1: 影像引导介入治疗概述

1.1        适应症：关节内

肩部疼痛的盲注射仅在少数病例中成功，42%的盂肱关节注射，甚至更少（29%）的肩峰下蚓囊注射是原位的。在疑似关节积液中，盲吸仅在32%的病例中返回液体，而在美国指导下进行的仅为97%。当进入关节时可能会感觉到轻微的阻力损失。即使在膝关节超声引导下，注射比盲注射更准确。这些数字是使用超声引导技术在关节和囊内手术的有力证据。
        
––        诊断和治疗的愿望

–– 在疑似晶体关节病或脓毒性关节炎中进行诊断性抽吸以分别进行显微镜和微生物学检查。 因为这种药物的抑菌作用可能会导致假阴性微生物学结果，所以避免了由于观察到的化脓性关节炎，关节内注射局部麻醉剂。 在完全抽出关节积液后预期效果最好; 美国有效证明愿望的完整性。

–– 诊断注射

–– 诊断块在鉴别诊断情况下有用，以确认或排除特定关节作为疼痛源。 通过向关节内注射少量局部麻醉剂，然后进行24小时临床评估，进行VAS疼痛登记，无论患者的症状是否得到改善。 如果患者抱怨不适，应该终止注射。 避免使用大量的局部麻醉剂以减少利多卡因和布比卡因的软骨毒性作用。 应该避免过度使用关节，因为疼痛缓解。

–– 治疗注射

–– 最常使用局部麻醉剂和皮质类固醇。 参见Sect.1.5为细节和其他准备。 在粘连性关节囊炎中，使用局部麻醉剂和皮质类固醇混合生理盐水进行扩张。

1.2        适应症：关节外

• 钙化性肌腱疾病和非钙化性肌腱病

•        钙化肌腱疾病和非钙化性肌病是自限性疾病，并可能伴有疼痛和功能障碍。他们可能是顽固的保守管理，其中可能使用美国指导治疗方案。这些治疗选择是PNT、PRP、前列腺治疗和巴比妥疗法。

–– PNT（经皮针穿刺术，针刺）

–– PRP（富血小板血浆）治疗

–– 增生疗法

–– 钙质沉积的针吸/针吸术

这些手术只在有症状的患者中进行。 在机械症状阶段，钙沉积物通常是坚硬的。 去除沉积物是困难的并且通常是不完整的。 在吸收（炎症）阶段，钙液被液化并脱落至急性炎症持续2周或更长时间的周围组织（腹膜外，肌腱鞘，法氏囊或亚肺下部）。 这种炎症会溶解钙化沉积物。 避免使用抗炎药物; 在美国指导下对软质一致性存款的期望缩短了恢复时间。

没有确凿的证据表明，局灶性类固醇注射，醋酸离子电泳或脉冲超声治疗是有效的。


图1.1一位38岁女性患者的次溴酸钠法氏囊在美国引导的法氏囊内注射，其中患有肩峰下撞击。 美国检查显示没有肩袖撕裂。 美国引导的Depo-Medrol和肩峰下蚓状肌法氏囊的Marcaine浸润进行。 （a）美国在渗透之前的观点。 肩峰下蚓状肌囊不扩大（箭头）。 （b）渗透期间的美国观点。 伴有子暗红色囊状囊的扩张的内侧针头位置（箭头）

• 滑囊炎和肌腱鞘注射

•        美国引导的肌腱鞘或法氏囊注射治疗的准确性增加与特定部位，深部粘液囊位置或肥胖患者有关。 在注射前通过抽吸法氏囊内容物来验证盲目的表面内注射。 （图1.1）超声引导法氏囊内注射在子红色子囊，髂腰肌和转子囊中的定位更准确（图1.1）。

• 神经介入

•        美国引导的用于手术区域麻醉的外周神经阻滞与美国空间分辨率的提高有关，并随后用于周围神经损伤的诊断。 超声神经阻滞是手术麻醉的常用手段。 特定的美国引导的诊断神经阻滞（收缩管内的隐神经，梨状肌综合征，腓浅神经损伤）和美国引导的神经阻滞或美国脉冲射频（腕管，肩关节囊粘连，关节面）控制疼痛是精确的技术。

• 软组织和骨质活检

•        影像学引导的软组织和骨量的核心穿刺活检是高度准确的，并且是放射科的常用手段。 根据病变的具体位置和成像特点，（PET / SPECT）CT，US或（PET）MRI引导技术是首选。 在疑似恶性肿瘤中，MRI应在活检手术前进行。 活检的轨迹应该与外科医生讨论，因为在恶性肿瘤的情况下将移除肿瘤，必须移除活检轨迹。

1.3        禁忌
•        凝血病理
•        局部或全身感染
•        病人不愿意同意程序
•        怀孕CT和MRI引导程序

1.4        前程序

审查以前的检查和/或重复诊断（超声波）检查，以确认程序的指示是强制性的。 定义了程序中要避免的关键结构，即神经，血管和关节间隙。 计划安全针轨迹。 在疑似肿瘤或恶性肿瘤的情况下，MRI应在介入手术前进行（活检）。 应该与外科医生讨论针的轨迹，以便通过针的路径去除病变。

无菌皮肤准备和使用无菌耦合凝胶（美国引导程序）和无菌窗帘的无菌技术通常不被接受。 在美国引导程序中，绝不使用隔离垫。 在关节外手术中，建议彻底清洁皮肤和探头。 在关节内手术过程中，一次性塑料探头盖可最大限度地减少化脓性关节炎的风险。

穿刺部位的局部麻醉是可选的。

1.5        药物治疗

• 局部麻醉

–– 局部麻醉药用于在疼痛的阐明中立即缓解疼痛和诊断反馈;这被称为“marcainization”。一般使用酰胺类（利尼卡因，利多卡因，布比卡因）水溶性局部麻醉药;过敏反应在这些产品中并不常见。使用不含对羟基苯甲酸酯或苯酚的局部麻醉剂以避免类固醇絮凝。盐酸利多卡因2％（Xylocaine®或Linisol）起效快，作用时间长达5小时。盐酸布比卡因0.25-0.5％（Sensorcaine®或Marcaine）起效较慢（10-15分钟），但可持续12小时。对于关节外使用，起效缓慢和起效快的两种产品的混合物可用于结合快速起效和持续时间长的优点。大量避免关节内和血管内使用。严重的中枢神经系统和心血管不良反应发表在血管内大量使用。在关节内使用中，特别是在盐酸利多卡因和血管收缩剂的组合中描述了显著的软骨溶解。

• 皮质类固醇

–– 皮质类固醇用于抗炎作用，提供中期缓解症状.

–– 颗粒状皮质类固醇制剂（非水溶性酯类）是血管内注射的栓塞剂，通过水溶性造影剂注射验证正确的针头定位，避免血管内注射。千万不要使用这些非水溶性产物在神经成形术中以避免脊髓梗塞。

–– 皮质类固醇分为四类（表1.1）。描述了过敏症; 超阶级的过敏往往不是这种情况。使用水溶性和不溶于水的产品。大多数制剂不溶于水，其中包括皮质类固醇酯;它们形成微晶悬浮液。不溶于水的产品不应用于经椎间孔注射。如果偶然注入血管内栓塞和潜在的脑和脊髓梗塞，则会报告严重的不良反应。地塞米松制剂是用于经椎间孔注射的典型水溶性非颗粒（地塞米松磷酸钠），与CNS栓塞型后遗症无关。缺点是这些水溶性皮质类固醇具有较短寿命的抗炎作用。通常用于注射到软组织中的皮质类固醇是曲安奈德（Kenalog®）和醋酸甲基泼尼松龙（Depo-Medrol®）。他们是长效的皮质类固醇。注射前混合的混悬液可用于关节外血管外使用，其中1份利多卡因2％，1份布比卡因0.25％和2份40mg / mL皮质类固醇（Depo-Medrol®）。

–– 皮质类固醇的副作用。 肌腱的生物力学性能受到不利影响。 此外，目前没有充分的证据证实使用皮质类固醇治疗慢性腱损伤。 发表腱索内注射皮质激素后发生腱破裂的多例报道。 特别是在下肢负重肌腱（跟腱和髌腱）中应避免腹腔内注射和反复腹膜内注射。 描述了当注入滑液关节特别是负重关节时软骨分解。 关节表面形成多个囊性缺损，充满了坏死性碎屑。 类似注射的非负重关节似乎不会发生这种损害。 描述了炎症局部增加的后注射闪光


表1.1皮质类固醇类

A. 氢化可的松类（皮质醇）：醋酸甲基泼尼松龙（Depo-Medrol，Medralone）

B. 丙酮型：曲安奈德（克仑他）

C. 倍他米松类型：

         (a) 醋酸倍他米松/磷酸钠（Celestone Soluspan，Betaject）

         (b) 地塞米松磷酸钠（Decadron phosphate，Adrenocot，Decaject）

D. 皮质类固醇酯：（D1）卤代和（D2）前体药物酯

在2-25％的注射。这种情况在几小时内就会发展，可能持续3天，并且不是皮质类固醇治疗反应差的预测因素。局部，皮内或皮下应用可能导致皮肤萎缩，脂肪坏死和皮肤脱色素化。 甲基强的松龙（Depo-Medrol®）比曲安西龙（Kenalog®或Aristopan）不易引发皮肤萎缩，因此在皮肤表面注射病灶时优先使用。曲安西龙在关节内使用非常有效;应避免使用关节外。注射后2至5天内1％的患者可见胰岛素依赖型糖尿病患者血糖水平升高。关节内注射较少，肌腱鞘注射较多。注射对糖尿病患者可能不太有效。大约15％的患者描述了面部潮红。在注射后2-30小时，它可能继发于组胺介导的药物反应，可持续36小时。面部潮红可伴有寒战，摇晃和头痛。脸部潮红总是自我限制的。单独注射曲安奈诺后更常见。如果症状持续存在，应给予抗组胺剂（Benadryl®）。

–– 禁用皮质类固醇。 绝对禁忌症为局部或关节内脓毒症，菌血症，关节内骨折和关节不稳定。 相对禁忌症为严重的近关节 - 骨质疏松症，如果INR在同一年内接受过两次或三次关节内注射，或者在6周内注射过，则为凝血功能障碍。

–– 关于在软组织和关节中使用皮质类固醇的建议。 注射浅表病变或浅表关节时使用甲泼尼龙（Depo-Medrol®）。 将皮质类固醇与局部麻醉剂混合，以提供即时但短时间的疼痛缓解。 避免肛门内注射和周围注射，特别是当邻近肌腱重负荷时（髌骨和跟腱）或撕裂。 除非有特定的迹象，如终末期骨关节炎，否则应避免关节内注射。 建议至少休息2周，并避免6周的重负荷。 注射之间留出足够的时间以评估其影响，最少6周。 在任何一个地点使用三次以上的注射剂时要小心谨慎。 如果在两次注射后至少4周没有达到症状缓解，则不要重复。

• 增生疗法

–– 增生疗法是一种局部刺激性物质的局部注射，注入韧带或肌腱插入周围以引发局部炎症反应。 典型的产品是高渗葡萄糖，苯酚甘油葡萄糖（P2 G）和莫雷酸钠。 没有关于其疗效的随机对照试验已经发表。

• A型肉毒杆菌毒素        
        –– A型肉毒毒素用于痉挛和肌肉挛缩。 没有关于其疗效的随机对照试验已经发表。      

•        Traumeel        
        –– Traumeel是与稀释植物和矿物质提取物固定组合的顺势疗法制剂。 Traumeel在减少炎症症状，加速恢复和改善机动性方面表现出与NSAID类似的有效性，并具有良好的安全性。 目前的资料表明，Traumeel可能被认为是一种抗炎药，至少与NSAID一样有效且耐受性更好。        
        –– Traumeel注射用于损伤和退行性和炎症性病症（骨关节炎，扭伤，上髁炎，腱鞘炎）。 在创伤性膝关节积血的情况下，8天内给予3次2mL关节内注射。
        
•        透明质酸        
        –– 透明质酸是一种碳水化合物聚合物，是细胞外基质的一部分。它是滑液和软骨的主要成分。它增加了流体的粘度。润滑油是润滑油的主要润滑部件之一。透明质酸存在于软骨周围，作为软骨细胞周围的外衣。透明质酸与聚集体单体在透明质酸和蛋白多糖连接蛋白的存在下聚集在水中，并负责软骨对压缩的抵抗。

–– 关节内的透明质酸注射，尤其是膝关节，用于治疗骨关节炎患者，这些患者不再能够用NSAID和/或糖皮质激素控制骨关节炎的疼痛或对后者有禁忌。许多患者在进行日常活动时，疼痛得到缓解，疼痛程度降低了28—54%。然而，它尚未被证实产生显著的益处并具有潜在的严重不良影响。

–– 透明质酸的治疗方案通常包括每周注射3次- 5周的患处。在患者经历透明质酸的最大益处之前，大约需要5周；这些益处持续峰值水平约3个月。相比之下，非甾体抗炎药和皮质类固醇是短效药物，在几天内减轻疼痛，在一个月内减少。

–– 用于诊断的注射混合物可与5毫升局部麻醉剂混合。

–– 用于治疗目的的注射混合物可与1～1.5毫升长效皮质类固醇和1～1.5毫升局部麻醉剂混合。

1.6        设备

• 针

–– 一般需要较大的针头（18-20G）才能吸出较厚的物质（神经节，血肿和脓液）。 较小的针头（22-27克）足以进行大多数注射。 Trucut活检侧装载针很容易用一只手操作。 Spirotome®末端加样活检针需要双手操作，在美国指导下不易使用。 Spirotome针的优点是完全控制针尖的位置。

• 注射器

–– 用于注射混合物的2.5-5毫升Luer Lock注射器

–– 用于碘酸盐造影剂的2.5-5 mL Luer Lock注射器

–– 用于局部麻醉的5-10 mL注射器（可选）

–– 具有Quincke型点的22G，70-90mm脊椎针

–– 用三把旋塞连接针头和注射器的扩展套件

1.7        并发症和不利影响

有关药物的副作用，请参阅第1.5条。

有关个别程序的复杂性，请参阅专用章节。

1.8        安置
•        穿刺部位的胶带。
•        应观察患者15-30分钟（出院前，进行运动强度和感官评估）。
•        病人和陪同人员一起离开医院; 他们被指示避免在渗透后数小时驾驶，因为他们可能由于局部麻醉作用而暂时虚弱或反射迟缓。
•        后续在7-10天内重新安排。
•        临时性疼痛或疼痛恶化（2.5％的病例）可用口服镇痛药治疗。
               
1.9        透视指导程序

•        患者被定位，并且荧光检查束成角度以提供关节手术中的轴向视图。

•        在与荧光检查光束平行的过程中，使针瞄准目标点。

•        通过注射1-3毫升水溶性碘化造影剂进行荧光观察，适当的关节内针头定位将分散在关节内部，或者在关节边缘或者在关节的依赖部位收集。

•       要注射的溶液取决于程序的指示。

1.10        超声引导程序

•        常规使用复合扫描的高频线阵超声换能器。这些不太容易发生各向异性伪影和解剖变形。

•        低频曲线探头在特定情况下使用：深部结构（大患者髋关节）。

1.10.1 直接美式指导穿刺（徒手技术）

•        执行美国诊断检查。 尽可能平行于传感器表面的长轴构建安全的针道。 标记皮肤上的入口点和皮肤上探针的方向（图1.2a，b）。

•        准备感兴趣的区域的无菌区域，并在整个疗程中使用严格的无菌措施（使用磨砂膏，无菌窗帘和覆盖物，手套等）。

•        穿刺部位的局部麻醉是可选的，但是在复杂的过程中（PNT，PRP，增生治疗等）

•        重新定位并沿着皮肤上的标记对准探针，并在针头和针尖的恒定美式动态可视下使针头沿着组成针头的路线前进，针头的长轴与换能器的长轴平行（图1.2 c，d）。 混响伪影有助于识别针（图1.3）。 注射少量液体（生理溶液麻醉剂）有助于定位针尖。

•        诊断或治疗过程取决于指示；相同的针用于抽吸或注射，以避免多次穿刺。


图1.2 27岁男性患者在半膜肌囊中的美式引导法氏囊注射（a）美国检查矢状面成像平面并标记穿刺轨迹（虚线），皮肤穿刺位置定义在中心 探头的短轴（箭头）。 记忆相对于皮肤表面的角度（曲线）。 （b）皮肤上标有皮肤穿刺位置（箭头）; 探头长轴的方向标记在皮肤上（箭头）。 （c）皮肤和探针消毒后，探针重新定位并使用皮肤标记。 （d）：针头定位在皮肤上，记忆角度并刺穿皮肤标记（箭头），并在美式直接指导下穿过身体


图1.3混响伪影。 美国引导的愿望和撤出颈部脓肿。 （a）美国图像，说明针尖在尖端脓肿区域的针尖（箭头）的混响伪影。 （b）疏散后的美国形象表明没有收集


图1.4一名68岁男性患者的创伤性滑囊炎的发生率和浸润情况。 （a）在中央和主要法氏囊增厚处进行具有皮肤标记（箭头）的入口点。 进行皮肤消毒。 （b）带有空注射器的针头位于皮肤标记处。 （c）在注射器柱塞的不断牵引下进行针头抽吸法氏囊内腔。 血腥的抽吸是显而易见的。 （d）Depo-Medrol注射后注射。 使用美国版复印确认内侧注射

1.10.2 没有美式直接指导的穿刺

没有美式直接指导的手术被用于抽吸浅表性囊肿样病变。 这个程序耗时少，不需要特殊的无菌制备（图1.4）。

•        常规使用复合扫描的高频线阵超声换能器。这些不太容易发生各向异性伪影和解剖变形。

•        低频曲线探头用于特定情况下，如髋关节等大型结构。

•        在轴向和纵向取向进行美式诊断检查，并用皮肤上这些标记的十字准线上的中心入口标记皮肤上病变的边缘（图1.4a）。 计算病变相对于皮肤表面的中心深度。

•        准备感兴趣区域的无菌场，并在整个会议期间应用严格的无菌措施（使用刷子、无菌窗帘和覆盖物、手套等）。

•        没有使用穿刺部位的局部麻醉。

•        在十字形头发上插入一根厚度为18G的针，与原来的平面成直角，并将皮肤表面预定深度。 渴望实验室评估的内容（培养，晶体，病理），并最终注射皮质类固醇（图1.4b-d）。

•        手术后美式检查，以确认囊肿和/或注射类固醇（反射性悬浮液）的体积减少。

1.11        计算机断层扫描（图1.5）

•        患者的位置取决于病变的位置。        
•        在相对于轴向扫描平面垂直定向的建议ROI中，在皮肤上调整不透皮导管与石膏。        
•        在活检时，使用静脉碘对比增强。 活检ROI定义为CT区增强CT和/或与之前进行的MRI（钆增强区）或混合型PET成像（具有增加的PET亲和力的区域）相比定义的肿瘤血管（血管生成）增加的区域。        
•        用3-5毫米的轴向图像进行扫描，覆盖目标区域。
•        使用非水溶性标记在皮肤上定义并标记入口点。
•        定义针关节，避免关节外关节神经和血管结构关节; 在活组织检查的情况下，与外科医生讨论针的路径。        
•        定义路径相对于水平或垂直轴的角度。


图1.5（a-c）女性患者，38岁。 左转子区皮下组织疼痛肿块。 （a-c）活检前扫描活检轨迹的位置和计划以及相对于垂直轴的角度（a）。 使用透明三角形（b，c）将相对于垂直轴线的三十度角度转移到针上，
               
•        定义目标的深度。        
•        准备感兴趣的区域的无菌区域，并在整个疗程中使用严格的无菌措施（使用磨砂膏，无菌覆盖物和覆盖物，手套等）。        
•        穿刺部位的局部麻醉在抽吸和注射中是可选的，并且在活检过程中是强制性的。        
•        在限定的角度和深度上沿着活检轨迹推进（活检）针。        
•        执行预定的程序（抽吸，注射，活检）。   

参考：
image-guided intra- and extra-articular musculoskeletal interventions an illustrated practical guide