8: 关节内髋关节手术

8.1髋关节，前入路

8.1.1 X射线指导

主治：

•诊断性关节造影。

•吸气（髋关节置换后的E.G.）。

•治疗性注射（退行性和炎性疾病）。

•注意：当超声成像可用且表演者对此有信心时，超声引导是首选。

禁忌症：

•疑似感染或表面软组织感染（用于治疗程序）

•免疫抑制

•未严格控制的凝血功能障碍/抗凝治疗

•对局部麻醉剂，造影剂或类固醇过敏

术前和术后药物治疗：

•程序前：如果需要，可以使用抗焦虑药物。

•程序后：局部感冒。 对于治疗性注射，如果需要，可以给予术后短程NSAID。 建议患者症状加剧，并建议在需要时使用止痛药。 重要的是要强调不要长时间这样做，这样就不会掩盖注射的功效。 还向患者简要介绍了潜在的感染迹象。

设备：

•具有小焦距准直的X射线透视设备

注射器：

•15-20 mL注射器，用于碘化或钆基造影剂

•5-10 mL注射器用于麻醉

•20-60 mL注射器用于抽吸/抽空

•2.5 mL注射器用于皮质类固醇

• 2–4 mL pre-packed hyaluronan syringe

针：

•22 G，8.9 cm用于诊断和治疗注射

•18G，8.9cm（或17G，即脊柱针（例如Chiba-15cm））用于抽吸

注射用药：

•10-15 mL碘化造影剂。

•用于关节扩张的钆螯合物的标准稀释液：2.5mmol钆喷酸二葡甲胺→在20mL盐水溶液（10-15mL待注射）中混合0.1mL钆喷酸二葡甲胺; 对于不同的溶液，不同的钆产品可含有不同的钆浓度（例如，与0.06mL钆喷酸二葡甲胺0.5mmol / mL混合的12mL碘化造影剂）; 也存在用于关节内使用的预先包装的钆（10-15mL，待注射）。

•1 mL皮质类固醇[醋酸曲安奈德（40 mg / mL）或醋酸甲基强的松龙（20-40 mg / mL）]。

•2-6 mL麻醉剂[利多卡因（1％）]。

•2-4 mL透明质酸。

解剖学（图8.1）：

•髋关节是一种“球窝”滑膜关节，球形股骨头和杯状髋臼均由透明关节软骨覆盖，并伴有髋臼唇增强。


图8.1正常解剖结构。 FNV股神经血管束; bIP i髂腰肌囊，IP 髂腰肌，S 缝匠肌，TFL张力筋膜，GMin臀肌，GMed臀中肌，GMa臀大肌，C囊


图8.2患者定位。 患者躺在荧光透视表上仰卧位。 请注意，臀部的位置有轻微的内旋（松弛的前部肌肉组织和囊）


图8.3射线照片注射技术。通过瞄准前凹陷的外侧部分来进行髋关节注射。 （a）将针推进到股骨外侧头颈交界处的皮质，针的斜面向内侧定向。 （b）髋关节的示意性横向倾斜截面，示出针在侧部的尖端。 （c）针位置的放射性控制

•胶囊围绕关节延伸，连接在髋臼上方，并位于转子间区域的下方。

•深滑膜层从股骨转子间区域反射回头部 - 颈部交界处，描绘出前关节凹陷。

•前凹陷包括由眼轮匝肌（环状韧带）分开的外侧和内侧部分。

•股骨神经血管束必须通过触诊到股骨颈内侧来识别。

•成人正常髋关节的容量为8-20 mL。

患者定位（图8.2）：

•患者仰卧位于荧光透视台上，髋关节置于中性或轻微内旋（松弛的前肌肉组织和囊）

技术（图8.3）：

•前部凹陷外侧部分的放射性前入路（图8.3）

- 向患者解释程序并获得同意。

- 通过触诊识别神经血管束。

- 目标是股骨颈的外侧面。

- 在前后位荧光成像下，使用不透射线标记将皮肤标记在股骨颈中心上方的某处。

- 在标记的位置准备无菌区。

- 用局部麻醉剂进行皮肤和皮下和软组织浸润。 （如果需要，通常在使用粗针时，即在抽吸过程中注射用于浅表/关节外层的麻醉剂。）

- 针头向前推进到股骨外侧头颈交界处的皮质，针的斜面向内侧定向（不穿透皮质表面）。

- 在骨接触时插入针头，随后稍微抽出。

- 进行抽吸，这样可以对感染进行粗略评估，并对关节积液进行减压（如果有的话）。

- 对于造影剂程序，进行少量对比剂的注射（几毫升），其必须从针尖流出，作为良好关节内位置的标志。

- 根据程序指示注入溶液。

- 针最终被移除。

- 请注意，当为了诊断目的进行抽吸时，无菌环境不仅对避免假体/关节/组织感染至关重要，而且对受收集材料的污染也至关重要。

这种方法已经显示出比内侧方法更少的痛苦，但是与关节造影术中更大的关节外对比度泄漏率相关。肥胖患者应考虑侧向入路。

•放射治疗前凹陷内侧部分的前入路（图8.4）

- 通过触诊识别股神经血管束。

- 目标是优越的头颈交界处。

- 在前后位透视成像下，使用不透射线标记将皮肤标记在上头 - 颈交界处的某处。

- 在标记的位置准备无菌区。

- 穿透皮肤，直接朝向股骨头和颈部的交界处。目标可以位于头颈交界处的上缘。

- 用局部麻醉剂进行皮肤和皮下和软组织浸润。 （如果需要，通常在使用粗针时，即在抽吸过程中注射用于浅表/关节外层的麻醉剂。）

- 在骨接触时插入针头，随后稍微抽出。

- 进行抽吸，这样可以对感染进行粗略评估，并对关节积液进行减压（如果有的话）。

- 对于造影剂程序，进行少量对比剂的注射（几毫升），其必须从针尖流出，作为良好关节内位置的标志。

- 根据程序指示注入溶液。

- 针最终被移除。


图8.4射线照射技术。通过瞄准前凹陷的中间部分来进行髋关节注射。 （a）针头朝向头颈交界处的上方，避开股骨血管。 （b）髋关节的示意性横向倾斜截面，示出针在中间部分的尖端。 （c）注射造影剂的放射控制（图片由M. Obradov博士（荷兰）提供）

善后：
•稳定地施加穿刺部位的直接压力。
•胶带放置在穿刺部位。
•应观察患者15分钟。
•报告。需要提供有关手术信息的小册子：手术相关症状和治疗方法，可能的并发症，放射科医师姓名，联系电话和有关随访预约的信息。

与手术有关的症状和治疗：

•自限性局部不良事件包括轻度短暂的髋部沉重感和轻微的短期疼痛增加。最常见的不良反应是注射部位的轻度自分解疼痛。

•穿刺部位的疼痛可以用冷压缩治疗。

8.1.2超声引导

主治：

•诊断性关节造影。

•吸气（例如髋关节置换术后）。

•治疗性注射（退行性和炎性疾病）。

•注意：当有超声成像并且表演者对此有信心时，超声引导是首选。

禁忌症：

•疑似感染或表面软组织感染（用于治疗程序）

•免疫抑制

•未严格控制的凝血功能障碍/抗凝治疗

•对局部麻醉剂，造影剂或类固醇过敏

术前和术后药物治疗：

•程序前：如果需要，可以使用抗焦虑药物。

•程序后：局部感冒。对于治疗性注射，如果需要，可以给予术后短程NSAID。建议患者症状加剧，并在需要时使用止痛药。重要的是要强调不要长时间这样做，这样注射的功效就不会被掩盖。还向患者简要介绍了潜在的感染迹象。

设备：

•低（至中）频率线性阵列换能器（或用于肥胖或肌肉发达的患者的凸探头）。

•如果针头保持在超声波束内，可以更好地观察针头对超声波束的垂直度，可以跟踪针头穿过不同组织层（皮下组织，股直肌，髂腰肌和荚膜）的进展。

•宽扫描（梯形图像显示）和转向可用于放大视野并改善成像。

注射器：

•15-20 mL注射器，用于碘化或钆基造影剂

•5-10 mL注射器用于麻醉

•20-60 mL注射器用于抽吸/抽空

•2.5 mL皮质类固醇注射器

•2-4 mL预先包装的透明质酸注射器

针：

•22 G，8.9 cm用于诊断和治疗注射

•18 G，8.9 cm（或17 G，即千叶针 - 15 cm）用于抽吸

注射药物：

•10-15 mL碘化造影剂。

•标准稀释钆螯合物用于关节扩张：2.5 mmol 钆喷酸盐 二甲基葡甲胺→将0.1 mL钆喷酸二葡甲胺与20 mL盐水溶液混合（10-15 mL注射）; 对于不同的溶液，不同的钆产品可能含有不同的钆浓度[例如， 将12mL碘化造影剂与0.06mL钆喷酸二葡甲胺混合0.5mmol / mL]; 也存在用于关节内使用的预先包装的钆（10-15mL，待注射）。

•1 mL皮质类固醇[醋酸曲安奈德（40 mg / mL）或醋酸甲基强的松龙（20-40 mg / mL）]。

•2-6 mL麻醉剂[利多卡因（1％）]。

•2-4 mL透明质酸。

解剖学（图8.5）：

•从髋关节的近端区域移动到远端区域，可以将四个骨性结构识别为高反射线：髂前下棘，髋臼缘，股骨头和股骨颈。

•在平行于股骨颈长轴的矢状斜面上，可以识别出几个肌肉的笔状结构：缝匠肌位于皮下组织的表面，股直肌的股直肌和髂腰肌。内侧覆盖股骨头。

•关节囊可以看作是从髋臼边缘延伸到其远离股骨颈的插入的凹形薄线性高回声结构。股骨头的高回声圆形表面被薄的低回声透明软骨层覆盖。

•滑膜凹陷位于髂腰肌深筋膜和股骨颈之间。

•对于前凹陷颅骨，髋臼的纤维软骨前关节盂唇可以被检测为均匀回声 - 明亮的三角形结构。

•髂腰肌腱在内侧覆盖盂唇。

•在短轴视图中识别股神经血管束：可以从外侧到内侧按顺序识别神经，股动脉和静脉（N-A-V）。股静脉很容易用探针压缩，并且用彩色多普勒很容易识别出动脉。使用彩色多普勒的股骨头颈的长轴视图允许识别横向旋转股动脉。

患者定位（图8.6）：

•患者仰卧，髋关节处于轻微内旋或中立位置。

技术（图8.7）：

•进行相关关节的临床和影像学检查，并获得知情同意书。

•触诊位于髂前棘。

•使用非惯用手握住探头，这是纵向定向的，位于髂前上棘的内侧。

•可视化前髋关节，股骨颈和关节囊。

•将换能器转变为横向平面，并确定股骨血管。 血管必须位于注射部位的内侧。

•将换能器重新定位到股骨头颈的长轴视图和识别的侧旋支动脉，以确保其不在计划/潜在的针路径中。

•在矢状平面中，可以从换能器的上方或下方接近前关节囊，这取决于患者的身体习惯和可能的血管干扰（该方法更常见且通常来自下方）。 接入点已标记。


图8.5（a）显示局部解剖结构的示意图。（b）图示超声解剖：1，皮下组织；2，缝匠肌；3，股直肌；4，髂腰肌；5，股内侧肌；6，囊；7，股骨；8，上唇。


图8.6US导引程序中的患者定位。患者处于仰卧位，髋部处于中间位置（如图所示）或轻微内旋


图8.7US髋部注射技术，前路手术。 （a）将针插入探针远端部分约2cm处，与水平皮肤平面成约45°角，以头颈连接（红色星形）为目标。 （b）从进入超声波束的那一刻起，可以追踪针头插入，皮肤下方约1厘米，通过脂肪组织，股直肌和髂腰肌和胶囊，直至骨头（白色箭头）到头部 - 颈部连接处（星号）

•在标记区域制备无菌区域。
•占优势的手用于固定注射器以麻醉皮下区域（如果需要，更深层到关节周围区域 - 通常在使用粗针时注射表面/关节外层的麻醉剂，即在抽吸过程中） 。
•通过麻醉的轨道，将针插入探针远端部分约2cm处，与水平皮肤平面成约45°的角度，以头颈连接为目标。从它进入超声波束的那一刻起，可以追踪针头插入，皮肤下方大约1厘米，通过脂肪组织，股直肌和髂腰肌和胶囊，直至骨骼。
•骨性皮质接触后，针头缩回3-4 mm，以避免尖端接触后滑膜层，并便于将尖端置于前关节凹陷内。
•然后进行抽吸，允许对感染进行总体评估以及关节积液减压（如果存在），以留出注射量空间。
•注入溶液（溶液类型取决于程序的指示）。
•针被移除。
•请注意，当为了诊断目的进行抽吸时，无菌环境不仅对避免假体/关节/组织感染至关重要，而且对受收集材料的污染也至关重要。
善后：
•稳定地施加穿刺部位的直接压力。
•胶带放置在穿刺部位。
•应观察患者15分钟。
•报告。 需要提供有关手术信息的小册子：手术相关症状和治疗方法，可能的并发症，放射科医师姓名，联系电话和有关随访预约的信息。
与手术有关的症状和治疗：
•自限性局部不良事件包括轻度短暂的髋部沉重感和轻微的短期疼痛增加。 最常见的不良反应是注射部位的轻度自分解疼痛。
•穿刺部位的疼痛可以用冷压缩治疗。

8.2髋关节侧入路

8.2.1 X射线指导

主治：

•诊断性关节造影。

•吸气（例如髋关节置换术后）。

•治疗性注射（退行性和炎性疾病）。

•注意：当超声成像可用且表演者对此有信心时，超声引导是首选。

禁忌症：

•疑似感染或表面软组织感染（用于治疗程序）

•免疫抑制

•未严格控制的凝血功能障碍/抗凝治疗

•对局部麻醉剂，造影剂或类固醇过敏

术前和术后药物治疗：

•程序前：如果需要，可以使用抗焦虑药物。

•程序后：局部感冒。 对于治疗性注射，如果需要，可以给予术后短程NSAID。 建议患者症状加剧，并在需要时使用止痛药。 重要的是要强调不要长时间这样做，这样注射的功效就不会被掩盖。 还向患者简要介绍了潜在的感染迹象。

设备：

•具有小焦距准直的X射线透视设备

注射器：

•15-20 mL注射器，用于碘化或钆基造影剂

•5-10 mL注射器用于麻醉

•20-60 mL注射器用于抽吸/抽空

•2.5 mL皮质类固醇注射器

• 2–4 mL pre-packed hyaluronan syringe

针：

•22 G，8.9 cm用于诊断和治疗注射

•18 G，8.9 cm（或17 G，脊柱（即千叶针 - 15 cm））用于抽吸

注射药物：
•10-15 mL碘化造影剂。
•用于关节扩张的钆螯合物的标准稀释液：2.5mmol钆喷酸二葡甲胺→在20mL盐水溶液中混合0.1mL钆喷酸二葡甲胺（10-15mL待注射）; 对于不同的溶液，不同的钆产品可能含有不同的钆浓度[例如， 将12mL碘化造影剂与0.06mL钆喷酸二葡甲胺混合0.5mmol / mL]; 也存在用于关节内使用的预先包装的钆（10-15mL，待注射）。
•1 mL皮质类固醇[醋酸曲安奈德（40 mg / mL）或醋酸甲基强的松龙（20-40 mg / mL）]。
•2-6 mL麻醉剂[利多卡因（1％）]。
•2-4 mL透明质酸。
解剖学（图8.8）：
•在侧向成像时，较小的同侧髋关节将成为目标（由于图像放大，对侧髋关节将显得更大）。
•皮肤进入点紧邻大转子即可识别。
患者定位（图8.9）：
•将患者置于侧卧位（侧卧位），目标髋关节位于顶部。
技术（图8.10）：
•使用触诊和透视检查，皮肤在大转子头侧约4 cm处标有不透射线标记。
•在标记区域准备无菌区域。
•使用局部麻醉剂进行皮肤和皮下及软组织浸润（如果需要，可以进入关节周围区域的较深层 - 通常在使用粗针时注射浅表/关节外层，即在抽吸过程中注射） 。
•皮肤被穿透，使针朝向侧向投影中的大转子顶部。
•针头朝向股骨头 - 颈部连接处重定向。
•当达到目标时，投射被切换到前后位并聚焦在股骨头 - 颈部交界处。
•针头前进到股骨外侧头颈交界处的皮质。
•在骨接触时插入针头，然后稍微抽出。
•进行抽吸，这样可以对感染进行粗略评估，并对关节积液进行减压（如果存在）。

                                
图8.8正常解剖结构。 FNV股神经血管束，bIP髂腰肌囊，IP髂腰肌，S 缝匠肌，TFL张力筋膜，GMin臀肌，GMed臀中肌，GMa臀大肌，C囊


图8.9患者定位。 将患者置于侧卧位（侧卧）位置，目标臀部位于顶部


图8.10通过瞄准前凹陷的外侧部分进行髋关节注射。 （a）从侧向投影开始，针朝向大转子的顶部定向，然后朝向股骨头 - 颈交界处重定向，并且投射切换到AP。一旦完成，针就前进到股骨外侧颈 - 颈交界处的皮质，针的斜面向内侧定向。 （b）髋关节的示意性横向斜切面，证明针的尖端在外侧部分。 （c）针位置的放射性控制（图片由M. Obradov博士（荷兰）提供）

•对于造影剂程序，注射少量造影剂（几毫升），必须从针尖流出，作为良好关节内位置的标志。

•根据程序指示注入溶液。

•最后取下针头。

善后：

•稳定地施加穿刺部位的直接压力。

•胶带放置在穿刺部位。

•应观察患者15分钟。

•报告。 需要提供有关手术信息的小册子：手术相关症状和治疗方法，可能的并发症，放射科医师姓名，联系电话，有关后续预约的信息。

与手术有关的症状和治疗：

•自限性局部不良事件包括轻度短暂的髋部沉重感和轻微的短期疼痛增加。 最常见的不良反应是注射部位的轻度自分解疼痛。

•穿刺部位的疼痛可以用冷压缩治疗

8.2.2超声引导

主治：

•诊断性关节造影。

•吸气（例如髋关节置换术后）。

•治疗性注射（退行性和炎性疾病）。

•注意：当超声成像可用且表演者对此有信心时，超声引导是首选。

禁忌症：

•疑似感染或表面软组织感染（用于治疗程序）

•免疫抑制

•未严格控制的凝血功能障碍/抗凝治疗

•对局部麻醉剂，造影剂或类固醇过敏

术前和术后药物：

•程序前：如果需要，可以使用抗焦虑药物。

•程序后：局部。对于治疗性注射，如果需要，可以给予术后短程NSAID。建议患者症状加剧，并在需要时使用止痛药。重要的是要强调不要长时间这样做，这样注射的功效就不会被掩盖。还向患者简要介绍了潜在的感染迹象。

设备：

•低（至中）频率线性阵列换能器（或用于肥胖或肌肉发达的患者的凸探头）。

•如果针头保持在超声波束内，可以跟踪针穿过不同组织层（皮下组织，股直肌，髂腰肌和荚膜）的进展，更好的可视化使针头与超声波束的垂直度更高。

•宽扫描（梯形图像显示）和转向可用于放大视野并改善成像。

注射器：

•15-20 mL注射器，用于碘化或钆基造影剂

•5-10 mL注射器用于麻醉

•20-60 mL注射器用于抽吸/抽空

•2.5 mL皮质类固醇注射器

•2-4 mL预先包装的透明质酸注射器

针：

•22 G，8.9 cm用于诊断和治疗注射

•18 G，8.9 cm或17 G脊柱（千叶针 - 15 cm）用于抽吸

注射药物：

•10-15 mL碘化造影剂。

•用于关节扩张的钆螯合物的标准稀释液：2.5mmol钆喷酸二葡甲胺→在20mL盐水溶液（10-15mL待注射）中混合0.1mL钆喷酸二葡甲胺; 对于不同的溶液，不同的钆产品可能含有不同的钆浓度[例如， 将12mL碘化造影剂与0.06mL钆喷酸二葡甲胺混合0.5mmol / mL]; 也存在用于关节内使用的预先包装的钆（10-15mL，待注射）。

•1 mL皮质类固醇[醋酸曲安奈德（40 mg / mL）或醋酸甲基强的松龙（20-40 mg / mL）]。

•2-6 mL麻醉剂[利多卡因（1％）]。

•2-4 mL透明质酸。

解剖学（图8.11）：

•从髋关节的近端区域移动到远端区域，可以将四个骨性结构识别为高反射线：髂前下棘，髋臼缘，股骨头和股骨颈。

•在平行于股骨颈长轴的矢状斜面上，可以识别出几个肌肉的笔状结构：缝匠肌位于皮下组织的表面，股直肌的股直肌和髂腰肌。内侧覆盖股骨头。

•关节囊可以看作是从髋臼缘和盂唇延伸到其远离股骨颈的插入的凹形薄线性高回声结构。股骨头的高回声圆形表面被薄的低回声透明软骨层覆盖。

•滑膜凹陷位于髂腰肌深筋膜和股骨颈之间。

•对于前凹陷颅骨，髋臼的纤维软骨前关节盂唇可以被检测为均匀回声 - 明亮的三角形结构。

•髂腰肌腱在内侧覆盖盂唇。

•在短轴视图中识别股神经血管束：可以从外侧到内侧按顺序识别神经，股动脉和静脉（N-A-V）。股静脉很容易用探针压缩，并且用彩色多普勒很容易识别出动脉。使用彩色多普勒的股骨头颈的长轴视图允许识别横向旋转股动脉。

患者定位（图8.12）：

•患者仰卧，髋关节处于轻微内旋或中间位置。

技术（图8.13）：

•进行相关关节的临床和影像学检查，并获得知情同意书。

•触诊位于髂前棘。

•使用非惯用手握住探头，这是纵向定向的，位于髂前上棘的内侧。

•可视化前髋关节，股骨颈和关节囊。

•将换能器转变为横向平面，并确定股骨血管。 血管必须位于注射部位的内侧。

•横向平面允许针几乎平行于探头面引入。 这种方法还意味着皮肤穿刺是横向进行的，远离主神经血管束。

•标记了接入点。

•在标记区域制备无菌区域。

•占优势的手用于固定注射器以麻醉皮下区域（如果需要，更深层到关节周围区域 - 通常在使用粗针时注射表面/关节外层的麻醉剂，即在抽吸过程中）。


图8.11（a）描绘了横向平面中局部解剖结构的示意图。（b）图示超声解剖：1，皮下组织；2，缝匠肌；3，股直肌；4，腰大肌；5，囊；6股骨头颈部交界处


图8.12患者定位。患者仰卧仰卧，轻度内旋或中间位


图8.13US注射技术，侧向入路。 （a）将针插入探针远端部分约2cm处，与水平皮肤平面成约45°角，其中头颈连接处具有目标。 （b）超声可视化：星形，关节内目标点，头颈部连接处;箭头，针（注意针没有很好地可视化：当探头表面平行于针时，超声波束允许最佳可视化，因此光束方向垂直;这对于更细的针和更低的超声频率更为相关）

•通过麻醉的轨道，将针插入探针远端部分约2cm处，与水平皮肤平面成约45°的角度，以头颈连接为目标。

•骨性皮质接触后，针头缩回3-4 mm，以避免尖端接触后滑膜层，并便于将尖端置于前关节凹陷内。

•然后进行抽吸，允许对感染进行总体评估以及关节积液减压（如果存在），以留出注射量空间。

•注入溶液（溶液类型取决于程序的指示）。

•针被移除。

善后：

对穿刺部位的直接压力稳定地施加。

胶带放置在穿刺部位。

应观察患者15分钟。

报告。 需要提供有关手术信息的小册子：手术相关症状和治疗方法，可能的并发症，放射科医师姓名，联系电话和有关随访预约的信息。

与手术有关的症状和治疗：

•自限性局部不良事件包括轻度短暂的髋部沉重感和轻微的短期疼痛增加。 最常见的不良反应是注射部位的轻度自分解疼痛。

•穿刺部位的疼痛可以用冷压缩治疗。

参考：
image-guided intra- and extra-articular musculoskeletal interventions an illustrated practical guide