的凝血功能障碍/抗凝治疗。
•对局部麻醉剂或类固醇过敏。
•当髂腰肌囊是目标时，重要的是要考虑髂腰肌囊可以与关节沟通（并且囊肿扩张可能与关节病理学相关）：注射前必须正式排除感染的存在，即使是实验室检查吸入液（假肢髋）。

术前和术后药物治疗：

•程序前：如果需要，可以使用抗焦虑药物。

•程序后：局部感冒。如有必要，建议短程NSAID术后程序。建议患者症状加剧，并在需要时使用止痛药。重要的是要强调不要长时间这样做，这样就不会掩盖注射的功效。还向患者简要介绍了潜在的感染迹象。

设备：

•中频或低频线性阵列传感器（或低频曲线传感器 - 取决于患者的身体习惯和所需的视野）

注射器：

•2.5-5 mL注射器

针：

•22 G，8.9 cm针头（或更短 - 6.4 cm - 取决于患者的身体习惯）

注射药物：

•诊断注射：2-5 mL麻醉剂[利多卡因（1％）]

•治疗注射：1 mL皮质类固醇[醋酸曲安奈德（40 mg / mL）或醋酸甲基强的松龙（20-40 mg / mL）]，通常含2-5 mL麻醉剂[利多卡因（1％）]

解剖学（图9.4）：

•髂腰肌肌肉是髋屈肌：主要肌腱插入小转子; 髂骨的侧向纤维平行于髂腰肌肌腱并且直接插入近端股骨干上而没有肌腱。

•如果怀疑有髂骨肌腱断裂，建议患者在超声检查期间复制攫取动作。 如果患者无法再现啪啪声，则进行超声检查，髋关节从屈曲，外旋，外展移至完全伸展，内收和内旋。 评估法氏囊（在许多情况下，存在滑囊炎）和与关节腔的潜在沟通。


图9.4臀部的正常解剖结构。 （a）描绘轴向横截面：FNV股神经血管束，bIP髂腰肌囊，IP髂腰肌，S 缝匠肌，TFL张力筋膜，GMin臀肌，肌肉中枢，GMa臀大肌，C囊，bT转子滑囊。 （b）冠状面观察证明髂腰肌的插入


图9.5患者定位。 横向到内侧的方法。 （a）针在超声引导下前进，使用横向到内侧的方法直到髂腰肌腱的深部外侧，跟随换能器的平面。 矢状方法。 （b）换能器按照股骨头和颈部的轴线定向，髂腰肌肌腱在神经血管束的侧面被识别


图9.6超声引导下的注射。 侧向内侧入路（a）IP髂腰肌; 箭头，髂腰肌腱; S 缝匠肌，E 髂耻隆起; 白线，针路径。 矢状面方法（b）H假肢头; IP 髂腰肌; 箭头，髂腰肌腱; 箭头，假肢确定摩擦力; 白线，针路径。 矢状方法（c）IP髂腰肌; 箭头，髂腰肌腱; 箭头，针; H假肢头; N假肢颈部; F股骨

患者定位（图9.5）：

•仰卧位，臀部处于中性旋转（或轻微内旋）。

技术（图9.6）：

•换能器放置在股骨头上方的横向平面上，然后平移并平行于腹股沟韧带（斜轴平面）成角度。

•确定髂腰肌及其肌腱。通过切换换能器可以避免各向异性问题。

•确定神经血管束以避免更多的内侧和前髂血管。

•针的入口点标记在探头的侧面附近。

•准备无菌环境。

•针在超声引导下前进，使用侧向内侧入路，沿着换能器的平面，直至髂腰肌腱的深侧部分 - 在髂腰肌腱的深表面和髂骨的浅表面之间。髂腰肌腱和髋臼缘之间的髂髂关节突出的水平。

•水分离术可能有助于识别腹膜组织（注射位置），避免无意中的囊穿透（关节注射）。

•进行注射。

•最后取下针头。

在髋关节置换术的情况下，针被超声波引导至两者之间

假体突出部分的前缘和髂腰肌腱。

替代方法：前方入路，针头矢状（矢状矢状方法）→换能器按照方向放置

股骨头和颈部，髂腰肌肌腱横向识别为神经 -

维管束。

善后：

在穿刺部位施加轻微的直接压力，然后用胶带覆盖。

应观察患者15分钟。

报告。 需要一本包含该程序信息的小册子：程序相关的症状和治疗方法，可能的并发症，放射科医师的姓名，联系电话号码以及有关随访预约的信息。

9.4股外侧皮神经卡压（感觉异常性痛）

主治：

• 诊断测试

•治疗性神经周围注射

•神经调节（脉冲射频）

术前和术后药物治疗：

•程序前：如果需要，可以使用抗焦虑药物。

•程序后：局部感冒。 如有必要，建议在术后进行NSAID短期疗程。 建议患者症状加剧，并在需要时使用止痛药。 重要的是要强调不要长时间这样做，这样就不会掩盖注射的功效。 还向患者简要介绍了潜在的感染迹象。

禁忌症：

•疑似表面软组织感染

•免疫抑制

•未严格控制的凝血功能障碍/抗凝治疗

•对局部麻醉剂或类固醇过敏

设备：

•高频或中频线性阵列换能器（较低频率可用于皮下脂肪厚度增加的患者）

注射器：

•2.5-5 mL注射器

针：

•22 G，8.9 cm针头（或更短 - 6.4 cm - 取决于患者的身体习惯）

注射药物：

•诊断注射：2-5 mL麻醉剂[利多卡因（1％）]

•治疗注射：1 mL皮质类固醇[醋酸曲安奈德（40 mg / mL）或醋酸甲基强的松龙（20-40 mg / mL）]，通常含2-5 mL麻醉剂[利多卡因（1％）]

解剖学（图9.7）：
•股外侧皮神经是纯粹的感觉（起源于L2至L3）。
•神经向腰肌外侧向下移动，然后穿过髂肌。在髂前上棘附近，神经通过腹股沟韧带的外侧面，最后支配大腿外侧（前后分支）。
•股骨外侧皮神经到腹股沟韧带上髂前上棘的距离是可变的，范围从1到7厘米。
•感觉异常性痛是一种股外侧皮神经卡压综合征。起初治疗是保守的。在无反应的患者中，考虑手术减压。或者，选择其他选择，例如局部麻醉剂与神经周围的类固醇（以及少数情况下神经调​​节）的给药。

患者定位（图9.8）：

•仰卧位，臀部处于中性旋转状态

技术（图9.9）：

触诊髂前上棘并定位于超声波（高回声曲线，后声学阴影）。

换能器放置在解剖学轴向平面之后，探头的侧端在髂前上棘上方。

换能器的内侧末端稍微倾斜，以找到平行于腹股沟韧带的平面。

在寻找股外侧皮神经（椭圆形结构）的同时，换能器沿中间方向移动。

然后将换能器向内侧移动，直到神经位于视野的中心（这打开针进入）。

皮肤在换能器的侧边缘处被标记，以指示针的入口点。

准备无菌环境。

使用横向到内侧入路，使用换能器在超声引导下在超声引导下推进针，直至神经周围空间。

进行注射。

针被移除。

善后：

在穿刺部位施加轻微的直接压力，然后用胶带覆盖。

应观察患者15分钟。

报告。 需要一本包含该程序信息的小册子：程序相关的症状和治疗，可能的并发症，放射科医师的姓名，联系电话号码和后续预约的信息。


图9.7正常解剖。股外侧皮神经位于髂前上棘的水平。神经通过腹股沟韧带的侧面，并支配大腿外侧。针在超声引导下在平面内用换能器在外侧至内侧入路，直至神经外膜。


图9.8患者定位。仰卧位与髋部在中性旋转。换能器放置在解剖轴平面上


图9.9超声引导治疗。髂前上棘，髂腰肌，箭头，腹股沟韧带，箭头，股外侧皮神经；白线，针道

参考：
image-guided intra- and extra-articular musculoskeletal interventions an illustrated practical guide