腹部和骨盆疾病诊断影像学- 16: 结肠和直肠疾病：CT结肠造影

学习目标

•实施适当的技术，以获得高质量的CT结肠成像检查

•教育他人关于CT结肠成像的安全性和性能

•参加与CT结肠成像相关的质量改进计划

•识别CT结肠成像中难以检测的病变

结直肠癌筛查的公共卫生需求是令人信服的。结肠直肠癌很常见，在美国每年约有50,000人死亡。良性前驱腺瘤可以通过几种不同的成像技术检测，如果去除，可以预防恶性转化。大约10年的息肉停留时间可以为患者提供充分的筛查机会，并检测和移除息肉。潜在地，在理想的筛查环境下，可以预防整类癌症。不幸的是，理想筛查存在障碍，包括许多现有结肠直肠筛查试验的次优性能，患者不愿遵守推荐的筛查指南，以及检查费用的可变保险范围。在许多方面，CT结肠成像（CTC）通过解决其他技术固有的问题和问题来接近理想的筛查测试。这个教学大纲将突出今天CT结肠成像的许多关键问题。

16.1技术

CT结肠成像的正确技术对于高性能是必不可少的。三个主要步骤包括准备，CT扫描和解释。

16.1.1准备

1.饮食限制。准备开始时建议患者在开始导泻肠准备之前至少1天饮用清澈液体或低残留饮食。尽管此步骤是最佳的，但如果患者仔细遵循后续说明，则可以跳过此步骤。

2.粪便标记。在开始泻药制剂之前，口服给予10-20mL钡或碘化造影剂三餐。该造影剂与粪便混合，理想地用泻药制剂排空。残留的粪便将包含高衰减对比度，并且可以很容易地与软组织衰减息肉区分开来。有些人喜欢在导泻剂之后但在流体标记之前进行粪便标记。

3.导泻。泻药制剂可以用许多不同的制剂进行，包括聚乙二醇电解质溶液和柠檬酸镁或比沙可啶片剂。由于先前存在肾功能不全和钠潴留问题，不推荐使用磷酸钠药物。比沙可啶片剂需要患者充分水合以使净化过程成功。比沙可啶片易于食用且患者耐受良好。聚乙二醇电解质溶液提供最清洁的结肠，但是一些患者发现其整体消费更加困难。

4.流体标记。在泻药制剂后，小肠将继续将软组织衰减液分泌到结肠中。这种液体可以掩盖浸入的息肉。通过在检查前一天的就寝时间饮用60ml碘化造影剂（高渗性或等渗性）来完成这种液体的标记。高衰减标记允许检查结肠壁的浸没部分并观察该流体内的任何结肠病变。

5.吹气。结肠必须用空气或二氧化碳充分扩张，以便在CT上获得最佳可视效果。可商购的吹入装置可以预定的速率和压力灌注CO 2。结肠收缩期间过量的腔内结肠压力将导致气体进入房间 - 从而减少患者的不适和穿孔的风险。当压力降低时，机器会自动重新填充结肠。在CT台上转动患者有助于创建扩张良好的结肠。

6.解痉药。解痉药的使用是有争议的。尽管尚未证明它可以提高图像质量，但有些人认为检查对患者来说更舒适。

16.1.2 CT扫描

使用薄准直和各向同性重建间隔获取CT数据将在任何期望的平面中产生高质量图像。应使用低剂量技术在一次屏气中获取结肠和直肠数据。通常，我们使用1毫米准直，重建每0.8毫米，50毫安。最理想的是，应采用新的重建软件来实现超低剂量采集。理想情况下，平均患者应接受相当于小于5 mSv的有效剂量。

16.1.3解释

解释CTC检查有两种主要方式：主要2D与3D问题解决或主要3D与2D问题解决方法。已经证明这两种方法具有相同的效果。大多数权威人士都主张每项测试都要进行2D和3D测试。使用3D（腔内）综述可以更容易地检测到小息肉，而通过2D检查可以更好地检测到阻塞癌症和扁平病变。在病变检测中，软件制造商之间没有经过验证的差异（图16.1）。

16.2表现

CT结肠成像的表现经历了详尽的测试。 Pickhardt等人的（DoD）试验。表现出与结肠镜检查相似的敏感性，但人们担心社区实践可能无法实现这些结果。国家CT结肠成像试验的结果与Pickhardt的试验相似，并向许多团体保证，在学术和私人实践环境中可以高精度地进行测试。

放射科医师的培训和优选测试是获得最佳读者性能的要求。建议参加专门的培训计划。这些培训课程应该为放射科医师提供足够的时间，使其能够轻松使用特定的结肠成像软件包并体验至少50个经过验证的病例。息肉检测测试将使个人有机会评估在临床实施之前是否需要额外的培训。为了继续提高读者的表现，建议对接受CTC和随后结肠镜检查的患者进行回顾性评估，以评估CTC假阳性和假阴性检测。此质量改进评估为学习和获得专业知识，信心和能力提供了丰富的经验。还建议严格遵守最先进的CTC方案要求，包括粪便和液体标记方案，结肠机械吹气，薄切片数据采集和低剂量CT技术。很明显，要求对检查和解释的各个方面进行一丝不苟的关注，以达到最佳效果。

16.3接受

今天，将近4千万50岁或以上的美国成年人在过去10年内没有接受过乙状结肠镜检查或结肠镜检查，或者在前一年内使用过粪便潜血试验（FOBT）家用检测试剂盒。对进行全结构性结肠直肠检查的患者的主要不利因素是泻药泻药。正在努力通过使用部分结肠准备或不使用导泻剂来减轻轻泻的负担。虽然不被视为标准治疗，但可行性试验的证据很有希望，并可能转化为未来更好的患者接受度。

尽管完全通便肠道准备，但CTC的优点包括缺乏所需的镇静和静脉注射线，检查后快速恢复工作，以及测试后没有驾驶限制的便利性。

CTC的缺点包括如果发现显着的息肉，患者必须进行结肠镜检查和息肉切除术。如果不提供当天的结肠镜检查，那么患者必须进行第二次肠道准备，再过一天工作，并且经历额外的担忧和不便。在筛查人群（包括假阳性解释）中，当应用6 mm阈值时，从CTC转诊到结肠镜检查以进行息肉切除术的患者的患病率为12％。这意味着个体患者将有88％的机会（箭头）。 3D腔内CTC图像（c）与随后的当天结肠镜检查（d）的图像相关联，不需要第二次手术 - 从而减轻了对冗余的担忧。那些息肉可能性高的人可能最好进行结肠镜检查。


图16.1接受CTC筛查的56岁无症状女性的意外结肠癌。来自CTC的横向（a）和冠状（b）2D图像显示右侧结肠中的大块软组织肿块

16.4安全

CTC患者的主要风险是结肠直肠穿孔的风险。有症状的穿孔率估计为1：20,000检查，筛查患者可能更安全。相反，结肠镜检查穿孔率已记录在1：1000的范围内，通常但不总是与活组织检查程序有关。出血也可以在结肠镜检查后进行，并且比穿孔更常见。

CTC检查的辐射风险引起了公众的关注。遗憾的是，与CTC所需的低辐射剂量相关的风险被误解了。 CTC的标准剂量代表用于标准体CT检查的剂量的约25-50％。这导致平均剂量为约2.5-5mSv，类似于许多区域中的年度环境暴露，其没有已知的不利健康影响。使用新的降噪软件（迭代重建）可以进一步显著降低CTC的剂量。这种小剂量的真正风险尚不清楚，但健康物理学会已经指出，该范围内的剂量与辐射诱发的癌症的发展风险相关，所述癌症太小而无法测量或不存在。即使CT的辐射暴露风险非常小，也必须与发生结肠癌的风险（1:13）以及包括结肠镜检查在内的其他替代手术的风险相平衡。

16.5结语发现

筛查年龄患者常见结肠异常。尽管可以确定挽救生命的发现，但大多数偶然发现的临床意义不大，但如果建议进行额外的检测和治疗，可能会增加护理成本。需要一种务实的方法来解决这些问题。放射科医师应该只推荐那些最有可能具有临床意义的研究结果的后续研究。如果进行额外的测试，临床医生将不胜感激，对于那些可能从其他研究中受益的人，将包括X线逻辑报告中的最佳随访建议。

16.6个人责任

保持高质量的解释是每个人，每个实践和我们的专业应该承担的责任。 ACR在国家放射学数据登记处（NRDR）内建立了国家CTC数据库。可以在线快速输入选定的流程和结果指标，并与国家基准进行比较。这些指标包括与CT技术相关的过程指标和患者准备的充分性，与结肠穿孔相关的结果指标，大（≥1cm）息肉的真阳性和假阳性率，以及显着的结肠外发现的患病率。应鼓励对提供最佳护理非常感兴趣的实践参与此数据注册并管理其实践，以便实现基准指标。

为了获得最佳的患者护理，需要放射科医师和胃肠病学家之间的合作精神。需要共同制定指南，以便正确使用结肠成像和结肠镜检查，以及有效地将息肉患者转移到结肠镜检查的过程。那些能够有效做到这一点的实践将为患者提供高价值的服务，并且可能会发现自己非常忙碌。

关键

•CT结肠成像是一种经过充分验证的检查，应该可以在临床上使用。 承诺以最高质量进行检查的放射科医师必须获得所需的教育和设备。 我们有义务教育并与转诊医师就正确使用该技术进行合作。 我们必须保持警惕，正确报告结肠外发现，以便只有高度可疑的病变才建议进行额外的随访检测。 最后，承诺在您的日常实践中纳入持续的质量措施将确保患者继续获得最高标准的护理。 放射学有一个令人兴奋的机会为公众服务，并可能降低常见癌症杀手的发病率。

参考：Diseases of the Abdomen and Pelvis 2018-2021 Diagnostic Imaging - IDKD Book