腹部和骨盆疾病诊断影像学- 10: 上消化道疾病

学习目标

•回顾良性感染性和炎性食管炎的关键双对比上GI检查特征

•确定各种胃炎的双对比钡特征

•回顾MDCT，内镜超声，MR，PET / CT，PET-MR和功能成像在食管癌分期和随访中的作用

•了解MDCT，内镜超声，MR，PET / CT，PET-MR和功能成像在胃癌分期和随访中的作用

10.1非肿瘤病症

10.1.1胃食管反流病

早期反流性食管炎通常以双对比研究为特征，通过继发于粘膜水肿和炎症的远端食管的粒度。浅部溃疡表现为点状，线状或所属钡剂，有时伴有放射性褶皱。这种溃疡几乎总是从胃食管连接处向近端延伸，作为连续的疾病区域，因此限制在上部或内部的溃疡应该是患者疾病的另一个原因。反流性食管炎引起的瘢痕可导致反流诱发（消化性）狭窄的发展，通常被视为远端食管狭窄的平滑锥形区域或在裂孔疝上方的不对称环状狭窄。

10.1.2 Barrett食管

Barrett食管是一种癌前病变，其中远端食管的常见鳞状上皮被替换为继发于慢性反流性食管炎的化生柱状上皮。这种情况在10％的反流性食管炎患者和20-40％的消化性狭窄患者中发生。 Barrett食管有时可以通过在食管中段中形成锥形或环状狭窄而在钡研究中被识别。其他患者可能形成粘膜的独特网状图案。在存在食管裂孔疝和反流的情况下，高度狭窄或网状图案应强烈暗示Barrett食管。最近报道的另一项关于Barrett食管的发现是在长段柱状化生上方的高柱状柱状粘膜连接处的高Z线。

10.1.3传染性食管炎

念珠菌性食管炎通常表现为双对比钡研究表现为由正常粘膜分开的多个离散的线性或不规则的褶皱缺损。患有艾滋病的患者偶尔可能发展出更具暴发性的念珠菌病，其特征是严重不规则或粗糙的食道继发于无数斑块和假膜之间的钡诱捕。

在患有吞咽困难或吞咽困难的免疫功能低下的患者中， - 这些发现应高度提示念珠菌性食管炎。相比之下，疱疹性食管炎的特征通常是上部或间隔的多个小的，离散的溃疡而没有相关的斑块形成（图10.1）。

艾滋病患者偶尔可能发生CMV食管炎，表现为大于1厘米的巨大溃疡。由于疱疹性溃疡很少变得如此大，巨大的溃疡应该建议患有艾滋病的患者使用CMV。人类免疫缺陷病毒（HIV）也被认为是与CMV无法区分的巨大食管溃疡的原因。然而，与CMV溃疡不同，HIV溃疡在口服类固醇治疗时可能会迅速愈合，因此需要内镜检查来区分这些感染。

10.1.4嗜酸性粒细胞性食管炎

嗜酸性粒细胞性食管炎（EoE）已被公认为一种慢性炎症性疾病，在年轻男性中引起吞咽困难和反复发作的食物，这些年轻男性通常有过敏史，哮喘或外周嗜酸性粒细胞增多症。 EoE可能通过节段性狭窄，离散的环状压痕（所谓的环状食管）或小口径食管表现为食管造影，其中几乎整个胸部食管具有光滑的长段狭窄（图10.2）。 最近，涉及食道的扁平苔藓已被认为是与EoE无法区分的小口径食道的另一个原因。 然而，与EoE不同，扁平苔藓通常发生在患有皮疹的老年妇女身上


图10.1疱疹性食管炎。 双对比食管显示多个小的，离散的溃疡，包括面部（黑色箭头）和侧面（白色箭头）的食管中段。 在适当的临床环境中，这些发现高度提示疱疹性食管炎，并且与过敏，哮喘或外周嗜酸性粒细胞增多无关。


图10.2具有小口径食管的嗜酸性粒细胞性食管炎。钡餐食管显示整个胸段食管弥漫性变窄，具有光滑，均匀的轮廓。这是一个患有长期吞咽困难和哮喘的年轻人。涉及食道的扁平苔藓可能会产生相同的结果，但这些患者往往是老年妇女，经常出现吞咽困难和皮疹

10.1.5药物诱发的食管炎

药物诱发的食管炎是由各种药物引起的，包括四环素，强力霉素，氯化钾，奎尼丁，阿仑膦酸盐和非甾体类抗炎药（NSAIDs）。受影响的个体经常在睡前很少或没有水的情况下摄取药物，因此药物会滞留在食道中，引起局灶性接触性食管炎。双对比研究可能揭示了与疱疹 - 食管炎无明显区别的局灶性小离散性溃疡病灶，但临床病史通常提示正确的诊断。

10.1.6糜烂性胃炎

糜烂性胃炎的特征在于双对比研究，其中多个点状或狭缝状的钡集合被水肿粘膜的射线可透过的晕圈包围。糜烂倾向于位于胃窦中并且通常在褶皱的顶部对齐。 NSAIDs是迄今为止糜烂性胃炎最常见的原因，占病例的50％以上。然而，偶尔地，NSAID诱导的糜烂性胃炎可能表现为多个独特的线性或血管性糜烂，这些糜烂倾向于聚集在胃窦或体内，通常在较大的曲率附近。这些侵蚀被认为是由局部粘膜损伤引起的，因为溶解的NSAID胶囊在胃的最依赖部分通过重力收集。无论解释如何，对这一发现的检测应该引起对最近使用NSAID的细致质疑，如果得到证实，应该撤销违规药物。

10.1.7幽门螺杆菌胃炎

幽门螺杆菌胃炎可以通过胃窦，体内或不太常见的胃底部的增厚褶皱在钡研究中诊断。其他幽门螺旋杆菌患者可能有息肉形式的胃炎，其特征是大大增厚的分叶状褶皱，模仿Ménétrier病，淋巴瘤甚至粘膜下浸润性癌的外观。在这些情况下，需要进行内窥镜检查和活组织检查以进行明确诊断。

10.1.8胃溃疡

良性胃溃疡经典地表现为圆形或卵形钡收集物，具有光滑的，周围的水肿丘和/或薄的，直的褶皱，辐射到溃疡“陨石”坑的边缘。当在轮廓中观察时，良性溃疡突出于胃壁之外并且通常与溃疡墩或颈圈相关联。相比之下，恶性溃疡表现为不规则的陨石坑，具有结节性或相邻褶皱的杵状集。当在剖面中观察时，恶性溃疡在与管壁形成锐角的质量内的腔内突出，而不是对于良性水肿堆积所预期的钝角。

大多数良性溃疡位于身体胃窦的小弯或后壁上。然而，偶尔，在远端胃窦的大弯上可能发生良性溃疡，并且几乎所有这些溃疡都是由NSAID引起的。随着NSAID--诱导更大弯溃疡扩大，它们可以通过胃结肠韧带向下穿透进入横结肠，产生胃结肠瘘。在今天以药丸为导向的社会中，这些NSAID诱导的溃疡是胃结肠瘘最常见的原因。

10.2肿瘤病症

10.2.1食道癌

在双对比钡研究中，食管的早期鳞状细胞癌是作为小的无柄息肉样病变，具有光滑或略微分叶的轮廓;斑块 - 通常具有平坦的中央溃疡的病变，这些溃疡在剖面中最佳可视化;或作为表面弥散性病变，粘膜有结节状外观而没有离散的肿块。晚期鳞状细胞癌可能出现浸润性，溃疡性（图10.3），息肉样，或较少见的类风湿性关节炎。晚期癌通常具有浸润性外观，因为它们倾向于在食道壁中周向生长。

由Barrett粘膜引起的食管早期腺癌可表现为小的无蒂息肉，斑块状病变或浅表扩散病变，其引起粘膜的局灶性结节而没有离散的肿块。这些早期癌症还可以在先前存在的消化性狭窄中引起局灶性不规则，扁平化或结节性。因此，只要在消化性狭窄区域中出现任何这些可疑特征，就必须进行早期内窥镜检查和活组织检查以排除腺癌。食管的晚期腺癌可能在钡研究中出现浸润性，息肉样，溃疡性或不太常见的类风湿性关节炎。


图10.3食管中段鳞状细胞癌。双对比食管表现为长、溃疡、恶性的食管狭窄，伴有食管支气管瘘（箭头）。食管近端肿瘤的扩张


图10.4胃食管交界处腺癌。冠状位CT图像显示胃食管交界处（白色箭头）部分阻塞肿块。注意食道旁腺病（黄箭头）

CT可用于区分需要进一步评估EUS的患有早期癌症（T1和T2）的患者以及患有T3和T4疾病的患者。对于使用CT进行局部食道癌分期，3 mm被认为是正常壁画厚度的上限。以下包括食管癌的放射学T分期标准：

食道鳞状细胞癌倾向于位于上部或胸部食管中，并且很少通过连续扩散侵入邻近的胃。食管腺癌主要发生在远端胸段食管，并有明显的侵入胃贲门和胃底的倾向（图10.4）。可能无法总是将侵入远端食管的胃贲门胃腺癌与远端食管引起的Barrett相关癌症区分开来。

由于目前多模式方法用于治疗食道癌，因此精确的组织学诊断和高度准确的肿瘤分期是选择最合适的治疗方案的先决条件。这需要肿瘤类型的组织学分类，远端器官转移的排除，原发性肿瘤相对于气管支气管树的定位，以及确定原发性肿瘤穿过食管壁进入周围组织。

T1：局灶性或周壁增厚> 3且≤10mm和/或食管壁强烈增强，无狭窄，肿瘤外缘光滑。

T2：食管壁的局灶性，息肉状或弥漫性周围增厚> 10且≤15mm，肿瘤的外缘平滑或显示不到肿瘤延伸的三分之一。

T3：肿瘤呈对称或不对称，明显弥漫性或周壁增厚≥15mm，轻度至重度狭窄，肿瘤扩展超过三分之一明显延伸，或外边缘广泛模糊环。

T4：肿瘤显示侵入相邻结构之一：心包膜，膈肌，胸膜（T4a），气管支气管树，或主动脉和脊柱（T4b）。

74-88％的食管癌患者存在淋巴扩散。即使使用PET / MDCT，对转移性扩散进行准确的淋巴结评估也具有挑战性。如果考虑形态学，包括大小和形状，对比度增强模式和淋巴结的示踪剂摄取，则诊断准确性得到改善。 N分期如下：N0，无区域淋巴结转移; N1,1-2个阳性区域淋巴结; N2,3-6个阳性区域淋巴结;和N3，≥7个阳性区域淋巴结。

来自食道癌的血源性转移可能涉及肝，肺，肾上腺，肾，骨和脑。在食管周围位置外的淋巴结受累被认为是M1疾病。

10.2.2胃癌

在双对比钡研究中，I型早期胃癌通常表现为胃中的小突出病变。 II型早期胃癌是相对扁平的病变，具有升高的，浅表的或突出的组分。这些病变可表现为斑块样升高，粘膜结节，浅溃疡或这些发现的某种组合。偶尔，这些病变可能非常广泛，涉及胃的大部分表面区域而不会侵入粘膜下层。 III型早期胃癌表现为浅溃疡陨石坑，其具有邻近粘膜的结节性和由于肿瘤对相邻褶皱的浸润引起的杵状褶或融合。晚期胃癌通常出现在钡剂研究中，如息肉样，溃疡性或浸润性病变。

与食管癌一样，精确的组织学诊断和高度准确的胃癌肿瘤分期是选择最合适的治疗方案的先决条件。在早期晚期胃癌中，胃的外缘是光滑的。肿瘤透壁延伸的概率（T3）与壁厚度直接相关。在透壁延伸中，浆膜轮廓变得模糊，并且可以看到增加衰减的线状区域延伸到胃周脂肪中。肿瘤扩散经常通过韧带和腹膜反射发生到邻近器官（T4）。肝脏可能通过胃肝韧带侵入，胰腺通过小囊侵入，脾脏通过胃脾韧带（图10.5），以及通过胃结肠韧带的横结肠。在约60％的患者中，远端食管直接涉及贲门癌，而13-18％的患者十二指肠涉及胃窦癌。

由于胃中有丰富的淋巴管，74-88％的胃癌患者发现淋巴扩散。淋巴转移的频率与肿瘤的穿透大小和深度有关。 N分期取决于阳性胃周淋巴结的数量（N1 1-5，N2 6-15和N3> 15受影响的淋巴结）。

来自胃癌的血源性转移最常涉及肝脏，因为胃被门静脉排出。 较不常见的部位包括肺部，肾上腺，肾脏，骨骼和大脑。 在胃周位置外的淋巴结受累被认为是M1疾病。 晚期癌症可发展为腹膜和卵巢（Krukenberg）转移。


图10.5胃腺癌侵犯胃脾韧带和脾门（箭头）。该胃肿瘤在轴（a）和冠状（b）重新格式化的图像上显示出溃疡

10.2.3胃淋巴瘤

淋巴瘤比胃肠道的任何其他部分更频繁地涉及胃。原发性胃淋巴瘤局限于胃和区域淋巴结（约35％的胃肠道淋巴瘤），并且主要是B细胞来源的非霍奇金淋巴瘤。粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）是一种独特类型的结外淋巴瘤，其特征在于相对惰性的临床过程，并且具有比胃癌更好的预后，总体5年存活率为50-60％。尽管高级别淋巴瘤和MALT淋巴瘤的临床症状可能相似，但它们在几个方面存在差异。

高级B细胞淋巴瘤具有相对侵袭性的过程，而不是MALT淋巴瘤的更惰性和有利的结果。在高度恶性胃淋巴瘤中，疾病的程度通常更大，伴有邻近器官和胃周淋巴结。

淋巴瘤可能涉及胃的任何部分。肿瘤向十二指肠的幽门扩散发生在约30％的患者中。尽管有广泛的淋巴瘤浸润，但胃通常保持柔韧和可扩张而没有明显的管腔狭窄。早期胃淋巴瘤局限于粘膜和粘膜下层，诊断时平均大小仅3.5厘米。胃淋巴瘤通常是晚期病变，平均直径为10厘米。大多数病例涉及胃窦和身体，尽管可能涉及整个胃。

胃淋巴瘤有四种严重的病理类型。由于肿瘤的粘膜下扩散，浸润性胃淋巴瘤表现为胃褶的局灶性或弥漫性扩大。一个或多个溃疡性病变表征溃疡性胃淋巴瘤。息肉样胃淋巴瘤的特征在于腔内肿块，可以模拟息肉样癌。尺寸在几毫米到几厘米之间的多个粘膜下结节是结节性胃淋巴瘤的特征。

CT是腹部淋巴瘤预处理评估的主要成像方式。在疑似胃淋巴瘤的患者中，CT提供胃部受累的描述和腹部和胸部的全身性淋巴瘤的分期。此外，CT可能有助于早期诊断接受治疗的患者的疾病进展，以及对可能发展为高级别B细胞淋巴瘤的低级MALT淋巴瘤的随访。淋巴瘤和胃癌的CT表现可能非常相似。

10.2.4胃肠道间质瘤（GIST）

GIST最近被认为是胃肠道最常见的间充质肿瘤。先前被诊断为平滑肌瘤，平滑肌母细胞瘤和平滑肌肉瘤的许多但不是所有的间充质肿瘤现在被认为是基于特异性免疫组织化学标准-c-kit阳性的GIST。 GIST的恶性变种仅占所有恶性胃肠道肿瘤的约3％。在胃中发现大约60-70％。已知10-30％的GIST是恶性的，并且随着胃外位置，直径大于5cm和延伸到邻近器官中，恶性肿瘤的风险增加。在手术前和手术期间，在没有转移的情况下，很难区分良性和恶性病变。与平滑肌瘤和平滑肌肉瘤一样，可以在横断面成像研究中区分壁内胃内（图10.6）和胃外损伤。

10.2.5类癌肿瘤

胃的类癌肿瘤是罕见的并且具有三种亚型，其具有独特的内窥镜和放射照相外观。 1型胃类癌与肠嗜铬细胞样细胞增生，高胃泌素血症和慢性萎缩性胃炎相关，伴有或不伴有恶性贫血。 1型肿瘤通常代表良性疾病。淋巴结和肝转移是非常罕见的。 2型肿瘤是最不常见的类型，占胃类癌的5-10％。他们被观察到Zollinger-Ellison综合征的高胃泌素状态与多发性内分泌肿瘤（MEN）1型相关。大约30％的MEN 1患者患有胃类癌。 2型肿瘤也来自增生性环境中的肠嗜铬细胞样细胞。这些肿瘤是多中心的，大小可变，但容易发生局部淋巴结转移。由于在弥漫性胃壁增厚的情况下存在多个肿块，因此这些肿瘤在CT和上消化道X线照片上的出现可能是惊人的。 3型胃类癌是散发性肿瘤，与高胃泌素状态无关。它们占胃类癌的约13％。与1型和2型肿瘤不同，3型肿瘤是大的孤立性肿瘤，可能表现为溃疡，更可能是远处转移的侵袭性肿瘤。转移的可能性取决于肿瘤大小。肝转移患者可能会出现类癌综合征。

当怀疑胃类癌时，应使用造影剂和水增强多排CT检测小粘膜肿块。慢性萎缩性胃炎患者的息肉发现应提醒放射科医师注意1型胃类癌的可能性。鉴于结节和肝转移的易感性增加，CT对于正确评估2型（MEN 1相关）和3型（散发性）胃类癌肿瘤是必要的。

关键点

•在存在食管裂孔疝和反流时，高食管狭窄或网状图案应强烈暗示Barrett食管。

•良性胃溃疡经典地表现为圆形或卵圆形钡集合，具有光滑的周围丘水肿和/或薄的直的褶皱，辐射到溃疡坑的边缘。

•高度准确的肿瘤分期是选择最合适的上消化道恶性肿瘤患者治疗的先决条件。

•在早期上消化道恶性肿瘤中，内镜超声对于T分期比CT和MR更准确。

•建议PET / CT用于分期局部晚期食管癌。


图10.6胃肠道间质瘤。在近端胃体的较大曲率方面识别出溃疡性壁内肿块。 （a）双对比上GI系列。 （b）阴影表面

参考：Diseases of the Abdomen and Pelvis 2018-2021 Diagnostic Imaging - IDKD Book