腹部和骨盆疾病诊断影像学- 24: 睾丸和阴囊肿块的影像学诊断

学习目标

•确定指示睾丸和阴囊成像的临床情况

•了解影像学特征与睾丸和阴囊肿块患者管理之间的关联

24.1表明成像的临床情景

有意义的放射学报告的第一个关键是要了解要求进行成像研究的临床适应症。

24.1.1有或无可触及肿块的阴囊疼痛

感染（即附睾炎/睾丸炎），睾丸或睾丸附属物的扭转，血管病变（例如精索静脉曲张），鞘膜积液和创伤是阴囊疼痛的最常见原因。超声（US）允许区分睾丸肿瘤，并有助于缩小临床可疑病例的鉴别诊断。从肿瘤学的角度来看，在考虑这些诊断之前应考虑几个因素：

•他们的年龄分布与大多数阴囊和睾丸恶性肿瘤重叠，并且可以在成像时偶然识别出无症状的肿瘤。

•约三分之一的阴囊/睾丸恶性肿瘤可出现阴囊疼痛。

•睾丸感染，血肿和睾丸梗塞可以是局灶性和模拟睾丸肿瘤，尽管后者通常在多普勒超声血管化更多。在正确的临床环境中并且没有内部血管分布，局灶性梗塞，血肿或感染可能是适当的鉴别诊断并避免徒劳手术。但是，需要对这些病例进行密切跟踪，以记录内卷并排除恶性肿瘤。

24.1.2可触及的无痛或偶发阴囊肿块

在这种情况下，成像的第一个也是最重要的任务是定位肿块以区分睾丸和睾丸外来源。 在US的模棱两可的情况下，磁共振成像（MRI）可以用作解决问题的工具。 作为第二步，US（以及在一些选定的病例中MRI）可以缩小鉴别诊断，最重要的是通过鉴定具有典型外观的囊肿，囊样病变和其他良性实体（如下所述）。 在没有明确良性的影像学表现的情况下，向转诊医师明确表达对恶性肿瘤的怀疑是很重要的。 在睾丸肿块的情况下，这经常引发干预（睾丸切除术），因为进一步的管理取决于充分的组织病理学表征，由于许多睾丸癌的微观异质性，这并不总是可能通过活组织检查。

24.1.3孤立性腹膜后淋巴结肿大

淋巴瘤，性腺外生殖细胞肿瘤和睾丸癌转移是分离的腹膜后淋巴结病最常见的病因。在这种情况下，常规进行筛查睾丸US。在睾丸癌的情况下，腹膜后淋巴结是第一个淋巴引流点并且在TNM分期系统中被认为是区域性扩散（即“N”），腹膜后疾病的空间分布允许一些建议。睾丸原发。左侧肿瘤通常转移至左主动脉周围和主动脉前节点，而右侧癌转移至下腔静脉周围的节点，包括腔内节点。对于报告放射科医师来说，这些考虑因素似乎有点学术性，无论如何，他们将努力筛查两种睾丸，尤其是由于可能同时发生双侧睾丸癌，约占所有病例的0.6％。然而，当面对模棱两可的睾丸成像结果时，这些信息可能有助于得出合理的结论。如果确定了睾丸肿块，则成像的目标与前一段中描述的相似。除了将在下面描述的某些实体的特定成像特征之外，在解释这些扫描时，以下事实可能会有所帮助：

•某些类型的原发性睾丸癌虽然广泛转移，但可能非常小或复发。在成像时，这些原发性肿瘤可能无法检测到，或者表现为小肿块或局灶性钙化，这种现象被称为“烧坏”的原发性肿瘤（图24.1）。

•一些睾丸癌产生高水平的血清肿瘤标志物，最显著的是甲胎蛋白（AFP），人绒毛膜促性腺激素（hCG）和乳酸脱氢酶（LDH）。虽然灵敏度和特异性有限，但这些标记物的高水平表明腹膜后淋巴结病的睾丸起源，可能有助于放射科医师解释模棱两可的影像学表现。

24.1.4治疗睾丸癌后的随访

接受治疗的睾丸癌患者发生对侧异时性癌的风险增加≥10倍，15年累积发生率为1.9％。 在进行监测研究时，应考虑这种提高的预测概率。


图24.1一名38岁患有髋部疼痛的人。 （a）腹部和骨盆的CT显示左主动脉旁和主动脉前淋巴结肿大（星号），引起对转移性左侧睾丸癌的怀疑。 （b）左侧阴囊的US表示睾丸内钙化（箭头）;正确的睾丸不起眼（未显示）。左睾丸切除术标本的组织病理学证实，“烧伤”的生殖细胞肿瘤治疗，特别是那些患有转移性疾病的人，还需要对身体其他部位进行随访成像检查。在这种情况下，以下几点值得考虑：

•大多数复发发生在治疗后的前2年内。晚期复发虽然不常见，但已在治疗后超过5年报告。

•最常见的复发部位是腹膜后淋巴结。随访研究，特别是计算机断层扫描（CT），通常可以使骨盆免于最小化辐射剂量。

- CAVEAT：对于任何涉及阴囊或腹股沟管的手术（例如，疝气修复，睾丸固定术或其他）的患者，淋巴引流改变，并且可变的解剖模式可能发生复发，包括腹股沟淋巴结受累。

- 在最初接受足够腹膜后淋巴结清扫术的患者中，腹膜后复发很少见。这些患者更容易发生肺转移。

•最常见的器官转移部位是肺部，胸部CT比X线检查更灵敏，特异。
      
•化疗和/或放疗后，继发性恶性肿瘤的长期风险增加，最常见的是胃癌，胰腺癌，膀胱癌，结肠癌，肺癌和食道癌以及胸膜恶性间皮瘤。

24.2睾丸和阴囊肿块的成像表征

超声是睾丸和阴囊异常的首选影像学检查; 在选定的病例中，MRI可作为诊断佐剂。 成像的主要任务 - 也是表征的关键 - 是将质量本地化。 睾丸内出现的肿块发生恶性肿瘤的可能性高于睾丸外部位，包括附睾（尽管有一些例外情况，如下所述）。

24.2.1睾丸肿块

24.2.1.1睾丸恶性肿瘤

与US正常睾丸组织相比，通常是异质性低回声。它们是明确的，通常是分叶状的病变，在多普勒US上可检测到内部血流（图24.2和24.3）。如果存在所有这些特征，则恶性肿瘤的可能性很高;这种高度怀疑必须在放射学报告中表达。基于成像的组织学亚型的表征目前是不可能的;因此，睾丸切除术通常是大多数这些患者的下一步。这些成像特征不是睾丸癌特异性的，也可能在良性或非肿瘤性肿瘤模拟中遇到（图24.4）。以下段落描述了更常见的良性和非肿瘤性睾丸肿块的典型成像特征，其可以允许基于成像自信地排除恶性肿瘤。

24.2.1.2睾丸微小结石

这种经常遇到的实体定义为每个睾丸存在5个或更多的回声，非阴影灶<3 mm（图24.5）。虽然它可能与睾丸癌有关，但欧洲泌尿生殖放射学会建议在没有危险因素的情况下（即生殖细胞肿瘤的个人或家族史，睾丸萎缩<12 mL，有萎缩病史）对孤立性微石症进行随访或睾丸固定术）。


图24.2一名38岁的患者，右侧阴囊肿块无痛无法触及。 （a）阴囊的灰度US显示微小结石和睾丸内，界限分明，分叶状，异质性低回声肿块（箭头），多普勒US上有（b）内部血管分布。这些特征是恶性睾丸肿瘤的标志;睾丸切除术后建立了精原细胞瘤的最终诊断

24.2.1.3囊性睾丸病变

与其他器官系统类似，睾丸中的囊肿是明确的，均匀的低回声病变，在us有后声学增强（图24.6）。复杂囊肿具有一定程度的内部回声。然而，所有囊肿在多普勒 US上缺乏内部血管分布。在外周或睾丸位置与中央囊肿中发现的白膜囊肿的分化没有临床意义。睾丸的扩张通常在老年男性中遇到，并且沿着睾丸纵隔呈现为多个小囊肿和小管的簇（图24.7）。睾丸血肿和脓肿可以有大的囊性成分，如果在适当的临床环境中被认为是鉴别诊断，总是需要密切随访。睾丸恶性肿瘤可见囊性变化;然而，纯粹的囊性癌非常罕见。

24.2.1.4表皮样囊肿

这种良性病变可以在us具有典型特征，在大多数情况下可以进行可靠的诊断。 多个同心层的角质碎片使其具有更加坚固的圆形低回声病变外观，其具有多个同心高信号内层，类似于“洋葱皮”并且缺乏内部血流（图24.8）。 虽然这些发现对于实体是特异性的，但是一些表皮样囊肿也可以在成像时模拟睾丸癌（图24.4）。


图24.3一名24岁背部疼痛患者。 （a）腹部和骨盆的CT显示左侧主动脉旁和主动脉前淋巴结肿大（箭头），可疑转移性左侧睾丸癌。 （b）阴囊的灰度US显示左侧睾丸内，界限分明，分叶状，非均质低回声肿块（箭头），（c）多普勒US上的内部血流。 这些特征是恶性睾丸肿瘤的标志; 睾丸切除术后确定成熟畸胎瘤的最终诊断

24.2.1.5局灶性感染，血肿和梗塞


图24.4 54岁患有无痛性可触及的右侧阴囊肿块。 （a）阴囊的US显示在多普勒超声上具有低水平内部血管分布的睾丸内，界限分明，分叶状，异质性低回声肿块（箭头）。 这些特征是恶性睾丸肿瘤的标志，证明睾丸切除术的合理性; 最终的组织病理学诊断是表皮样囊肿


图24.5微石症的影像学特征。 睾丸实质内多次（即每个睾丸≥5次）微钙化（即<3mm）; 一个微钙化用箭头标记

在适当的临床背景下，可以在鉴别诊断中考虑这些实体：局部或全身感染迹象（图24.9）和近期腹股沟或阴囊手术史/创伤，扭转或血肿和梗塞凝血异常状态（ 图24.10）。 所有这些实体共享多普勒美国缺乏内部血管流动。 如前所述，必须监测所有病例以记录退化并排除恶性肿瘤。


图24.6简单睾丸囊肿的影像学特征。 圆形，定义明确，均匀低回声病变（箭头），后声学增强（星号），缺乏内部流动


图24.7两例睾丸扩张症的病例。 （a）67岁患有前列腺癌并偶然发现睾丸病变的患者。 阴囊的US显示沿着睾丸纵隔（箭头）的多个小囊肿和小管的簇，与睾丸扩张症一致。 （b）在这个70岁患有前列腺癌和阴囊手术病史的患者的例子中，扩张性扩张更广泛，占据了大部分睾丸


图24.8一名23岁无症状可触及的阴囊肿块。 阴囊的us显示圆形，描绘良好的病变，具有多个同心高信号内层，类似于“洋葱皮”，与表皮样囊肿一致，证明了非手术，观察方法。 肿块的出现在3年的过程中没有变化


图24.9 88岁，直肠手术，盆腔脓肿，败血症和阴囊肿胀疼痛后吻合口漏。 （a）阴囊的US显示了一个界限分明，分叶状，异质性低回声肿块（箭头），其中（b）强烈的外周（箭头），但在多普勒US上没有中心（星号）流动。 患者接受了睾丸切除术，证实了感染性病因

24.2.1.6睾丸肾上腺休息

这些良性肿块发生在先天性肾上腺增生的患者中。 除临床病史外，双侧性是诊断的关键，尽管有单侧外观报道。 他们的成像特征与睾丸癌相似。

24.2.2附睾肿块

在阴囊超声检查中经常遇到附睾肿块或肿块样病变作为偶然发现。 它们几乎总是良性的，不需要特殊的治疗。 囊肿是明确的，均匀的


图24.10一名56岁的患者在最近的右肾切除术后伴有无痛的右侧阴囊肿胀，并报告了性腺静脉束缚/血栓形成。 阴囊的US显示睾丸内，界限分明，分叶状，非均质低回声肿块，在Power Doppler超声（星号）上没有内部流动。 临床病史和影像学表现提示部分/局灶性睾丸梗死，并且对随访美国进行了退化（未显示）


图24.11单个附睾囊肿的影像学特征。 附睾内的圆形，明确，均匀的低回声病变（箭头），后声学增强（星号）和缺乏内部流动。


图24.12一名61岁的患者，在附睾炎的抗生素治疗后阴囊疼痛已解决，但持续肿胀。 US的阴囊显示囊性附睾病变（星号），有多个小的内部低水平回声（箭头指向一个），与精液囊肿一致


图24.13一名35岁患有阴囊疼痛且无可触及肿块的患者。 US的阴囊在附睾内显示出圆形的，描绘良好的，异质性低回声肿块，在多普勒US（星号）上没有可检测到的流动。 这些成像结果是非特异性的; 然而，附睾位置表明一个良性的实体; 切除活检显示腺瘤样肿瘤


图24.14 2岁患有阴囊肿胀和轻度阴囊疼痛。 （a）阴囊的灰度美显示大的睾丸外，低回声肿块（星号）; 正常睾丸用箭头标记。 （b）多普勒超声显示出强烈的病灶内血流量。 在这个年龄组中，对组织病理学证实的睾丸外横纹肌肉瘤的怀疑必须明确地传达给转诊医师


图24.15一位61岁的人，患有鞘膜积液的长期病史和近期阴囊肿胀的增加。 （a）灰度US显示睾丸外，异质性低信号质量（箭头），（b）多普勒超声强烈的内部流动;正常的附睾标记在（星号）（a）内。这些发现对恶性肿瘤持怀疑态度; （c）在分期CT上存在病灶内脂肪（星号）表明脂肪肉瘤，已在组织病理学上得到证实

24.2.3睾丸外睾丸

与附睾肿瘤一样，睾丸外的大多数阴囊肿瘤是良性的，最常见的是脂肪瘤和纤维性假瘤。 阴囊是钙化的肿瘤样肿块，可以在阴囊的任何部位遇到。罕见的例外是儿童和青少年的睾丸横纹肌肉瘤，以及成人的肉瘤，转移和局部晚期阴囊皮肤癌。

24.2.3.1恶性睾丸肿瘤

诊断横纹肌肉瘤的关键是患者年龄与低回声睾丸外肿块一起在多普勒超声检查中高度血管化（图24.14）。睾丸肉瘤是成年男性的异质性，显著的血管性肿瘤;脂肪肉瘤可含有肉眼可见的脂肪（图24.15）。转移和局部晚期皮肤癌的诊断可以在适当的临床背景下进行。

24.2.3.2含脂肪的睾丸旁的病变

在MRI上最准确地评估睾丸外肿块中脂肪的存在，可以指导放射科医师正确诊断。最常见的含脂肪的睾丸肿瘤是精索的脂肪瘤。成年人体内大量显著血管脂肪的肿块对脂肪肉瘤持怀疑态度（图24.15）。含脂肪的肿瘤模拟物是创伤或手术后腹股沟 - 阴囊疝和脂肪坏死。

关键点

&#8226;成像睾丸和阴囊肿块的作用将根据临床情况而有所不同。

&#8226;成像有助于建立或缩小鉴别诊断。

24.3结束语

了解进行阴囊成像检查的临床情况对于有意义的放射学报告至关重要。具有内部血管流动的固体睾丸肿块必须引起对睾丸 - 恶性肿瘤的高度怀疑，除非明确的影像学表明良性诊断。大多数附睾和睾丸肿块是良性的;然而，不规则形状，不明确的血管肿块可能代表恶性肿瘤。

参考：Diseases of the Abdomen and Pelvis 2018-2021 Diagnostic Imaging - IDKD Book