腹部和骨盆疾病诊断影像学- 6: 腹部和骨盆疾病传播的途径

学习目标

•讨论上腹部的韧带解剖结构以及它如何为腹部的扩散提供信息

疾病 - 直接入侵和淋巴延长

•了解腹膜腔的解剖结构及其如何通过腹膜内播种来传播疾病的传播

6.1简介

疾病可通过各种机制通过腹部和骨盆传播。例如，腹腔内恶性肿瘤可通过血液途径转移，并且肿瘤可通过直接侵入邻近组织和器官或通过淋巴系统而扩散。当肿瘤突破内脏腹膜时，它们也可能通过腹膜内播种传播。虽然疾病的血液学传播超出了本章的范围，但相对于指导这些途径在腹部和骨盆中传播疾病的解剖学，将讨论直接入侵，淋巴延伸和腹膜内接种。

通过腹部韧带和肠系膜发生直接侵袭和淋巴延伸，腹部内脏和腹部脏器与腹部和骨盆中的其他器官，腹膜后腔和体壁相互连接。而且，这些结构引导腹膜液通过腹部和骨盆流动，从而决定通过腹膜内接种的扩散途径。简而言之，了解疾病传播的这些途径与清楚地了解腹部和骨盆的韧带解剖关系密切相关。

6.2腹膜韧带作为疾病传播的导管

上腹部内脏通过三对韧带相互连接：胃肝和肝十二指肠韧带（一起构成较小的网膜），胃脾和脾肾韧带，胃结肠韧带和横结肠系膜。这些韧带对中的每一对都包含一条与逆行的关节连接的韧带：肝十二指肠韧带，脾肾韧带和横结肠系膜。因此，来自腹部内脏的疾病可以通过这些韧带对扩散到腹膜后，反之亦然。

6.2.1胃肠道和十二指肠韧带

胃肠和肝十二指肠韧带形成了从胃的较小曲率到肝门和腹膜后的重要疾病途径。胃肝韧带从胃的较小曲率延伸至肝门，插入静脉韧带的裂隙中。包含左胃动脉，左胃静脉或冠状静脉以及相关的淋巴管，胃横韧带可以在横断面成像中识别为连接胃的小弯曲到肝左叶并包含的脂肪平面。这些血管（图6.1）。胃肝韧带中的节点直径通常为8mm或更小，略小于腹部其他部位。必须注意避免错误识别未经乳房的肠环，胰颈或尾状叶的乳头状过程作为胃肝韧带中的扩大节点。


图6.1经轴CT图像显示胃肝韧带（GHL），被视为插入胃的胃小弯和肝叶之间的脂肪平面。 GHL包含左胃动脉（箭头），左胃静脉（冠状静脉）和相关的淋巴管


图6.2经轴CT图像显示以胃肝韧带（GHL）为中心的异质性肿块（箭头），左肝叶和胃的侵入。前瞻性地，尚不清楚起源器官，但它被证明是通过GHL延伸到肝脏的肝细胞瘤

胃肝韧带的一个独特特征是其腹膜下乳晕组织与肝脏血管周围纤维囊（Glisson囊）的连续性。这种解剖学连续性为通过胃肝韧带从胃小弯曲到左肝叶的疾病传播提供了直接途径，反之亦然。肿瘤和炎症都可以这种方式传播（图6.2）。胃癌和食道癌通常通过淋巴管扩展和通过胃肝韧带直接侵入传播，使这些肿瘤扩散到肝脏，相反，肝癌和胆管癌也可能通过这些途径传播到胃部。

胃肝韧带的自由边缘是肝十二指肠韧带，并且胃肝和肝十二指肠韧带一起构成较小的网膜。肝十二指肠韧带是上腹部最厚的韧带，由于它包含的门静脉结构：门静脉，肝动脉，胆总管和相关的淋巴管。肝十二指肠韧带从肝门延伸到第一和第二十二指肠之间的弯曲处，形成帐篷状结构，当其从前向后延伸时从上至下延伸。温斯洛的孔，或表层的孔，紧靠在连接右后肝周间隙与小囊的韧带后面。在这里，在表面孔（在腔内空间）的肝十二指肠韧带底部的节点可以非常突出并且仍然正常。这些节点的横向尺寸可达2.0厘米，前后尺寸可达1.5厘米，仍然是正常的。这些节点内的病理学可能难以识别，但是当节点呈现更球形或具有中心坏死时可以建议。

在从肝脏和胆管树到十二指肠和胰腺周围的节点的淋巴液的顺行流动之后，许多肿瘤和炎性病症通常通过肝十二指肠韧带从肝门到腹膜后传播。然而，淋巴延伸也可以通过这些淋巴管以逆行方式发生，这些淋巴管起源于肠系膜上动脉周围的节点中的疾病，可能发生在胰腺癌和结肠癌中，并且将肝十二指肠韧带中的淋巴通道扩散到肝脏（图6.3）。

与肝十二指肠韧带密切相关的结构也可以通过韧带直接侵入而扩散，如通常发生在较小曲率的胃癌并通过胃肝和肝十二指肠韧带扩散到胰周和十二指肠淋巴结。许多炎症也通常通过肝十二指肠韧带传播，包括胆囊和胆管树内的炎症过程。胰腺炎也可能通过该途径传播。偶尔，肝十二指肠韧带中可能会出现血管并发症，这种并发症与通过它的恶性和炎症状况有关。这些包括门静脉血栓形成以及肝动脉假性动脉瘤。

6.2.2胃脾和脾肾韧带

左上腹部由胃脾和脾肾韧带提供了一条重要的疾病高速公路，将胃大曲率分别连接到脾门和腹膜后（图6.4）。胃脾韧带是一种相当薄的精致结构，连接胃大弯的上三分之一与脾门。该韧带包含左胃网膜和短胃管及其相关的淋巴管。胃脾韧带可以将胃中出现的疾病引导至脾门，并且肿瘤和炎性疾病都可以通过该途径侵入脾脏。


图6.3通过肝门（a）的横轴CT图像和钩突（b）显示胆囊癌患者的肝十二指肠韧带（HDL）中的大块淋巴结病（箭头）。 肿瘤已经在HDL内向近侧（a）向远侧扩散，并且远端到达HDL在十二指肠的第二部分上的插入


图6.4胃脾韧带（GSL）和脾肾韧带（SRL）包括小囊的左壁，为胃大弯到腹膜后的转移性疾病的传播提供了导管，反之亦然(Reprinted with permission from Myers MA. Dynamic Radiology of the Abdomen: Normal and Pathologic Anatomy, New York: Springer, 1994)

胃后韧带在后部和内侧与脾肾韧带连续。一旦疾病通过胃脾韧带从胃到达脾门，它就可以通过脾肾韧带转向并延伸到腹膜后腔。在这里，疾病可能包围和侵入胰尾并损害脾动脉和脾静脉（图6.5）。正如胃病可以通过这种韧带对扩散到腹膜后，胰腺的炎症和肿瘤疾病可以分别通过脾肾和脾脾韧带在与脾门相反的方向扩散和更大的曲率。

6.2.3胃结肠韧带和横结肠系膜

由于右腹部的胃肝和肝十二指肠韧带以及左腹部的胃脾和脾脾韧带形成了从上腹部内脏到腹膜后的重要疾病通路，胃结肠韧带和横结肠系膜在中腹部形成相似的通路。胃结肠韧带（大网膜）将胃大弯的下三分之二连接到横结肠（图6.6）。在左侧，胃结肠韧带与胃脾韧带连续，在右侧，它终止于肝十二指肠韧带附近的胃十二指肠连接处。胚胎学上，胃脾韧带在成人中产生胃结肠韧带和横结肠系膜，融合了胚胎胃脾韧带的前叶和后叶。因此，胃结肠韧带在其内部具有潜在的空间，当较小的囊中的紧张腹水打开该潜在空间时，该空间可以充满液体。这可导致胃结肠韧带/大网膜内的囊样样外观。


图6.5患有淋巴瘤的患者通过胃脾韧带（GSL）（a）和脾肾韧带（SRL）（b）的经轴CT图像。肿瘤位于GSL内，介于气体大弯和脾脏（a）之间，而在SRL内，包裹脾脏脉管系统（b）

胃结肠韧带包含胃网膜血管和相关的淋巴管，可帮助将韧带识别为连接胃与横结肠的脂肪平面。来自胃大弯的下三分之二的良性和恶性疾病可以通过该途径扩散到横结肠，反之亦然（图6.7）。横结肠系膜完成了中腹部从胃到腹膜后的通路;涉及胃和横结肠的疾病通过胃结肠韧带连接，涉及横结肠和胰腺/腹膜后的疾病通过横结肠系膜连接。此外，大网膜继续低于横结肠作为脂肪面纱，形成癌症的重要病灶，通常发生在卵巢，胃，结肠和中间结肠血管的泛脑和结肠系膜内的相关淋巴管可以帮助它的识别。良性和恶性的胰腺疾病通常腹侧扩散到横结肠系膜中，然后扩散到横结肠（图6.9）。胰腺炎通常导致相邻的液体收集，其可以解剖通过胚胎胃脾韧带的前叶和后叶的融合形成的横向结肠系膜内的潜在空间。小囊中的游离液常常与锥形癌相混淆。有时，在胃结肠韧带中可能会识别胃网膜侧支，这应该引起人们对胰腺癌中常见的脾静脉受损可能性的担忧。


图6.6胃结肠韧带（GCL）将胃的较大曲率（G）与横结肠（TC）连接起来。 与横向结肠系膜一致，在腹膜后结构如胰腺（P）和十二指肠（D）之间形成疾病通路到腹腔内的前方 (Modified from Langman J., Medical Embriology, New York: Saunders, 1971)


图6.7经胃结肠韧带（GCL）的横断面CT图像显示胃溃疡延伸到GCL（黑箭头），并伴有大网膜（白色箭头）的炎症


图6.8横向结肠系膜（TM）提供了一个重要的导管传播疾病在中腹部。左侧脾肾韧带（SRL）和膈韧带（PCL），右侧十二指肠韧带。在其中部，它与小肠肠系膜（SBM）是连续的 (Reprinted with permission from Myers MA. Dynamic Radiology of the Abdomen: Normal and Pathologic Anatomy, New York: Springer, 1994)


图6.9胰腺癌患者经横结肠系膜（TMC）的横断面CT图像显示TMC侵犯坏死肿瘤（箭头）。TMC中的肿瘤与横结肠发生瘘，导致坏死碎片内的气体积聚

横结肠系膜连接横结肠和腹膜后结肠，但也形成了横跨中腹部疾病的宽导管;裸露区域将胰腺与横结肠，脾和小肠连接起来（图6.8）。横结肠系膜与左侧腹部的膈神经韧带和脾肾韧带连续，腹部中肠有小肠系膜，右腹部有十二指肠韧带。横向结肠系膜可以被认为是连接横结肠和腹膜后的脂肪平面 - 在胰腺的钩突过程中。由于这种结构通常位于副结构方向，因此在横向结构中可以获得流体收集。十二指肠结肠韧带，即横结肠系膜的右边缘，通过右侧结肠穿过该韧带的淋巴引流，形成右侧结肠癌扩散的重要途径。右结肠肿瘤可通过这些淋巴管扩散，沉积在十二指肠和胰腺周围的节点中。一旦这种腺病变得足够严重以阻塞第二十二指肠，就可能发生胃出口梗阻，这解释了右侧结肠的癌症在极少数情况下可能导致上胃肠道阻塞。

6.3腹膜间隙作为疾病传播的途径

腹膜液自然流过腹膜腔，由腹部和骨盆中的腹膜韧带和肠系膜所限定。然而，腹膜腔内的某些肿瘤和炎性病症可以利用腹膜液的这种自然流动扩散到腹膜腔内。从腹膜内层产生或突破内脏腹膜的肿瘤可将其细胞直接排入腹膜液中。类似地，腹膜腔内的炎症过程也可以利用腹水的这种自然流动并扩散到腹部和骨盆的腹膜空间。对这种解剖学的全面了解和理解有助于缩小腹腔内病理学的鉴别诊断，并可能有助于放射科医生更好地预测某些病症的起源器官和可能的扩散途径（图6.10）。

6.3.1左腹膜腔

左腹膜间隙由四个隔室组成：左前肝周间隙，左后肝周间隙（胃窦凹陷），左前膈下间隙和左后膈下间隙（四分之一空间）。

在前面，左腹膜间隙向右延伸为左前肝周间隙，位于肝左叶的腹侧。它在右侧由镰状韧带横向限定，在左侧由胃前壁限定。在后面，它沿横膈膜延伸并受到左冠状韧带的限制，左冠状韧带是肝脏裸露区域的左上方延伸（图6.11a）。

沿着肝左叶内侧缘，左前肝周空间转向形成左后肝周空间，因为它沿着左肝叶下缘向后延伸，深入到肾脏的裂隙，S胃，TC横向结肠，P胰腺，D十二指肠，Lu肺，L肝[右叶]，肾上腺，K肾，C结肠） (Reprinted with permission from Myers MA. Dynamic Radiology of the Abdomen: Normal and Pathologic Anatomy, New York: Springer, 1994)


图6.10腹膜后反射和凹陷。腹腔内的液体自然从骨盆流向上腹部。由于右槽的直径较宽，流动优先通过右而不是左副瓣沟。此外，左侧结肠旁沟的血流被膈下韧带切断而到达左膈下间隙。横结肠系膜将腹部分为上、下结肠间隙。在右肠系膜下间隙，液体被阻碍通过小肠肠系膜引流到骨盆。由于小肠肠系膜和乙状结肠系膜根部的液体自然滞留，这些结构在腹膜癌变的环境中自然倾向于参与浆液性转移 (Reprinted with permission from Myers MA. Dynamic Radiology of the Abdomen: Normal and Pathologic Anatomy, New York: Springer, 1994)


图6.11左（a）和右（b）肝周围空间。左，右肝周间隙由冠状韧带向后界定。冠状韧带的反射标志着肝脏的非周期化“裸露区域”的部位（LL左肝叶，LK左

静脉韧带。左后肝周围区域也称为胃肝凹陷，左侧由胃侧壁界定，并与十二指肠球的前壁，胆囊前壁和肝门并置。当小网膜插入静脉韧带的裂隙时，胃小切口中的流体通过较小的网膜与小囊的上凹槽中的流体分离。由于在左侧肝叶的内侧边缘处该空间与体壁之间缺乏介入结构，因此胃肠凹陷中的流体收集相对容易排出。相反，由于在小网膜中存在介入的脉管系统，小囊中的液体收集可能更难以经皮接近。

在左腹外侧，左前膈下间隙与左前肝周间隙连接在中腹部。这个空间与膈下韧带脱离左结肠沟，不像右膈下空间，它与右副腔沟游离连通。因此，流体可以通过将腹侧传递到胃而在左前膈下空间内积聚，但一旦进入该空间，由于膈韧带就相对静止。因此，左前膈下间隙的液体是腹膜癌病和腹膜炎形成的常见部位。

左前膈下间隙的后部延伸是左后膈下间隙，也称为外周间隙（图6.12）。由胃脾和脾肾韧带插入脾门所导致的脾脏裸露区域可以通过围绕脾脏周围脾脏的液体突出显示。上位，脾周间隙完全围绕脾的上缘。

6.3.2右腹膜腔

右腹膜间隙由三个隔室组成：右侧膈下空间/右前肝周间隙，右后肝周间隙（肝肾凹陷/ Morison囊）和小囊。

右侧膈下空间环绕肝脏的上缘，将其与右侧膈肌分开（图6.11b和6.12）。右侧冠状韧带（肝脏的裸露区域）在后部和内侧形成右侧膈下间隙的后内侧边界（图6.13）。

与右冠状韧带相比，肝肾隐窝（Morison's pouch）是右侧膈下间隙的内侧延伸，位于肝右叶和肾前缘之间。

较小的囊是右后肝周间隙/肝肾凹陷/ Morison's囊的向左延伸，因为它延伸穿过温斯洛的孔。较小的囊由上下凹陷组成。较小囊的上部凹槽中的流体围绕尾状叶，在围绕该结构时产生反向C形构造（图6.14和6.15）。沿着小囊的后部的凸起的腹膜反射用作将上部与下部凹部分开的解剖学边界。这种胃胰腺褶皱包含近端左胃动脉并且可以被识别，特别是当在上下凹陷中被腹水包围时。

小囊的下凹陷由胃脾和脾肾韧带横向限制，在横向结肠系膜的后面，在胃的前面。由于存在完全围绕上下凹陷的腹部器官，韧带和肠系膜，在较小囊收集中经皮引流是有问题的。


图6.12继发于胃癌的癌症患者的经轴CT图像显示左后膈下空间（黑色箭头）的流体和右前及左前肝周间隙的液体，由镰状韧带分开（白色箭头）

6.4结束语

上腹部疾病可通过右腹部的胃肝和肝十二指肠韧带，左腹部的胃脾和脾肾韧带以及腹部中部的胃结肠韧带和横结肠系膜从上腹部器官扩散到腹膜后，反之亦然。任何这些韧带对中的疾病可以提示起源器官，并且在一些情况下，可以暗示器官内疾病的位置。腹膜韧带和肠系膜也引导腹膜内液体流过它们所定义的腹膜腔。破裂或延伸到腹膜腔中的肿瘤和炎性疾病可以通过这些空间扩散并沉积在腹膜腔内的可预测区域中。


图6.13冠状位（a）和矢状位（b）重建的腹膜间皮瘤患者的CT图像显示右膈下间隙（白箭头）的右后方冠状韧带（黑色箭头）后方有液体


图6.14当液体吞没尾状叶时，可以识别小囊上凹槽的边界。 较小网膜将这种液体与静脉韧带裂隙中的液体分开，与左后肝周间隙（胃 - 肝静脉）（IVC下腔静脉，Ao主动脉）连续 (Reprinted with per-mission from Myers MA. Dynamic Radiology of the Abdomen: Normal and Pathologic Anatomy, New York: Springer, 1994)


图6.15患有胆囊癌的患者通过小囊的上凹陷的经轴CT图像（如图6.3所示的同一患者）。 恶性腹水积聚在小囊的上部凹陷处（箭头），在尾状叶周围具有特征性的反向C形构型

关键点

•疾病可通过以下机制通过腹部和-骨盆传播：

通过血液

通过淋巴延长

通过直接入侵

通过腹膜内接种

•直接侵袭和淋巴延伸通常通过腹膜韧带和腹部内脏相互连接的肠系膜发生

•腹膜腔扩散通过腹膜腔播种，细胞通过腹膜腔自然流动扩散到腹膜腔

带回家的消息

彻底了解腹膜韧带和肠系膜以及它们所定义的腹膜空间可以为炎症和肿瘤疾病在整个腹部和骨盆中传播的途径提供信息。

参考：Diseases of the Abdomen and Pelvis 2018-2021 Diagnostic Imaging - IDKD Book