腹部和骨盆疾病诊断影像学- 18: 子宫恶性疾病

学习目标

•描述MRI和PET / CT在子宫恶性肿瘤的初始治疗选择，计划和反应评估中的作用

•解释宫颈癌保留生育力的资格标准

•突出显示可能区分子宫肉瘤与非典型平滑肌瘤（LM）的MR组合特征

18.1宫颈癌

18.1.1流行病学和诊断

18.1.2初始分期和管理

使用国际妇产科联合会（FIGO）分类进行宫颈癌的分期。由于发展中国家的流行率很高，它是临床上唯一的妇科恶性肿瘤。作为主要预后因素的淋巴结（LN）状态被排除在FIGO分期之外，因为临床检测是不可能的。对于FIGO阶段的正式分配，不接受横断面成像，但是在发达国家常规使用横截面成像来指导治疗决策。治疗选择由肿瘤分期和LN转移瘤的存在/位置决定（图18.1）。

18.1.3 MRI和初始分期


图18.1图（改编自）强调了MRI和PET / CT在评估宫颈癌新诊断患者的疾病程度和指导治疗决策中的作用


表18.1 MRI对宫颈癌和子宫内膜癌的分期


图18.2图示了短轴平面到阶段子宫内膜癌（垂直于子宫内膜的实线取向）和宫颈癌（垂直于子宫颈管取向的虚线）的取向。在膀胱基部/尿道连接处绘制双线并将阴道分成上部和下部

18.1.3.2第二阶段：宫颈+上部阴道疾病±宫旁入侵

IIA期入侵阴道上部（上部三分之二）但不侵入宫旁。与阶段IB类似，它分为IIA1（≤4cm）和IIA2（> 4cm）。当中度SI肿瘤在T2加权成像中破坏低SI阴道时诊断为阴道侵袭。在矢状T2加权成像的膀胱基部绘制的水平线将阴道分成上部和下部（图18.2）。

阶段IIB侵入了参数。完全丧失低 - T2 SI基质环并不总是表明宫旁入侵。如果肿瘤破坏低SI基质并导致针刺/结节性肿瘤 - 宫旁界面±包裹宫旁血管，则存在宫旁浸润（图18.4）。 DWI + T2加权成像提高了检测宫旁侵犯的特异性[10]。准确的诊断很重要，因为宫旁浸润表明同时化疗和放疗（CCRT）作为治疗选择（图18.1）。

18.1.3.3第三阶段：盆腔侧壁侵犯，下阴道受累，肾积水或非功能性肾

IIIA期侵入阴道下部。 IIIB期延伸至骨盆侧壁±引起肾积水。 瘤


图18.3患有IB1期宫颈腺癌的52岁女性。 矢状T2加权成像（a）和短轴T2加权成像（b）显示1.8cm肿瘤，中间SI为1

T2加权成像。 肿瘤涉及宫颈基质的部分厚度，具有完整的低SI基质环（箭头），排除涉及子宫下部，阴道上部（箭头）和宫旁区域的5.2cm肿瘤的宫旁侵犯。 肿瘤和宫旁之间有结节界面（箭头）。 还要注意右内髂LN（箭头）


表18.2对缺乏IB1期病变和对生育能力的女性进行保守治疗的选择标准

18.1.3.4第四阶段：膀胱/直肠粘膜

入侵或扩展超越

骨盆

IVA期侵犯膀胱/直肠粘膜; 当中间SI肿瘤破坏低SI肌壁并且在T2加权成像时延伸到粘膜中时存在侵袭。 单独的大疱性水肿（高SI粘膜）并不意味着IVA期[6]。 IVB期通过远处转移（包括骨盆外的LN转移）的存在来指示。


图18.4患有IIB期宫颈鳞状细胞癌的35岁女性。矢状T2加权成像（a），短轴T2加权成像（b）和融合T2加权成像+ DWI（c）证明

5.2厘米肿瘤，涉及子宫下部，上阴道（箭头）和宫旁区域。肿瘤和宫旁之间有结节界面（箭头）。还要注意右内髂LN（箭头）

18.1.4 PET / CT和初始分期

LN转移影响预后和治疗。在MRI（和CT）上，短轴直径≥1cm是一个主要的诊断标准，但产生低至中等敏感性，因为正常大小的LN转移仍然未被发现（图18.5）。 LN在DWI上显示出高SI，增加了它们的显着性（图18.4）;然而，由于ADC值的重叠，DWI不用于区分良性和恶性LN [10]。 PET / CT可改善N和M分期，推荐用于≥1期的IB2疾病（图18.5）。

18.1.5初始治疗期间和之后的评估

在根治性子宫切除术后，如果临床上怀疑复发，则获得成像。在保留生育能力的手术后，建议在6个月时使用MRI，之后每年一次。

MRI和PET / CT可用于放射治疗（RT）计划。 例如，如果在治疗前PET / CT上存在副主动脉LN转移，则RT场扩展到主动脉旁区域（图18.1和18.5），并且中期治疗MRI允许基于残余肿瘤的体积/位置调整近距离放射治疗剂量。

T2加权成像的低SI基质表明无肿瘤的子宫颈，但异常信号可能在CCRT后持续长达6个月。 因此，在CCRT后3-6个月获得的PET / CT是有用的。 缺乏FDG亲合力表明复发风险低; FDG亲和力下降意味着中等风险; 并且未改变，增加或新的FDG亲合力病灶表明持续性疾病（图18.5）。 DWI和DCE在评估反应方面的作用是一个积极研究的领域。


图18.5与图18.4相同的患者。轴向T2加权成像和PET / CT图像显示0.5 cm短轴FDG-avid左主动脉旁（LN，a，b）。 （c）通过骨盆的基线轴向PET / CT图像显示FDG-avid宫颈肿瘤和右髂内LN（箭头）。 （d）在CCRT之后完全解决FDG的亲合力问题

18.1.6复发评估

复发性宫颈癌具有与原发病变相似的影像学特征[6]。在没有先前的盆腔RT的情况下，可以用CCRT接近局部复发。根治性手术是先前受照射的骨盆中唯一可能的治愈方法。 MRI和PET / CT对于确定合格性和定制手术范围至关重要。

18.1.7未来方向

PET / MRI可以提供“一站式”方法来评估原发性和复发性宫颈癌。

18.2.2初始分期和管理

使用FIGO系统手术分期子宫内膜癌。标准外科分期手术包括全腹子宫切除术，双侧输卵管卵巢切除术，LN切除术，腹膜冲洗术和网膜活检术。 FIGO阶段与预后很好地相关，但是术前分期仍然很重要，因为早期 - 低级别肿瘤可以用微创手术治疗并且可能不需要LN解剖。

18.2.3 MRI和初始分期

MR成像是确定肌层浸润深度的首选方式，与肿瘤分级，LN转移和5年生存率相关（表18.1）。矢状面和短轴面上的小视野高分辨率成像是MRI分期的主要部分（图18.2）。 T2加权成像，DCE和DWI的组合提供了最佳的诊断准确性。

具有高空间分辨率和更大视野的MRI在体积庞大的肿瘤，晚期和伴随的良性疾病（即子宫腺肌病和LM）中具有优于阴道内US的特别优势。

18.2子宫内膜癌

18.2.1流行病学和诊断

子宫内膜癌是全世界女性中第六位最常见的恶性肿瘤，也是发达国家最常见的妇科癌症。发病率稳步上升，主要原因是发达国家的寿命和肥胖增加。大约75％的病例发生在绝经后的女性中，> 90％的病例发生在绝经后的出血中。因此，大多数患者在早期被诊断出，该亚组的5年生存率> 90％。

初步评估包括盆腔超声（US）和管道子宫内膜活检或扩张和刮除术。绝经后妇女子宫内膜厚度为4-5 mm的阈值检测到子宫内膜癌，敏感性高达95％，特异性为77％。子宫内膜癌传统上根据生物学行为细分为两种类型：1型肿瘤是雌激素依赖性的，包括FIGO 1级和2级子宫内膜样腺癌，而2型肿瘤包括浆液性乳头状癌，透明细胞腺癌，癌肉瘤和FIGO级3个子宫内膜样腺癌。 2型肿瘤不依赖于雌激素，存在于更高的阶段，并且表现更积极。

18.2.3.1第一阶段：子宫限制性疾病

IA期局限于子宫内膜或子宫肌层的内半部，即子宫肌层厚度受累<50％（图18.6）。 IB期延伸至子宫肌层的外半部分（≥50％）（图18.7）。肿瘤在T2加权成像中具有中到低的SI，在DCE的后期阶段对子宫肌层呈低信号，并且显示出有限的扩散。然而，相对于正常子宫内膜，小肿瘤可以是同等或仅微小的低信号，并且在造影剂施用后早期相对于子宫内膜可以是高血管。肿瘤周围部分完整的低SI连接区表明没有深肌层浸润。

18.2.3.2第二阶段：宫颈间质入侵

第二阶段侵入并破坏T2加权成像的低SI宫颈基质。肿瘤的息肉样扩展到子宫颈管内或宫颈粘膜浸润不足以指定II期。超出宫颈进入宫旁的肿瘤扩展需要根治性子宫切除术。

18.2.3.3第三阶段：子宫血管的侵袭，

附件，阴道和/或骨盆或主动脉旁淋巴结

IIIA期侵入子宫浆膜，在T2加权成像中作为中间SI的区域出现，DCE上外部子宫肌层的正常边缘增强丧失。 直接肿瘤扩散到附件或卵巢转移被认为是IIIA期疾病。 区分同步卵巢病变从转移到卵巢是重要但具有挑战性的。 2型肿瘤具有较高的预发病概率，因此在该亚组中需要仔细寻找晚期肿瘤范围。


图18.6患有子宫内膜IA期子宫内膜样腺癌（2级）的62岁女性。 短轴（a）T2加权成像，（b）B1000 DWI和（c）延迟后钆3D T1加权成像显示在眼底和右侧角质层的基于子宫内膜的肿瘤（粗箭头）。 部分侵入子宫内膜的内半部分，连接区（细箭头）的薄边缘保持完整


图18.7患有子宫内膜IB期子宫内膜样腺癌（3级）的76岁女性。短轴（a）T2加权成像，（b）B1000 DWI，和（c）延迟后钆3D T1加权成像显示侵入深部子宫肌层的大肿瘤（粗箭头）。除了浆膜受累外，沿着子宫的左侧有一个完整的外部子宫肌层（细箭头）的薄边缘

IIIB期通过连续扩散或转移受累涉及阴道。

当存在骨盆（IIIC期）和/或主动脉旁（IIIC期）LN转移性受累时，诊断为IIIC期。使用1cm的短轴截止值导致高特异性但是对于预测LN转移的灵敏度差（范围，36-89.5％）。尽管以特异性为代价，但0.8cm的截止值增加了灵敏度。在实践中，考虑到子宫内膜癌通过手术分期，重要的是提供短轴上超过0.5-0.6cm的LN的位置的大小和细节。 DWI和ADC在评估LN方面的作用与宫颈癌的描述相同。 PET / CT改善N和M分期;然而，PET / CT目前不是初期分期子宫内膜癌的标准治疗的一部分。

18.2.3.4第四阶段：膀胱/直肠粘膜

入侵或扩展超越

骨盆

请参阅“宫颈癌的MRI和初始分期”一节，因为子宫内膜癌和宫颈癌的发现相同。

18.2.4复发评估

复发性子宫内膜癌具有与原发性肿瘤相似的成像外观。 复发的危险因素包括晚期，高级别疾病和淋巴血管侵犯。 超过80％的复发发生在LN初始治疗的3年内（46％），阴道穹窿（42％）是最常见的部位。 MRI可用于评估骨盆限制性复发性疾病的手术切除率，而PET / CT有助于排除远处和LN转移。

以前被归类为子宫肉瘤，但现在被归类为高子宫内膜癌。

子宫肉瘤从头出现，与LM没有生物学联系。及时根治性手术是子宫肉瘤的标准治疗方法。相比之下，症状性LM可以通过传统手术（子宫切除术，子宫肌瘤切除术）或更新的微创/非侵入性策略（栓塞，消融，药物治疗）来实现。后者不会产生组织学诊断，突出了对精确初步诊断的需求。

子宫肉瘤和LM表现出类似的症状。大规模和快速增长是不可靠的恶性肿瘤迹象。绝经后子宫肿块的生长和LDH升高，特别是LDH同工酶3型，应被视为对LMS的怀疑。子宫内膜取样可能有助于子宫肉瘤的诊断，但由于子宫肌层来源，敏感性有限。

18.3.2成像的作用

如果在临床上怀疑子宫肉瘤或者计划对症状LM进行干预（以绘制肿瘤并排除肉瘤），则MRI是首选的成像方法。

没有单一的MR特征可以可靠地区分子宫肉瘤（包括LMS）和非典型LM（变性或组织学变异）。联合MR特征可能提示正确的诊断，包括单个大子宫肿块出血（T1加权成像时SI高），T2加权成像上的异质高SI，T2加权成像的浸润/结节边界和中心坏死。子宫肉瘤也表现出DCE上固体成分的快速早期增强和受限扩散（图18.8）。单独的扩散限制不足以用于诊断，因为可以用LM观察，尤其是细胞LM。

ESS通常表现出明显的MR特征，有助于诊断，包括具有子宫内膜成分的不明确的子宫肌层肿块，T2加权成像的蠕虫状低SI带（由肿瘤压缩的正常子宫肌层），以及沿输卵管，子宫周围血管的连续延伸，以及骨盆韧带。

18.3子宫肉瘤

18.3.1流行病学和介绍

子宫肉瘤是源自间充质的罕见侵袭性肿瘤，包含<3％的子宫体瘤。平滑肌肉瘤（LMS）是最常见的组织学亚型，其次是子宫内膜间质肉瘤（ESS）和未分化的子宫肉瘤。 ESS根据组织病理学和临床结果的差异细分为低级和高级ESS。癌肉瘤

关键点

&#8226;MRI优于宫颈癌和子宫内膜癌的局部分期治疗分层，而PET / CT可改善子宫恶性肿瘤的N和M分期。

&#8226;在早期宫颈癌和子宫内膜癌的生育能力保存之前，MRI有助于患者选择。

&#8226;MRI有助于表征临床疑似的子宫肉瘤。


图18.8 69岁女性子宫肉瘤。 短轴图像显示不明确的子宫肌层肿块，T2加权成像具有异质性高SI（a），脂肪饱和T1加权出血

参考：Diseases of the Abdomen and Pelvis 2018-2021 Diagnostic Imaging - IDKD Book