腹部和骨盆疾病诊断影像学- 8: 附件疾病

学习目标

•了解最常见的良性卵巢病变

•了解附件肿块MRI的适应症

•了解附件肿块基本和全面优化MRI的序列

•能够使用算法方法来表征附件质量

8.1简介

附件包块是常见的并且可能在症状上呈现出盆腔或腹部疼痛，或者可能在成像过程中偶然发现另一种适应症。大多数附件包块是良性的，但少数是临界肿瘤或侵袭性癌症。在良性病变的情况下，目的是使患者放心并根据临床需要进行管理，而不对患者进行过度广泛或不适当的手术。相反，在证明具有较高卵巢恶性肿瘤可能性的特征的情况下，转诊至专科中心将确保患者获得最佳结果。

一个主要的困难是，如果卵巢外没有腹膜疾病，则不建议进行活组织检查以确定附件包块的性质。活组织检查可能导致可能受限的肿瘤溢出并增加患者的分期和风险。因此，关于如何积极地管理卵巢肿块的临床决定依赖于可获得的临床和图像发现，而不是组织学。

呈现时的临床背景是相关的。患者的年龄和绝经状态以及急性或慢性疼痛或发烧的存在可以为图像发现的解释提供信息。在患有疼痛的绝经前妇女中，指示进行妊娠试验以排除可能的异位妊娠作为附件包块的原因。

超声是第一线成像模式，允许表征大多数附件质量。在超声检查不确定肿块的表征中指示MRI，而CT用于在美国进一步分期怀疑卵巢癌。

8.2评估附件质量的成像模式

8.2.1超声波（US）

最佳地，将经阴道超声（TVUS）和经腹超声（TAUS）组合以提供附件质量的表征及其与子宫或其他骨盆异常的区别。 TAUS还提供了可能对诊断至关重要的辅助发现的信息，例如腹膜植入物的存在，腹水，胸腔积液和淋巴结肿大，以及肾脏和肠的评估。为了表征附件肿块，已经广泛使用以下指示恶性肿瘤的成像特征：壁不规则，厚的隔膜（3mm），乳头状突起，固体成分和大尺寸（4cm）。不幸的是，这些特征与良性病变的特征重叠，例如，管状脓肿，黄体囊肿，子宫内膜瘤和一些罕见的良性肿瘤。最近，IOTA简单规则模型被引入术前评估美国的附件肿块。每个定义B（良性）和M（恶性）类别的五个超声成像特征用于区分恶性和良性附件包块。因此，在专家手中，大约78-80％的复杂附件包块可以仅用美国诊断。限制主要包括良性固体肿块，例如子宫内膜瘤，纤维瘤，癌症和罕见的其他卵巢肿瘤。

8.2.2磁共振成像（MRI）

推荐MRI作为二线成像技术来评估在US仍然不确定的附件肿块。 MRI结合了极好的对比度分辨率和缺乏非电离辐射，这在儿童和育龄期间至关重要。对于附件包块恶性肿瘤预测概率较低的女性，它最有用。研究显示高诊断敏感性（67-100％）和特异性（77-100％）。

典型的MRI协议包括两个平面的T2加权成像，通常是矢状T2加权成像，提供子宫和卵巢的概述，以及覆盖薄的跨轴T1和高分辨率快速自旋回波（FSE）T2加权成像序列切开卵巢。如果没有看到卵巢，沿着子宫的长轴进行的倾斜轴向T2加权成像将使卵巢在其卵巢轴的非典型位置可视化。在可疑的情况下，该平面或者冠状平面也用于解决重要的鉴别诊断问题，例如，子宫动脉肿块的非卵巢起源（即带蒂的子宫平滑肌瘤）。浆膜下子宫平滑肌瘤的特征是在质量和子宫肌层之间存在桥接血管或子宫肌层的爪征。相比之下，肿块内部或周围的卵泡和卵巢喙征的示范是盆腔肿块卵巢起源的典型特征。

大多数附件病变的特征在于它们在T1和T2加权成像上的特定信号特征。简单流体在T1加权成像上具有均匀的低信号，在T2加权成像上具有高SI。脂肪和出血在T1加权成像中具有高SI。 T1加权成像的脂肪抑制（FS）用于区分富含脂肪的皮脂和出血性囊性病变。在实性和囊性附件包块中，最好通过用DWI补充基本序列和静脉内给予钆来进行表征。对于附件质量的表征，推荐的高b值介于800和1200 mm / s2之间。最佳地，动态多相对比增强（DCE）MRI用于表征附件质量，因为质量相对于子宫肌层的实体方面的时间 - 强度曲线将提供重要的鉴别诊断信息。减影图像对于评估出血性病变（例如子宫内膜瘤内的结节）内的增强方面是必不可少的。禁食4小时，使用抗蠕动药物，并使用中等全膀胱检查，以优化图像质量。

8.2.3计算机断层扫描（CT）

在临床实践中，对比增强CT广泛用于评估腹部病变，并且通常通过覆盖腹部和骨盆来实现。为了表征声像图不确定的肿块，不建议使用CT，因为它不如MRI和US一样来评估实体和出血性肿块。然而，CT是分期疑似卵巢癌的首选方式。 CT的另一个作用是在紧急情况下，它被广泛用于评估妇科和非妇科病因的急腹症。

8.2.4正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET / CT）

使用氟-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG）的PET / CT目前在表征附件病变方面没有作用。正常卵巢和黄体囊肿中绝经前年龄的生理摄取是一个众所周知的错误解释原因。 FDG摄取也可见于良性卵巢肿瘤，如皮肤病，以及炎症和感染过程。然而，在绝经后年龄中，卵巢中的FDG avid摄取通常与恶性疾病相关。目前，PET / CT的作用包括评估卵巢癌患者的两种情况下的可疑复发：a）生化疑似复发，其他成像技术没有疾病证据或b）排除局部疾病的外科潜在候选人的全身性疾病。

8.3 MRI上的附件肿块

卵巢良性和恶性肿块的成像特征总结在表8.1中。

8.3.1良性囊性卵巢肿块

8.3.1.1卵巢囊肿

在生育年龄，生理性卵巢囊肿占绝大多数附件包块。卵泡滤泡和滤泡囊肿具有相同的薄壁病变成像特征，含水含量，但根据定义，术语囊肿应仅保留在大于3厘米的那些。由于它们在绝经前年龄中的高患病率，3至5厘米的囊肿不需要进一步随访，除非它们是有症状的。卵巢囊肿包括滤泡囊肿或黄体囊肿。后者源于衰退或出血进入黄体。黄体和黄体囊肿通常具有良好血管化的较厚壁，其可以是锯齿状的并且通常含有血液制品。因此，它们在US显示出蕾丝般的外观而不是含水的内容，但是在MRI上的血液产品的信号强度（T1加权成像和FS T1加权成像或含铁血黄素的高SI）。典型的是2-3个月间隔内的单边性和回归。


表8.1良性和恶性卵巢肿块的影像学特征

卵巢，子宫或肠是子宫内膜异位症的其他典型发现。由于深部子宫内膜异位症，特别是涉及后穹窿或直肠乙状结肠，通常与子宫内膜瘤有关，因此也应仔细检查该区域。

8.3.1.2子宫内膜瘤

子宫内膜异位囊肿呈现子宫内膜异位囊肿并构成子宫内膜异位症的最常见表现。最常见的是它们呈现含有血液 - 产物的双侧厚壁单层或多层囊性病变。 病理学的特征包括T1加权成像和FS T1加权成像的高SI和T2加权成像（阴影）的低SI（图8.1）。 T2暗点标志预先发出的局灶性壁画凝块是另一个典型特征。与单眼出血性囊肿一样，子宫内膜瘤和出血性囊肿之间的区别有时可能很困难，建议随访US。只有功能性囊肿才能解决。双侧和多囊性外观有利于子宫内膜瘤。具有低SI带的粘附和变形

8.3.1.3良性畸胎瘤（成熟囊性畸胎瘤或皮样囊肿）

成熟畸胎瘤的典型发现是含有脂肪成分的单眼囊性病变。通常是壁结节，Rokitansky结节或皮样栓塞进入病变部位。它由多种组织组成，通常表现出脂肪和钙化，代表牙齿或骨骼。少数（约15％）成熟囊性畸胎瘤将在壁或Rokitansky结节内不显示脂肪或仅有小的脂肪灶。

由于US皮肤病的特征可能与其他实体（如子宫内膜瘤或卵巢癌）的特征重叠，CT（图8.2）或MRI（图8.3）在可疑的皮肤病中进行，因为它们允许特定的诊断。在这两种技术中，脂肪的鉴定是关键的发现。在MRI上，脂肪成分将在T1和T2加权成像上显示高SI，含脂质的囊肿液体在T1加权成像和T2加权成像中表现出类似的高SI。在T2加权成像中，沿着频率编码梯度的明亮或暗带，经常在皮样囊肿的脂肪 - 流体界面处看到化学位移伪影。 FS T1加权成像的使用使皮样囊肿（降低SI）与出血性病变或子宫内膜瘤（保留高SI）区别开来。在脂质贫乏的皮肤中，化学位移成像技术可以帮助确定正确的诊断。由于其生长非常缓慢，监测是小于5厘米的皮肤病的治疗选择。


图8.1右卵巢子宫内膜瘤。冠状FSE T2加权成像显示具有薄壁的隔膜右侧囊性卵巢病变（a）（箭头）。它表现出与慢性出血有关的弥漫性中度低信号和相邻的极低SI（阴影效应）。 （b）中

经轴T1加权成像和（c）FS T1加权成像（箭头）显示内部血液产品的高SI特征。没有内部或壁画结节的证据

很少，恶性转化可能发生在皮样囊肿内;最常见的是这是高龄女性的鳞状细胞癌。囊袋穿透是建立这种极为罕见的并发症最可靠的标志。

8.3.1.4囊腺瘤

囊腺瘤呈现常见的上皮性卵巢肿瘤，占育龄期高达50％的肿瘤，绝经后年龄高达80％的良性卵巢肿瘤。两者现在都被认为是卵巢癌的前体，并且可能慢慢转变为交界性肿瘤和侵袭性卵巢癌。浆液性囊腺瘤比粘液性囊腺瘤更常见。尽管存在重叠，但成像特征有助于浆液性和粘液性囊腺瘤的分化。通常，两个实体都是薄壁囊性病变（图8.4）。浆液性囊腺瘤遵循单纯囊肿或多食囊肿块的模式，而粘液性囊腺瘤通常是具有各种液体内容物的腔室的大的多房性病变。在MRI上，粘液性肿瘤中的囊肿在T1和T2加权成像上显示出各种信号强度，从而产生所谓的“染色玻璃”外观。这是因为在具有水粘蛋白的T1加权成像小室中产生比具有更厚粘蛋白的小室更低的SI。在T2加权成像上产生相反的情况。囊腺瘤可以与输卵管积水分化，因为它们在多平面成像中完全分离。


图8.2良性畸胎瘤。 CT显示具有薄壁的明确的囊性病变（箭头）。其脂肪含量可以对良性畸胎瘤进行特异性诊断。钙化在其优越方面呈现牙齿是另一个常见的发现

8.3.2良性实性卵巢肿瘤

这些呈现罕见的卵巢肿瘤亚组，其主要包括纤维瘤，肿瘤和Brenner肿瘤。它们通常是在围绝经期年龄中发现的单侧实性卵巢肿瘤。在临床实践中，他们必须区别于他们的模仿，更常见的带蒂子宫平滑肌瘤。确定卵巢起源的迹象是分化的关键。由于它们的纤维组织的组成，它们通常显示良性附件肿块的典型特征，其中实体元件在T2加权成像上显示非常低的SI。在包括水肿，囊性变化或扭转在内的退行性变化中，它们与恶性肿块的区别具有挑战性。然而，当这样的实体病变使用高b值证明DWI上的SI低时，可以排除恶性。在大多数情况下可以看到轻度和慢性钆（1型）增强模式。卵巢纤维瘤，腹水和胸腔积液的三联征构成良性Meigs综合征，其可与升高的CA-125相关。与纤维瘤不同，超过一半的牙龈表达雌激素，并可能出现子宫出血，子宫内膜增生或子宫内膜癌。致密的无定形钙化是CT中Brenner肿瘤的典型特征。


图8.3良性畸胎瘤。 MRI显示右侧附件质量为2厘米（箭头）。它在横轴FSE T2加权成像（a）和内部化学位移伪影上显示高SI。 T1加权成像的高SI（b）和FS T1加权成像（c）上的信号损失是脂肪含量的特征。结节，即Rokitansky结节，在a-c的后部可见。在使用b1000 s / mm2（d）和ADC（e）的DWI上，病变显示由于其皮脂内容物引起的扩散限制，不应被误诊为恶性肿瘤的征兆

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图8.4良性卵巢囊腺瘤。轴向T2（a）和轴向T1脂肪坐着对比（b）。左卵巢正常有卵泡（短箭头）。有一个单眼的薄壁囊肿，没有实体组织对比给药（长箭头）。子宫（U）明亮增强。 AdnexMR评分为输卵管癌和原发性腹膜癌的2分。它似乎从头开始快速发展，其特征是快速扩散到腹膜腔内，并且通常在诊断时呈现骨盆外的肿瘤扩散和腹水。

8.3.3边缘和恶性卵巢肿瘤

边缘肿瘤约占卵巢肿瘤的15％。绝大多数卵巢恶性病变包括浸润性上皮性卵巢癌和转移瘤。后者占恶性卵巢肿块的15％，主要来源于乳腺癌和胃肠癌。相比之下，性索基质肿瘤（颗粒细胞和支持细胞 - 睾丸间质细胞瘤）和恶性生殖细胞肿瘤是罕见的肿瘤，多发于年轻时。

边缘肿瘤现在被认为是前体病变，其逐渐发展为II型上皮性卵巢癌的不同亚型。 浆液性高级卵巢癌是最常见的卵巢癌，具有特征随着隔膜，壁结节和乳头状突起的存在，恶性肿瘤的可能性增加（图8.5）。 可疑恶性肿瘤的MRI特征包括4 cm肿块，固体成分囊性病变，3 mm或更大的不规则壁厚，3 mm或更大的隔膜厚度，乳头状突起或结节的存在，以及早期坏死的固体肿块， 明亮的对比增强。 此外，疑似恶性肿瘤的辅助标准包括直接局部组织侵犯，腹膜沉积，淋巴结肿大和腹水。 动态CE（DCE）


图8.5浆液性交界性卵巢肿瘤。 （a）T2加权图像显示由单眼囊肿的前壁产生的乳头状结构。 （b，c）对比之前和之后的T1脂肪饱和图像显示在不同的情况下多个乳头状结构的增强在囊肿中的位置。 （d）实体组织中的时间 - 强度曲线是2型（短箭头是乳头形成的增强曲线，长箭头是外子宫肌层的增强曲线）。 AdnexMR评分是卵巢质量的4，是信号强度的中间值。卵巢实体组织和腹膜疾病在扩散图像上非常明亮。由于腹膜疾病的存在，AdnexMR评分为5，MRI用于囊性和实性附件包块的危险分层。从这些肿块的固体方面获得的时间 - 强度曲线类型1,2和3与良性，边界和侵入性肿瘤相关。在卵巢癌的情况下，钆还可以改善腹膜和网膜植入物的检测。由于ADC值的重叠，DWI对于表征不确定的附件肿块不太有用，但它对于评估腹膜癌病是至关重要的。


图8.6 MRI上的输卵管癌中的弥散性腹膜疾病（a）轴向T2和（b）轴向b1000扩散图像。左卵巢肿块（短箭头）和腹膜疾病（长箭头）。实体组织CE-CT仍然是分期卵巢癌的首选技术（图8.6和8.7）。

8.4使用AdnexMR评分对附件肿块进行风险分层

在MRI上解释附件肿块时，强烈主张采用算法方法。也可以应用风险分层（表8.2）。

1.第一步是确定是否确实存在骨盆肿块，因为有时候生理性卵巢肿块可能在MRI时已经消退。如果有骨盆肿块，那么确定它是否来自卵巢是很重要的。非卵巢肿块，如平滑肌瘤，腹膜包涵囊肿或胃肠道间质瘤，或某些腹膜外病变，如神经鞘瘤，可能在美国被误解为附件。检查是否存在正常卵巢是最重要的，当大块肿块充满骨盆时，这对MRI也很有挑战性。跟随性腺血管向下进入骨盆可能是有帮助的，并且如果存在卵泡或黄体囊肿的存在则是确认的。如果确定了两个正常卵巢，则AdnexMR评分为1，MRI应侧重于表征非卵巢肿块。


图8.7卵巢癌。 CT显示邻近子宫（u）的实质和囊性卵巢肿块。 指示骨盆和腹部腹膜扩散的结果包括右侧横膈膜，肠道表面和盆腔腹膜的大量腹水和腹膜沉积物（箭头）


表8.2 AdnexMR评分系统

2.如果有卵巢病变，那么下一个问题是囊肿是否具有良性特征。这可能包括单侧囊肿，没有增强的实体组织，典型的子宫内膜瘤或成熟的囊性畸胎瘤。没有壁增强的病变或具有实体组织的病变在T2和高b值DWI上具有均匀的低信号强度，具有低增强，几乎肯定是良性的。这些病变均为AdnexMR评分为2分。

3.如果卵巢病变不符合上述发现，则实体组织的存在和增强模式很重要。实体组织定义为在不规则的隔膜，乳头形成或壁结节或肿块中增强组织。正常的卵巢基质，光滑的壁或光滑的隔膜，或非增强的内部碎片未定义为实体组织。如果实体组织用低水平的1型时间 - 强度曲线增强，则将病变评分为AdnexMR评分3。

4.如果存在实体组织，并且它以2型时间 - 强度曲线增强，则MRI上的病变被认为是不确定的，AdnexMR评分为4。

5.如果存在实体组织并且其以时间强度类型3增强或者如果存在腹膜疾病，则病变很可能是恶性的并且AdnexMR评分为5。

通过遵循这种方法，可以根据恶性风险为大多数肿块分配分数，从而为患者提供最佳的临床管理。

带回家的消息

•超声波在附件包块的诊断中非常有效，并且在大多数情况下可以指导治疗方法。

•放射科医师必须认识到常见的良性和生理发现的特征。

•MRI是一种二线成像模式，可有助于表征超声检查不确定肿块，作为解决问题的工具。

•对于MRI，我们建议采用算法方法，包括DWI和对比度增强序列，DCE作为首选对比技术。

参考：Diseases of the Abdomen and Pelvis 2018-2021 Diagnostic Imaging - IDKD Book