30: DVT在骨科创伤中的预防作用

病例介绍

KW是一名45岁的男子，他是一名高速机动车事故（MVA）中的受限乘客。 他已经住院5天，并在2天前对他的髋臼骨折进行了切开复位和内固定，并在4天前对其左侧股骨进行了髓内钉。 他的其他伤害包括一个非常小的硬膜下血肿（SDH），它一直保持稳定并且正在接受神经外科顾问的追踪。

他过去的病史是阴性的。他不服用任何药物，也没有过敏反应。他是个吸烟者。

在体格检查中，病人醒着，保持警觉，没有剧烈的痛苦。他血流动力学稳定。他的伤口是干净的，他是神经系统和神经血管完整。

图30.1a-c显示了骨盆和左股骨的X光片。

关于静脉血栓栓塞症（VTE）在这种临床环境中最有效的预防手段存在争议。

临床表现的解释

除了SDH之外，该患者还遭受严重的骨科伤害，SDH需要采取周到的VTE预防措施，以最大限度地获益并最大限度地减少并发症。 不幸的是，患者同时伴有VTE的风险非常高（SDH），无法进行积极的药物抗凝，这是一种常用且有效的VTE预防方法。

EAST（东部外伤创伤协会）首先发布了VTE预防指南，用于管理1998年遭受严重创伤的患者，然后在2002年更新了这些指南。 该小组对文献进行了系统回顾，调查了VTE的危险因素和关键评估VTE预防方式。 该组对73项研究的荟萃分析显示，显著增加VTE风险的唯一因素是脊柱骨折和脊髓损伤。 本Meta分析未发现其他传统危险因素，如增加伤害严重度评分（ISS），输血，骨盆骨折，长骨骨折和头部受伤等与VTE风险相关。


图30.1（a）AP射线照片骨盆。 （b）AP射线照片股骨。 （c）股骨侧位片

然而，几项单一研究机构的研究表明，骨盆骨折，尤其是涉及后部骨盆的骨折，会导致更高的VTE风险。具体而言，Knudson及其同事在两项针对400和487名创伤患者的研究中发现，骨盆骨折导致VTE的风险较高。这对研究还发现，年龄大于30岁的患者的下肢骨折和固定时间大于3天的患者会增加VTE的风险。同样，其他人也表明，下肢长骨的损伤与症状性VTE发生率较高有关。 Geerts及其同事进行的一项研究对349例和265例重度创伤患者进行了研究，发现下肢长骨骨折（股骨和胫骨），脊髓损伤，年龄较大以及需要输血是检测VTE的危险因素通过静脉造影。在最近的一项荟萃​​分析中，Tan及其同事发现，髋部以下骨折和既往VTE患者DVT增加5倍。此外，Upchurch及其同事发现颅脑损伤患者VTE发生率较高。这些作者研究了66名创伤患者，发现头部受伤，以及年龄较大，下肢创伤，脊髓损伤和骨盆骨折是血栓栓塞的危险因素。如上所述，一些作者将年龄增加列为VTE的危险因素。年龄和VTE之间的确切关系很难阐明，因为作者对“年龄较大”使用了不同的截止点，因此，如果不是不可能的话，对这种风险因素进行荟萃分析也很困难。

Frankel及其同事提出了一种在多发伤患者中分配VTE风险的算法。 他们的指南将VTE患者视为“非常高风险”的患者，如所呈现的患者，其后部骨盆环损伤加上长骨骨折。 在他们的治疗算法下，这些患者将接受低分子量肝素，顺序加压装置，DVT每周筛查双重检查以及考虑下腔静脉（IVC）滤器置入。 该算法是从EAST荟萃分析开发的。 该荟萃分析的第一级建议表明，脊髓损伤患者存在VTE高风险。 II级建议是长骨骨折，ISS增加，年龄较大，骨盆骨折和头部受伤导致VTE的风险更高。

最近，美国胸科医师学会（ACCP）根据独立的荟萃分析和专家小组的建议发表了矫形VTE预防指南。 接受“大型整形外科手术”的患者将接受预防性治疗10-14天的1B级推荐和建议使用低分子量肝素而非替代性药物治疗剂的2B级推荐。 指南还包含了手术后35天门诊药物预防的2B级建议。 ACCP对2C级滤器的放置提出2C级建议，包括用于有药物和机械预防禁忌症的患者。

一个有趣而且并不罕见的问题是，患有轻微SDH的患者以及将患者置于VTE风险升高的患者身上。 最近对669名患者进行的一项试验比较了早期（0-72小时）和晚期（> 72小时）血栓预防创伤性脑外伤患者。 这些作者发现早期和晚期组之间的颅内出血发生率无差异。 他们确实注意到后期组VTE的增加率，虽然差异无统计学意义。

特定诊断声明

45岁的男性患者在髋臼和股骨骨折后进行内固定，其中有一名SDH，他有很高的VTE风险。

集思广益：什么是治疗目标和选择？

治疗目标包括以下目标：

1. 预防静脉血栓栓塞症、死亡和静脉后并发症。

2. 提供VTE预防，同时降低出血风险和伤口并发症。

3. 尽量减少继发性并发症和二次手术和麻醉管理。

4. 恢复正常生活，无永久性后遗症。

文献评价

为确定重大骨科创伤的VTE相关出版物，进行了Medline和PubMed检索。 所用关键词为“静脉血栓栓塞症”或“深静脉血栓形成”或“肺栓塞”和“骨科创伤”或“骨折手术”。 我们的搜索是从1975年1月到2011年6月。使用此搜索策略确定了500篇文章。 从这项搜索中，确定了132篇感兴趣的文章。 这些文章进行了审查，他们的参考进一步搜索其他潜在的感兴趣的文章。 对于本教材的第二版，我们对2011年至2017年期间发表的英文文章进行了类似搜索。

相关文章的详细回顾

下面的讨论涉及对这种复杂多发伤患者的VTE预防的机械，药理学和手术选择的探索。

机械性VTE预防

预防机械性VTE的方式包括渐变压迫袜，连续小腿压迫装置（SCD）和脚踏泵。 这些模式的主要优点是易于使用，价格低廉，风险最小。 缺点是必须始终如一地使用它们以传达其预防性质，并且患者依从性是有问题的。 Cupitt在英国进行了26个神经外科单位的问卷调查。 只有34％的单位使用间歇性压缩装置，但90％使用某种类型的机械预防（大多数使用的压缩袜）。

当患者的下肢有大量伤口或外部固定器妨碍使用其他机械预防装置时，脚踏泵是有用的。 Stranks及其同事对82例老年髋部骨折患者进行了随机对照试验，比较了脚踏泵和未预防的情况，发现多普勒显著增加 - 与对照组相比，对照组近端DVT明显增加。有趣的是，Santori及其同事在一项132例患者的随机试验中发现，在髋关节置换患者的研究中，脚踏泵性能优于普通肝素。西班牙及其同事在一项针对184名创伤患者的非随机观察研究中发现，就VTE率而言，脚踏泵大致等同于SCD。 Fordyce和Ling对84名患者进行了随机试验，并确定脚踏泵在预防静脉血栓检测DVT方面优于TED袜。总体而言，当这些装置由于损伤或外部固定器而不实用时，脚踏泵被认为是SCD的合适替代物。

假定SCD通过刺激纤维蛋白溶解来降低VTE，这是一种被认为是由顺序压迫造成的效应。这些效果会在停止治疗的几分钟内衰减，因此必须始终佩戴这些设备以保持效果。 Jacobs及其同事比较了四名对照受试者和四名已经用加压装置治疗的受试者中凝血参数（组织纤溶酶原激活剂，纤溶酶原激活剂抑制剂和优球蛋白溶解时间）的测量值。他们发现压缩装置对体液凝结级联蛋白的作用在停药后几乎立即消失。尽管在创伤背景下常见，但研究多发伤患者SCD疗效的研究相对较少。 Knudson及其同事前瞻性研究了113名接受低剂量肝素或SCD的患者，发现VTE发生率无显著差异。 Dennis及其同事前瞻性地检查了395例ISS大于9的创伤患者，发现SCD和低剂量肝素在预防VTE方面无差异。这些作者确实发现，任何一种策略都优于没有预防措施。相反，Velmahos及其同事对随机和非随机试验进行了荟萃分析，发现使用五项试验的随机效应模型，发现机械预防与没有预防相比没有益处。有趣的是，尽管有这些数据，美国外科医生学院的一项调查发现SCD是最常用的预防方法（75％的受访者），安全性和有效性被认为是使用的主要原因。相比之下，2013年对6项随机对照试验的Cochrane评价荟萃分析发现，在一般创伤情况下进行机械预防可降低DVT的风险，但不会降低PE或死亡率。该综述还比较了药物和机械预防模式，发现药物预防与机械相比降低了DVT的发生率，但增加了轻微出血的风险。

压缩袜很少被用作预防的唯一方法。 已经证明它们不足以预防静脉血栓栓塞。 上述许多报告都提倡使用加压袜连同SCD或其他机械预防措施。 然而，这种做法尚未经过严格的调查，目前并未被视为护理标准。

药物化学预防

许多市售试剂可用于提供VTE化学预防。 其中包括抗血小板药物，包括阿司匹林，维生素K拮抗剂如华法林，抗凝血酶III拮抗剂如LDH和LMWH，以及新药如Xa因子抑制剂。 所有这些药物都具有中断凝血级联反应的机制。 化学预防药物的选择涉及药物作用机制的临床决策，关于药物疗效的临床证据，药物逆转的速度有多快，以及可以预期哪些副作用概况（在手术人群中最显着的是出血和伤口并发症）。

由于容易逆转和预防措施难以预测的问题，阿司匹林，华法林和直接Xa抑制剂通常不用于创伤人群。 阿司匹林是长效的，并且在创伤患者经历有计划或无计划地返回手术室的情况下，理论上可以产生不希望的出血。 因此，尽管在选择性骨科手术中广泛使用，但阿司匹林代表这种人群的次最佳选择。 另一方面，华法林需要个体化给药并需要几天达到治疗水平，使患者在术后或创伤后早期相对不受保护。 因此，华法林不常用作骨科创伤患者VTE预防的唯一药物，尤其是在急性期。

LDH虽然在创伤人群中使用了好几年，但由于多项研究质疑其在创伤患者中的功效，已经不再受创伤外科医生的青睐。 尽管对29项随机手术试验进行的荟萃分析发现LDH在预防普通外科手术患者DVT方面有效，但创伤患者的结果并不如此。 Upchurch及其同事研究了ICU的66名创伤患者，发现LDH与无预防性疾病的VTE发病率无差异。 对四项随机对照研究的荟萃分析显示LDH与无预防性[OR 0.97（0.36,2.97）]无差异。 因此，在现代环境中，LDH很少被普通骨科创伤外科医生用于高风险患者。

LMWH作为预防骨科和一般创伤患者的选择而在创伤界获得了普及。 这种受欢迎程度在很大程度上归功于Geerts及其同事，Knudson及其同事在20世纪90年代后期的工作。 Geerts和同事在一项344例创伤患者的随机前瞻性比较试验中发现LMWH优于LDH。 两种干预都是安全的，尽管LMWH组出现了更多出血并发症（3.9％比0.7％），但差异无统计学意义。 如果这是一个真正的差异，那么审判就必须要大得多才能发现它（每组约4000人）。 Beitland及其同事最近进行的一项随机对照试验和系统荟萃分析发现，LMWH降低了ICU患者DVT相对于LDH的风险。 Beitland及其同事的评论也确定LMWH和LDH治疗组之间的出血，死亡或PE风险没有差异。

几项研究表明，LMWH在脊髓和头部受伤患者中都是安全的。 DETECT试验是一项135例患者的回顾性队列研究，发现LMWH与主要出血率（6.9％）相关。 Phelan及其同事进行了一项试点随机对照试验，比较了早期依诺肝素和安慰剂治疗小创伤性脑损伤和稳定CT扫描的患者伤后24小时的情况。 本研究药物预防并未增加颅内出血风险。 Galan及其同事进行的一项荟萃分析发现，72小时内入院的创伤性脑损伤患者早期应用依诺肝素预防治疗比晚期预防更有效地降低DVT的发病率。 最新的EAST指南报告了当患者手术治疗骨盆骨折和复杂的下肢骨折或脊髓损伤伴瘫痪时使用LMWH的II级建议。

因子Xa抑制剂是相对较新的药物制剂，已被用于预防主要骨科手术中的VTE。与LMWH相比，这种方法的早期结果在VTE减少方面是有前景的。 PENTHIFRA试验是一项1600多例髋部骨折患者的随机控制试验，结果显示磺达肝癸钠（一种因子Xa抑制剂）对髋部骨折患者的LMWH有利，而不会增加不良结局（出血或感染）。 Lu和同事最近报道了一系列87例平均ISS为18的患者接受磺达肝癸钠治疗。他们指出，与仅用SCD治疗的患者相比，VTE发生率较低，并且引起对肝素诱导的血小板减少症的关注下降，这是引起该药物兴趣增加的原因。 Tsiridis及其同事最近的两项研究发现，磺达肝癸钠预防与盆腔和髋臼骨折患者的LMWH相比降低了VTE的风险。在一项针对108名患者的小型前瞻性研究中，3％的LMWH受者发生DVT，1％发生致命性PE。磺达肝癸钠预防组没有患者发生DVT或PE。虽然早期的结果似乎很有希望，但目前还没有足够的证据强烈推荐骨科多发伤患者的Xa因子抑制剂。这些药物的半衰期在5到17小时之间，具体的逆转剂目前正在研究中。目前的ACCP建议指出，LMWH应选择Xa因子抑制剂磺达肝癸钠进行药物性VTE预防。

外科治疗

唯一可用于VTE的预防性手术治疗是放置IVC过滤器。 这些过滤器通常由使用荧光镜引导的血管或创伤外科医生经皮置于IVC中。 目前使用的许多过滤器都是可检索的，并在稍后的日期被去除。 虽然这种预防方法已有多年，但对使用IVC过滤器的适应症仍有争议。

IVC过滤器放置后的静脉或DVT率。 由于单项研究中发现的潜在偏倚风险较高，他们将证据强度标为低。

文献不一致性

Xa因子抑制剂的作用尚未确定，尽管在髋部骨折患者的研究中早期的结果令人鼓舞。 尽管最近的综述中的优势证据正在转向预防组合预防的有益效果，但对化学预防方法增加机械预防是否真正导致更好的VTE预防尚未得到解决。

确定性治疗计划

根据Frankel及其同事的标准，该患者属于“非常高风险”类别，并且需要对LMWH和SCD进行积极的预防。 该患者也有SDH; 然而，Koehler及其合作者表明，与LMWH的早期预防相比，后来的预防，SDH出血进展的风险更高。 因此，一旦发现SDH稳定并且进一步出血的风险有限，我们建议LMWH。 显然，由于患者至少需要一次手术来固定髋臼和股骨骨折，因此LMWH需要在计划手术之前的短时间内停用，以减少手术过程中的出血风险。 此外，这名患者可能在矫形外科手术时放置IVC滤器，因为他有风险因素使他有发生症状性肺栓塞的高风险。 LMWH通常在患者能够自行动员后停止。


表30.1证据表：治疗高度危险血栓栓塞并发症的多发伤患者的证据质量总结

预测结果

患者可以预期总体VTE率在1％和6％之间。 即使在高危患者中，症状性PE的发生率也惊人地低（发生率低于1％）。 因此，我们并不认为我们的管理策略会出现这些复杂情况。 他的结果主要取决于他的骨折愈合情况以及与髋臼骨折相关的任何可能的后遗症。

患者可以预期IVC相关并发症的发生率相对较低。 罗杰斯和同事研究了132例预防性IVC滤器，发现插入DVT率为3.1％。 IVC过滤器3年的通畅率为97％; 然而，今天放置的大多数IVC过滤器都是可检索的，并且在患者不再有风险时可以将其移除。

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition