32: 骨科创伤围手术期的优化

病例介绍

KN是一位81岁的女性，在晕厥发作期间摔倒后，向主管部门报告左臀部疼痛。 病人是一位独立的门诊，社区居民否认任何其他伤害或疼痛。 在初步调查中，她演示了15个GCS和一个显露气道，血流动力学稳定。 在二次调查中，没有发现她的左下肢严重畸形。

既往病史对心房颤动、充血性心力衰竭（CHF）、肺气肿和非胰岛素依赖型糖尿病有重要意义。

目前的药物包括华法林、呋塞米、二甲双胍和沙丁胺醇吸入剂。

体格检查显示患者清醒，警觉，并且没有急性痛苦。 与右侧相比，左脚出现外部旋转。 足背和胫后脉搏可触及; 在所有皮肤分布中，轻触感觉是完整的。 所有隔间都很柔软。

图32.1a，b显示了骨盆和左髋的放射照片。

临床表现的解释

患者的发现与产生孤立性左股骨颈骨折的低能量机制一致。 患者有显著的合并症，包括高龄，心房颤动，CHF，慢性阻塞性肺病（COPD）和糖尿病。 根据这一病史，心脏，肺，内分泌和认知功能应该是术前评估的首要重点。 全面的病史和体格检查是围手术期风险评估的主要依据。 该评估指导确认诊断的医学测试，分析疾病过程， - 促进围术期管理，并优化患者。

由于髋部骨折与心肌梗塞，CHF，肺炎和肺栓塞导致的死亡共同相关，髋部骨折对老年人的发病率和死亡率产生了深远的影响。此外，髋部骨折患者的死亡率风险增加，与未发生骨折的老年人匹配的对照相比，这种风险随时间推移持续存在。已经表明延迟48小时以上的髋部骨折患者的手术会增加死亡率。一项荟萃分析包括5项前瞻性研究和11项观察性研究，并对超过25万名患者进行评估，结果显示，超过48小时的手术延迟使30天死亡率增加41％，1年死亡率增加32％ 。其他研究表明，术前优化减少术后并发症。在一项对571例髋部骨折患者进行的前瞻性研究中，患有主要临床异常（例如，不受控制的心房颤动，CHF，COPD，近期心肌梗死）的患者术后并发症发生率很高。手术前存在一个以上的主要异常[比值比（OR）：9.7,95％置信区间（CI）：2.8-33.0]或入院时存在主要异常，95％CI 1.2-6.4）与术后并发症的发生独立相关。虽然需要纠正，但轻度异常（如中度高血压，轻度电解质紊乱，中度贫血）与并发症风险增加无关（OR 0.70,95％CI 0.28-1.73）。总之，髋部骨折手术应尽早在主要术前医疗异常得到纠正后进行，最好在48 h内完成。


图32.1（a）骨盆X线片（b）左髋关节X线片

心血管疾病是老年人围手术期预后不良的主要危险因素。 KN患有心房纤颤和CHF。 应该获得心电图和胸部X光片。 心电图将表征心房纤颤速率控制，应该低于每分钟100次。 它也可能引发潜在的冠状动脉疾病的证据。 胸部X光片和体格检查将有助于从未补偿的CHF中划分出代偿。 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）关于围手术期心血管评估非心脏手术的指南是评估手术心脏适应性的一种简洁而简单的算法（图32.2）。 在室上性心动过速，TIA短暂性脑缺血发作，VT室性心动过速


图32.2非心脏手术的简化心脏评估算法。 心房颤动，AS主动脉瓣狭窄，HF心力衰竭，HR心率，METs代谢当量，MI心肌梗死，MS二尖瓣狭窄，NYHA纽约心脏协会，SVT心脏评估如果听诊显示未诊断的收缩期杂音，主动脉瓣狭窄 应该被考虑。 主动脉瓣狭窄的患病率随着年龄的增加而增加，并且严重主动脉瓣狭窄手术患者的发病率和死亡率仍然很高。 在老年人中，只有无心电图和胸部X线片显示心脏疾病的无症状1或2级中收缩期杂音不需要进一步检查。 否则，所有新的或以前未被识别的杂音应在手术前通过回声心动图进行评估。

最近的一项研究评估了髋部骨折患者围术期TTE的使用情况。

研究中纳入了100名老年患者，他们都在手术前接受过TTE评估。 根据ACC / AHA公布的建议，只有66％的患者接受了TTEs。 然后研究人员评估TTE发现的疾病过程中发生的麻醉计划改变（瓣膜疾病，心室功能障碍，肺动脉高压等）。 只有14％的患者有TTE显示需要麻醉管理改变的结果; 所有这些患者都符合ACC / AHA建议的TTE标准。 这些发现符合ACC / AHA指南的100％敏感性和40％特异性，用于发现改变麻醉计划的异常。


表32.1美国麻醉医师协会身体状况分类

术后肺部并发症与心脏并发症一样普遍，对不良后果的影响相似。在对超过100项研究和超过150,000例患者的系统回顾中，预测适用于髋部骨折手术的术后肺部并发症的危险因素包括高龄，美国麻醉医师学会（ASA）身体状况2级或更高（表32.1 ），功能依赖性，COPD，CHF，急诊手术，全身麻醉，长期手术和血清白蛋白水平低于30 g / L。没有足够的证据支持术前肺功能检查（肺量计）作为风险分层的工具。肥胖和控制良好的哮喘不是危险因素。 KN对术后肺功能障碍有三个危险因素：高龄，COPD和CHF。髋部骨折患者的肺部检查应包括听诊所有肺野，通过脉搏血氧仪测定血氧饱和度，如果需要，还应包括术前胸片。

糖尿病是术后心脏并发症的独立危险因素。 此外，糖尿病使患者死亡，心力衰竭，肾功能衰竭和感染的风险增加。 对2030例患者的回顾性分析显示，新诊断糖尿病患者的院内死亡率为16％，而糖尿病史患者的死亡率为3％。 美国内分泌学家立场声明建议在重症患者和禁食非严重住院患者中目标血糖水平≤110mg / dL。 目前对于术中葡萄糖值目前尚无共识目标范围; 然而，大多数麻醉医师的目标是根据现有证据维持血糖水平≤180-200mg / dL。 对于所有糖尿病患者，推荐使用术前ECG以及电解质，BUN，肌酸酐和血糖。

认知功能和preinjury功能状态也是髋部骨折患者结果的重要因素。 在一项对1944名患者进行的前瞻性队列研究中，精神状态检查与24个月内死亡率增加相关。 根据潜在的原因，术前没有干预可能用于认知功能障碍。 然而，认知功能差可能与营养不良，脱水，感染，糖尿病和电解质紊乱有关。 此外，颅内事件可能由摔倒引起或导致髋部骨折。 因此，在手术前应始终寻找可纠正的认知功能障碍原因。

应考虑评估的其他器官系统包括肾脏，肝脏和血液系统。肾功能对于水体内稳态，电解质体内平衡和药物/毒素消除至关重要。肾功能衰竭可能是潜在的医疗状况，或者是由于全身麻醉和手术而发生的。通常用血清BUN和肌酸酐评估肾功能。肝脏疾病影响蛋白质代谢（包括凝血因子和白蛋白的合成），药物代谢和胆汁调节。通过获得肝功能测试，凝血研究（抗凝剂可能改变）和/或白蛋白评估肝脏。重度贫血是导致髋部骨折手术后预后不良的主要临床异常。如果需要，应该获得血红蛋白或血细胞比容并纠正贫血。在年轻健康的患者中，当血红蛋白低于6 g / dL时，ASA输血的实践指南建议输入红细胞。血红蛋白水平大于10 g / dL时通常不需要输血。在6至10g / dL的范围内，输血的决定基于正在进行的失血（因子化率和大小），血管内容量状态以及因并发症所致的风险因素（例如，低心肺储备，高氧耗）充氧不足。

特定诊断声明

KN是一位81岁的女性，患有房颤，CHF，COPD和糖尿病，患有左侧股骨颈骨折。

集思广益：什么是治疗目标和选择？

麻醉的治疗目标包括以下目标：

1. 术前医疗优化

2. 术中麻醉，止痛，血流动力学稳定

3. 术后血流动力学稳定和疼痛控制

麻醉的治疗选择包括：

1.        全身麻醉

2.        局部麻醉：

(a) 神经轴：脊髓或硬膜外

(b) 周围神经阻滞

文献评价

Medline和PubMed检索是针对有关髋关节骨折患者术前评估和髋部骨折患者麻醉的相关出版物进行的。 关键词包括：“髋部骨折”，“术前评估”，“局部麻醉”和“全身麻醉”。 主题标题包括“髋部骨折”，“麻醉传导”和“神经阻滞”。 该搜索仅限于1975年至2011年的人类研究，并确定了经过审查的397篇摘要。 然后手工搜索得到的出版物清单，强调随机控制试验，评论和荟萃分析。 阅读了一百二十五篇文章并查阅了参考文献。 对于本教材的第二版，我们对2011年至2017年期间发表的英文文章进行了类似搜索。

有关文章的详细评论

以下部分提供全身麻醉和区域麻醉的概述，然后回顾与髋部骨折患者护理相关的文献。

术前医学评估与优化

为了保证降低死亡率，在手术前对患者进行彻底的评估是极为重要的。 对于所有接受手术治疗的老年患者，应该以典型病史和身体形态进行评估。

每个老年患者围手术期要考虑的经同行评议和推荐的项目清单已被修改，并列入表32.2。 这些项目已经由美国外科医师学会国家外科质量改进计划（NSQIP）验证和发布。 建议进行认知筛查，为此，迷你认知评估是推荐的工具。 使用PHQ-2筛查抑郁症尚未在虚弱的老年患者中验证; 然而，鉴于该人群中抑郁症的患病率，应该努力评估这一点。 冠状动脉旁路移植术后单独抑郁症已显示会增加死亡率和住院时间。 此外，CAGE（减少，烦人，有罪，大开眼界）问卷是评估酒精滥用的一种行之有效的方法。


表32.2老年手术患者的术前评估

认知能力和能力抑郁筛查术后谵妄筛查物质滥用/依赖筛查根据ACC / AHA算法进行心脏评估筛查术后肺部并发症风险功能状态和秋季病史基线脆弱评分营养状况评估多药物治疗评估老年患者适当诊断测试使用来自Ref。

心血管评估对老年患者髋关节手术的安全性尤其重要。 总体而言，ACC / AHA指南建议对（1）呼吸困难不明原因患者进行经胸超声心动图（TTE），（2）已知心力衰竭体征或症状恶化，（3）已知有瓣膜功能不全或心力衰竭史，无TTE （4）怀疑中度或更大的瓣膜狭窄或反流。 任何这些患者都应该订购术前TTE。 如前所述，最近的一项研究表明，这些建议对于改变麻醉计划的敏锐病变是100％敏感的。 严格遵守这些准则可能也会减少不必要的

TTEs减少三分之一。 术后肌钙蛋白评估有助于分层1年死亡率风险; 然而，在一项研究中，这些患者被随机分为标准护理和紧张心脏病护理，重症监护并未改善死亡风险。 因此，除非有临床指征，否则术后常规肌钙蛋白评估不是标准治疗。

肺部并发症在术后患者中很常见，并导致发病率和死亡率。 老年患者的危险因素包括COPD，CHF，OSA，肺动脉高压，血肌酐升高以及目前使用的香烟等。 持续超过3小时的程序，全身麻醉以及术后残余神经肌肉阻滞是可能导致此过程的相关因素的其他例子，因此应尽可能避免。 同样重要的是要注意，糖尿病，哮喘控制和肥胖并不被认为可能有助于此。

药物管理是老年患者额外的严重问题。 建议检查所有药物，特别是那些柜台服用维生素，草药产品或非甾体类抗炎药物，因为这些药物中的许多可能对老年人有副作用。 在这个患者群体中，应该避免给予苯二氮卓类药物，因为它们具有致龋性质。 抗组胺药和其他具有抗胆碱能成分的药物在围手术期也应避免使用。 所有患者均不建议进行常规检测; 然而，在老年人群中，建议获得基线血红蛋白，肾功能和白蛋白。 这些帮助为麻醉医师提供了对于管理患者围手术期血液动力学，适当的药物剂量和肝功能/营养状态至关重要的信息。

全身麻醉

选择用于骨科创伤患者的麻醉类型取决于许多因素，包括患者年龄，先前存在的医疗状况，其他伤害，紧急情况，手术程序和患者偏好。全身麻醉通常包括挥发性气体（例如异氟烷，七氟醚或地氟醚），有或没有氧化亚氮，但也可以使用全静脉麻醉（TIVA）技术来提供。通常放置气管导管（ETT）或喉罩气道（LMA）以促进与呼吸机的气体交换。在全身麻醉下，患者处于昏迷状态，没有意识或其他感觉，并由麻醉提供者进行监测，控制和治疗。与LMA不同，ETT可提供安全的气道并防止胃内容物的吸入。全身麻醉的优点是更好地控制患者，特别是如果患者在手术过程中失代偿。与区域麻醉相比，全身麻醉的诱导更容易预测。一旦放置了ETT，气道受到控制，并且更容易进行侵入式监测，例如放置动脉管路，中心静脉压力管路或肺动脉导管。此外，当使用ETT时，全身麻醉可以实现完全的肌肉松弛，这对整形外科医生可能是有益的。但是，建立和维持呼吸道始终是一个潜在的问题，对于有插管困难史或有特征表明呼吸困难或插管困难的患者，必须格外小心。与全身麻醉相关的大的血液动力学变化和心肌抑制作用使患有心脏病的老年患者处于心肌梗塞或脑血管意外的风险中。此外，有COPD病史的患者可能难以拔管，可能导致长时间的通气支持和相关并发症。

区域麻醉

区域麻醉可用作全身麻醉的替代物，补充全身麻醉或提供术后镇痛。 以下是关于用于整形外科手术的基本区域麻醉技术的讨论。 这些技术大致分为两组：（1）神经轴索和（2）周围神经阻滞。 在这两种情况下，手术都是通过单次注射局部麻醉剂（有或没有佐剂），或通过持续输注来放置输注导管来延长镇痛。 在区域麻醉期间，患者可能是清醒的或镇静的。

神经轴麻醉

椎管内麻醉由脊椎和硬膜外麻醉组成。可以将导管放置在脊柱空间（鞘内）中，其可以用作连续的脊柱，但更常见的是以单次注射完成脊柱。脊柱通常会阻止双下肢。脊麻麻醉比硬膜外麻醉更快，并提供更大程度的运动阻滞（肌肉松弛）。相反，硬膜外腔通常与导管一起使用，以便持续几天的镇痛。硬膜外麻醉会产生更加渐进的阻滞，并随后进行滴定以最大限度地缓解疼痛，同时最大限度地降低低血压等副作用。此外，硬膜外置于腰部（盆腔或下肢创伤）或胸部（胸部创伤）。联合硬膜外麻醉利用了两种神经轴索技术。脊髓麻醉用于提供密集运动神经阻滞的快速发作。随后放置硬膜外导管，用于延长镇痛。脱毛和硬膜外并发症包括低血压，尿潴留，头痛，感染和脊柱血肿。

在最近的Cochrane荟萃分析中，Guay及其同事比较了区域麻醉和全身麻醉对髋部骨折手术死亡率和发病率的影响。他们检查了3131例老年髋部骨折患者的随机对照试验（RCT）。主要终点是死亡率，在1个月，3个月，6个月和12个月时进行评估。这些作者最初发表了一篇分析文章，回顾了2004年之前的可用数据，并得出结论认为区域麻醉在降低1个月的死亡率方面具有临界意义。尽管有这些早期结论，但作者在2016年更新了他们的荟萃分析，纳入了自上次审查以来已发表的超过十二项RCT。作者后来得出结论认为，1个月死亡率的改善不再具有统计学意义（RR 0.78,95％CI 0.57-1.06）。他们从未发现手术后3个月，6个月或12个月的死亡率有差异，并且这个结果在重复评估后没有改变。与肺炎，心肌梗塞，脑血管意外（CVA）或区域麻醉与全身麻醉之间急性混淆状态有关的结局没有统计学意义上的改善。区域麻醉组之间也没有差异，这与仅在没有使用药物预防时相比，降低深静脉血栓形成（DVT）风险相关（RR 0.57,95％CI 0.41-0.79）。对于接受低分子量肝素的患者，组间无差异（RR 0.98 CI 0.52-1.84）。这项荟萃分析的一个显著弱点是，一些研究已超过20年，这些研究中的一部分并不代表目前手术和麻醉的做法。例如，目前药物血栓预防措施得到更广泛的应用，老年人积极避免使用苯二氮卓类药物。

系统综述比较了神经轴和全身麻醉对髋部骨折修复的影响。 总共审查了涉及18,715名患者的56项研究（8项综述，34项随机对照试验和14项观察性研究）。 结论是基于对这些研究的证据进行权衡，但没有提供统计数据。 与全身麻醉相比，脊柱麻醉与降低早期死亡率，减少DVT事件，减少术后急性混淆以及减少肺炎，致命性肺栓塞和术后缺氧的病例相关。 与椎管内麻醉相比，全身麻醉具有低血压发生率较低和脑血管意外减少的倾向。 数据表明局部麻醉是首选技术，但不能得出明确结论的长期死亡率和其他结果。

罗杰斯和他的同事进行了一项荟萃分析：审查了9559例接受或未接受椎管内阻滞的患者的141项随机临床试验。 神经轴阻滞与30天死亡率降低相关（2.1％对3.1％）。 此外，神经轴阻滞使DVT减少44％，肺栓塞减少55％，输血需求减少50％，肺炎减少39％，呼吸抑制减少59％（所有p <<0.001）。 作者建议更广泛地使用神经轴阻滞。 然而，没有试图将试验限制在特定成人群体（例如髋部骨折），外科手术或麻醉目标（例如术中麻醉，术后疼痛控制）中。 因此，将全部结论应用于所有患者可能会产生误导。 在评估益处与风险时，应考虑患者人群，外科手术和麻醉实践。

有几份报告表明，更好的髋部骨折患者的医疗管理可以改善手术结果。 例如，一项前瞻性观察研究旨在研究髋骨骨折服务的有效性。 在11年的时间里，2846例髋部骨折患者被分配到接受特定工作人员的护理，并鼓励尽早出院到社区护理。 骨折后30天和120天死亡率分别从21％和35％（1986年研究启动）下降到7％和15％（1997年研究结束）。 因此，髋部骨折护理的整体治疗方法应该是多学科的，由老年医师，整形外科医生和麻醉医师确定。

周围神经阻滞

周围神经阻滞包括上肢和下肢阻滞（图32.3）。 这些块可以作为单次注射或者通过放置周围神经导管（连续周围神经块）来执行。 周围神经阻滞使用超声，神经刺激或感觉异常来进行。 超声直接可视化神经和相邻结构，以精确放置局部麻醉剂产生阻滞。 神经刺激是一种基于解剖或标志的技术，依靠神经刺激器引发的运动反应来确定注射点。 使用感觉异常技术时，注射针直接接触目标神经，并将感觉异常用作注射终点。 所有的技术都使用安全步骤来预防神经内或血管内注射。 虽然罕见，区域麻醉的主要并发症包括神经损伤和局部麻醉全身毒性。


图32.3上下肢周围神经阻滞 (Copyright &#169; 2011 Delilah Cohn. Used with permission)

上肢阻滞由臂丛，肘和手腕组成。 臂丛神经阻滞包括肌间沟，锁骨上，锁骨下和腋神经阻滞。 下肢阻滞由腰丛神经阻滞，股骨，坐骨神经，腘窝和踝关节阻滞。 与上肢臂丛相反，没有单个神经丛提供下肢神经支配。 相反，腰椎和骶丛提供这种功能。 因此，需要多个区块来提供下肢的全面覆盖。

单独的腰丛神经阻滞和联合的腰丛 - 坐骨神经阻滞已成功用于髋部骨折的麻醉。周围神经阻滞的一个优点是只有一个肢体被麻醉。由于使用较大量的局部麻醉剂，阻滞通常比单次注射椎管内麻醉持续更长时间。此外，低血压的发生率可能较低。然而，周围神经阻滞在生产脊椎或全身麻醉手术室时并不可靠。此外，出血风险仍然是经受深部周围神经阻滞如腰丛神经阻滞的抗凝血患者所关心的问题。文献中很少有研究将这些技术与全身麻醉或脊髓麻醉相比较，但有两个例子。在一项前瞻性研究中，60名患者接受全身麻醉或联合腰丛 - 坐骨神经阻滞。该区域组术后低血压发生率较低，术后ICU护理需求减少。在一项前瞻性随机试验中，29例患者接受了脊髓麻醉或联合腰丛 - 坐骨神经阻滞。腰 - 坐骨神经组中有四名患者有不完整或失败的阻滞。低血压发生在两组，但在脊髓组更为深远和持久。

文献不一致

可用的元分析和系统评价利用了许多相同的研究，得出了类似的结论。 文献中并未一贯显示死亡率风险与任何特定麻醉技术之间的相关性。 总体而言，区域麻醉的1个月死亡率似乎低于全身麻醉。 但是，这个优势并没有长期保持。

证据表格及处理方法的选择

关于管理KN的关键研究见表32.3。 根据文献，作者认为，根据患者的年龄和合并症情况，该患者的理想术中管理策略可能是脊髓麻醉。


表32.3证据表：对老年髋部骨折患者的椎管内麻醉与全身麻醉的证据质量摘要。 （RCT随机对照试验，DVT深静脉血栓形成，CVA脑血管意外）

明确的治疗计划

KN的术前评估应包括完整的病史，包括氧饱和度和心脏/肺部听诊的生命体征，以及实验室检查（葡萄糖，电解质，BUN，肌酐，血红蛋白/血细胞比容和血小板）和凝血研究。 心电图和胸片应进行进一步评估心脏和肺功能。 根据心脏结果，超声心动图可以如前所述进行指示。

KN选择的麻醉剂是脊髓麻醉剂。但是，患者的凝血研究需要正常或矫正至正常。脊髓麻醉药可以与光镇静手术结合，保持血流动力学稳定性和肺功能。如果不能进行椎管内麻醉，全身麻醉将是安全的选择。全身麻醉的目标是在ETT放置期间和整个手术过程中保持血液动力学稳定性。髋部骨折手术通常很短，但如果预计长时间麻醉，可能需要额外的监测器，如动脉血管。根据需要在手术前和手术中检查葡萄糖，并进行术中管理。葡萄糖还应在恢复室进行检查。多模式治疗可以促进术后疼痛控制并减少阿片类药物的不良反应。优秀的疼痛控制对患者的舒适性和安全性至关重要。

预测长期结果

在对39个前瞻性队列研究的超过700,000例患者的荟萃分析中，老年患者在髋部骨折后头3个月死亡风险增加了5-8倍。 即使经过10年的随访，在骨折后的头两年中死亡风险高于平均水平，但并未恢复到性别和年龄匹配的对照组的比率。 死亡风险随着年龄增加而增加，并且在任何特定年龄，男性高于女性。 老年髋部骨折患者的死亡率是多因素的，合并症是一个重要因素。 然而，术前优化，早期手术（<48 h）和良好的术后护理可能会改善长期结局。

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition