双性人外科史

双性人外科手术的历史与小儿外科，小儿泌尿外科和儿科内分泌专业的发展密切相关，随着我们对性别差异的认识日益提高，与人类合格分析结合的倡导团体的发展，以及近十年来对于疗效的怀疑，以及何时甚至是否应该执行一些程序的争论。

在对双性人进行医疗化之前，法将一个人的性别称为男性，女性或雌雄同体，具有男性或女性的合法权利，取决于显得最主要的特征[1]。 普通法的基础，英格兰法学研究所描述了雌雄同体如何继承“无论男性还是女性，根据那种盛行的性别”。[2] [3]单一案例已被法律描述 几个世纪以来零星病例。 现代的双性化和先天缺陷医学化思想可以追溯到法国解剖学家Isidore Geoffroy Saint-Hilaire（1805-1861），他开创了畸胎学领域。

自20世纪20年代以来，外科医生一直试图“修复”各种各样的病症。 成功往往是部分的，手术常常伴有轻微或重大的短暂或永久性并发症。 为了获得更高的成功率和更低的并发症发生率，经常修改所有手术领域的技术。 一些外科医生很清楚手术的直接限制和风险，认为显著的不良后果率不是丑闻（特别是对于更严重和致残的病症）。 相反，他们认为这些负面结果是一项挑战，需要通过改进技术来克服。[4] 生殖器重建是在这种传统中演变而来的。 近几十年来，这一观点的几乎所有方面都受到质疑，人们越来越关注医疗干预措施对人权的影响。

目录
1        外科开拓和建构性别
2        婴儿手术的兴起和“培育自然”
3        出现并发症
4        病人倡导团体说话
5        结果和证据
6        最近的发展
7        参考

外科开拓和建构性别

生殖器重建手术在1930年至1960年由泌尿科医师休汉普顿杨和其他主要大学中心的约翰霍普金斯医院的其他外科医生开创。[5] 基于通过触诊或手术识别性腺的类型，了解双性情况相对较为原始。 由于确定婴儿期性腺类型的能力有限，因此分配和饲养的性别主要由外生殖器的外观决定。 大多数杨氏双性人患者都是成年人寻求生殖器官功能物理问题的帮助。

1950年左右，Lawson Wilkins，Frederick Bartter等人对先天性肾上腺皮质增生症（CAH）和新的治疗方法（可的松）的可用性有了更好的了解，对手术的需求急剧增加。这种病症的严重病毒婴儿首次幸存下来 并可以操作。 激素测定和核型分析确定性染色体，睾酮治疗的可用性导致部分了解雄激素不敏感综合征。 在十年之内，大多数双性病例可以被准确地诊断出来，并在一定程度上可以预测其未来发展。

由于在霍普金斯大学Lawson Wilkins新的儿科内分泌学诊所增加了具有双性疾病的儿童人数，因此认识到医生“无法通过观察”外生殖器来辨别，并且许多基于外表的诊断错误导致到异常的性别分配。 虽然现在看来很明显，医生不能向8岁的男孩和他的父母宣布：“我们刚刚发现你真的是一个女性，女性染色体，卵巢和子宫内，我们建议，你改变你的性别以配合你的染色体和内脏器官“，世界各地发生了一些这样的事件，因为医生和父母试图利用新的信息。

当时的生殖器重建手术主要针对年龄较大的儿童和成年人进行。 在20世纪50年代初期，它主要包括去除不需要或无功能的性腺，将睾丸带入阴囊，修复较温和的阴茎下弯畸形或尿道下裂，扩大阴道口并去除阴蒂的能力。

霍普金斯新的“心理激素研究部门”的儿科临床心理学家约翰·钱德和他的合作伙伴约翰和琼汉普森分析了这些任务和重新分配，试图了解性别认同的时间和来源。 在大多数这些患者中，性别认同似乎遵循分配的性别和抚养的性别，而不是基因或激素。 社会学习对生物学的这种明显的优先性成为了20世纪60年代女性主义运动的知识基础的一部分。 在应用于具有双性疾病的儿童时，本论文认为，性是一个多方面的社会建构，改变了对模糊生殖器的管理，从确定婴儿的真实性别（通过检查性腺或染色体）到确定应该分配什么性别。

童年时期最常见的双性子宫外科手术是阴蒂截除和阴道口扩大，以使一名带有CAH的病毒女孩看起来不像一个男孩。 然而，到了20世纪50年代后期，为了应对来自变性人的这种手术的要求，正在开发用于将成年男子变为女性的手术技术。

婴儿手术的兴起和“培育自然”

到了20世纪60年代，儿童医院的小儿外科和儿科泌尿外科的年轻专业人士普遍推崇将婴儿出生缺陷手术带到新的成功和安全水平。 这些专业外科医生开始修复年龄较小的更广泛的出生缺陷并取得更好的结果。 早期的矫正降低了患有唇裂，跖骨脚或颅骨畸形的儿童的社会“不同性”，或者可以挽救患脊柱裂的婴儿的生命。

（1）认为如果在长期记忆的年龄之前进行生殖器外科手术，那么这种外科手术的创伤较少;（2）假设性别认同最能得到生殖器的支持， （3）父母对“早期修复”的偏好，以及（4）许多外科医生观察到婴儿的结缔组织，皮肤和器官愈合速度快，疤痕少于青少年和成人。 然而，婴儿期手术的缺点之一是可以评估成年性功能和性别认同方面的成果。

在北美和欧洲社会，20世纪60年代看到了“性革命”的开始，其特征是增加了公众对性的兴趣和讨论，认识到性生活在人们生活中的价值，通过增加避孕的可获得性将性与生殖分开 ，缓解与性行为有关的许多社会障碍和抑制，以及社会承认女性的性行为。 在这个时代，人们认为基因和激素对人类性心理发育，性别认同或性取向的任何方面都没有强烈的影响。

20世纪70年代和80年代可能是几十年来，在大多数儿童医院和整个社会，学术界认为手术和手术支持的性别再分配最不被批判。 在此背景下，随着成年人越来越重视作为医疗管理的目标，提高生殖器异常出生的人进行“正常”异性性交的能力。 许多人认为，如果他的阴茎太小而不能插入阴道，或者如果她的阴道太小而不能接受阴茎，就不能成为一个快乐的成人。[6] [7]

到1970年，外科医生仍然认为“挖一个洞”比“建立一个杆子”更容易[8] [9]，但放弃了“野蛮的”阴蒂切除术，以支持“保持神经”的阴蒂衰退，并在女孩长大时保证高潮向上。小儿内分泌学，外科学，儿童心理学和性教科书建议对男性阴茎无法修复或“太小而无法排尿或穿透阴道”的男性进行性别转换，因为外科医生声称能够在没有阴道的情况下构建阴道。 [10]这些被重新分配和手术转化的遗传男性大多数患有泄殖腔外翻型畸形或极端小隐静脉（通常小于1.5厘米）。 1972年，John Money发表了他关于性别认同发展的有影响力的文献[11]，并报告了一名男孩（David Reimer）在22个月的成功调教，他的阴茎已经脱离了手术事故。这个实验并没有像Money那样成功。大卫赖默成长为一个女孩，但从未被确定为一个。学术性学家米尔顿戴蒙后来报道说，雷默从9岁到11岁时未能识别女性[12]，并在15岁时过渡到男性生活。赖默尔后来公开了他的故事，劝阻类似的医疗行为。他后来因自己遭受了多年的严重抑郁，金融不稳定和婚姻困扰而自杀。

出现并发症

整个20世纪80年代，儿科外科教科书为阴茎严重不足的XY婴儿推荐女性分娩和女性化重建手术。 尽管如此，在20世纪80年代，一些因素开始导致某些类型的生殖器外科手术频率下降。 小儿内分泌科医生已经意识到，一些患有小阴茎的男孩缺乏生长激素，可以通过激素而不是手术得到改善，并且在接下来的十年中，一些报告显示，成年男性的结果并不像预期的那样， 尽管教科书慢慢反映了这种变化，但到了20世纪90年代，对孤立的小型青少年进行了很少的重新分配手术。[需要的引证]

在二十世纪八十年代，对动物和人类的研究开始提供证据，表明性激素在早期生活中在促进或抑制成人性别二态性行为乃至性别认同方面发挥重要作用。 已经发表了多米尼加共和国XY患者中具有5-α-还原酶缺乏症的XY患者明确雄激素测定的性别认同的例子，以及有先天性肾上腺增生症（CAH）女孩男性化行为的报告以及成年女性患有不良性行为的结果CAH。 许多内分泌学家开始怀疑将遗传男性重新分配给女性只是学习和外表的问题，或者认为新的阴蒂减少比阴蒂衰退更成功[13] [14]。

然而，女性化重建手术继续在整个20世纪90年代被推荐并且在大多数患有CAH的女婴中被推荐和执行，以及由于雄激素不敏感综合征，性腺发育不全和一些XY严重生殖器出生缺陷的婴儿如泄殖腔外翻[15]。 继续对男性重度尿道下裂和上述其他疾病进行男性化重建手术，并进行持续的修改和改进以减少不理想的结果[16] [17]。

病人倡导团体说话

到1990年，生物因素被报道用于各种人类行为和人格特征。 文化解释男女之间所有差异的想法似乎已经与同性恋心理治疗相比已经过时了。

由一系列因素引发的对1997年重建性生殖器手术的更突然和广泛的重新评估开始。其中一个主要因素是患者支持团体的兴起，他们对自己过去的治疗方法的几个方面表示不满。北美双性人协会是最有影响力和最持久的，并且主张推迟生殖器手术，直到一个孩子的年龄足以显示明确的性别认同和同意手术。来自这些声音的建议从激进的（为性交的婴儿分配第三性或完全不分性别）的可接受性（终结耻辱和保密，并提供更准确的信息和咨询）范围内。强调了拥有异常生殖器本身并不构成医疗危机的观点。倡导团体的主张遭到抵制。为了回应1996年10月在美国儿科学会年会之外的北美洲双性人协会成员的一次示范[18] [19]，学院发表了一份新闻声明，指出：

该学院对双性人的情绪，认知和身体形象发展深感担忧，并认为成功的早期生殖器手术可以最大限度地减少这些问题。
对具有模糊生殖器的儿童的研究表明，一个人的性身体形象在很大程度上是社会化的一个功能，如果这个过程在2月1日前开始，那么其性别未在外生殖器中明显反映出来的儿童， 2年。
对双性情况的管理和理解显着改善，特别是在过去的几十年里...... [20]
除了忽视患者的声音外，参与双性护理的医生还没有足够的长期结果数据来支持他们的要求。 1997年发布了一个不容忽视的患者账户。 David Reimer的悲剧故事在大众和医学刊物上都有讲述，被公众和许多医生广泛解读为医疗狂妄的警示故事，试图通过培育来挫败大自然的愚蠢行为，以及早期激素对大脑发育的重要性，以及手术的风险和局限性。[21]一些临床医师建议暂停小儿性别重新分配，特别是不孕妇女，因为缺乏数据显示生殖器在性别认同发展中扮演重要角色。那些临床医生鼓励延迟手术，直到青少年当选为了保持性敏感。[22] [23]

类似的争议发生在欧洲和拉丁美洲。 在1999年，哥伦比亚宪法法院限制了父母同意对间性条件婴儿进行生殖器手术的能力。 一些倡导团体反对童年时期多种形式的生殖器手术[24]。 2001年，英国的外科医生争论将延长阴道成形术的时间推迟到成年期，理由是婴儿手术的妇女的预后不良[25]。

结果和证据

Heino Meyer-Bahlburg等人在2004年发表的一篇论文研究了在一个患者中心患有XY变异的个体早期手术的结局[26]。 这项研究被用来支持“大多数女性......明显青睐于早期生殖器手术”的说法，但该研究受到了Baratz和Feder的批评，因为他们忽视了通知受访者：

“（1）完全没有手术可能是一种选择;（2）如果以后进行手术，他们的狭窄再手术率可能较低，或（3）预期会改善结果的重大技术改进发生在从儿童早期手术开始到青春期之后的13或14岁“。[27]

2006年，一组邀请的临床医生在芝加哥会面并回顾了临床证据和方案，认为并采用了一个新的术语来处理双性疾病：“性发育障碍”（DSD）。更具体地说，这些术语是指“染色体，性腺或解剖学性别发育不典型的先天性疾病”。[28]该术语在临床环境之外一直备受争议和广泛采用：世界卫生组织和许多医学期刊仍然指的是双性特征或情况。[29]像格鲁吉亚戴维斯和摩根霍姆斯这样的学者以及老虎Devore这样的临床心理学家认为，DSD这个术语是为了“重新赋予”医学权威，重新定义身体对身体之间的权威。[30] [31] [32] [33]

关于外科理论和结果，关于双相性障碍及其管理的共识声明指出：

一般认为，在生命的第一年出于美容原因进行的手术减轻了父母的痛苦，并改善了孩子与父母之间的依恋关系。缺乏这种信念的系统证据。 ......在一系列评估中信息不足......阴蒂成形术的结果发现与性敏感度下降，阴蒂组织损失和美容问题有关的问题......女性化与男性化性生殖器手术相反需要较少的手术以达到可接受的结果并且导致更少的泌尿困难...长期的有关性功能和生活质量的数据在那些被分配的女性和男性中显示出很大的可变性。对于早期（少于12个月）的功效与晚期手术（青春期和成年期）或不同技术的功效没有对照临床试验“[28]

近年来提出的数据表明，在实践中几乎没有改变。[34] Creighton和英国的其他人发现，对于2006年声明执行情况的审计很少，自2006年以来，14岁以下的阴蒂手术已经增加，“近期医学文献中的出版物倾向于关注没有报道的手术技术关于患者体验“。[35] 2014年向世界卫生组织提交的一份民间社会报告引用了德国大型Netzwerk DSD /Intersexualität研究的数据：

在2005年至2007年期间进行的一项针对吕贝克的研究中，439名个体中有81％由于两性间诊断而遭受手术治疗。几乎50％的参与者报告了心理问题。三分之二的成人参与者将性问题与他们的手术治疗史联系起来。参与活动的儿童报告了重大的骚动，特别是在家庭生活和身体健康方面 - 这些是医疗和手术治疗应该稳定的领域。

2016年澳大利亚对出生时非典型性行为特征的澳大利亚人的研究发现，“有力证据表明存在制度化羞辱和强制待遇的模式”。大多数受访者反对标准临床协议。[37]

2016年对“2006年共识声明”的后续行动称为性发展更新的全球性障碍，

关于DSD手术的适应症，时机，手术和结果评估仍然没有共识。专家给出的反应证据水平很低（B和C），而大多数都得到团队专业知识的支持。时间选择，个体选择和外科手术不可逆性都是关注的问题。没有证据显示，在儿童时期，手术治疗或未治疗的DSD对个人，父母，社会或耻辱感的影响......与这些家庭合作的医生应该意识到近年来的趋势一直是法律和人权机构日益强调维护患者自主权。[38]

2016年关于“有性别问题的性病发展障碍（DSD）手术”的论文重复了许多相同的说法，但没有提到人权规范[39]。爱丽丝·德雷格和艾伦·费德对这篇文章的评论批评了这一疏忽，指出二十年来问题几乎没有改变，“缺乏新的发展”，而“缺乏证据似乎没有对医生的信心产生太大影响一种基本保持不变的护理标准。“[40] 2016年的另一篇评论指出，2006年共识声明的目的是验证现有的做法，”芝加哥声明中的权威性和“共识”不在于临床医生的综合意见或有意义的社区投入，但其用途可证明任何形式的临床干预是合理的。“[41]

最近的发展

像瑞士生物医学伦理咨询委员会[42]，澳大利亚参议院，[31]欧洲理事会，[43] [44]世界卫生组织，[45] [46]和联合国高级专员办事处 人权[47]和酷刑问题特别报告员[48]都发表了报告，呼吁改变临床实践并终止有害做法。

2011年，ChristianeVölling赢得了第一起针对外科医生未经合意手术干预的成功案例。 德国科隆地区法院授予她10万欧元。[49]

2015年4月，马耳他成为第一个承认身体健全和身体自主权的国家，并且取缔了对性别特征未经同意的修改。 该法受到民间社会组织的广泛欢迎。[50] [51] [52] [53] [54]

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