7: 腕关节手术，关节外

7.1肌腱片轴向入路（de Quervain病/ ECU）

适应症：

•De Quervain病

•ECU或EPL或手和腕中任何其他肌腱的肌腱炎/肌腱炎

•近端交叉综合征（通过第一伸肌室肌腱APL和EPB穿过第二伸肌室十分ECRL和ECRB）

•远端交叉综合征（第二和第三伸肌腱肌腱EPL的肌腱交叉）

•触发手指拇指（狭窄的腱鞘炎，A1滑轮增厚）

•Dupuytren病（手部手掌纤维瘤病，“维京病”，“凯尔特人手”）

•局部麻醉渗透，以区分疼痛的起源

禁忌症：

•肌腱撕裂

•一般禁忌症（见第1章）

术前和术后用药

•未指明预防用药。

•手术后：必要时服用对乙酰氨基酚（最多三次，每天1000毫克）。 设备

•超声波机器，最好是高分辨率（即18 MHz）线性传感器（“曲棍球棒”形传感器可能会有所帮助）

•消毒剂

• 创可贴

•（无菌）超声凝胶

注射器

•2 cm3注射液注射器

针

•23 G 30 mm（蓝色）或25 G 16 mm（橙色）针

注射液

•可注射0.5-1 mL：局部麻醉或麻醉，最大剂量为20 mg皮质类固醇

解剖学（图7.1a-c）：

•APL和EPB通常共用一根肌腱片。 肌腱和隔室如图7.1a所示，肌腱片如图7.1b1，b2，c所示。


图7.1（a）Lister's结节附近的手腕伸肌腱和隔室，标有箭头。 隔室包含以下肌腱：I，EPB和APL; II，ECRB和ECRL; III，EPL; IV，EIP和EDC; V，EDQ; VI，ECU。 （b）手和手腕的背侧（b1）和腹侧（b2）肌腱片。 （C）：

肌腱变性部位; = De Quervain's，=近端交叉综合征，= EPL，远端交叉点位置更远，D = ECU，=屈肌桡侧肌腱，=屈肌腱

浅表肌腱，屈肌腱腕肌腱


图7.2（a）超声引导下注射EPB，APL在轴向平面内，从背侧到腹侧。 （b）轴向平面注射的超声图像，肌腱深（黄色箭头）（蓝色箭头）

•肌腱位于表面，最好被欣赏并注射到一致性疼痛部位（图7.1b，c）。

•在近端交叉综合征中，这将是APL和接近伸肌支持带的EPB穿过ECRL和ECRB的位置。

•一个有用的里程碑是Lister在手腕背侧的结节。

•对Dupuytren病的手掌纤维瘤病和触发手指的狭窄性腱鞘炎进行局部评估和治疗。

患者定位（图7.2a）：

•一般情况下，在纵向接近困难时，需要轴向深，与传感器接近平行，接近肌腱鞘（图7.2a）。患者应尽可能舒适。患者躺在桌子上，手放在腹部或患者旁边，如果发生（血管迷走神经）塌陷，可以提供舒适感和较少跌倒的机会。

技术（图7.2b）：
•通常纵向浅，与传感器接近平行，最需要接近肌腱鞘。 将针置于肌腱鞘内的肌腱纤维表面（图7.2a）。

•在de Quervain病中，对于肌腱鞘的轴向入路（图7.2b）有利于将针置于肌腱纤维内深处（图7.2c）。

•在背腕，为避免神经血管束，建议从背侧向腹侧注射。

•当要注射多个肌腱鞘时，大部分时间都可以使用单个穿刺部位接近。

•一般情况下，不使用局部麻醉剂。

善后

•建议休息一周，然后避免挑衅活动。

•需要对预期不适的良好解释，并且可以通过冷压缩来减轻穿刺部位的术后疼痛。

并发症

•特别是较高剂量的皮质类固醇和大分子皮质类固醇可导致脂肪萎缩，由于整形，手和手腕是更严重的并发症。

•此外，可能会出现如1章中所述的一般并发症。

7.2肌腱片纵向接触（触发手指/交叉综合症）

适应症：

•De Quervain病

•ECU或EPL或手和腕中任何其他肌腱的肌腱炎/肌腱炎

•近端交叉综合征（通过第一伸肌室肌腱APL和EPB穿过第二伸肌室十分ECRL和ECRB）

•远端交叉综合征（第二和第三伸肌腱肌腱EPL的肌腱交叉）

•触发手指拇指：狭窄的腱鞘炎伴A1增厚

滑车

•Dupuytren病（手部手掌纤维瘤病，“维京病”和“凯尔特人手”）

•局部麻醉渗透，以区分疼痛的起源

禁忌症：

•肌腱撕裂

•一般禁忌症（见第1章）

术前和术后用药

•未指明预防用药。

•手术后：必要时服用对乙酰氨基酚（最多三次，每天1000毫克）设备

•超声波机器，最好是高分辨率（即18 MHz）线性传感器（“曲棍球棒”形传感器可能会有所帮助）

•消毒剂

• 创可贴

•（无菌）超声凝胶

注射器

•2 cm3注射液注射器

针：

•23 G 30 mm（蓝色）或25 G 16 mm（橙色）针

注射液：

•可注射0.5-1 mL：局部麻醉或麻醉，最多20 mg皮质类固醇。

解剖学（图7.3a-c）：
•APL和EPB通常共用一根肌腱片。 肌腱如图7.3a所示，肌腱片如图7.3b1，b2所示。
•肌腱位于表面，最好被欣赏并注射到一致性疼痛部位（图7.3b1，b2，c）。
•在近端交叉综合征中，这将是第二隔室肌腱ECRL和ECRB被第一隔室肌腱APL和EPB穿过的位置。
•一个有用的里程碑是Lister结节（图7.3a），位于腕部背侧。
•对Dupuytren病的手掌纤维瘤病和触发手指的狭窄性腱鞘炎进行局部评估和治疗。

患者定位（图7.4）：

•通常，最需要纵向，浅，近似平行于肌腱鞘的换能器入路。 针位于肌腱鞘内肌腱纤维的表面（图7.4）。 因此，患者应尽可能舒适地穿刺部位和肌腱最大伸展。 如果（血管迷走神经）塌陷的风险，患者可以躺下，或者坐在桌边，表台末端有演示者。

技术（图7.5a，b）：

•通常，最需要纵向，浅，近似平行于肌腱鞘的换能器入路（图7.5a，b）。

•当要注射多个肌腱鞘时，大多数情况下，都可以使用单个穿刺部位接近。

•一般情况下，不使用局部麻醉剂。

善后

•建议休息一周，然后避免挑衅活动。

•冷压缩可以缓解穿刺部位的术后疼痛; 因此对预期不适的良好解释是期望。

并发症

•特别是较高剂量的皮质类固醇和大分子皮质类固醇可导致脂肪萎缩，由于矫形，手和手腕是更严重的并发症。

•此外，可能会出现如章1中所述的一般并发症。


图7.3（a）Lister's结节附近的手腕伸肌腱和隔室，标有箭头。 隔室包含以下肌腱：I，EPB和APL; II，ECRB和ECRL; III，EPL; IV，EIP和EDC; V，EDQ; VI，ECU。 （b）手和手腕的背侧（b1）和腹侧（b2）肌腱片。 （c）肌腱变性部位，

   = De Quervain's，=近端交叉综合征，= EPL，远端交叉点位置更远，D = ECU，=屈肌桡侧肌腱，=屈指肌腱浅肌腱，屈肌腱屈肌腱


图7.4纵向平面内的超声引导注射


图7.5（a）触发指A1的滑车注入图。 （b）纵向平面注射的超声图像（针，黄色箭头;肌腱，橙色褶皱;腱鞘，蓝色褶皱）

7.3内侧神经卡压：腕管综合症

适应症：

•内侧神经神经病变，局部麻醉渗透，以区分疼痛的起源

禁忌症：

•一般禁忌症（见第1章）

术前和术后用药

•未指明预防用药。

•手术后：必要时服用对乙酰氨基酚（最多三次，每天1000毫克）设备

•超声波机器，最好是高分辨率（即18 MHz）线性传感器（“曲棍球棒”形传感器可能会有所帮助）

•消毒剂

• 创可贴

•（无菌）超声凝胶

•注射器中1 cm3碘化对比剂

注射器

•2 cm3注射液注射器

针

•23 G 30 mm（蓝色）针

注射液

•可注射0.5-1 mL：局部麻醉或麻醉，最多20 mg皮质类固醇

解剖学（图7.6）：

•从舟骨和豌豆骨之间的近端腕管水平最好地腕管视野，Guyon隧道从腕横韧带浅表（图7.6）。 尺神经和尺动脉位于Guyon隧道。

患者定位（图7.7）：

•一般情况下，患者应尽可能舒适地将腹侧手腕暴露在桌子上，如图7.7所示。 前臂将被旋转和手腕


图7.6腹侧腕部：腕骨

隧道和= Guyon隧道，=舟骨骨，=豌豆骨，=正中神经，=腕横韧带


图7.7来自尺骨（上）和桡侧的超声引导的CTS注射


图7.8（a）从轴平面尺侧的横向腕骨韧带（白色箭头）深处注射腕管的超声图像;针（黄色箭头只是正中神经（MN）表面）。 （b）从桡侧注入CTS图;大多数时候，从尺骨侧是首选。 =盖恩隧道; =正中神经; =腕横韧带; =舟骨骨; =豌豆骨

稍微背屈。最好是坐在桌子旁边的病人和桌子末端的演示者。如果（血管迷走神经）塌陷的风险，也可以在腹部用手躺在桌子上进行注射。

技术（图7.8a，b）：

•在轴向视图中最好地欣赏腕管（图7.8a，b）。当在超声引导下注射时，轴向平面入路因此是选择的过程。与纵向接近相比，即使采用轴向控制，在平面外，也容易避免尺骨和桡动脉。 尺侧比桡侧入路更能提供从腕横韧带深处输送一半注射液的空间。然后，在针头缩回一点点深注射后，另一半注射液从内侧神经深处传递。这最终在内侧神经周围提供了周围的注射。

善后

•建议休息一周，然后避免挑衅活动。

•需要对预期不适的良好解释。

并发症

•如第1章所述，可能会出现一般并发症。

7.4手腕神经节和杂项

适应症：

•症状性神经节囊肿

•Wartenberg病（桡神经浅表支的截留）

•活动性血管（类风湿关节炎性滑膜组织）

禁忌症：

•未知病变（洞穴血管分布，位置，恶性肿瘤患者病史）

•一般禁忌症（见第1章）

术前和术后用药

•未指明预防用药。

•必要时手术后使用扑热息痛（最多三次，每天1000毫克）。
        
设备
•超声波机器，最好是高分辨率（即18 MHz）线性传感器（“曲棍球棒”形传感器可能会有所帮助）
•消毒剂
• 创可贴
•（无菌）超声凝胶
•注射器中1 cm3碘化对比剂

注射器

•2 cm3注射液注射器

针

•23 G 30 mm（蓝色）针或25 G 16 mm（橙色）针，用于局部麻醉

•18 G（粉红色）或17 G 50 mm（白色）针头，用于抽吸和穿孔

注射液

•可注射0.5-1 mL：局部麻醉或麻醉，最大剂量为20 mg皮质类固醇。

•局部麻醉剂，即2 cm3利多卡因。

解剖学（图7.9）：

••••


神经节是充满液体的囊性肿块。 它们缺乏滑膜内层，主要发生在年轻患者的内侧舟月韧带浅表的腕背侧，并且在老年患者的桡侧手掌侧不常见。 在其他地方，它们很少见。 大多数都是明显的。 神经节囊肿应该与腕骨凸起区分开来，腕骨凸起是CMC关节3或4以及辅助肌腹的共同骨突起。 在Wartenberg病中，桡神经的浅表分支受到冲击; 皮质类固醇注射在压痛部位是治疗的首选。 Pannus在当地接受评估和治疗。

患者定位（图7.10）：

一般来说，患者应尽可能舒适。 患者躺在桌子上，手放在腹部或患者旁边，如果发生（血管迷走神经）塌陷，可以提供舒适感和较少跌倒的机会。 坐在桌边的病人，手臂在桌子上的最佳位置，桌子末端的表演者也是可行的。


图7.9背腕神经节囊肿的抽吸和解剖图


图7.10超声引导的抽吸神经节囊肿：US位置的图像


图7.11背侧腕神经节囊肿中针吸（黄色箭头）的超声图像（绿色标志）

技术（图7.11）：

•要非手术治疗神经节囊肿，抽吸是一种简单的选择（图7.11）。 没有关于皮质类固醇有益作用的证据。 多针穿孔，开窗，往往显示较低的复发率。 使用细针进行手术前的局部麻醉注射。 超声引导注射最好以最适合操作者的方向进行，操作者通常在平面纵向。 最好使用稍厚的针（至少18 G）。

善后：

•需要解释预期的疼痛和不适。 冷压缩可以减轻疼痛。

•未指明其他具体建议或善后服务。

并发症

•如第１章所述，可能会出现一般并发症。

参考：
image-guided intra- and extra-articular musculoskeletal interventions an illustrated practical guide