腹部和骨盆疾病诊断影像学- 15: 小儿消化道：每个放射科医师需要知道的内容

15.1.2超声波

学习目标

•比较儿科胃肠道疾病评估中常用的影像学方法。

•了解影响不同年龄组儿童的胃肠道病理。

•识别婴儿和儿童常见的胃肠道疾病的经典影像学特征。

超声波（US）是用于胃肠道疾病初始评估的最有价值的成像工具之一，因为它具有高分辨率，实时能力，广泛的可用性和可接受性，以及缺乏电离辐射，并且因为它很少需要镇静。成功有两个关键因素：（1）知道如何处理所有年龄段的儿童和（2）使用高端US设备/高频探头。

15.1成像技术

15.1.1平片射线照相和荧光透视

对于出现疑似胃肠病理的婴儿和儿童，常规放射摄影仍然是大多数医院的一线成像。

在评估胃肠动力等动态过程时，荧光检查尤其有用。荧光检查还可用于指导程序/干预，例如异物去除和肠套叠减少。

15.1.3计算机断层扫描

在儿童中，CT应谨慎使用，通常用于排除急性和重症患儿初步诊断检查中的模棱两可的结果。因此，CT通常作为紧急适应症的一线成像进行，例如钝性和穿透性创伤。作为一般规则，仅需要一次采集，并且应避免多相对比增强序列。

15.1.4磁共振成像

MRI很少用于胃肠道病理学的一线评估;但是，它可以作为挑战/明确案件的辅助手段。在儿童中，MRI通常用于评估肠道病理学，例如炎性肠病和阑尾炎，腹部内脏的局灶性和弥漫性疾病以及胆管疾病。

15.2肠梗阻

在新生儿和幼儿中，大肠和小肠没有射线照相“签名”。正常新生儿的平片无线电图显示吞咽空气在24小时内到达直肠。在临床上受阻的新生儿中，扩张的环的数量（“扩张的”意味着比椎骨间的内部空间大得多）可能更有帮助。是否有一个气泡（胃出口梗阻），双气泡（十二指肠梗阻），3-4个气泡/环（其他高小肠阻塞）或更多（低阻塞），肠气模式可以帮助决定哪个对比学习是合适的。可以通过上GI对比研究进一步评估可疑高阻塞的肠气模式。建议低阻塞的肠道气体模式应该是对比灌肠。

15.3新生儿梗阻

新生儿肠梗阻可按位置分类，通过近端空肠水平发生“高”障碍，近端空肠后发生“低”障碍。新生儿肠梗阻的病因通常是先天性的。在大多数情况下，需要进行荧光镜对比研究。

高位肠梗阻的鉴别诊断包括食管，胃，十二指肠和空肠闭锁，环状胰十二指肠狭窄，十二指肠网和可能并发肠胃扭转的旋转不良。

低肠梗阻的鉴别诊断包括回肠和结肠闭锁，肛门直肠畸形，胎粪性肠梗阻，结肠运动障碍综合征和先天性巨结肠症。先天性腹部肿瘤囊肿或肿块可引起高位和低位（通常为部分）阻塞。

了解临床表现以及在射线照片上整个腹部预期的产后肠气进展可以帮助检测阻塞水平。

食道闭锁（图15.1）是临床诊断。如果诊断确定，那么在平片上的食道远端的胃肠系统中的任何气体意味着还存在气管食管瘘。放射学在这些儿童的随访中发挥更大的作用。瘘管可能复发，对比食管造影是诊断复发的首选影像学检查;这是由经过培训的操作员执行的，因为存在相当大的愿望风险。


图15.1食管闭锁和气管食管瘘代表了一系列异常，这些异常被认为是由胚胎前肠的异常形成和分离引起的。这些异常的范围从分离的EA到分离的TEF。先天性气管食管异常的分类取决于两种结构之间瘘管通讯的存在和位置。 （a）具有孤立性食管闭锁（无瘘管）的新生儿的放射照片显示远端没有肠气。那些患有孤立性EA的患者可能在子宫内有羊水过多，并且在出生时，口胃管未能通过闭锁水平。 （b）新生儿食管闭锁和气道与远端闭锁段之间的瘘管的X射线照片显示胃肠道中的气体，尽管未通过饲管。 （c）在食道中滴注水溶性造影剂后，患有孤立性气管食管瘘（箭头）的婴儿的荧光图像


图15.2十二指肠梗阻（完全或部分）通常由十二指肠闭锁，十二指肠狭窄，十二指肠网，环状胰和中肠扭转引起。 （a）一名12小时新生儿的射线照片，其中有出生前诊断的十二指肠闭锁。腹部X线图显示空气扩张的胃和近端十二指肠的“双泡”外观，并且远端没有气体。这些发现提示十二指肠梗阻。应该注意的是，环形胰腺和中肠扭转可以产生类似的射线照相外观。 （b）新生儿呕吐。十二指肠的第一和第二部分扩张。在转变点（箭头）处观察到曲线填充缺陷，表示十二指肠网的“风向袋”外观

对于疑似吻合口狭窄，可以进行对比吞咽。在吻合处几乎总是相对狭窄，因此它是一种功能性滞留，表明可能需要扩张。食管闭锁可以作为VACTERL关联的一部分被观察到。应积极搜索其他异常情况。

十二指肠梗阻（图15.2）可能有多种原因。在十二指肠闭锁中，经典的放射学检查结果是双泡并且没有远端肠气。十二指肠闭锁被认为是由子宫内肠道失败或不完全再通引起的。

环状胰腺是由于倾向的迁移失败引起的，并且可能在超声检查（或CT / MRI）中是明显的。十二指肠狭窄和十二指肠网引起部分阻塞并且可能难以区分。对比研究中网络的经典标志是“风向标志”。

中肠扭转的旋转不良（图15.3）是新生儿以及婴儿和儿童的外科急症。肠道旋转失败表现为右侧/中线低十二指肠空肠弯曲和高盲肠。这与肠系膜短根有关，肠易激性易发生肠扭转。十二指肠空肠弯曲的正常位置在幽门的高度和中线的左侧，至少与左椎椎弓根一样远。通过胆汁性呕吐提示肠扭转，并通过对比研究中发现旋转的十二指肠/近端空肠的螺旋轮廓来证实。在美国，通常可以看到血管的漩涡。

小肠闭锁和狭窄（图15.4）是新生儿完全和不完全阻塞的相对常见原因。多个闭锁可能共存;病因被认为是子宫内的血管意外。准确的诊断至关重要，因为通常会进行早期的外科手术。在阻塞超过胰壶腹水平的患者中可观察到胆汁性呕吐。对比灌肠的闭锁的典型发现是小口径（未使用的）结肠和远端小肠，并且无法将对比反射到扩张的小肠环（将其与胎粪肠梗阻区分开;见下文）。

胎粪性肠梗阻（图15.5）与囊性纤维化具有非常高的相关性（> 80％）。回肠末端受到粘性胎粪的影响。对比灌肠的发现与小肠闭锁相似，只是当对比回流到回肠时，它会勾勒出胎粪的颗粒，通常最终可能填充扩张的小肠环。在不复杂的情况下，使用水溶性造影剂的（重复的）造影剂灌肠剂在治疗上用于软化和洗掉胎粪小丸。胎粪性肠梗阻和肠道闭锁都可能因子宫内坏死/穿孔和胎粪性腹膜炎而复杂化。


图15.3肠旋转不良导致子宫内不完全旋转和固定，十二指肠空肠连接处和盲肠靠近。肠系膜蒂的这种缩短倾向于中肠扭转，其中异常固定的肠环绕肠系膜上动脉的轴线扭转并且可能阻塞十二指肠。虽然中肠扭转的旋转不良可能发生在任何年龄，但绝大多数出现在他们的第一个月内，许多出现在他们的第一个星期。中肠肠扭转可导致肠缺血，需要肠切除。因此，紧急和准确的成像诊断至关重要。新生儿胆汁性呕吐和腹胀应引起对Vater壶腹远端梗阻的怀疑，并应进行影像学检查。在许多旋转不良的情况下，X线片是正常的，并且荧光镜上胃肠系列被认为是诊断的金标准，应该在高度可疑的病例中进行。 （a）中肠扭转的旋转不良。在中肠扭转不良的情况下，造影剂材料不能越过十二指肠的受阻第三部分。 （b）在不完全阻塞的情况下中肠扭转的旋转不良。在扭曲的中肠肠环内有对比的螺旋形结构


图15.4回肠闭锁被认为是由子宫内的肠系膜血管事件引起的。 （a）有回肠闭锁的新生儿的X光照片显示整个腹部有多个肠袢扩张，表明阻塞较低。 （b）同样的荧光镜造影剂灌肠

儿童表现出典型的“微管”（未使用的结肠）和未扩张的远端回肠的逆向填充至闭锁水平（箭头）。 更近端的肠袢扩张并充满空气


图15.5胎粪肠梗阻表示粘性受影响的胎粪颗粒对远端回肠的阻塞。与囊性纤维化高度相关（15％的CF新生儿出现症状）。 （a）荧光镜造影剂灌肠剂显示“微管”（由于近端阻塞引起的未使用的结肠）的对比混浊。对比度已回流到远端回肠（箭头），并勾勒出许多受影响的胎粪颗粒。 （b）腹部X线片显示分散在整个腹部的点状钙化，提示胎粪性肠梗阻和胎粪性肠梗阻可发生胎粪性腹膜炎，以及胎粪肠穿孔引起的结果

结肠闭锁非常罕见，诊断通常在临床上（呕吐和未通过胎粪）在平片上（直肠中没有气体）。对比灌肠显示近端结肠闭锁水平的对比度反应失败。

在先天性巨结肠病中（图15.6），由于肠神经节细胞的迁移停止，肌肉和粘膜下神经丛不存在，产生功能性肠梗阻。由于这种迁移发生在近端至远端大肠，因此神经节段从肛门向近端延伸。典型的临床表现是胎儿在24小时后延迟通过胎粪。

大多数受影响的患者表现出短节段受累，其中正常肠和无神经节肠之间的转变点位于直肠乙状结肠中。很少，可能涉及整个结肠。胎粪/粪便嵌塞，从扩张的肠到非扩张的肠的过渡区，以及受影响的结肠段的异常蠕动以及壁的“锯齿状”外观是对比灌肠的经典发现。非常短节段的神经节细胞病缺乏明确的过渡区，因此难以进行放射学诊断。先天性巨结肠症只能通过直肠（吸痰）活检明确诊断出来。

结肠功能不成熟，左小结肠和胎粪栓综合征（图15.7）是具有相同重叠的实体。糖尿病母亲的婴儿风险更大。放射学上存在相对较小的左结肠和近端胎粪嵌塞。由于在先天性巨结肠中可以看到类似的发现，因此难以进行分类诊断。

肛门直肠畸形是临床诊断。这些畸形被分类为“高”或“低”，取决于最远端肠段相对于耻骨直肠肌悬吊的位置，高病灶终止于上方，低病灶终止于该水平以下。放射学的作用是评估闭锁性肛门直肠段的长度并绘制瘘管（e）。

15.4老年新生儿和婴儿的肠梗阻

在年龄较大的婴儿和儿童中，阻塞可能与其他病因有关，如粘连，肥厚性幽门狭窄，肠套叠，嵌顿性肠疝，阑尾炎，乙状结肠扭转和梅克尔憩室。平片X光片可偶尔显示老年婴儿和儿童的阻塞程度。然而，在许多情况下，超声和偶尔CT或MRI可能是达到诊断所必需的。

肥厚性幽门狭窄（图15.8）经典地表现为强烈的“射弹”呕吐和未能在婴儿体重增加。 诊断是通过超声检查进行的


图15.6 2日龄患者的荧光透视造影剂灌肠活检 - 经证实的先天性巨结肠症显示小口径直肠伴有较近端大肠环的轻度扩张。注意神经节段（箭头）的“锯齿”外观，反映了不规则的收缩，典型的发现是（1）肌层增厚（> 4 mm）; （2）细长的幽门（> 15毫米），多余的粘膜偶尔会突出到胃窦; （3）胃过度蠕动; （4）试验饲料后持续闭合的幽门通道。除了一些模棱两可的情况外，很少指出对比餐。

嵌顿性肠疝是一种外科急症。演示和成像结果与成人相似。

先天性腹部肿块（图15.9）包括一系列异常，其中胃肠道阻塞相对不常见。骶尾部肿块（例如，生殖细胞肿瘤，例如畸胎瘤或前脑膜膨出）可引起直肠阻塞。囊性阻塞性肿块应引起对胎粪假性囊肿或肠道复制囊肿的怀疑。复制囊肿可能发生在胃肠道的任何地方，并且可能具有相对较厚的分层壁（类似于肠）和粘液水平。


图15.7结肠的功能性不成熟，以及胎粪栓和小的左结肠，代表结肠运动障碍的综合征。那些受影响的人通常会出现延迟通过胎粪的情况。据报道，患有糖尿病的母亲或在妊娠期间因先兆子痫而接受硫酸镁的婴儿的发病率增加。来自对比灌肠的这个图像显示了下降和乙状结肠的小口径，其充满胎粪，近端扩张和正常口径直肠

对于很少阻塞的腹部囊性病变的鉴别诊断包括胆总管，肠系膜和卵巢囊肿，肾囊性发育不良和输尿管。

15.5婴儿和大龄儿童的肠梗阻

Ileocolic肠套叠（图15.10）是一种外科急症，通常发生在婴儿和幼儿中，发病率最高不超过1岁。典型的表现是腹痛，血便和可触及的肿块。可能会或可能不会建立明确的原因（即“引导点”，例如肠系膜淋巴结，淋巴组织增生，重复囊肿，由Henoch-Schonlein -purpura或Meckel憩室引起的壁膜炎症）。超声诊断相当简单，在横向平面中发现同心圆环形状，并且在纵向平面中发现所涉及的肠段（“假ok”符号）。

长期肠套叠，相关节段中的被困流体和被困淋巴结被认为与用加压气体或液体减少的较低成功率相关。

结肠扭转是由肠系膜根部周围的结肠扭曲引起的，并且是儿童阻塞的罕见原因。 在儿童中，与在乙状结肠和横结肠中发生的肠扭转相比，盲肠肠扭转更常见。


图15.8肥厚性幽门狭窄是胃出口的获得性阻塞，其特征在于寰枢椎通道的伸长和幽门肌层的增厚，具有不同程度的粘膜肥大。婴儿通常表现为非胆汁性，弹丸性呕吐，偶尔也会出现可触及的肥大性幽门“橄榄”。出生时通常不会出现肥厚性幽门狭窄。婴儿通常在2-12周龄时出现症状。诊断是通过超声检查进行的。 （a）对寰星区域的高频超声检查显示，肌层增厚至3毫米以上（箭头），幽门通道伸长至15毫米以上（虚线）。动态成像可以检测通过幽门通道的转移的存在或不存在，并且还可以在胃出口梗阻的存在下识别高蠕动胃波（星号）。多余的幽门粘膜可能突出到胃腔内（箭头），产生“胃窦标志”。（b）高频细节超声常表现为增厚的肌层内（胼）之间的条纹）


图15.9复制囊肿代表胃肠道任何部分的闭合先天性重复节段，可偶然诊断或由于梗阻而诊断。 （a）口服和静脉内造影剂给药后的计算机断层扫描的冠状重新格式化显示小肠复制囊肿（箭头）。 （b）矢状超声波图显示膀胱后方的囊肿（u）。 通过证明囊壁的肠壁外观（箭头）可以很容易地诊断出直肠复制囊肿


图15.10肠套叠，最常见的是回肠结肠，在婴儿期晚期出现峰值出现，并伴有腹胀和血便。 （a）如本例所示，射线照片可以显示代表内陷的明确不透明度（箭头）。 （b）超声波诊断显示伸缩肠段的典型甜甜圈配置（箭头）与肠系膜脂肪（高回声含量）

临床表现包括腹痛，呕吐和腹胀。根据扭曲的类型，普通薄膜可能表现出明显的结肠膨胀和/或类似于“鸟嘴”或“咖啡豆”的气液水平.CT显示乙状结肠系膜及其脉管系统的“漩涡”外观。虽然临床和影像学检查结果具有启发性，但乙状结肠扭转仍然是一种经常漏诊，可能因肠缺血，坏疽，穿孔，休克，甚至死亡而复杂化。

Henoch-Schonlein紫癜是一种急性小血管炎，通常涉及皮肤，肾脏，滑膜和肠道的幼儿。超声检查有非特异性炎症。

15.6感染性，缺血性和炎症性肠道病理学

坏死性小肠结肠炎（图15.11）是新生儿最常见的胃肠道急症。 NEC的病因尚不完全清楚，并且被认为涉及多种因素，包括血肠屏障的不成熟，早期喂养和细菌定植，最终导致肠出血性和缺血性坏死。 NEC通常发生在早产新生儿中，特别是出生体重非常低，并且较少患有先天性心脏病或先天性巨结肠症的早产儿或晚期早产新生儿。虽然有些不敏感，但平片可能表现出肠道气肿，门静脉气和气腹。肠道超声已被证明可用于诊断NEC，并可证明存在游离液和异常肠蠕动，壁厚增加，回声和血管分布，并可能提示即将发生的并发症，如穿孔。此外，美国已被证明可以检测到普通胶片上未显示的少量壁内和门静脉“气泡”。

急性阑尾炎是儿童最常见的手术指征。阑尾炎是由阑尾阻塞引起的，导致潴留，粘膜缺血，细菌过度生长，炎症，以及潜在的壁结合和穿孔。因此，早期诊断对于避免此类并发症至关重要。由于缺乏电离辐射，美国是首选的测试选择，是儿童成像的最佳选择。凭借经验丰富的超声检查和使用分级压缩技术，美国对阑尾炎及其并发症的诊断具有高度敏感性和特异性，并且接近CT的准确性。 MRI在阑尾炎诊断中的应用正在增加，特别是对于超声波可疑的儿童。


图15.11坏死性小肠结肠炎是一种临床诊断，但可能具有典型的放射学特征。 （a）腹部无线电图显示厚壁气体扩张的肠袢，壁内气体被视为线性透视（箭头）和门静脉气体（箭头）。 （b）内气体在声壁上显示为肠壁中的一串高回声“珍珠”（箭头）

在任何年龄都可以看到炎症性肠病，但是早期发病的疾病通常与相关的免疫疾病更复杂。在年龄较大的儿童和青少年中，临床表现和成像特征与成人相似。很少指出常规的荧光镜对比后续。超声和MR肠造影都非常适合评估肉眼可见的疾病：肠壁增厚，肠系膜炎症，肠系膜淋巴结肿大，充血和瘘管。

梅克尔的憩室炎是梅克尔憩室的炎症，憩室是一种含有胃/胰腺粘膜的脐肠系膜残余物。腹痛和黑便是典型的症状。单独使用X射线照片和横断面成像非常难以诊断，这通常不敏感。 99mTc-高锝酸盐闪烁显像通常是诊断性的。

在患有创伤的稳定儿童中选择成像。 US可用于不稳定的患者，尤其有助于检测腹腔积液。肝脏，脾脏和肾脏是意外创伤中观察到的最常见的实体器官损伤。在非意外创伤中，肝脏和胰腺是最常见的受损实体器官。肠道损伤总体上并不常见，但在非意外创伤和意外创伤中频率更高。

在初始复苏努力后具有代偿性休克的儿童可能表现出称为低灌注复合体的特征性腹部CT发现，其包括主动脉和下腔静脉的塌陷以及肾上腺，肾，肠系膜和肠壁的过度增强。这些发现表明即将发生的血液动力学崩溃，并且它们的即时识别至关重要

15.7胃肠外伤

意外和非意外创伤，尤其是钝器创伤，是儿童发病率和死亡率的常见原因。临床和实验室检查结果可能表明中空和实心腹部内脏损伤，需要进行影像学随访。静脉造影进行的CT提供血管，实体器官，肠道和肌肉骨骼解剖学的精湛细节，从而使其成为

带回家的消息

•新生儿高位肠梗阻的鉴别诊断包括食管，胃，十二指肠和空肠闭锁，环状胰十二指肠狭窄，十二指肠网和中肠扭转不良。

•新生儿低肠梗阻的鉴别诊断包括回肠和结肠闭锁，肛门直肠畸形，胎粪性肠梗阻，结肠运动障碍综合征和先天性巨结肠症。

•先天性腹部盆腔囊肿可能导致肠梗阻高或低。

•在年龄较大的婴儿和儿童中，肠梗阻可能与粘连，幽门狭窄，肠套叠，嵌顿性肠疝，阑尾炎，乙状结肠扭转和梅克尔憩室有关。

•NEC的放射学检查结果包括自由，壁内和门静脉空气是经典但很少观察到的。 超声波可提高灵敏度。

•在经验丰富的超声检查者手中并使用分级压缩技术，肠道超声对急性阑尾炎的敏感性和特异性接近CT。

•对比增强CT是评估患有钝性或穿透性创伤的稳定儿童的成像标准。

参考：Diseases of the Abdomen and Pelvis 2018-2021 Diagnostic Imaging - IDKD Book