2: 肩关节手术：关节内

2.1        盂肱关节

2.1.1        x线导引

2.1.1.1 X线引导：前路手术

适应症：

• 诊断性关节造影

• 诊断性抽吸

• 退行性、炎性或创伤性关节病的治疗性注射

禁忌症：

• 一般禁忌症（见第1章）

术前和术后用药：

• 不服药

设备：

• 小口径准直X射线透视设备

注射器：

• 皮质类固醇用1～2毫升注射器

• 麻醉用5毫升注射器

• 用于碘化对比的12mL注射器

• 预包装20毫升Artirem®注射器

• 预包装2 mL透明质酸®注射器

针：

• 21 G，50 mm绿色针头

• 用三把旋塞连接针头和注射器的扩展套件

注射药物：

• 皮质类固醇：1毫升Depo-Medrol®（甲泼尼龙醋酸盐）40 mg / mL或1 mL（曲安奈德）40 mg / mL
• 麻醉剂：5毫升布比卡因Actavis®5毫克/毫升
• 透明质酸：2 mLSynvisc®Hylan G-F 20
• 对比度：1毫升-10毫升氙气®300

• 10毫升AtTiRIM®0.0025毫摩尔/毫升

该区域的解剖（图2.1）：

•        肱骨解剖颈前盂肱前囊

•        在患者的中立位置，喙突过程位于中间，允许直接进入肱骨头，而在倾斜位置时，喙突过程覆盖肱骨头侧面，可能成为直接关节内穿刺的障碍

患者定位（图2.2）：

•        病人躺在荧光检查床上仰卧位，手臂外旋，前臂和手掌旋转; 可以在手上放置沙袋以获得肩部肌肉组织的松弛。 手臂的外旋使肱骨前囊前端横向移动并促进关节内注射

技术（图2.3）：

•        将金属指针放置在患者皮肤上标记的肱骨头后部象限内，使用不可磨灭的标记

•       标记区域的无菌制备


图2.1肩部前方的正常解剖结构。 在患者的中立位置，喙突（星号）位于内侧，允许直接进入肱骨头。 感兴趣的领域是肱骨头的尾侧象限（箭头）


图2.2患者位置。 患者仰卧在荧光检查台上，手臂外旋，前臂和手掌旋转


图2.3盂肱关节注射技术的X线，前路入路。 针位于肱骨头内侧象限内（星号）。 少量注射造影剂必须从针尖流出，并显示透明软骨的尖锐轮廓，作为针头良好关节内位置的标志（箭头）

•        用扩展组件连接针头和适当的注射器
•        在关节内垂直插入针头，使用荧光透视和遮光板准直控制位置
•        注射少量必须从针尖流出的对比度，并显示软骨的尖锐轮廓作为针的良好关节内位置的标志
•        根据程序指示注入溶液
•        关节容量为12 mL（注意不要过度扩大关节以避免造成人造渗漏）
•        拔出针头时应对针道施加压力，以防止溶液回流

善后：

•        穿刺部位的胶带
•        应该观察患者15分钟
•        信息手册，包括有关程序，程序相关症状和症状治疗，可能出现的并发症迹象，放射科医师姓名，联系电话号码以及关于随访预约的信息

程序相关症状和治疗：
•        穿刺部位的疼痛可以用冷压缩来治疗
•        肩关节丰满的感觉可以用肩关节的相对休息1天来治疗

提示：

•        喙突过程的触诊位置以避免由于喙突过度投影而导致的关节外注射不足

2.1.1.2 X线引导：后入路

适应症：

• 诊断关节造影

• 诊断性抽吸

• 退行性、炎性或创伤性关节病的治疗性注射

禁忌症：

• 一般禁忌症（见第1章）

术前和术后用药：

• 不服药

设备：

• 小口径准直X射线透视设备

注射器：

• 12mL注射器用于皮质类固醇

• 麻醉用5毫升注射器

• 12毫升碘对比注射器

• 预包装20毫升Artirem注射器

• 预包装2 mL透明质酸注射器

针：

• 21 G，50 mm绿色针头

• 用三把旋塞连接针头和注射器的扩展套件

注射药物：

• 皮质类固醇：1毫升Depo-Medrol（醋酸甲基泼尼松龙）40毫克/毫升或1毫升Kenacort（曲安奈德）40毫克/毫升

• 麻醉：5毫升布比卡因阿特维斯5毫克/毫升

• 透明质酸：2毫升Synvisc Hylan G-F 20

• 对比：1-10毫升Xenetix 30

• 5-10mL Artirem 0.0025mmol / mL

该区域的解剖（图2.4）：

•        冈下肌腱起源于肩胛冈下窝深处至三角肌，浅静脉皮质插入肱骨大结节

•        后盂肱骨囊应始终插入关节盂边缘

•       手臂的外旋使后盂肱关节囊松弛

•      正常的盂唇的宽度和厚度可以从2到14毫米不等

患者定位（图2.5）：

•        患者处于半俯卧位，受影响的肩部在三角形泡沫垫上以大约45°向后倾斜，手外旋

技术（图2.6）：

•        将金属指针置于患者皮肤上标记的肱骨头颅内侧象限，使用不可磨灭的标记

•        标记区域的无菌准备

•        用扩展组件连接针头和适当的注射器

•        使用荧光透视和遮光板准直，将针垂直插入关节内和控制位置

•        注射少量必须从针尖流出的对比度，作为针头良好关节内位置的标志

•        根据程序指示注入溶液

•        关节容量为12 mL（注意不要过度扩大关节以避免造成人造渗漏）

•        拔出针头时应对针道施加压力，以防止溶液回流

善后：

• 穿刺部位的胶带

• 应该观察患者15分钟

•        患者收到宣传册，其内容包括程序、程序相关症状和治疗的症状、可能出现的并发症的迹象、放射科医师的姓名、联系电话和有关随访预约的信息

手术相关症状和治疗：

• 手术相关症状应在1周内解决

• 穿刺部位疼痛可冷压治疗

•        肩关节的丰满度和刚度可以用肩关节相对休息1～2天来治疗


图2.4肩关节后侧面的正常解剖。肱骨后关节盂在肱骨解剖颈上插入（箭头）。臂的外旋使后盂肱骨囊松弛。针头插入颅-内侧象限（星号）


图2.5患者体位。患者卧在半俯卧位，肩胛后部在三角形泡沫垫（星号）上45°后方弯曲，手外旋


图2.6后入路肱骨肱骨注射技术的X线表现。针头插入颅-内侧象限（星号）

2.1.2        美式：后入路

适应症：

• 诊断性关节造影

• 诊断性抽吸

• 退行性、炎性或创伤性关节病的治疗性注射

禁忌症：

• 一般禁忌症（见第1章）

术前和术后用药：

• 不服药

设备：

• 具有18—5 MHz线性换能器的高分辨率超声设备

注射器（取决于程序的指示）：

• 2毫升糖皮质激素注射器

• 麻醉用5毫升注射器

• 碘化造影剂12毫升注射器

• 预包装20毫升Artirem注射器

• 预包装2毫升透明质酸注射器

Needle:

• 21克，50毫米绿针

• 三针连接针和注射器的延长装置

注射药物（取决于程序的指示）：

•        皮质类固醇：1毫升Depo Medrol（甲基泼尼松龙醋酸酯），40毫克/毫升或1毫升Kenacort（曲安奈德）40毫克/毫升

• 麻醉药：5毫升布比卡因针剂5 mg/ml

• 透明质酸：2毫升Synvisc Hylan G-F 20

• 对比：1-10毫升Xenetix 300

• 5-10mL Artirem 0.s0025mmol / mL

该区的解剖（图2.7）：

•        冈下肌腱起源于肩胛冈下窝深处至三角肌，浅静脉皮质插入肱骨大结节

• 后盂肱骨囊应始终插入关节盂边缘

• 手臂的外旋使后盂肱关节囊松弛

• 正常唇的宽度和厚度可以从2毫米变化到14毫米

患者定位（图2.8）：

•        患者躺在半俯卧位，肩部上肩部最上方旋转约45°，在三角泡沫垫上进行外旋

技术（图2.9）：

• 准备该区的无菌区域


图2.7肩部后方的正常解剖结构。 冈下肌腱起自肩胛骨冈下窝并插入肱骨大结节（箭头）。 冈下肌腱尾部平行于肩胛脊柱。 后凹陷（星号）位于肱骨头（H）H和后关节窝（G）的皮层之间，


图2.8患者体位。患者卧在半俯卧位，肩部上肩部约45°三角泡垫（星号），手向外旋转。针在换能器下从外侧插入到内侧45°


图2.9后路肩关节注射技术。冈下肌腱（箭头）位于深至三角肌（箭头）和关节盂面（G）和关节囊（星号）的表面。针（N）从横向到N内侧插入约45°的角度

•        冈下肌腱长轴与肌腱平行的换能器

•        肱骨头和关节盂后皮质、关节囊和后唇的充分可视化

•        将针从外侧插入到内侧，在换能器下方约45°的角度，并指向关节空间

•        针尖应位于后囊、肱骨皮质和唇之间的三角形

• 注射少量的溶液，应在关节的深度消失。关节囊的球囊扩张是关节填塞良好的标志。注射方案取决于手术的适应症

•        关节最大容量为12毫升（注意不要过度扩张关节以避免人工渗漏）

•        拔针时压缩针道防止溶液回流

护理：

• 穿刺部位胶带

• 观察病人15分钟

•        患者收到宣传册，其内容包括程序、程序相关症状和治疗的症状、可能出现的并发症的症状、放射科医师的姓名、联系电话和有关随访预约的信息

手术相关症状和治疗：

• 手术相关症状应在1周内解决

• 穿刺部位疼痛可冷压治疗

•        肩关节的丰满度和刚度可以用肩关节相对休息1或2天来治疗

提示：

•        为了换能器的良好定位，首先应该触诊肩胛棘，然后将换能器放置在脊柱上，并将传感器平行于尾骨肌腱的水平和尾部在关节盂肱关节的后侧移动

•        由于缺乏介入的血管，后隐窝的穿刺是一种安全的手术

2.2        肩锁关节（AC）

2.2.1        X射线制导

适应症：

• 诊断性抽吸

• 治疗性注射治疗退行性，炎症性或创伤性关节病

禁忌症：

• 一般禁忌症（见第1章）

术前和术后用药：

• 不服药

设备：

• 小口径准直X射线透视设备

注射器：

• 用于造影剂，皮质类固醇和/或麻醉剂的1-2mL注射器

针：

• 23 G，30 mm蓝色针

• 用三把旋塞连接针头和注射器的扩展套件

注射药物：

• 最大关节容量为1mL

•        皮质类固醇：0.5 - 1毫升Depo Medrol（甲基泼尼松龙醋酸酯），40毫克/毫升或0.5 - 1毫升Kenacort（曲安奈德）40毫克/毫升

• 麻醉剂：0.4-1毫升布比卡因阿特维斯5毫克/毫升

• 对比度：0.1毫升Xenetix 300

该区域的解剖（图2.10）：

•        关节的关节面由肩峰和锁骨形成，所述肩峰和锁骨由附着于肩峰上锁骨韧带的半月板分开。半月板可能是关节或一个完整的椎间盘中的一个小纤维软骨扩张，它将关节分成两部分

患者定位（图2.11）：

•        患者仰卧在透视台上技术（图2.12）：
•        肩锁关节平行于梁和开放（无视差）
•        用一个不可磨灭的标记将金属指针定位在患者皮肤上标记的关节透明线的中点
•        标记区域的无菌制备
•        用延长装置连接针和适当的注射器
•        用光镜准直法透视垂直关节内插针并控制位置
•        注射少量的对比剂，必须从针尖流出，作为针头关节内位置良好的标志
•        根据程序的指示注入溶液
•        最大关节容量为1毫升
•        拔针时压缩针道防止溶液回流

护理：

•        穿刺部位胶带
•        观察病人15分钟
•        患者收到宣传册，其内容包括程序、程序相关症状和治疗的症状、可能出现的并发症的迹象、放射科医师的姓名、联系电话和有关随访预约的信息

手术相关症状和治疗：
•        穿刺部位疼痛可冷压治疗
•        1日相对休息可治疗肩锁关节的充盈感觉

提示：

•        使用带有三个连接针头和注射器的旋塞的延长套件; 在连接针头和旋塞的管道中，首先抽取0.1mL对比剂，然后吸入皮质类固醇和最终麻醉剂，以防止管和针中的皮质类固醇残留物和皮下脂肪组织中的回流


图2.10肩锁关节的正常解剖结构。关节的关节面由肩峰（A）和锁骨（C）构成，它们由上肩峰锁骨韧带（箭头）连接


图2.11患者体位。病人躺在透视表上仰卧位。将金属指针（星号）定位在关节透明线的中点，锁骨（C）


图2.12肩锁关节注射技术的X线表现。垂直于关节内插入针头，用光镜检查控制位置：肩峰（A）和锁骨（C）

2.2.2        美式指导

2.2.2.1 美式导引：冠状位法

适应症：

• 诊断性抽吸

• 退行性、炎性或创伤性关节病的治疗性注射

禁忌症：

• 一般禁忌症（见第1章）

术前和术后用药：

• 不服药

设备：

• 具有18—5 MHz线性换能器的高分辨率超声设备

注射器（取决于程序的指示）：

• 皮质类固醇和/或麻醉剂用1～2毫升注射器

针：

• 23克，30毫米蓝针

• 三针连接针和注射器的延长装置

注射药物（取决于程序的指示）：

• 关节容量为1毫升

•        皮质类固醇：0.5 - 1毫升Depo Medrol（甲基强的松龙醋酸酯）40毫克/毫升或0.5 - 1毫升Kenacort（曲安奈德）40 mg/ml

• 麻醉剂：0.4～1毫升布比卡因针剂5 mg/ml

• 对比度：0.1毫升氙气300

该区的解剖（图2.13）：

•        关节的关节面由肩峰和锁骨形成，所述肩峰和锁骨由附着于肩峰上锁骨韧带的半月板分开。半月板可能是关节或椎间盘的一个小纤维软骨扩展，它将关节分成两部分

患者定位（图2.14）：

• 病人仰卧在检查床上

技术（图2.15）：

• 准备该区的无菌区域

•        换能器位于肩锁关节的长轴上，肩峰和锁骨和关节囊的皮质具有良好的可视化效果


图2.13肩锁关节的正常解剖结构。关节的关节面由肩峰（A）和锁骨（C）C形成，其由半月板（M）与上肢锁骨韧带相连


图2.14患者体位。换能器仰卧位在肩锁关节的长轴上。针从外侧插入到内侧，在换能器下方近似成45°


图2.15美国肩锁关节注射技术，冠状面入路。 肩峰（A），锁骨（C），肩锁韧带N C（箭头），23 G针（N）

•        将探针从侧向插入探头下45°内，尖端位于关节间隙的水平位置
•        注入少量应该消失在关节深处的溶液
•        关节囊膨胀是良好关节充盈的标志
•        注入的解决方案取决于程序的指示
•        最大关节容量为1毫升
•        在取出针头时压缩针道以防止溶液回流

护理：

•        穿刺部位的胶带
•        应该观察患者15分钟
•        患者会收到手册，内容包括手术信息，手术相关症状和症状治疗，可能出现的并发症症状，放射科医师姓名，联系电话号码以及后续预约信息

程序相关症状和治疗：

•        穿刺部位的疼痛可以用冷压缩来治疗
•        肩锁关节的充满感觉可以用1天的相对休息来治疗

提示：

•        使用三针连接针和注射器的延长装置；在连接针和管中，首先吸入皮质类固醇，然后最后麻醉剂以防止皮质类固醇在管和针中的残留物和皮下脂肪组织中的回流

2.2.2.2美式指南：矢状进路

适应症：

• 诊断愿望

• 治疗性注射治疗退行性，炎症性或创伤性关节病

禁忌症：

• 一般禁忌症（见第1章）

术前和术后用药：

• 不服药

设备：

• 具有18-5 MHz线性传感器的高分辨率超声设备

注射器（取决于程序的指示）：

• 用于皮质类固醇和/或麻醉剂的1-2mL注射器

针：

• 23 G，30 mm蓝色针

• 三针连接针和注射器的延长装置

注射药物（取决于程序的指示）：

•        皮质类固醇：0.5～1毫升Depo Medrol（甲基强的松龙醋酸酯）40 mg/ml或1毫升Kenacort（曲安奈德）40 mg/ml

• 麻醉剂：0.5～1毫升布比卡因针剂5 mg/ml

解剖区域（图2.16）：

•        关节的关节面由肩峰和锁骨形成，所述肩峰和锁骨由附着于肩峰上锁骨韧带的半月板分开。半月板可能是关节或椎间盘的一个小纤维软骨扩展，它将关节分成两部分

患者定位（图2.17）：

• 病人仰卧在检查床上

技术（图2.18）：

• 准备该区的无菌区域

•        锁骨与肩峰肩锁关节短轴的换能器

•        将针头从关节的前面插入90°，并平行于传感器表面

•        注入少量应该消失在关节深处的溶液

• 关节囊膨胀是良好关节充盈的标志

• 注入的解决方案取决于程序的指示

• 关节容量为1毫升

•        在取出针头时压缩针道以防止溶液回流


图2.16肩锁关节的正常解剖结构。关节的关节面由肩峰（A）和锁骨（C）形成，它们由半月板分开


图2.17患者位置。 在肩锁关节的短轴上换能器患者的仰卧位。 针从关节的前面插入，与换能器成90°并平行于换能器的表面


图2.18美国acromio-clavicular注射技术，矢状法。 关节囊（星号），23 G针（N）

护理：
        
•        穿刺部位的胶带        
•        应该观察患者15分钟        
•        患者接收手册，内容包括手术信息，手术相关症状和症状治疗，可能出现的并发症迹象，放射科医师姓名，联系电话号码以及关于随访的信息
        
程序相关症状和治疗：        
•        穿刺部位的疼痛可以用冷压缩来治疗        
•        肩锁关节的充满感觉可以用1天的相对休息来治疗        

提示：

•        使用带有三个连接针头和注射器的旋塞的延长套件; 在连接针头和旋塞的管道中，首先抽吸皮质类固醇，然后最终吸入麻醉药以防止管和针头中的皮质类固醇残留物和皮下脂肪组织中的回流

参考：
image-guided intra- and extra-articular musculoskeletal interventions an illustrated practical guide