腹部和骨盆疾病诊断影像学- 2: 骨盆底MRI和MR排粪造影

学习目标

•        掌握骨盆底单元解剖和病理生理基础知识

•        熟悉最近公布的盆底病变MRI标准化成像和报告的一般建议

•        探讨如何将这些建议应用于基于案例的评价

2.1        引言

女性盆底是一个复杂的功能解剖系统。它由主动肌肉成分和被动支撑系统组成。此外，它在形态上分为三个主要功能和解剖分区：前，支持膀胱和尿道；中间，支持阴道和子宫；和后或肛门直肠隔室。当盆底在筋膜、肌肉或神经部件受损时，在其三个隔室的任何一个层面上，可能会出现几个盆底功能障碍或障碍（PFD）。由于盆底肌和筋膜是一种独特的功能实体，一个室的功能障碍通常与其他室的各种功能障碍有关。因此，一个多学科的团队，通常被称为盆底单元，强烈建议包括泌尿妇科医生，泌尿学家，胃肠病学家，直肠科医生，医师，放射科医生，物理治疗师和专业护士。此外，正确的诊断具体的PFD和识别所有相关的疾病是强制性的保守或手术治疗。动态MRI提供了盆底良好的形态和功能显示，因此还应用于盆底和整个骨盆结构的全面概述。评价最好是通过执行标准化MRI程序和使用系统的方法来报告MRI发现。为了提高放射科医师与临床医生之间的有效沟通，了解PFD的特定病变并解释不同盆腔室中的疾病频繁关联也是相关的。

2.2        盆底功能解剖学

2.2.1        发病机制

骨盆底是由活动组件，横纹肌和被动支持系统，悬韧带和筋膜覆盖物组成的综合系统，并且与复杂的神经网络相关联。 由于两种主要盆底结构：提肛肌（LAM）和盆内筋膜的联合作用，它不仅为盆腔脏器（膀胱，肠，子宫）提供支持，而且保持其功能。

2.2.2        肛提肌（LAM）

LAM有两个主要组成部分：髂尾骨肌和耻骨尾骨肌。为了反映肌肉对尿道、阴道、肛门和直肠的附着，将各种肌肉细分的LAM分配到耻骨尾骨的内侧部分。LAM的这些细分被称为MM。耻骨直肠肌、耻骨阴道肌、耻骨直肠肌和耻骨直肠肌，或统称为耻骨肌。骨盆后膈肌随着坐骨尾骨肌的进一步延伸而变得更为连续。LAM持续收缩，为盆底提供张力，以抵抗来自重力和腹内压力的压力。LAM收缩关闭泌尿生殖道裂孔，并在耻骨的方向压迫尿道、阴道和肛门直肠连接（ARJ）。此外，耻骨直肠肌的组成部分，称为耻骨直肠肌，是一个固有的和相关的部分肛门括约肌复合物。它在排便过程中起主要作用，起到打开和关闭肛门通道的吊索的作用。松弛的耻骨直肠肌，事实上，打开肛门直肠角（ARA）；它的收缩关闭这个角度，从而阻碍排便。

2.2.3        盆内筋膜

内肾盂筋膜是一层结缔组织，将子宫和阴道连接并连接到骨盆骨上。盆腔器官由一系列筋膜（韧带）和内肾盂筋膜的弹性冷凝支撑，支持子宫和阴道，防止生殖器脱垂。

2.2.3.1 耻骨宫颈筋膜

盆内筋膜的前部即耻骨宫颈筋膜从阴道前壁延伸至耻骨并支撑膀胱。 这种韧带损伤可能会导致尿道过度运动和尿失禁。

盆内筋膜（耻骨宫颈筋膜）的部分可确定尿道高运动和/或膀胱膨出，而其后部病变直肠阴道筋膜可能导致前直肠膨出或肠套叠。 阴道分娩时由于局部缺血和机械因素导致的阴部神经损伤减弱了LAM提供足够骨盆支持的能力。 其他导致盆底软弱的原因包括衰老，肥胖，子宫切除术和患者的遗传倾向。

2.2.5        盆底动态成像的适应证

盆底疾病（PFD）的特征在于盆腔器官脱垂（POP）和涉及膀胱的功能障碍（例如尿失禁和/或排尿功能障碍），阴道和/或子宫（例如性功能障碍） 和直肠（例如阻塞性排便综合征（ODS））。 最常见的PFD是ODS，POP和尿失禁。 近50％的> 50岁以上的经产妇受这些疾病的影响，对生活质量产生负面影响，并且经常需要创伤性手术治疗。

关键点

•        盆腔底部应视为一个单元，因为三个隔室作为一个实体工作。因此，盆底联合畸形是常见的，应评估整个骨盆的PFD诊断。

2.2.3.2 直肠阴道筋膜

内盆腔筋膜的后部形成直肠阴道筋膜，称为Denonvilliers腱膜，由直肠阴道隔膜中的薄的结缔组织组成。 它还与主要和子宫骶韧带（宫旁）一起从宫颈后部和阴道壁向骶骨延伸。 这个筋膜的损伤或弱点是直肠膨出的主要原因。

2.2.4        骨盆底衰竭的病因

产科病变被认为是盆底损伤的主要原因。 在娩出的第一阶段，髂尾肌的损伤更频繁，而耻骨尾肌可能在第二阶段损伤; 中线会阴侧切术或钳输送与肛门括约肌破裂有关。 在交付过程中，损坏前端 - 这有利于紧张和撤离。 不需要口服或静脉内对比。 使用20 cm3超声波凝胶进行阴道填充有助于更好的划分，但由于社会或宗教背景，其应用可能会受到限制。 然而，直肠应该用超声凝胶扩张，特别是为了明确诊断肠套叠并评估直肠排空的效果。

2.3        使用动态MRI诊断PFD

动态骨盆底（DPF）-MRI已经成为评估PFD和分级POP的有价值的替代技术，尤其是在后腔。 由于其多平面能力和高软组织对比度，MRI可同时对所有三个隔室进行全面的形态学和功能评估，而无需使用电离辐射。 它能够通过动态采集功能实时评估功能性疾病，与传统排便造影相似。 MRI的主要限制是用于患者成像的强制仰卧位，如果使用闭合的1.5特斯拉磁体，则这是必要的。 MR排粪造影的仰卧位因为排便评估不在生理条件下而受到批评。

开放式和闭合式磁体的比较研究最终建立了坐姿和仰卧位之间的结果之间的良好一致性，从而证实了使用闭合MRI来评估排便。25多年来，由于其早期的临床介绍，动态MRI评估盆底功能障碍已经进行了极其异质的技术，由于变异的患者准备，MRI设备和图像评估系统。最近，一个标准化的技术为DPF- MRI性能评价已经提出了由埃苏尔-埃斯加工作组专家。

关键点

•        在坐姿（开放式磁体）或仰卧位（闭合磁体）中进行动态MRI时，PFD临床相关病变的检测没有区别。

2.3.1        一般准备

根据关于MR排粪造影的建议，患者在检查前应停留约2小时以使膀胱适度充盈。 在考试前的晚上进行直肠清洁灌肠可能有帮助，但不是强制性的。 为了减少患者的不适并在动态和撤离阶段增加患者的依从性，应向患者提供防护垫或尿布裤。 在检查之前，应该全面了解盆底障碍的病史，并对患者进行如何正确执行检查和撤离阶段的动态阶段的培训。 应该告知患者，盆腔器官脱垂（POP）的全部范围和某些异常仅在排便过程中可见，这使得凝胶必须排空。

2.3.2        DPF-MRI程序

2.3.2.1 患者的定位和准备

骨盆底的MRI的给定技术方面涉及用于MR成像的传统闭合配置磁体，从而仅允许患者定位在躺着的身体位置。 MR排粪造影最好使用中心位置低于骨盆的相控阵线圈进行至少1.5T，以确保脱垂器官完全可见。 患者仰卧，膝盖抬高（例如，枕头上有坚固的一致性）

2.3.2.2 MRI序列

推荐的MR排粪造影协议由静态MR序列（高分辨率T2加权像（T2WI），如TSE，FSE，RARE）和动态MR序列（稳态，如FISP，GRASS，FFE， PSF，SSFP和T2-FFE，或平衡状态自由旋进序列，例如TrueFISP，FIESTA，b-FFE）在矢状面（挤压，拉紧，排便）中的作用。 为了评估盆底障碍的完整程度，在动态序列期间足够的骨盆应力是重要的。 因此，在动态阶段必须看到腹壁和小肠的明确移动。 动态序列“挤压”和“紧张”需要屏住呼吸，其中持续时间不应超过20秒。 应该重复“排便”程序直到直肠排空（总时间约2-3分钟）以显示POP的全部程度并排除直肠套叠。

关键点

•        充分的盆腔应力在紧张（腹壁和小肠清晰的运动）和排便期间直肠凝胶的撤离是至关重要的，因此检查可以被认为是诊断。

2.3.3        MRI解读

静态图像应该被分析用于结构异常的检测和分类，而动态图像应该通过对盆底三个隔室的度量测量评估的功能异常进行分析。由于涉及盆底病变的临床专家的不同观点，建议根据参照医师的特点考虑适应MRI报告方案。

2.3.3.1 测量和分级

耻骨尾骨线（PCL）是测量POP的推荐参考线，因为它实际上代表了盆底的水平。 它在矢状面上从耻骨联合的下方被拉到最后的尾骨关节。 定义PCL后，与静态和最大应变下的PCL垂直测量每个参考点的距离。

前部，中部和后部隔间的器官特异性参考点是膀胱基底（B），颈前部唇缘（宫颈最远端边缘）（C）或阴道穹窿的最下方 （V），Douglas（P）囊袋和肛直肠交界处（ARJ）（图2.1a）。 参考线上方的测量值有一个负号，值低于加号。

肛门直肠角（ARA）应沿直肠后缘和肛管中心轴线在静止、挤压和最大张力的矢状面上绘制（图2.2）。


图2.1（a，b）表示在静止时矢状面上的度量测量。（a）参考点根据PCL标记。静止图像呈现正常位置的所有参考点，没有突起或下降。（b）静止时的间隙呈现正常宽度，且位于盆底水平（PCL）的正常位置，没有下降（M线）。PCL耻骨尾部，膀胱颈，颈前唇，P道格拉斯囊，ARJ肛门直肠连接，H线食管宽度，M线裂孔下降


图2.2（a-c）肛门直肠角度变化。 （a）直肠填充凝胶后休息时的矢状T2加权像。 肛门直肠角（白线）约为85°。 肛门直肠连接处对应于角度的顶点，位于PCL的水平面。 （b）骨盆底挤压期间的矢状面T2加权像。 肛门直肠角度（白线）减少到80°。 肛门直肠连接处保持在PCL的水平。 （c）拉紧期间的矢状面T2加权像。 由于直肠脱垂（160°），肛门直肠角（白线）开放至130°，并与肛门直肠连接处严重脱垂（6厘米）相关。 PCL 耻骨尾骨的线（黑线）

为了对前房和中间房间的盆腔器官脱垂进行分级，根据盆底在正常情况下下降并在腹压期间加宽至2cm以及盆腔器官因此可以推荐的情况下，推荐的分级系统在PCL下方1cm处开始 低于盆底的运动。 建议的膀胱膨出和子宫下降分级系统如下：°0 = PCL以下1 cm以下，°I = PCL以下+ 1〜+ 3 cm，°II = PCL以下+3〜+6 cm ，°III =比PCL低+6厘米。

声称肛门直肠连接处的位置在PCL下方+3厘米处是正常的。 因此推荐的直肠下降分级系统如下：°0 =低于PCL + 3 cm，°I =低于PCL +3至+5 cm，°II =高于PCL低于+ 5 cm。

直肠前壁的直肠前壁隆起应报告为II级病理，因为在近78％至99％的女性中观察到≥1级直肠癌，而在男性中很少见：°0 =没有外露，°I =外倾 - 最多2厘米，°II = 2至4厘米之间的外露，°III =外露至少4厘米。

2.3.3.2 进一步评价

如果存在膀胱膨出，可作出扩张（中央缺损）或移位（侧向缺损）膀胱膨出的区分，这与治疗计划相关。

如果存在盆腔腹膜囊疝进入直肠生殖袋（道格拉斯囊），报告应包括腹膜囊的内容。它可能含有脂肪（称为腹膜膨出）、小肠袢（正确定义为肠膨出）或乙状结肠（定义为乙状结肠）。

ARA的变化表达耻骨直肠肌的功能。 在仰卧位的健康人中，休息时的ARA在85和95°之间。 在挤压盆腔器官时，与PCL的关系升高，使ARA锐化10-15°（由于耻骨直肠肌收缩），而在排便和排便期间，ARA变得更钝，通常为15-25°，比 静止时测量（图2.2）。

肛门痉挛的特征是在排便期间耻骨直肠肌肉和外肛门括约肌缺乏或不充分松弛。 肛门痉挛决定便秘和排便不彻底，这是由于在排便和排便期间耻骨直肠肌肉的矛盾性收缩，而在不同功能阶段的ARA没有显著变化。

如果直肠顺应性良好（超过30秒以排空直肠内容物的2/3），如果根本不存在直肠内容物的撤离或延迟疏散时间，则应考虑肛门痉挛。

当出现最大张力、尿道过度活动、尿道漏斗或耻骨直肠肌的相反运动时，应报告如尿失禁的功能异常，如存在尿。

盆腔器官活动的报告（器官的运动与休息时的位置相比）可以比单独的分级系统提供更多有价值的信息，考虑到每个妇女的盆底有独特的张力，单独脱垂的程度可能并不完全。POP或PFD的个体表现。

盆底松弛常与盆腔脏器脱垂并存。为了定量分析肛提肌无力，反映盆底松弛，间断长度（H线；从耻骨下侧面延伸到直肠后壁），可以计算提肌板（M线）的下降和提肌板角度。TED在静止和最大应变时的矢状面（图2.1b）。盆底广泛性肌无力也被定义为会阴下垂综合征。其中一个主要原因被认为是过度的肛门痉挛。

结构缺陷和解剖异常，如尿道韧带缺损和/或变形; 耻骨直肠肌脱离，中断，萎缩或撕脱; 或弥漫性或局灶性髂尾骨肌肉异常通常在静态T2加权图像上评估，如果有的话应该报告。

2.4        基于腔的症状概述

2.4.1        前盆腔

压力性尿失禁（SUI）是女性最常见的尿失禁类型，通常是由尿道支持系统中的缺陷引起的。其他病理原因已被归因于尿道过度活动，固有括约肌缺陷，或尿道损伤（例如，由于生育，外科创伤，延长腹部压力增加）。患有SUI的妇女经常害怕尿漏，因此在她们的社会或身体活动中受损。

2.4.2        中间隔室

受肛提肌损伤影响的妇女（例如，由阴道分娩引起）可能遭受非特异性的反馈，如膀胱排空异常、频率和紧迫性、器官突出、盆腔疼痛或压力，以及性交困难和尿失禁或大便失禁。中间隔室的爆裂可能是由于年龄或胶原缺陷引起的结缔组织或阴道支持结构的损伤。然而，在阴道分娩时，耻骨内脏肌的撕脱或其插入在筋膜腱膜弓上的分离导致松弛，并被传播为盆底功能障碍最常见的原因。

2.4.3        后腔

梗阻性排便综合征（ODS）是与后房相关的最常见的症状，可以通过机械原因（例如直肠脱垂，直肠下降，直肠内陷，直肠前突，肠疝）或功能障碍（耻骨直肠肌综合征， 协同失调排便）。

直肠脱垂的常见症状包括便秘、不完全撤离感觉、大便失禁和直肠溃疡出血。

直肠内肠套叠（直肠壁陷凹）可产生不完全排空的感觉，而肛门内陷则由于出口梗阻而产生不完全或阻塞性排便的感觉。高级别肠套叠常与直肠膨出有关（图1）。2.3和2.4）。

肠膨出可能是有症状的，引起饱胀感和不完全的排空和偶尔的腹痛（图2.5）。然而，肠膨出通常不损害疏散。


图2.3阻塞性排便综合征患者的三个部位脱垂。在疏散期，一个巨大的前直肠膨出（4 cm）与直肠凹陷有关，ARJ（＞6厘米）严重下降，膀胱膨出（＞4厘米），子宫切除后阴道穹窿脱垂


图2.4（a-c）直肠内陷时直肠内陷。 （a）填充直肠凝胶后的矢状平衡图像显示与脱垂肛门直肠连接处（5 cm）相关的前直肠前突（3 cm）。 （b）渐进式应变显示直肠膨隆上方的直肠内陷。 （c）在撤离过程中最大张力时直肠内陷和直肠前突更明显


图2.5（a，b）三腔室盆腔器官脱垂伴膀胱膨出，肠疝和直肠脱垂。 在直肠中，可以看到气囊导管。 （a）T2加权矢状面图像。 （b）轴向视图，骨盆间隙清楚开放，膀胱底和小肠环脱垂（膀胱膨出和肠疝）

与直肠膨出有关的症状包括阴道膨出、性交困难、阴道肿块的感觉、排便功能障碍、便秘或不完全疏散的感觉。直肠前腔中的粪便捕获导致许多患者通过对阴道或会阴的后壁进行数字化和按压来排便。

关键点

•        肠套叠通常仅在排便阶段结束时可见，当凝胶被抽空时，因此强制性延长排便顺序或必要时重复序列。

关于盆底单位的解剖学和发病机制以及关于患者的历史的信息对于动态骨盆底MRI的解释是至关重要的。 此外，系统性的方法来执行和报告动态骨盆底MRI对于加强放射科医师和临床医生之间的有效沟通至关重要，以便患者受益。 应该使用ESUR / ESGAR专家最近公布的关于MR排粪造影术的建议，并且所有患者都应该接受相同的准备和方案，而不管PFD的主要症状如何，以保证骨盆底的完整记录。

参考：Diseases of the Abdomen and Pelvis 2018-2021 Diagnostic Imaging - IDKD Book