4: 肘关节手术，关节内

4.1        肘关节外侧：肱骨桡侧入路

4.1.1        X射线制导

适应症：

• 诊断关节造影

• 诊断愿望

• 治疗性注射治疗退行性，炎症性或创伤性关节病

禁忌症：

• 一般禁忌症（见第一章）

手术前和手术后药物：

• 没有药物

设备：

• 具有小焦点和准直的X射线透视设备

注射器：

• 用于皮质类固醇的1-2mL注射器
• 麻醉用5毫升注射器
• 12毫升碘对比注射器
• 预包装20毫升AtTiReTM®注射器
• 预包装2毫升透明质酸注射器

针：

• 21克，50毫米绿针

• 三针连接针和注射器的延长装置

注射药物：

• 皮质类固醇：1毫升DEPO MEDROL®（甲基泼尼松龙醋酸酯）40毫克/毫升或1毫升Kenacort®（曲安奈德）40毫克/毫升
• 麻醉剂：5毫升布比卡因AcTVIS®5毫克/毫升
• 透明质酸：2毫升SyVISC®HYLAN G-F 20

• 对比度：1至10毫升XeNETX®300；10毫升AtTiRIM®0.0025毫摩尔/毫升

解剖区域（图4.1）：

•        桡腕关节的透明软骨厚度均匀，除了位于肱骨小头和肱骨外上髁之间的小假性缺损，位于桡腕关节的后外侧半部。

•        桡腕关节在肘关节90°屈伸时，前臂与旋前、拇指上移的一致性最大。

•        外侧近侧囊沿滑车切迹边缘附着，远侧沿桡骨头环形韧带。该胶囊在肘关节屈曲时松弛。

患者定位（图4.2）：

•        患者趴在俯卧位上的透视表上，用手臂在头上和肘部90°屈曲，拇指向上，头部转向一侧。

技术（图4.3）：

• 平行于光束和开放（无视差）的桡腕关节。

•        使用外侧上髁的触诊并定位远邻桡骨头的金属指针。用间歇性透视法定位透明指针关节线中点的金属指针，并用防水标记在患者皮肤上标记这一点。


图4.1肘关节侧面的正常解剖。盘状桡骨头（R）可容纳肱骨小头（C）的凸起，在前屈和旋前中间，前臂在90°屈曲时最一致，拇指向上


图4.2患者体位。患者趴在俯卧位上的透视表上，用手臂在头上和肘部90°屈曲，拇指向上，头向一侧转动。金属指针放置在放射状腕关节的中点（箭头）


图4.3 X线肘关节注射技术侧位入路。 桡骨小头关节平行于光束并打开，没有视差（箭头）。 目标点是关节中心（星号）。 针插入垂直关节内。 对比度从针尖流出（箭头）

•        准备无菌的标记区域。
•        将针头和适当的注射器连接到扩展套件。
•        使用带遮阳板准直的荧光镜将针垂直插入关节和控制位置。
•        注射少量必须从针尖流出的对比度，作为针头良好关节内位置的标志。
•        注入的解决方案取决于程序的指示。
•        关节容量为12毫升
•        拔出针头并施加压力，轻轻擦拭注射区域以关闭穿刺管道以防止皮质类固醇反流。

善后：
•        穿刺部位的胶布。
•        应该观察患者15分钟。
•        信息手册包含有关手术，手术相关症状和善后，症状治疗，可能并发症的症状，放射科医师的姓名，联系电话号码以及后续预约的信息。

程序相关症状和治疗：

• 穿刺部位的疼痛可以用冷压缩来治疗。

•        肘关节的丰满感可通过肘关节的1天相对休息来治疗。

提示：

•        在怀疑肘部病变的情况下，使用后路作为横向外渗从浅针位置可能模仿韧带撕裂。

4.1.2        美式引导

适应症：

• 诊断性关节造影

• 诊断性抽吸

• 退行性、炎性或创伤性关节病的治疗性注射

禁忌症：

• 一般禁忌症（见第1章）

术前和术后用药：

• 不服药

设备：

• 具有18—5 MHz线性换能器的高分辨率超声设备

注射器：

• 皮质类固醇用1～2毫升注射器
• 麻醉用5毫升注射器
• 12毫升碘对比注射器
• 预包装20毫升AtTiReTM®注射器
• 预包装2毫升透明质酸注射器

针：

• 21克，50毫米绿针

• 三针连接针和注射器的延长装置

注射药物：

• 皮质类固醇：1毫升DEPO MEDROL®（甲基泼尼松龙醋酸酯）40毫克/毫升或1毫升Kenacort®（曲安奈德）40毫克/毫升
• 麻醉剂：5毫升布比卡因AcTVIS®5毫克/毫升
• 透明质酸：2 mLSynvisc®Hylan G-F 20
• 对比度：1-10mLXenetix®300

• 10毫升AtTiRIM®0.0025毫摩尔/毫升

解剖区域（图4.4）：

•        桡腕关节关节在90°屈曲时最大，前臂在旋前和旋后中间，拇指向上。

•        常见的伸肌腱由外侧上髁产生，并由外侧尺侧副韧带与关节囊分离。

•        侧囊沿桡骨小头的环形韧带和沿头骨的环形韧带附着，囊在肘关节屈曲中松弛，并可表现为三角形的高回声结构，即所谓的侧滑膜边缘。

• 外上髁皮质具有凹形、向下倾斜的结构。

患者定位（图4.5）：

•        患者卧在仰卧位的检查台上，肘关节屈伸90°，拇指向上。

•        使用一个桌子延伸板为病人屈肘提供空间。

技术（图4.6）：

• 准备无菌区。

• 换能器位于前臂的长轴上。

•        伸肌腱、外侧上髁皮质、桡骨头皮质和关节裂的充分可视化。

•        将探头从近端至远端45°插入换能器下方，并将尖端置于关节裂开处。

•        注入少量的溶液，在接头的深度处消失。

• 关节囊膨胀是关节填塞良好的标志。

• 注射溶液取决于程序的指示。

• 关节容量为12毫升。

•        取出针头并施压，轻轻搓揉注射区，封闭穿刺道，防止皮质类固醇返流。

善后：

• 穿刺部位的胶布。

• 病人应观察15分钟。

•        信息手册，包括有关程序、程序相关症状和后处理、治疗症状、可能并发症的症状、放射科医师姓名、联系电话、以及关于后续预约的信息。

手术相关症状和治疗：

• 穿刺部位疼痛可采用冷加压治疗。

•        肘关节的丰满感可通过肘关节的1天相对休息来治疗。

提示：

•        在怀疑肘部病变的情况下，使用后路作为横向外渗从浅针位置可能模仿韧带撕裂。


图4.4肘关节侧面的正常解剖结构。 侧上髁皮质（LE）的下斜坡; 桡骨头（R）; 关节空间（星号）; 滑膜边缘（箭头）; 针（箭头）


图4.5患者体位。仰卧位患者肘关节屈伸90°，拇指向上。换能器放置在桡腕关节的长轴上。针从近端到远端插入，在换能器下面约45°


图4.6美式肘关节注射技术，外侧入路。共同伸肌腱（箭头），外侧上髁（LE）皮质下斜坡，桡骨头（R），关节间隙（星号），滑膜边缘（箭头），21 G针（n）

4.2        后肘关节：肱骨尺侧入路

4.2.1        X射线制导

适应症：

• 诊断性关节造影

• 诊断性抽吸

• 退行性、炎性或创伤性关节病的治疗性注射

禁忌症：

• 一般禁忌症（见第1章）

术前和术后用药：

• 不服药

设备：

• 小口径准直X射线透视设备

注射器：

• 2毫升糖皮质激素注射器

• 麻醉用5毫升注射器

• 12毫升碘对比注射器

• 预包装20毫升Artirem注射器

• 预包装2毫升透明质酸注射器

针：

• 21 G，50 mm绿色针头

• 用针和注射器的三路活塞连接延长套件

注射药物：

•  皮质类固醇：1毫升甲基泼尼松龙乙酸酯40毫克/毫升（DEPO-MEDROL）或1毫升曲安奈德40 mg/ml（肯那克特）

• 麻醉剂：5mL布比卡因5mg / mL（Actavis）

• 透明质酸：2mL（Synvisc Hylan G-F 20）

• 对比：1-10 mL钠对比（Xenetix 300）

• 5-10mL钆DTPA 0.0025mmol / mL（Artirem）

该区域的解剖（图4.7）：

•        在侧位投影中，应该打开鹰嘴和肱骨后髁之间的关节间隙。


图4.7肘部、后侧面的正常解剖结构。三角肌（箭头）和三头肌肌腱（星号）插入尺骨鹰嘴（O）。针头方向为35°头 - 尾，针尖（箭头）位于肱骨（H）与尺骨鹰嘴关节内（O）之间。


图4.8患者位置。 患者躺在荧光检查床上俯卧位，手臂在头部和肘部弯曲90°。 金属指针放置在鹰嘴顶点上方1厘米处，旁侧旁边以避免n.尺骨（箭头）


图4.9 X线肘部注射技术，后路入路。 穿刺部位位于鹰嘴顶点近1厘米处。 针（箭头）沿后肘关节中的鹰嘴顶点放置35°头尾（星号）

•        记录直接接近鹰嘴顶点的双重轮廓的鹰嘴窝。

患者定位（图4.8）：

•        患者躺在荧光检查床上俯卧位，手臂在头部和肘部弯曲90°，鹰嘴和肱骨远端位于荧光透视图像上，侧向投影和关节间隙开放。

技术（图4.9）：

•        穿刺部位位于近端1厘米处，最小径向于鹰嘴顶点以避免穿刺n.腕屈肌。

•        使用触诊来定义鹰嘴的近端轮廓并指引鹰嘴窝的上方凹面并使用不可磨灭的标记在患者皮肤上标记穿刺部位。

•        使用触诊位置的金属指针近端1cm和最小的旁边，径向到鹰嘴顶点，以避免穿刺n.尺骨，并使用不可磨灭的标记在患者皮肤上留下痕迹。

• 准备标记区域的无菌区域。

• 将针头和适当的注射器连接到扩展套件。

•        沿关节方向沿鹰嘴尖插入角度为35°的头尾。

• 使用荧光透视与轻盈面罩准直控制关节内位置。

• 注射少量必须从针尖流出的对比度作为针的良好关节内位置的标志。

• 要注射的溶液取决于该过程的指示。

• 关节容量是12毫升。

•        拔出针头并施加压力，轻轻擦拭注射区域以关闭穿刺管道以防止返流。

善后：

• 穿刺部位的胶布。

• 应该观察患者15分钟。

•        信息手册包含有关程序，程序相关症状，事后治疗和症状治疗，可能出现的并发症症状，放射科医师姓名，联系电话号码以及后续预约信息等信息。

程序相关症状和治疗：

• 穿刺部位的疼痛可以用冷压缩来治疗。

•        肘关节丰满感可以用肘关节的相对休息1天来治疗。

4.2.2        美式导引

适应症：

• 诊断性关节造影

• 诊断性抽吸

• 退行性、炎性或创伤性关节病的治疗性注射

禁忌症：

• 一般禁忌症（见第1章）

术前和术后用药：

• 不服药

设备：

• 具有18—5 MHz线性换能器的高分辨率超声设备

注射器：

• 皮质类固醇用1～2毫升注射器
• 麻醉用5毫升注射器
• 12毫升碘对比注射器
• 预包装20毫升AtTiReTM®注射器
• 预包装2毫升透明质酸注射器

针：

• 21 G，50 mm绿色针头

• 三针连接针和注射器的延长装置

注射药物：

• 皮质类固醇：1毫升DEPO MEDROL®（甲基泼尼松龙醋酸酯）40毫克/毫升或1毫升Kenacort®（曲安奈德）40毫克/毫升
• 麻醉剂：5毫升布比卡因Actavis®5毫克/毫升
• 透明质酸：2 mLSynvisc®Hylan G-F 20
• 对比：1-10毫升Xenetix®300
• 10mLArtirem®0.0025mmol / mL

解剖区域（图4.10）：

•        皮下定位的三头肌远侧进一步伸入肱三头肌肌腱，插入肩峰的皮层，距尖的距离约1厘米。

•        肱三头肌深部是肱骨皮质，远端直接位于尺骨鹰嘴顶是脂肪垫的尺骨鹰嘴。

患者定位（图4.11）：

•        病人坐在离检查台一半的地方，肘关节在90°弯曲，手掌搁置在桌子上，称为蟹位。

技术（图4.12）：

• 准备无菌区。

• 将针和适当的注射器与延长器连接。

•        换能器位于尺骨长轴的桡骨侧，相对于尺骨鹰嘴的中线，以避免N尺骨的穿刺。

•        应观察尺骨鹰嘴肌和尺骨鹰嘴脂肪垫上方的三头肌和肌腱。

•        将30°头尾在美式探针下沿尺骨鹰嘴顶向关节方向插入。

•        注入少量的溶液，在接头的深度处消失。

• 关节囊膨胀是关节填塞良好的标志。

• 注射溶液取决于程序的指示。

• 关节容量为12毫升。

•        在拔针时压迫针道，防止溶液回流。

善后：

• 穿刺部位的胶布。

• 病人应观察15分钟。

•        信息手册，包括程序、过程相关症状和治疗、症状、后处理、可能并发症的症状、放射科医师姓名、联系电话和随访预约信息。

手术相关症状和治疗：

• 穿刺部位疼痛可采用冷加压治疗。

•        肘关节的丰满感可通过肘关节的1天相对休息来治疗。


图4.10肘部、后侧面的正常解剖结构。三角肌（箭头）和三头肌肌腱（星号）插入尺骨鹰嘴（O）。针头方向为30°头 - 尾，针尖（箭头）位于肱骨（H）与尺骨鹰嘴关节内（O）之间。


图4.11患者体位。病人坐在离检查台半截的地方，肘部90°弯曲，手掌搁置在桌子上，称为蟹位。


图4.12美式肘关节注射技术，后入路。穿刺部位为尺骨鹰嘴顶端近1厘米。针头（箭头）在肘关节后尺骨鹰嘴顶处呈35°头 - 尾角（星号）。

参考：
image-guided intra- and extra-articular musculoskeletal interventions an illustrated practical guide