5: 肘关节手术，关节外

5.1        外上髁炎的PNT（经皮针腱切断术）

适应症：

• 慢性外上髁炎

禁忌症：

• 一般禁忌症（见第一章）

手术前和手术后药物：

• 没药

设备：

• 具有18—5 MHz线性换能器的高分辨率超声设备

注射器：

• 麻醉用5毫升注射器

针：

• 21 G，50 mm绿色针头用于麻醉

• 18 G，88 mm玫瑰色脊椎穿刺针用于PNT

注射药物：

• 麻醉药：5毫升布比卡因针剂5 mg/ml

解剖区域（图5.1）：

•        在长轴上，外上髁的皮质骨具有向下倾斜、凹形的形态，在美式图像上，它表现为一条清晰的白线，具有连续性的中断。

•        这是伸肌腱（桡侧腕短伸肌和趾伸肌）的起源部位，外侧副韧带向外延伸穿过桡腕关节。

•        深部至伸肌腱和外侧副韧带，关节囊位于。在后外侧，该胶囊具有低回声的外观，呈三角形形状，称为滑膜边缘。

患者定位（图5.2）：

•        患者仰卧位在检查台上，肘关节屈伸90°，拇指向上。

•        桌子延伸板为肘沿患者的屈曲位置提供空间。

技术（图5.3）：

•        在连续的美式引导下，用5～10毫升布比卡因在肌腱表面皮下脂肪组织中广泛地对骨膜、肌腱和皮下组织进行麻醉是必要的，并且使用21G针。

•        在该区域充分麻醉后，18G针沿着换能器的长轴前进，平行于从远端到近端的肌腱的纵轴，从肌腱的浅部到骨膜。


图5.1肘关节侧面的正常解剖。外上髁（E）的皮质是伸肌腱（箭头）的起源部位，其远侧平行于E -桡腕关节（J）和桡侧副韧带J和囊膜伴滑膜边缘（S）。


图5.2患者体位。患者仰卧位在检查台上，肘关节在90°屈曲、拇指向上和一个伸展板（星号）为患者屈肘提供空间


图5.3美式肘关节注射技术。探头位于伸肌腱（T）平行于肱骨外上髁（E）的长轴上。针头（星号）从远端到近端，从肌腱（箭头）的浅部到骨膜（箭头）

•        受影响的肌腱进行多次针穿孔（> 10个穿孔）。

•        骨腱界面特别针对针尖; 斜面在骨膜 - 骨界面处扭曲。

•        钙化的目标是相同的18针针碎片和破坏他们。

善后：

• 穿刺部位的胶带。

• 应该观察患者15分钟。

•        患者收到宣传册的信息，程序，程序相关症状和治疗的症状，可能出现的并发症的迹象，姓名的放射科医师，联系电话号码，以及有关后续任命的信息。

• 相对休息2周，无刺激性肌腱。

• 继续日常的日常活动。

• 1周后进行物理治疗。

程序相关症状和治疗：

•        穿刺部位的疼痛可以用冷敷治疗，或者在更极端的情况下用扑热息痛/对乙酰氨基酚（最大4000毫克/天）进行治疗。

提示：

•如果美式影像学表现正常并且伸肌腱起源区域没有一致性疼痛，则应假设临床症状与慢性上髁外侧炎无关，并且未指出PNT。

5.2 尺骨鹰嘴

适应症：

•滑囊炎的诊断误吸

•治疗性注射炎性或创伤性滑囊炎

禁忌症：

•一般禁忌证（见第一章）

手术前和手术后药物：

•没有药物

设备：

•具有18-5 MHz线性传感器的高分辨率超声设备

注射器：

•1 mL皮质类固醇注射器

•1-2 mL注射器用于麻醉

针：

•21 G，50 mm绿色针头

•带三把旋塞的扩展套件连接针头和注射器

注射药物（取决于程序适应症）：

•皮质类固醇：1毫升Depo-Medrol（甲基强的松龙醋酯）; 40mg / mL或1mL Kenacort（曲安奈德）40mg / mL

麻醉剂：1毫升布比卡因阿特维斯5毫克/毫升

该地区的解剖（图5.4）：

•鹰嘴囊是一种典型的浅层囊，滑膜由密集的不规则结缔组织支撑，置入松散的乳晕组织; 这会导致内部分隔不规则的内层里。

•粘液囊位于皮下脂肪组织中，位于鹰嘴皮层表面，并位于肱三头肌肌腱插入的远端。

•美式没有记录正常的法氏囊[2]。

•在晶体沉积疾病中可以看到具有波动的高回声颗粒的增厚的囊。

•彩色多普勒成像可以显示厚的滑膜，边缘状的高血钙和邻近皮下脂肪的软组织充血。

•在慢性出血性或感染性滑囊炎中，存在均匀的主要高回声成分，导致滑囊炎的复杂图像。

患者定位（图5.5）：

•患者坐在检查台上半转身，肘部弯曲90°，手掌放在桌子上所谓的“螃蟹”位置。

技术（图5.6）：

•准备区域的无菌区域。

•鹰嘴短轴上的换能器。

•对粘液囊壁和内容进行充分的可视化。


图5.4肘关节侧面的正常解剖结构。 浅部T型鹰嘴囊（箭头）位于皮下脂肪组织中，位于鹰嘴皮层（星号）的表面以及远端的三头肌腱（T）


图5.5患者位置。 患者坐在距离检查台一半的位置，肘部弯曲90°，手掌放在桌子上，所谓的蟹位置，鹰嘴短轴上的换能器，针头几乎平行于换能器下方


图5.6（a，b）美国引导式法氏囊注射技术。 （a）在美式实时指导下，将针（N）引入囊内并前进，直到尖端到达低回声液。 （b）吸入后可见滑囊向下。在美式监督下进行类固醇注射
        
•将针头几乎平行地插入穿刺探头下方，插入介入炎性粘液囊炎的厚滑膜间的液体中。
•在诊断性抽吸的情况下首先吸出液体，然后在美式指导下注射溶液。
•注射溶液取决于该程序的指示。
•正常最大容量为2 mL。
•抽出针头时针头管道受压，以防止溶液回流。
        
善后：
•穿刺部位的胶带。
•应该观察患者15分钟。
•患者会收到有关手术，手术相关症状和症状治疗，可能出现的并发症迹象，放射科医师姓名，联系电话号码以及后续预约信息的手册。      
•避免倚靠肘部，相对休息1周。

手术相关症状和治疗：

•穿刺部位的疼痛可以用冷压缩来治疗

提示：

•约20％的急性滑囊炎患者有相关感染。

参考：
image-guided intra- and extra-articular musculoskeletal interventions an illustrated practical guide