腹部和骨盆疾病诊断影像学- 13: 腹部和骨盆的紧急放射线：非创伤性和创伤性急腹症的成像

学习目标

•区分超声，计算机断层扫描和磁共振成像在评估腹部和骨盆创伤和非创伤性紧急情况中的作用。

•讨论急性腹部和盆腔疾病的鉴别诊断，伴有弥漫性腹痛和每个腹部象限的疼痛。

•评估急性非创伤性腹部和骨盆疾病的影像学表现。

•评估钝性或穿透性腹部创伤后的影像学表现。

13.1成像技术

13.1.1一般考虑因素

急性腹部和盆腔疼痛通常是非特异性的，即使在最好的情况下，体检结果和实验室检查也不能揭示诊断，这就是放射科医师在评估这些患者中起主要作用的原因。因为他们的实质性

这是Heiken JP和Katz DS章节的更新版本 - 出版于：Hodler J，Kubik-Huch RA，von Schulthess GK（Eds），Diseases of the Abdomen and Pelvis 2014-2017，pp.3-20，Springer 2014年。

与横断面成像检查相比，腹部X线片的作用有限，但仍有选择性地获得，主要是为了评估疑似肠梗阻和/或穿孔。多项研究已证明CT的优越性及其对急性腹部成像的患者管理的影响，无论是在创伤还是非创伤环境中。传统的X光片包括仰卧和直立视图，以及侧卧位视图。如上所述，多探测器CT是评估成人急性腹痛患者以及急性腹部和盆腔创伤后所有年龄段患者的主要影像学检查。

13.1.2 CT

在急腹症患者中使用CT需要仔细注意方案。在疑似或已知的尿石症中，如果怀疑腹主动脉瘤（AAA）破裂，或者怀疑有非创伤性出血，则通常不进行静脉内（IV）对比以进行初始CT评估。在大多数其他非创伤性急性腹部和骨盆疼痛的病例中，通常表明IV对比。通常，通过外周IV导管给予每秒2-3mL适当的每重量碘化对比剂，并且从膈膜的圆顶到耻骨联合的下方获得门静脉相图像，具有常规图像。使用3mm切片厚度和2mm间隔在跨轴平面中重建。在选定的情况下可以生成较薄的切片，但是CT技术人员应常规地进行冠状改造，发送给PACS，并由放射科医师进行检查。在选定的病例中，矢状（或其他）改造可能有帮助，特别是在肠梗阻患者中。应使用常规腹窗，骨窗和肺窗检查数据集（例如，在创伤患者的肺基部寻找腔外气体和气胸）。对于特定情况，放射科医师可以与转诊医师一起修改协议。例如，CT血管造影方案可用于评估疑似的肠缺血，采用薄切片动脉，然后获取常规门静脉期图像。

在造影后CT图像上，高度衰减区域可以对应于对比度增强或血肿。类似地，一些钙化可以模仿对比度增强。为了避免这种模糊性，一些中心建议使用双能量采集图像，以便在必要时重建虚拟未增强图像。然而，必须预期需要双能量CT采集，因为它不是常规执行的。

在创伤设置中，如果可能的话，应该对所有患者进行IV对比，但不给予口服对比（尽管可以在具有穿透性创伤的选定患者中指示组合的水溶性口服和直肠对比，以评估结肠损伤）。创伤CT方案根据实践和具体情况而变化，并且通常与身体其他部分的CT成像相结合。通常，在动脉/早期门静脉期后期获得单次采集，然后由放射科医师立即检查。如果这些图像存在任何实质性异常，或者如果骨盆的初始平片显示骨折，则可以通过感兴趣的区域进行延迟（且理想情况下相对低剂量）的CT采集，以理清其性质损伤（即，是否存在假性动脉瘤与活动性血管出血区域;或可在疑似膀胱损伤中进行CT膀胱造影）。

由于各种原因，在接受CT治疗非创伤性腹部和骨盆疼痛的患者中，口腔对比在不断增加的实践中使用较少或根本不使用。口腔对比的产量受到质疑，这种对比的施用增加了时间和较少的费用，对比度并不总是到达远端肠，并且可能模糊细微的肠壁病变。然而，其他做法更倾向于对疑似阑尾炎的CT进行口腔对比和/或当患者出现非特异性腹痛时。对于疑似实体器官异常的成像以及疑似泌尿道和妇科病理学，未指出口腔对比。在疑似高度小肠梗阻或肠系膜缺血或胃肠道出血的情况下，禁忌阳性口腔对比。

最近，人们越来越关注诊断性CT检查的辐射照射。虽然CT适当地仍然是急腹症的主要检查，但应常规采用辐射剂量减少策略，包括使用mAs减少，并且如果可行的话，迭代重建与减少辐射剂量（例如降低瘦患者的kVp） 。只有在需要时才能获得多个CT阶段。对于需要重复横断面成像检查的患者，应尽可能强烈考虑替代策略，尤其是MRI。

13.1.3超声波

超声（US）是疑似急性胆囊炎和急性妇科异常患者的首选影像学检查。在大多数临床情况下，它也是评估孕妇和急性腹部或盆腔疼痛患儿的主要方法。虽然成人患者对阑尾炎的敏感性和特异性不如CT，但是当有经验的放射科医师（和技术专家）使用时，US是一个非常好的第一次影像学检查。它还可以用于评估肠壁（在允许这种评估的身体习惯的患者中）并且具有快速分类创伤患者的作用。常规使用各种探针和技术，包括多普勒成像和用于右下象限评估的分级压缩。

13.1.4磁共振成像

磁共振成像（MRI）在已经接受美国非诊断检查的腹痛孕妇的成像中发挥着越来越大的作用。在各种大多数回顾性，中小型研究中，MRI已被证明在评估阑尾炎方面具有高度准确性（图13.1），并且可用于识别和评估替代病症，包括其他肠道病变（如如克罗恩病），以及泌尿和胆道病变。非对比度序列以1.5特斯拉（或更低）获得，重点在于快速，多平面梯度回波/ T2加权序列。


图13.1急性胆囊炎。超声图像显示胆囊壁增厚，淤积和结石，包括胆囊颈部受影响的胆囊中度扩张（箭头）

13.2腹部象限的急性疼痛

急性腹部患者的鉴别诊断受疼痛的性质和位置的影响很大。因此，首先将讨论局限于四个腹象限中的每一个的成像策略，然后是扩散或局限于侧腹或上腹区域的疼痛。

而不是腹腔镜胆囊切除术。 CT对于区分胆囊炎和胆囊癌也是准确的，胆囊癌有时具有挑战性。

美国，CT和MRI都是肝脓肿诊断（和随访）的准确检查（图13.2），通常是化脓性的，但也可能是阿米巴性的。美国通常表现出圆形或椭圆形的低回声质量或质量，其可能包含低水平回声。偶尔肝脓肿可能会模拟固体（或部分固体）

13.2.1右上象限

胆结石引起的疼痛，特别是急性胆囊炎，是目前急性右上腹疼痛最常见的疾病。其他鉴别诊断考虑因素包括来自各种病因的肝炎，肝脓肿，以及很少肝脏破裂（通常是肝细胞腺瘤或癌）。

US是评估急性右上腹疼痛的首选影像学检查。这是诊断或排除急性胆囊炎的准确检查。超声检查结果包括胆结石，超声波Murphy征，3 mm或更大的壁增厚，以及胆囊周的液/炎症变化（图13.1）。这些发现越多，特别是胆结石与超声波墨菲征象相结合，就越有可能出现急性胆囊炎。孤立的胆囊壁增厚可能是由于除急性胆囊炎之外的各种病因。

最近的出版物已经表明，CT和MRI也是相对准确的胆囊炎影像学检查，尽管与超声检查相比，这一发现可能更为微妙，尤其是早期。根据我们的经验，患有非特异性腹痛和最终诊断为胆囊炎的患者可能会在相对频繁的基础上进行CT检查，而不是超声检查，放射科医师需要了解建立或建议这种诊断的可能性。最初的CT发现，与超声检查结果非常相似，尽管在CT和MRI上，胆囊周围的炎症改变可能更明显。如果CT检查结果显示胆囊炎但不确定，那么可以进行美国检查。 CT对于证实并发症和严重形式的胆囊炎也是一个很好的检查，包括穿孔/脓肿形成，出血，气体（患有气肿性胆囊炎的糖尿病患者）和壁坏疽。在胆囊颈或胆囊管中存在的结石和没有壁增强的区域的CT表现已经显示与横断面成像检查（特别是对某些克雷伯氏菌属物种）开放肝脏肿块的需要相关。化脓性肝脓肿可能是特发性的，或者可能是由于胆道，腔内胃肠道或门静脉/肠系膜静脉系统的感染引起的。在CT和MRI上常见增强壁和水肿周边区域，但并非普遍存在。


图13.2肝脓肿。患有右上腹部疼痛，发烧和白细胞增多症的48岁男性。横轴（a）和冠状（b）对比增强CT图像显示右半侧的大流体衰减质量，具有增厚的壁和隔膜。放置引流导管，培养物生长链球菌 - 星状的-中间部组

伴有腹膜炎的肝细胞癌的自发性破裂是该肿瘤发病率高的国家的常见并发症，但在西方国家非常罕见（不到2％的病例）。肝细胞癌通常是高度血管性的，并且肿瘤坏死伴有相关的肝囊破裂和肿瘤内血管破裂是推测的病因。鉴别诊断包括肝腺瘤内的自发性出血或肝转移。患者出现急性疼痛和失血。快速诊断和治疗至关重要。经导管栓塞是治疗的首选。

症状和CT可能会在临床怀疑时显示诊断。 CT表现包括局灶性或弥漫性胃壁增厚，粘膜增强增加，粘膜下水肿和胃周炎症改变。也可以鉴定有或没有穿孔的局灶性溃疡，其通常是良性的，但偶尔也有恶性病因。

脾梗塞可能是焦点，不太常见的全球性。脾梗塞的其他病因包括明显的脾肿大，脾脏血液供应和胰腺炎的生长。典型的梗塞是CT形的楔形和低衰减。大多数脾脓肿继发于感染的血源性传播，主要见于免疫功能低下的个体和IV药物滥用者。在CT上，脾脓肿在中央表现出低衰减，具有增强的边缘并且偶尔具有中心气体。由血液恶性肿瘤或病毒感染（例如，单核细胞增多症）引起的脾肿大患者可发生自发性脾破裂。

13.2.2左上象限

13.2.3右下象限

尽管罕见，急性左上腹部疼痛最常由脾梗塞或脾脓肿引起（例如，继发于脾脏的贫乏或脓毒性栓子）（图13.3），但也可能发生在包括胃炎在内的急性胃病中和溃疡。 通常首先进行CT，尽管US有时可能是这类患者的第一次影像学检查。 尽管患者可能出现左上腹痛或右上腹痛，并伴有其他非特异性体征，但最好通过内镜检查确定胃病理诊断。


图13.3脾脓肿。患有左上腹疼痛，发烧和白细胞增多症的73岁男性。横向对比增强CT图像显示脾脏中含气体的液体集合。经皮放置引流导管，培养物培养大肠杆菌

阑尾炎是急性右下腹疼痛的最常见原因，也是最常见的导致手术的诊断。可与急性右下腹疼痛存在的其它疾病包括克罗恩病，右--双面结肠炎或憩室炎，并且在妇女，盆腔炎，卵巢囊肿（和它们的并发症，包括破裂，出血，和扭转），以及其他产科和妇科疾病。不太常见的原因包括网膜梗塞（也可能出现右上腹痛或中右腹痛），表皮性附件炎和小肠憩室炎（回肠或梅克尔）。

术前横断面成像继续在阑尾炎的诊断或排除，以及并发症或替代诊断的鉴定中发挥重要作用。在大多数中心，即使临床表现是典型的（多达三分之一的患者，但事实并非如此），通常可获得CT以确认诊断并作为手术路线图（图13.4）。最具体的CT发现是厚壁，扩张，充满液体的阑尾（偶尔含有气体），可能有一个或多个结石。对比增强CT通常表现出“分层”，其中可以识别阑尾壁的各个层，具有粘膜过度增强和粘膜下水肿。随着疾病的进展，邻近脂肪的炎症增加，特别是在腹膜后平面。指示穿孔的发现包括阑尾周围脓肿，腔外气体或结石，阑尾壁缺损和相关的小肠梗阻。随着治疗策略的不断发展，确定阑尾炎的严重程度越来越重要。对于严重形式的阑尾炎，应该紧急进行手术，但是在一些中心越来越多地使用的替代选择包括第二天或门诊延迟手术，以及使用影像学随访的医学治疗。


图13.4急性阑尾炎。经轴（a）和矢状（b）对比增强的CT图像显示扩张的，厚壁的，充满液体的阑尾（小箭头），在阑尾口处有一个附肢（大箭头）

如果口服对比剂，整个阑尾腔的浑浊是排除阑尾炎的有益发现;然而，正如所指出的，一些机构/实践已经消除了急性腹部CT常规使用口腔对比。无论使用何种特定的CT协议，解释部分取决于口译 - 放射科医师的经验。在少数病例中，特别是早期和亚急性/慢性阑尾炎，影像学检查结果可能很微妙。应该注意的是，如果没有阑尾炎的其他发现，阑尾的横径可以大于6毫米，并且在CT上仍然是正常的。在对儿童疑似阑尾炎的评估中（图13.5）（以及选定的未怀孕育龄妇女），如果可行的话，US被认为是首选检查，尽管CT具有更高的准确性。证明肿胀，不可压缩的阑尾直径> 7 mm，具有目标配置（并且疼痛对应于阑尾部位），是US的主要标准。可以识别阑尾结石或多个阑尾结石。

在孕妇中，阑尾炎的表现更加多变，并且所有横断面成像方式的诊断都更具挑战性。尽管在这种临床环境中敏感性和特异性较差，但US仍然是最初的影像学检查。非对比MRI（图13.6）在非诊断性美国后越来越多地应用于此类患者，并且已经证实诊断和排除阑尾炎以及确定替代诊断的准确性很高。 CT应保留为三线检查，仅在需要时使用。

疑似急性阑尾炎患者的图像解释潜在缺陷是“继发性阑尾炎”的发生。对于邻近炎症过程如肠炎或盆腔炎的患者，阑尾可能继发性发炎，作为区域性过程的延伸。继发性和原发性阑尾炎之间的区分可能是困难的，因为在“原发性阑尾炎”的情况下可能发生包括回肠末端在内的相邻肠环的一些增厚。

右侧憩室炎的CT表现类似于较常见的左侧憩室炎，包括发炎的憩室，邻近的憩室，结肠壁增厚和周围炎性变化。局部炎症可能很严重。在考虑诊断盲肠憩室炎时，确定正常阑尾非常重要。可能会发生微穿孔，但在左侧憩室炎中常见的更多实质性并发症，包括脓肿形成，瘘管和阻塞，在右侧憩室炎中非常罕见。

克罗恩病通常首先用CT评估;然而，由于患有已知克罗恩病的患者通常年轻且需要连续成像，因此MR肠造影的随访成像对于减少辐射暴露变得越来越重要（图13.7）。横截面成像允许评估壁增厚和增强;邻近脂肪，血管和淋巴结的变化;和并发症的评估，包括脓肿，狭窄和瘘管的形成。


图13.5（A—C）超声检查一名12岁女孩的急性阑尾炎。斜和横视图显示一个肿胀的阑尾（直径10毫米），目标配置


图13.6急性阑尾炎。怀孕21周，右下腹疼痛的30岁女性。经轴T2加权未增强MR图像显示厚壁后腱阑尾（大箭头）周围炎症（小箭头）

13.2.4左下象限

乙状结肠或降结肠的憩室炎是中老年患者中非常常见的疾病，但也可影响年轻人。 CT是选择的检查，通常使用IV对比进行，有或没有口腔或直肠对比。其他方案包括非造影CT。在无并发症的疾病中，CT（或MR）发现与右结肠憩室炎相同。具有乙状结肠冗余的患者可出现中线或右下腹疼痛。 CT还可以证明并发症，包括微穿孔/外部气体（图13.8），瘘管/脓肿形成，以及静脉血栓形成，肝脓肿，尿路梗阻和附件受累等异常并发症。最近的数据表明，只有在CT上被认为是结肠憩室炎的选定患者需要进行随后的光学结肠镜检查以排除潜在的癌症（即那些CT表现不典型和/或复杂的癌症）。

左下腹疼痛患者的其他诊断考虑因素包括各种病因的结肠炎，包括感染（特别是来自在正确的临床环境中）和缺血;功能性结肠疾病（特别是便秘和各种其他病因的阻塞）;尿路感染;和妇科疾病。

表面性附件炎是一种相对常见的自限性疾病，其中沿结肠外侧的脂肪附属物，左侧比右侧更常见，经历扭转，随后静脉血栓形成。 CT检查结果包括肿胀，卵圆形，1.5-3.5厘米 - 脂肪含有焦点，周围增厚和相关的炎症。邻近的结肠通常正常或接近正常。

13.3妇科疾病

US是怀疑妇科病变的女性的主要影像学检查。所有育龄妇女都应急性检查人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平，以及急性非创伤性腹部和盆腔疼痛，以排除异位或偶然妊娠。在骨盆US和随访后，MRI越来越多地被用作解决问题的检查。然而，由于患有急性妇科疾病的妇女经常出现非特异性体征和症状，因此经常要求CT评估其腹痛。因此，解释急性腹部和骨盆CT的放射科医师必须熟悉可能出现的各种妇科疾病的发现。 CT还可以选择性地用作已知或疑似妇科疾病患者的解决问题的工具。


图13.7克罗恩病。 55岁的女性患有腹痛，腹泻和胃肠道出血。 横断（a）和冠状（b）对比增强T1加权图像与脂肪抑制表明回肠壁增厚，粘膜过度增强，粘膜下水肿和肠系膜血管充血指示疾病

如果前瞻性怀疑卵巢扭转，则会立即进行骨盆US。 然而，CT和MR的发现也很有特色，与US的研究结果相似，可能有所补充


图13.8（a，b）穿孔的乙状结肠憩室炎。 （a）轴向CT图像显示左侧膈下空间（箭头，1）和肝蒂（箭头，2）内的腔外气体微小气泡。 （b）冠状位CT重建显示乙状结肠增厚，伴有憩室疾病，邻近脂肪发炎，乙状结肠根部增厚。注意肝蒂内腔外气体的微小气泡（箭头）

US，如果超声检查最初是模棱两可的。由于临床表现多变，放射科医师必须保持对卵巢扭转的高度怀疑;如果成像结果表明或强烈指出这种诊断，应该提高扭转的可能性。横断面影像学检查结果包括扩大的水肿性卵巢，有或没有相关的囊肿或肿块（最常见的是畸胎瘤），附件结构与对侧的偏差，子宫与扭转侧的偏差，扭曲的附件/血管结构，卵巢血管分布减少，多发外周卵巢滤泡，邻近脂肪炎症，以及由于血液可能导致高度衰减的腹水。

卵巢囊肿非常常见，可能因出血而并发症。相关的腹腔积液，如果存在，通常是自限性的。出血性卵巢囊肿的鉴别诊断是子宫内膜瘤。检查患有原因不明的腹腔积液的女性的HCG水平尤为关键，以确保不存在异位妊娠破裂。

盆腔炎（PID）很常见，具有广泛的发现和表现。如果已知或怀疑PID，则首先执行US。然而，如果诊断未知并且临床表现是非特异性的，则最初可以进行CT（图13.9）。最常见的致病微生物是淋球菌和衣原体。因为PID最常见于感染上升，所以通常涉及附件。在PID的早期阶段，可能没有关于横断面成像的发现或微妙的发现。卵巢和/或输卵管可能肿胀，附件结构异常增强，轻度邻近水肿。在后期阶段，可以鉴定输卵管卵巢脓肿和/或输卵管积水/ 输卵管积脓，并且邻近器官也可能涉及复杂病例。影像学表现包括扩张，曲折的输卵管增厚和增强，卵巢或卵巢中的分隔肿块和邻近的水肿。 PID的其他表现包括子宫内膜炎，宫颈炎和Fitz-Hugh-Curtis综合征，其中肝周炎引起肝脏边缘增强。

其他可在横断面成像检查中发现的急性妇科疾病包括较少的常见形式的PID（如放线菌病），子宫内膜炎，卵巢静脉血栓形成（通常在剖宫产后），分娩后子宫破裂，妇科肿瘤和复杂子宫平滑肌瘤（例如，出血/变性，扭转和急性脱垂）。


图13.9盆腔炎。 27岁女性，有下腹痛，发烧和白细胞增多症。经轴（a）和冠状（b）对比增强CT图像显示两个附件中的输卵管积水（小箭头）和厚壁液体收集（大箭头）

13.4伴有弥漫性疼痛的急腹症

13.4.1肠梗阻

任何涉及大部分胃肠道或刺激腹膜的疾病都可引起弥漫性腹痛。最常见的疾病是胃肠炎，其中CT发现通常是正常的或可能表现出轻微的肠壁增厚和腔内液体增加。患有结肠炎的患者具有不同程度的结肠壁增厚/水肿，伴有相邻脂肪的炎症。其他伴有弥漫性腹痛的重要疾病包括肠梗阻和缺血。

肠梗阻是紧急情况下腹痛的常见原因。小肠梗阻（SBO）通常是由于粘连（更常见于先前手术的患者，但偶尔在没有事先手术的患者中），并且较少见于疝气（外部或内部），阻塞肿瘤，穿孔性阑尾炎，炎症性肠病或复杂的憩室炎。不太常见的病因包括胆石性肠梗阻，肠套叠，壁内小肠血肿和放射性肠炎。

大肠梗阻（LBO）最常见于结肠直肠癌，但憩室炎和乙状结肠或盲肠扭转也是重要的病因。

肠梗阻通常在临床上被诊断出来，然后通过成像（通常使用CT）进行确认和进一步评估，有或没有初始平片。然而，临床上并不清楚或已知肠梗阻的诊断，并且在成像的基础上建立阻塞。 CT显示梗阻的存在与否，以及梗阻的部位，水平和原因，并允许识别相关的缺血（图13.10）。在SBO中，放射科医师应该寻找扩张的近端小肠和塌陷的远端小肠之间的过渡区。通常有一段小肠包含粪便 - 类似材料，就在过渡区的近端。检查多平面CT重建对于帮助识别过渡部位非常重要，这可能很难在单独检查横轴图像时找到最终结果。在少数情况下，CT显示闭环SBO（图13.10），通常需要紧急手术。在这种情况下，沿着小肠的两个点被阻塞在单个部位，通常与粘性带或疝相关联。不太常见的是，闭环SBO可能是由于小肠的扭转。

SBO需要与LBO以及涉及小肠和/或大肠的肠梗阻和运动障碍区别开来。腹部手术后小肠和/或大肠的肠梗阻很常见，并且有多种病因。在LBO中，CT显示结肠扩张至阻塞点，结肠塌陷。小肠可能表现出不同程度的相关扩张。结肠扭转应该很容易识别（图13.11），特别是对多平面重组的回顾。已经报道了多种CT征象，并且由于缺血和随后的穿孔，肠扭转可能并发。大多数或所有结肠的显着扩张可见于来自各种病因的中毒性巨结肠，以及“假性梗阻”，后者也可导致随后的肠扭转。急诊科患者腹痛的一个常见原因是便秘，其可能具有不同程度的严重程度，通常没有相关的局灶性梗阻病变。其他运动障碍，如硬皮病和抗胆碱能或阿片类药物的使用，也可能导致急性腹痛患者的CT表现。


图13.10闭环小肠梗阻。 患有转移性结肠癌的62岁男性，患有严重的腹痛，恶心和呕吐。 横向对比增强CT图像显示左腹中腹部充满液体，扩张的小肠环。 肠系膜水肿和轻度壁增厚表明肠缺血。 注意两个相邻的小肠塌陷部分（箭头），小肠环进入内部疝气


图13.11（a，b）盲肠扭转。 横向CT图像（a）和冠状CT重建（b）显示位于中线和左下腹部和上骨盆的显着扩张的盲肠（C）。 箭头指向结肠扭曲区域。 注意扩张的小肠袢，由于近端结肠梗阻


图13.12继发于肠系膜上动脉血栓形成的急性肠缺血。 52岁男性患有严重弥漫性腹痛4天病史。 经轴（a，b）和矢状弯曲平面重新格式化（c）对比增强CT图像显示肠系膜上动脉血栓形成（大白色箭头）。 注意肠道缺血（小黑箭头）和肠系膜静脉内的气体（小白色箭头）表明肠缺血

在急性肠梗阻的情况下，放射科医师最重要的职责之一是帮助确定患者是否应该接受手术或保守治疗。今天，超过50％的肠梗阻患者不接受手术治疗。手术干预的成像标准包括指示肠缺血的发现（见第13.4.2节）或闭环阻塞。

13.4.2肠缺血

肠缺血具有多种病因，包括动脉血栓形成或栓塞，静脉血栓形成，灌注不足和血管炎。闭塞性疾病涉及肠系膜动脉，最常见的是肠系膜上动脉（图13.12），而继发于静脉血栓形成的肠缺血则不常见。肠道血管损伤的唯一直接CT（或MRI）征象是壁增强减少，而肠壁增强增加见于多种疾病，包括由于反应性充血导致的肠缺血患者的一部分，自动调节，或静脉流出受损。其他横断面成像结果包括直肠可视化肠系膜动脉循环中的栓子或血栓或肠系膜静脉循环中的血栓。肠扩张和壁水肿是可以在缺血中鉴定的非特异性发现，但也可以存在于各种感染，炎症或免疫病症和原发性肠梗阻中。非闭塞性急性肠系膜缺血通常是由于严重心脏病继发的低灌注引起的;存在广泛减少的动脉循环口径。


图13.13穿孔性胃溃疡。患有左上腹疼痛，发烧和白细胞增多症的26岁男性。冠状CT图像显示沿着胃的较小曲率的溃疡（大箭头），周围壁增厚。注意免费的腹腔内气体（小箭头）和大的盆腔脓肿（星号）

肠缺血也可能继发于肠梗阻，特别是闭环SBO，但也可能继发于大肠梗阻或肠扭转。在CT上可以看到由于水肿和出血引起的局灶性或区域性肠壁增厚，肠壁增强减少并且与受影响的肠相邻的水肿。可以发现坦率的梗塞，肺气肿，门静脉/肠系膜静脉气体，腹膜炎/腹水和游离气体。

13.4.3胃肠穿孔

胃肠穿孔通常最初引起局部疼痛，如果发生腹膜炎则会变得更加弥漫。由于早期诊断和改善治疗，消化性溃疡病（图13.13）或坏死性肿瘤引起的穿孔变得不那么频繁（图13.12a）。然而，内窥镜手术引起的穿孔发生率增加。小肠的穿孔相对不常见，但可能继发于异物，憩室炎或创伤，以及其他可能性。结肠的穿孔更频繁，并且当结肠在阻塞性病变（例如，肿瘤，肠扭转）附近明显扩张时或当结肠壁易碎时（例如，憩室炎，局部缺血，溃疡性结肠炎，肿瘤），可发生穿孔。

在直立胸部X光片或直立或侧卧位腹部X光片上，可通过膈下气体识别气腹。经常难以检测细微的气腹。 CT是对疑似肠穿孔的选择的检查，因为与普通X射线照片相比，对于识别这种穿孔更敏感，并且可以用于识别绝大多数此类病例中的穿孔源。使用肺窗设置查看CT图像可以改善少量腔外气体的显示。检查所有三个正交平面（轴向，矢状和冠状）提高了检测小体积气腹的灵敏度。矢状平面特别有用，因为在轴向图像上的横向结肠系统下很难看到脐带区域中的最小量的气体。

确定穿孔原因可能很困难。第一步是确定穿孔是在上腹部还是下腹部。一些简单的规则很有帮助。如果气腹仅位于横结肠系膜下，则穿孔可能是结肠起源的。如果气体积聚在小网膜中并且沿着肝门的左门静脉积聚，则可能发生胃十二指肠穿孔。如果在小囊中发现气体，则胃十二指肠穿孔几乎可以肯定。在气腹丰富的情况下，可能难以定位穿孔部位。

来自腹膜后肠穿孔的气体通常具有更斑驳的外观并且最初可以局部地包含。与腹腔穿孔一样，更容易识别并且其在CT上更清楚地定义其病因。诊断考虑因素包括穿孔的十二指肠溃疡，复杂的憩室炎，穿孔性结肠癌和医源性穿孔。

13.4.4有腹部或上腹部疼痛的急腹症

最常见的急性腰痛或上腹部疼痛是腹膜后病变的表现，尤其是输尿管绞痛，急性胰腺炎和腹主动脉瘤破裂（AAA）。如果怀疑有AAA破裂，或怀疑有腹膜后（或其他出血部位），则进行紧急非造影CT检查。通过IV对比进行额外的CT采集以更详细地评估血管解剖结构并确定是否存在持续的活动性出血通常作为相同检查的一部分获得。


图13.14（a-c）右侧尿绞痛。轴位CT图像（a）和冠状位（b）和斜矢状位（c）CT重建显示由于输尿管结石引起的右侧近端泌尿道扩张

13.4.5泌尿绞痛

梗阻性输尿管结石的终生发病率估计高达12％。临床诊断通常最初不清楚（因此可以获得具有IV对比的CT）。对于已知或疑似尿石症的评估，非造影CT是首选的影像学检查。对于尿路结石的鉴别，结石的确定，整体结石负担的确定，并发症的鉴定以及替代或额外显着诊断的证明（超过10-15％的病例），它是非常准确的。

几乎所有泌尿道结石都是不透射线的，无论其具体的化学成分如何。非症状侧作为内在对照，双侧输尿管结石很少见。 95％的输尿管结石患者存在梗阻的继发征象，包括肾积水，输尿管，肾肿胀，肾周围和肾周围水肿（图13.14）。常规使用冠状位改造并且可以帮助放射科医师区分输尿管结石和邻近的静脉结石。静脉钙化的静脉石，随着年龄的增长而增加，通常位于输尿管的外侧和后侧，并且通常具有“尾巴”或“彗星”征，而大多数输尿管结石被软组织边缘包围。对于出现肾绞痛症状但没有输尿管结石的患者，CT在很大一部分此类患者中表现出多种替代诊断。

CT用于确定尿石症患者的管理，因为几乎所有输尿管结石<5 mm，特别是如果位于远端，将通过保守治疗自发通过（除非存在并发感染，在这种情况下通常指示更积极的治疗）。肾结石常与输尿管结石同时发现，偶尔也可能是疼痛的根源。重复CT，对于短期随访和额外的绞痛发作，应选择性使用，特别是在年轻患者中，应注意减少辐射剂量。在非常精选的情况下，指示重复CT与IV对比，用于评估可疑的重叠感染或澄清可疑的替代诊断。

13.4.6急性胰腺炎

胰腺炎很常见，具有广泛的表现和结果。在最初的临床评估中，胰腺炎经常与其他疾病混淆，并且淀粉酶和脂肪酶水平可能未决或未获得。因此，当临床上没有怀疑诊断时，放射科医师通常在CT上但偶尔在超声检查中识别胰腺炎是很重要的。绝大多数病例是由于胆结石或酗酒造成的。不太常见的病因包括创伤，介入性胰胆管手术，药物治疗，甘油三酯升高，先天性异常（即胰腺分裂，环状胰腺，背侧胰腺缺失）和潜在的肿瘤。不太常见的表现包括慢性胰腺炎，自身免疫性胰腺炎和十二指肠（沟）胰腺炎。

当没有特别怀疑胰腺炎时使用常规CT方案，但是当怀疑或已知胰腺炎的随访时可以使用定制的方案。 具体而言，没有给出口腔对比，或者水被用作中性口服造影剂。 如果不是禁忌的话，给予静脉造影以评估坏死，表征液体收集，并鉴定血管并发症，包括静脉血栓形成和假性动脉瘤形成。 成像在晚期动脉（“胰腺”）阶段进行。 CT发现范围从正常或接近正常的胰腺轻度局灶性或弥漫性胰周炎症到明显的胰腺水肿和相关的坏死（图13.15）。 在最初的几天，CT结果不一定与患者结果相关，但在患者的病程后期，CT检查结果具有更大的预后意义。


图13.15急性间质性水肿性胰腺炎的演变（a）急性坏死性胰腺炎（b）。 34岁男子腹痛。 （a）经轴造影增强CT图像显示胰腺和胰周液的弥漫性水肿。 （b）2周后获得的经轴造影增强CT图像显示胰尾部坏死现在被急性坏死集合（星号）取代

急性胰腺炎有两种主要类型：间质性水肿与坏死性。修订后的Atlanta分类系统试图更好地表征疾病过程，标准化术语 - 包括横断面成像结果的描述 - 并提供更好的预后相关性。其他CT评分系统也用于表征胰腺炎的发现并提供预后信息。在修订后的Atlanta分类系统中，在前4周内，可能存在与间质性水肿性胰腺炎相关的急性胰周液收集物（APFC）与坏死性胰腺炎相关的急性坏死性收集物（ANCs），后者可能是胰腺和/或胰周和可能是无菌或感染的。 4周后，APFC通常会消退，但可能会变成假性囊肿（可能是无菌的或感染的），而ANCs可能演变成围壁坏死区域（WON），可能是胰腺和/或胰周，可能是无菌或感染。

当指示时，CT引导的抽吸非常有用，以区分无菌和感染的坏死/液体收集。此外，当需要进行随访成像时，应该强烈考虑MRI，以减少辐射暴露，因为这些患者通常需要在短期内进行多次重复检查，并且可能还有重复的胰腺炎发作。

13.5腹部和盆腔创伤的成像

13.5.1钝性腹部创伤

MDCT已成为评估钝性腹部创伤的主要影像学检查，并且几乎在所有情况下都取代了诊断性腹膜灌洗（DPL）。美国在血流动力学不稳定的患者中检测血液透析中起重要作用。钝性腹部创伤后预期的腹内损伤取决于损伤机制，是否使用约束装置和患者身体习惯。了解不同类型的机动车碰撞（正面，侧面和后面碰撞;侧擦，侧翻等）和其他创伤事件造成的常见损伤模式，有助于识别特定类型的损伤，但对这些因素的讨论是超出了本章的范围。

13.5.2成像技术

MDCT的静脉造影增强对于检测腹部和骨盆损伤至关重要。如上所述，通常在门静脉增强期（在施用100-150mL，每秒3-5mL注射后约65-80秒）获得。动脉期图像可能对某些严重受伤的患者有帮助，以证明在门静脉期图像上可能不明显的实体器官的血管损伤，并且表征活动性外渗的区域为动脉与静脉。当怀疑门静脉期图像受伤时，5-10分钟的延迟图像有助于检测泌尿道损伤并进一步表征涉及脉管系统的固体内脏器官损伤。疑似膀胱损伤的患者应进行CT膀胱造影。对于钝性腹部创伤患者，几乎所有创伤中心都不再使用口服造影剂。

使用超声检查进行创伤（FAST）的重点评估是有限的腹部超声检查，主要用于识别腹膜液。通常使用3.5MHz扇形换能器进行六点检查。记录右侧膈下空间（肝脏上方），左侧膈下空间（脾脏上方），肝肾窝，脾脏周围（脾脏下缘），骨盆腹膜凹陷和心包的图像。虽然FAST对检测需要手术的腹部损伤的敏感度为86％，但肝脏和脾脏损伤并不总是与腹腔积液有关，而FAST阴性并不排除腹腔内损伤。另一方面，FAST阳性的患者并不总是需要手术。因此，具有阳性FAST的血流动力学稳定的患者应进行MDCT以分期其受伤。另外，FAST对于评估腹膜后不可靠。

13.5.3气腹

在MDCT上，气腹可能包括前腹壁下方的游离气体或夹在肠系膜叶片之间或腹膜凹陷内的小气泡。使用肺窗设置检查图像有助于识别少量腹腔内气体。在创伤的环境中，气腹高度提示肠穿孔。可以在肠穿孔部位附近识别局部的气体收集。重要的是要记住，有胸腔穿孔记录的患者的CT扫描并不总是存在气腹。此外，在没有肠损伤的患者中偶尔可能存在气腹，继发于多种其他潜在原因，包括气压伤，大气胸的空气腹膜内扩散或DLP。

13.5.4腹膜液

在创伤患者中，腹膜液最常代表由肝，脾，肠或肠系膜损伤引起的血液。在大多数患者中，腹腔积液的衰减值范围为20至45 HU或更高（图13.16）;然而，在多达四分之一的患者中，腹腔积血的衰减值小于20HU。位于出血源附近的血液通常部分凝固并且衰减较高（“哨兵凝块”征象），这有助于识别出血部位。在没有实质或中空内脏损伤的直接迹象的情况下游离腹膜液可能是有问题的，尤其是在男性中。然而，最近的研究表明，在没有空心或实体器官损伤的情况下，在多达5％的男性钝性创伤患者中发现少量的单纯腹膜液。因此，此类患者不需要立即进行外科手术，但需要仔细检查CT图像是否有细微的损伤和住院，并进行密切的临床随访，并在必要时重复CT。


图13.16（a，b）。由于机动车碰撞引起的肠系膜损伤引起的腹腔积血。横轴CT图像（a）显示了与小肠环相邻的高衰减流体（箭头）。肠系膜脂肪（箭头）内的衰减增加是由于肠系膜挫伤造成的。冠状位图像（b）显示腹膜腔内的血液分层依赖性

13.5.5脾脏损伤

脾脏是钝性创伤中最常受伤的腹部器官。在大多数情况下，脾脏损伤可以非手术治疗。手术干预的需要基于患者因素，临床发现和由美国创伤外科学会（AAST）开发的基于CT的脾损伤量表（表13.1）。 AAST脾损伤量表考虑了脾脏撕裂伤和血肿的大小和位置。高级别损伤（通常为AAST III级及以上）更常需要手术治疗;然而，这种分级量表已被证明是非手术治疗成功的相对较差的预测因子。最近提出了一种基于MDCT的脾损伤分级系统（表13.2），其中考虑了脾外伤的其他CT特征，包括活动性出血（图13.17），假性动脉瘤或动静脉（AV）的存在。瘘。活动性出血在受损的脾实质中表现为局部的高度衰退区域，其在延迟的图像上持续存在并且变大。相比之下，假性动脉瘤或AV瘘管在延迟相位图像上洗掉。一些创伤专家现在提倡获取腹部的动脉期CT图像，以及钝性创伤后的门静脉和延迟期图像，因为并非所有脾脏血管损伤都在门静脉和延迟期图像上被识别。需要进一步研究以验证该提议。


表13.1美国创伤外科学会（AAST）脾损伤量表


表13.2基于多检测器计算机断层扫描的脾损伤分级系统


图13.17脾裂伤。 经轴（a）和冠状（b）对比增强CT图像显示脾脏撕裂，对比外渗（箭头）和腹腔内出血（IVB级）

13.5.6肝损伤

肝损伤仅比脾损伤略少，并且更常见于右叶。与脾脏损伤一样，大多数钝性肝损伤都是非手术成功治疗的。 AAST肝损伤量表（表13.3）通常用于评估肝损伤的严重程度。裂伤表现为经常沿着血管平面行进的低衰减的线性或分支区域。肺门旁撕裂可能与胆道损伤有关。与AAST脾损伤量表一样，AAST肝损伤量表在指导临床管理方面存在局限性。其他有用的CT发现包括主要肝静脉损伤的延长（图13.18），腹膜腔内活动性出血的存在，以及大量腹腔积液的存在。延伸至主要肝静脉通常需要手术来控制出血，并且通常可以通过血管内介入治疗腹膜中的活动性出血。


表13.3美国创伤外科学会（AAST）肝损伤量表

13.5.7肠和肠系膜损伤

中空内脏损伤和肠系膜损伤仅发生在大约5％腹部钝性创伤患者中，CT结果可能很微妙;然而，肠道和肠系膜损伤的鉴别至关重要，因为诊断延迟会增加腹膜炎和败血症的发病率和死亡率。最常受影响的肠段是近端空肠和远端回肠。肠损伤的最特异性体征是肠壁的局灶性不连续（横断），腔外口对比（给药时），气腹和腹腔腹腔。较少特异性（但更常见的）肠外伤迹象包括局灶壁增厚，肠壁异常增强，肠系膜绞合和游离腹膜内液体。局灶性肠道异常与邻近或游离流体的关联增加了肠损伤存在的可能性。肠系膜损伤的最具体迹象是肠系膜血管的活跃外渗（图13.19），肠系膜血肿，以及肠系膜血管的突然终止或成珠。小的孤立的肠系膜血肿并不总是需要立即手术，可以通过观察进行管理。较大的血肿和肠系膜血管损伤具有较高的后续肠缺血风险，并且通常需要手术修复。


图13.18 V级肝脏撕裂伤。经轴CT图像显示中央肝血管周围的大量不明确的低衰减区域

在创伤的设置，弥漫性增厚和肠的高增强通常的组合是不直接肠损伤的指示，但是低灌注复合物的组分（图13.20），其在谁具有后持久性低血容量创伤患者中观察初始静脉液体复苏。在低灌注复合体的其他CT特征包括下腔静脉的崩溃，压扁在肾静脉的，主动脉，延迟肾图的口径降低，增加增强肾上腺，减少增强脾脏，并用胰周和腹膜后胰腺肿大浮肿。这些发现通常可以通过额外的液体复苏来实现。

13.5.8胰腺损伤

胰腺损伤通常发生在对上腹部的钝性创伤后。胰腺挫伤似乎是低衰减或扩大的焦点区域，而撕裂是线性低衰减缺陷，可能是浅表或完全延伸穿过胰腺，导致横断（图13.21）。涉及超过50％胰腺厚度的撕裂通常会导致胰腺导管损伤。胰腺损伤的间接征象包括胰周脂肪或横结肠系膜中的液体和左前肾筋膜的增厚。在创伤后的最初12小时内，受伤的胰腺在CT时可能看起来正常。因此，对于随后出现腹痛的患者，需要24-48小时的重复CT。

13.5.9尿路损伤


图13.19严重的肠系膜损伤。 一名81岁的男子因跌倒而腹部受伤。 经轴（a）和冠状（b）对比增强CT图像显示肠系膜动脉外渗的大肠系膜血肿（箭头）

磁共振胰胆管造影（MRCP）可用于记录主胰管的非侵入性损伤; 然而，内窥镜逆行

13.5.10膈肌损伤

膈肌损伤是由钝性腹部创伤引起的腹内压突然增加引起的。 CT表现包括膈肌不连续，腹腔内脏突出到胸腔，通过膈肌缺损收缩突出的腹部内容，以及突出的内脏沿后胸壁的依赖位置（依赖性内脏征）。 多平面CT成像有助于识别膈肌损伤。

13.5.11血管损伤

高速机动车碰撞中的腹主动脉损伤可能危及生命。 明显的发现包括大的腹膜后血肿和活跃的外渗。 更微妙的损伤包括假性动脉瘤，内膜瓣和血栓形成。 胸主动脉横断通常需要紧急手术修复，优选使用血管内技术，但选择不太严重的主动脉损伤可以最初密切观察而无需修复。 腹主动脉损伤最常见的原因是高速机动车碰撞，其中主动脉在腰带和腰椎之间被压缩。 重要的是要注意，腹膜后的大量失血可能是临床上隐匿的，并且不会用FAST检测到。 骨盆腹膜外出血通常与骨盆骨折有关。 在这种情况下，CT血管造影可用于评估活动性外渗，在大多数情况下可通过血管内栓塞治疗。


图13.20低灌注复合物。 42岁女性急性失血。经轴（a）和冠状（b，c）对比增强CT图像显示弥漫性水肿，肠壁增厚，下腔静脉塌陷和肾上腺增生过度增强

13.5.12穿透性腹部创伤

刺伤后需要手术取决于穿刺的位置和深度。任何穿透腹膜的位置的伤口都需要进行手术探查，因为可能会发生肠道损伤。穿透深筋膜的前部伤口通常需要腹腔镜检查或剖腹手术，因为可能会导致肠道损伤。相比之下，穿透深部肌肉筋膜的后刺伤可能局限于椎旁肌，并且可能不足以穿透腹膜，因此不需要手术探查。静脉，口腔和直肠造影的CT可用于确定伤口穿透深度和识别器官损伤，腹膜后血肿和腹腔积血。

枪伤是更复杂的伤害，通常很难在临床上评估。如果临床检查或X光片显示子弹可能已经穿过肠管，则需要进行腹腔镜检查或剖腹探查，并且不需要CT。同样，血流动力学不稳定的患者需要进行手术探查。在血流动力学稳定的其余患者中，CT可有效地描绘子弹的路径并识别实心和中空器官损伤。使用AAST标准分期实施器官损伤。肠穿孔的发现包括气腹和口腔或直肠给药造影剂的腔外渗漏需要手术探查;然而，CT的小穿孔可能很难诊断。如果在没有气腹或造影剂泄漏的情况下CT显示腹膜液或穿过肠道的子弹路径，则表明进行了手术探查。


表13.4美国创伤外科学会（AAST）肾损伤量表


图13.21胰腺裂伤。 经轴CT图像显示延伸通过胰腺尾部的线性低衰减缺陷（箭头）。 胰尾被液体包围


图13.22（a，b）深部（III级）肾裂伤伴有主动外渗。经轴CT图像（a，b）显示左肾的深裂伤延伸至肾门。箭头表示活跃的外渗。肾脏周围有一个大的血肿，并在前面移位

带回家的消息

&#8226;非创伤性腹部和盆腔疼痛的成像以及急性腹部和骨盆创伤的成像继续发展。

&#8226;CT，使用各种方案，仍然是影响急性创伤和非创伤状况的主要依据，特别是在成人中，尽管美国经常被用作儿童和非创伤环境中的首次检查，必要时在儿童中使用随后的CT。

&#8226;MRI具有越来越重要的作用，特别是对于非创伤环境中的随访检查以及初次成像或在美国怀孕患者和儿科患者中进行后续检查，以减少辐射暴露。

&#8226;在成像之前立即与转诊医生密切合作对于快速准确诊断至关重要，因为患者疼痛的特征和位置以及其他考虑因素会严重影响所进行的特定影像学检查和所使用的方案，以及由此产生的成像鉴别诊断。

参考：Diseases of the Abdomen and Pelvis 2018-2021 Diagnostic Imaging - IDKD Book