29: 多发伤患者的治疗时机

病例介绍

RJ是一名19岁的男性，他在一次高速摩托车碰撞后来到急诊部。在急诊室中，患者血流动力学不稳定，血压为85/50，心率为110次/分钟，呼吸速率为35次呼吸/ min，氧饱和度为70%，吸氧量为100%。病人立即插管。二次测量发现左侧股骨干和左前臂畸形明显。他过去的病史、药物和过敏症尚不清楚。

胸部，腹部和骨盆的计算机断层扫描（CT）显示了肝脏裂伤和左胸管放置的气胸。

在体检时，患者四肢都有微弱但可触及的脉搏。 患者的左上肢前臂中部有明显的闭合性畸形。 前臂的房间柔软，没有明显的伤口。 左下肢的检查显示肿大的左大腿软室。 在股骨引流血的外侧有4厘米的开放伤口。 膝盖上方的大腿有明显的畸形。

临床表现解读

患者的体格检查和实验室检查值与失血性休克和相关的代谢性酸中毒相一致。 他的检查和X光片显示开放性股骨骨折和闭合性双骨前臂骨折。 开放性股骨骨折归类为Gustilo和Anderson III型损伤，这是由于产生开放伤口所需的能量和随后的软组织剥离。 最后，考虑到他的低血小板计数和EMS提供者可能用晶体，胶体和/或包装红血细胞（PRBC）代替的血量，他是凝血障碍性的。


图29.1（a）AP射线照片股骨。 （b）股骨侧位片。 （c）AP射线照片。 （d）前臂AP射线照片。 （e）前臂侧位X线片

鉴于患者的心动过速，低血压，呼吸急促和精神状态，他可能会损失至少30-40％的血容量。 普通外科创伤小组与急诊科工作人员一起，应积极使用PRBC，血小板和新鲜冷冻血浆（FFP）等液体和血液制品对患者进行复苏，以便治疗血容量不足和凝血障碍。 矫形队可以提供宝贵的洞察力，从这些损伤中预计失血量。 管理这些产品比例的协议因机构而异，但最近有研究提倡PRBC，血小板和FFP的比例为1：1：1。

根据患者对复苏的反应和普通手术团队对CT扫描结果的解释，他们将决定是否直接将患者带到手术室，让他进入重症监护病房（ICU），或者宣布他足够稳定用于骨科手术干预。 从整形外科角度来看，可能受益于早期干预（不一定紧急）的损伤包括需要清创和稳定的III型开放式股骨骨折。 有利于延迟手术干预的因素包括患者的血容量不足，终末器官灌注不足和凝血障碍。

双骨前臂骨折最终需要手术固定，关于选项的详细讨论超出了本章的范围。 考虑到患者目前的状况，对前臂的即时手术治疗没有作用，并且夹板中的临时稳定应该急剧进行。 在接下来的几天内怀疑前臂室综合征应该保持高水平，并且应该进行频繁的神经血管检查，或者如果患者保持镇静或镇静，治疗临床医生应该具有检查隔室压力的低阈值。

特定诊断声明

RJ是一名19岁的男性，其高能碰撞引起了肺和肝损伤，左前臂骨折和左侧开放性股骨干骨折均闭合，所有这些都对血流动力学不稳定性、低血容量性休克和可能的凝血病作出了贡献。

集思广益：治疗目标和选择是什么？

急性治疗目标包括：

1. 复苏恢复终末器官灌注

2. 凝血病逆转

3. 开放性股骨骨折的及时清创

4. 股骨骨折的稳定性

5. 前臂骨折的暂时稳定（延迟固定的计划）

治疗方案包括：

1. 立即进入手术室进行清创术，或临时或固定的开放性股骨骨折的稳定性

2. 等待手术前的血流动力学稳定性和复苏参数改善，采用临时床旁冲洗和开放性骨折清创术，应用清洁敷料，并用骨骼牵引、皮肤牵引术稳定股骨骨折。床前外侧固定器或前24小时速度夹板

3. 明确的固定选项包括：

(a) 髓内钉固定  

(i) 扩髓钉

(ii) 标准的灵活的铰刀

(iii) 铰刀式冲洗器（RIA，Synthes，Paoli，PA）

(iv)        非扩髓钉

(b)        钢板固定

文献评价

这本书的第一版提供了从1975年到2011年发表的相关文章的文献检索。对于使用以下文章发表的文章进行PubMed检索：（“股骨骨折”肺部）或（“股骨骨折”死亡率）或 （“股骨骨折”“呼吸窘迫”）或（“股骨骨折”“脂肪栓塞”）或（股骨“呼吸窘迫”）或（股骨“脂肪栓塞”）或（“坝龄控制整形术” “早期全面护理”）或（“早期适当护理”）。 这揭示了34篇引文，我们从中找到8篇相关文章进行评论。 这些文章的参考书目也进行了审查，相关文章被添加到我们的来源清单。 对于本教材的第二版，我们对2011年至2017年期间发表的英文文章进行了类似搜索。

股骨固定、死亡率和脂肪栓塞综合征/成人呼吸窘迫综合征的时机

已有数项回顾性临床研究探讨了股骨骨折固定时机与死亡率和肺部并发症相关风险之间的关系。 随着时间的推移，随着时间的推移，出现了三种思维时代：早期全面护理，损伤控制骨科（DCO）和早期适当护理。

早期的出版物表明，迅速明确治疗的患者可能有改善的结果，这导致广泛采用“早期全面护理”作为护理标准。这些早期研究本质上属于回顾性研究，通常涉及在早期干预组中治疗较不严重受伤的患者，并且无法控制已知的混杂因素，例如总体患者损伤的严重程度。另外，Bone和他的同事在90年代早期被经常引用的前瞻性随机研究未能发现改善早期干预组任何临床参数的意义。回想起来，在对所有患者实施“早期全面护理”模式之前，研究中缺乏统计学意义的结果和不同的研究小组应该促使进一步调查。不幸的是，采用早期全面护理作为标准导致了许多意想不到的并发症，包括肺部问题和多器官功能衰竭。

对伴随肺部和头部受伤的患者立即固定的并发症增加的担忧，以及对早期积极矫形干预的生理危险的理解提高，导致了“损伤控制矫形术”的概念。损伤控制矫形术的目的是通过实现早期骨折稳定化，同时推迟最终固定，以避免在患者具有不稳定的生理状况的窗口期间额外的生理损伤的影响来缩短患者的时间。 Scalea及其同事对43例初次接受外固定治疗的股骨骨折患者进行回顾性研究，而284例患者采用股骨髓内钉固定治疗。只有他们的指标住院结束时才跟踪患者。正如所料，那些接受外固定的患者受伤更严重（ISS 26.8 vs 16.8），入院后24 h内需要更多液体和血液，并且格拉斯哥昏迷量表评分低于原发髓内钉固定评分。因此，外固定架患者住院时间较长，住院时间较长，死亡率较高。他们发现外固定很快，并发症少，导致失血量可以忽略不计，而且当患者更加稳定时，随即进行髓内钉固定。

Lefaivre及其同事在两家I级创伤中心评估了90,510名来自创伤登记处的患者，其中包括2027例股骨骨折病例。股骨骨折的存在独立预测死亡率（比值比1.606）和成人呼吸窘迫综合征（ARDS）（比值比2.129）。此外，他们发现，与8-24小时相比，<8小时的手术时间可预测死亡率（比值比7.14）。 24小时后出现固定性ARDS风险较高的统计学意义不明显（优势比1.537）。由于ARDS在股骨骨折中的发生率非常低（1.43％），作者认为更大的样本量可能会在24 h后出现固定ARDS的统计学显著增加。鉴于回顾性研究设计，混杂因素可能导致<8 h内固定的风险较高。早期固定的患者可能在手术时处于低复苏状态，或者受到如此严重的伤害以至于一般手术团队在到达后立即采取手术干预并且同时进行确定性固定。

最近，“早期适当护理”的概念已引入多个研究进行调查。这一概念背后的动力是更准确地描述那些能够早期稳定肌肉骨骼损伤的患者，这些损伤主要限制动员（股骨，骨盆，髋臼和脊柱损伤）。 Nahm及其同事回顾了1999年至2006年期间治疗股骨骨折的750例多发伤患者（平均ISS为23.7）的结果。调整年龄和ISS后，股骨骨折早期确定性稳定（损伤24小时内）（ISS≥18 ）的并发症少于延迟稳定（18.9％比42.9％，p <0.037），而且住院时间短，重症监护室住院时间和呼吸机日数（p <0.001）相关。发现严重腹部损伤与头部或胸部损伤相关的并发症更多（分别为44％和40.9％，p = 0.68和34.4％，p = 0.024），并且是并发症的独立危险因素（p <0.0001 ）。在这个病例系列中，作者经常在手术初期提供有限的非股骨肌肉骨骼损伤治疗，而不是提供早期的全面护理。在明确的股骨固定之前没有要求复苏的客观指标。尽管作者在早期合适的护理人群中提供了有关预后的有用数据，但他们缺乏确定哪些患者准备好接受骨科手术治疗的严格标准，这限制了他们就治疗策略得出结论的能力。

Harvin及其同事对1376例早期（1023例，<24 h）或晚期（344例，≥24h）股骨内固定的创伤患者进行了回顾性分析。 在使用ISS和修订的创伤评分（RTS）控制损伤的解剖和生理严重程度后，他们发现早期固定与肺部并发症减少（OR = 0.43），住院时间缩短（6 与10天相比，P = 0.001），呼吸机日数减少，住院费用减少（59,561美元比97,018美元，P = 0.001）。 早期固定组的死亡率也较低（0.4％比1.7％，p <0.01）。 这项研究的一个主要局限性是排除了入院时患者以及那些在固定前肺部受损的患者。

这些结果代表在一个相对稳定的患者群体治疗的结果，在订阅早期适当的护理理念的中心。因此，与以前类似的回顾性研究一样，早期组是自我选择的，因为他们比晚期组受到的伤害更小。这天生就倾向于改善结果。

Nahm和Vallier进行了系统评价，以确定多发伤患者股骨干骨折明确稳定时间对ARDS发病率，死亡率和住院时间的影响。 共有38项研究被分为四类：早期与延迟治疗的非均质性损伤（17项研究），早期与DCO（8项研究），头部损伤（13项研究）和胸部损伤（7项研究））。 尽管由于随着时间的推移，重症护理服务的变化导致各项研究的结果必须比较谨慎，但作者们发现，大多数研究报告早期研究组的ARDS和死亡率低于或相当于ARDS和死亡率较短的医院留在早期的小组。 作者还指出，美国和欧洲研究的ARDS的界定标准和发生率不一致。

总之，多项回顾性研究得出结论认为，与晚期固定相比，24小时内的损伤与明显较少的肺部并发症相关。 由于混杂因素，如相关的损伤和未知的手术延误原因，这些发现难以解释。 即使多变量统计分析试图解释混杂因素，也不可能量化和说明影响这种异质人群临床结局的所有变量。 最近的文献证实了早期明确固定股骨骨折的益处，但强调临床稳定性和手术干预前合适的复苏的重要性，以尽量减少生理脆弱患者中的“第二次打击”的影响。

股骨固定时机

合并胸部创伤的多发伤患者

Pape及其同事发表的一项研究表明，早期固定胸部损伤患者股骨骨折可能导致临床结果恶化。在回顾性研究中，作者根据是否存在胸部创伤（缩写损伤评分≥2）以及早晚24 h内的固定情况将106例股骨骨折和ISS> 18患者分为4组。他们发现，与24小时后（7.7％）相比，在伤后24小时内用髓内固定治疗的胸部创伤患者（33％）发生ARDS的发生率显著较高。作者的结论是，在ISS> 18的患者中，胸部创伤患者应该采用延迟固定治疗。然而，这一结论并未考虑早期固定组双侧肺挫伤发生率较高（29％对7.7％，p = 0.069）。没有分析ARDS在双侧肺挫伤情况下的可能性。

在一项类似设计的回顾性研究中，Charash及其同事考虑了多种肺部并发症[肺炎，ARDS，脂肪栓塞综合征（FES）和肺栓塞]，而不仅仅是ARDS。他们发现25例延髓内固定患者的总并发症发生率显著高于56例早期固定胸部创伤患者。此外，Boulanger及其同事回顾性分析了≤24小时（68位患者）或> 24小时（15位患者）髓内钉治疗的胸部损伤类似患者组。他们发现，两个治疗组之间或早期治疗组与相匹配的胸部损伤和无股骨骨折患者对照组之间ARDS，FES，肺炎，肺栓塞或多器官功能障碍综合征的发生率无显著差异。前者的比较用途有限，因为很少有股骨骨折患者在24小时后接受治疗，但后者的比较表明，肺部并发症可能独立于股骨骨折及其治疗而出现。

Reynolds和同事进行的一项回顾性研究包括一系列424例股骨骨折患者，其中105例ISS≥18。 在这些患者中，延长复苏，低温，凝血功能障碍或其他严重伤害的情况下，内固定延迟。 他们发现肺部并发症逐渐增加（无统计学意义），ISS较低的患者固定时间增加。 在ISS≥18的患者中，与ISS较低的患者相比，术后肺部并发症的发生率显著较高，并且骨折固定的时机并不能预测肺部并发症。 作者的结论是，这是损伤的严重程度，而不是股骨固定时机，使患者处于肺部并发症的风险之中。

Brundage及其同事在一项对1362例股骨干骨折患者进行的回顾性研究中，根据固定时间将患者分为两组：<24,24-48,48-120,120h和非手术治疗。他们还研究了本系列患者的亚组，包括ISS> 15（674例患者）和胸部创伤患者（328例患者）。在胸部创伤严重（胸部AIS> 2）患者行手术固定的患者中，上述各组的平均ISS范围为27&#12316;31（组间无显著性差异）。在这个亚组中，他们发现固定在<24小时的患者与晚期固定的患者之间的死亡率没有差异，而在<24小时内固定的患者与48至120小时固定的患者相比，显着更少的ARDS病例。然而，必须指出的是，适用于这一人群的体制协议是在生理参数允许的情况下提早全面护理（24 h内固定）。因此，这项研究与上述回顾性研究具有相同的局限性。虽然作者发现<24小时组和24小时组之间的ISS无统计学显著性差异，但在晚期固定组中可能有其他因素（ISS未考虑）导致更多的血液动力学不稳定性需要延迟固定。

美国国家创伤数据库使用美国国家创伤数据库，Morshed和同事进行了最大的研究来解决这个问题。 同样，这项研究是回顾性队列研究，这次包括3069例股骨骨折和ISS≥15的患者。 他们根据固定时间将患者分为0-12,12-24,24-48,48-120和120多小时。 他们发现，与除了24-48小时之外的所有其他时间点的固定相比，固定不到12小时的死亡风险显著更高。 他们还发现，腹部创伤是死亡率增加的一个重要预测因素，在不到12小时的时间内进行了固定。 作者认为延迟固定可能有益于术前复苏; 然而，研究中没有数据支持这一说法。

最近的研究继续显示类似的结果。 Vallier及其同事开发了一个数据库，其中包括1443例持续高能量创伤的患者，后续骨盆骨折（n = 291），髋臼（n = 399），脊柱（n = 102）和/或近端或骨干股骨骨折n = 851），并构建了一个模型来预测并发症，并帮助确定那些需要延迟确定性固定的临床状况。作者发现，pH值和基础值过高以及改善缓慢的值与肺部并发症增加有关。更高的乳酸值也与肺部并发症有关，并且是总体并发症的最强预测指标。正如以前的研究指出的那样，相关的胸部损伤是肺部并发症最强烈的独立预测因子。作者强调了酸中毒对介绍的重要性，因为在8小时内将pH值校正至> 7.25与肺部并发症减少相关。如果患者对乳酸<4.0 mmol / L，pH> 7.25或碱过量低于-5.5 mmol / L的患者进行了复苏，他们建议在36 h内对股骨或中轴骨不稳定骨折进行确切治疗。在持续性酸中毒患者中建议采用DCO策略，并持续评估以确定明确护理的时间。

Vallier及其同事随后对1005例伴有骨盆（n = 259），髋臼（n = 266），近端或骨干股骨（n = 569）和/或胸腰椎（n = 569）的ISS≥18的创伤患者进行回顾性回顾= 98）骨折。胸部（n = 447），腹部（n = 328）和头部（n = 155）的相关损伤也存在。 522名患者在24小时内（平均ISS 29.1）接受了确定性手术，24小时后接受了433名患者（平均ISS 32.5）。早期内固定组初始酸中毒的平均水平（7.32比7.34，p = 0.004）高于延迟组。调整了ISS和年龄后，作者发现，重症监护室的日子（5.1与8.4天，p = 0.006）和总住院天数（10.5与14.3天，p = 0.001）较低，并且早期固定。早期固定组的并发症较少（24.0％比35.8％，p = 0.40），ARDS病例较少（1.7％比5.3％，p = 0.048），肺炎（8.6％比15.2％，p = 0.070）和败血症（1.7％对5.3％，p = 0.054）。与其他研究一样，本研究的结论受到损伤异质性的限制，并且缺乏具有客观参数的正式方案来确定最终固定的“准备情况”。

股骨固定时机

在低灌注状态下

作者还研究了术前复苏作为股骨钉术后并发症的独立预测因子的重要性。在使用液体和血液制品进行复苏过程中，即使在心率和血压恢复正常后，仍可通过血清乳酸盐升高，尿量减少，氧合不足和体温过低等标志物检测到隐匿性终末器官灌注不足。前瞻性队列研究显示，伤后乳酸正常化的时间可预测发病率和死亡率。 Abramson及其同事分析了来自76个连续多发创伤ICU患者的前瞻性收集数据，发现早期乳酸正常化至≤2mmol / L的患者生存率显著高于后期正常化（p <0.0001）。具体而言，在24小时内乳酸正常化患者的存活率为100％，24小时至48小时之间存活率为77.8％，48小时后存活率为13.6％。 Meregalli及其同事在12小时，24小时和48小时分析了来自44名连续术后ICU患者的血乳酸水平，发现幸存者12小时血乳酸水平从基线显著降低（p <0.05），与无显著性变化时间不在危险之中。

O'Toole及其同事回顾了227例ISS≥18的一系列249例股骨钉。他们的治疗算法包括在介绍时进行液体和血液产品复苏，以及作为复苏措施的系列血清乳酸盐值。扩髓髓内钉通常在术后24小时内进行，但必要时延迟至乳酸水平降至≤2.5mmol / L，血流动力学和通气参数以及颅内压（ICP）稳定。在延迟病例（12％）中，放置外固定器直至患者足够稳定以进行确定性髓内钉。正如预期的那样，他们发现延迟固定组的ISS显著较高，这可能是导致该组20％死亡的一个原因，因此早期和延迟固定组之间的比较价值不大。作者得出结论，早期内固定组患者的死亡率低（2％）和ARDS（1.5％）表明他们使用复苏标记和ICP的治疗算法是选择能够耐受早期髓内固定的患者的有效方法。

Crowl和同事回顾性分析了一系列177名血流动力学稳定的患者进行股骨内固定术前乳酸水平的测量。 基于乳酸盐水平≥2.5的患者被认为具有术前隐匿性低灌注的风险显著高于所有类型的术后并发症。 本研究纳入了所有ISS患者，两组术前ISS相似。 低灌注组术后感染率明显较高（72％比28％）。

Morshed和同事进行了另一项回顾性研究，研究股骨扩髓后复苏的程度与并发症之间的关系。 他们测量了股骨钉内6 h，12 h和24 h术前静脉血清碳酸氢盐水平，发现在所有时间点水平<24.7 mEq / L均能显著预测术后“肺器官功能障碍”（POD） ，ISS和术前POD。 虽然这一结果并不支持复苏之间的关系和更重要的结果，如ARDS和死亡率，但它确实表明术前灌注不足和术后肺功能之间存在联系。 这进一步支持了所有上述因素（固定时机，肺损伤，高ISS和低灌注）的相互依赖性，这解释了这些因素如何可能混淆回顾性研究，导致相互矛盾的结果。

在一项多中心随机前瞻性研究中，Pape和同事分析了165例股骨骨折患者的结局，新伤严重度评分≥16。他们将进行早期髓内钉（<24 h）的患者与正在进行临时外固定的患者相比较，并进行了延迟钉固。 121例患者在抵达后归类为“稳定”的亚组中，发现早期和延迟内固定之间的肺部并发症没有显著差异，除了延长固定时间的呼吸机时间增加外。在44例划定为“交界性”的患者中，24小时内进行髓内钉的患者发生术后“急性肺损伤”（ALI）的风险显著增加。然而，ALI的临床意义尚不清楚，并且其他临床显著结局如ARDS，肺炎和败血症的风险并未增加。虽然这项研究没有具体检查复苏标志物，但是外科医生确定稳定与临界状况的可能性相似。因此，本研究支持复苏后患者延迟股骨内固定的结果。出于伦理考虑，更严重受伤（不稳定）的患者被排除在研究之外。

Nahm及其合作者进行了一项回顾性研究，调查了一组患者股骨和骨干骨折的结局，这些患者以早期或延迟方式固定。通过早期适当的风险将患者分为低风险组（pH≥7.25，碱过量≥-5.5，乳酸<4.0）或高风险组（pH <7.25，碱过量<-5.5，乳酸≥4）护理协议，并描述为稳定的，临界的，不稳定的或极端的使用改进的临床分级系统（CGS）。在分析的患者中，515名符合早期适宜护理分析的标准，其中96％符合低风险分组。百分之五十一在24小时内得到明确的固定，而49％接受延迟干预。与延迟治疗相比，早期内固定与并发症较少相关（20％比35％，p <0.001）。在高危组中，73％在24小时内接受治疗，27％在接受治疗超过24小时后接受治疗。早期适当护理组的小型高危人群在比较早期固定与延迟固定时没有发现差异。在mCGS组中，与延迟治疗相比，早期治疗与稳定患者的并发症较少相关（8％vs. 19％，p <0.001）。临界患者也是如此（15％vs. 27％，p = 0.002）。当比较不稳定患者组的早期和延迟固定时，并发症没有差异。

在随后的前瞻性研究中，Vallier及其同事回顾了他们最初的经验，坚持早期合适的护理方案（在复苏患者36小时内明确固定）在其多学科小组内。他们评估了连续305例ISS≥16（平均26.4）和近端或骨干股骨骨折（n = 152），骨盆环（n = 56），髋臼（n = 44）和/或脊柱骨折n = 94）。根据该方案治疗了二百五十一名患者（82％），并且54名患者（18％）以延迟方式治疗。在实施之前，76％的患者以延迟方式接受治疗。外科医生的选择是延迟（67％），紧随其后的选择（13％），手术室可用性（7.4％），严重头部损伤（5.6％），患者选择（3.7％）或心脏问题（3.7％ ）。他们指出，只有10％的患者在实施后2年以延迟方式接受治疗，并强调了相关专科和医院支持之间团队合作的重要性。在另一份出版物中，Vallier及其同事表示，他们早期适当的护理模式导致的并发症较少（36.3小时内修复的患者为16.3％，延迟患者为33.3％），医院和ICU住院时间较短（9.5与17.3天和4.4与11.6天，均p <0.0001）。

Vallier及其同事进一步评估了实施早期适当护理方案对住院时间和收入的影响。 在前瞻性连续253例患者中，作者发现延迟性骨折护理（n = 47）与更多的ICU天数（4.5 vs. 9.4天）和总住院天数（9.4 vs. 15.3）相关。 他们指出，每延迟病人和设施收集平均损失6380美元，并发症减少5％。 总体而言，研究期间实际费用中延迟固定费用多出30万美元。

乘员受伤患者的另一个重要问题是每个手术环境中的伤害数量。为了解决这个问题，Childs和同事在同一手术环境中评估单次和多次手术对并发症发生率和住院时间的影响。该前瞻性队列研究纳入370例高能量骨折患者，根据早期适当护理方案进行治疗。 147名患者同时进行了另一种（非骨科）手术的固定骨折固定。这组患者的ISS较高（29.4 vs. 24.6，p <0.01），输血次数多（8.9 U vs. 3.6 U，p <0.01），手术时间长（4:22 vs. 2:41，p <0.01）那些仅接受骨折固定的患者。这些组之间并发症没有差异。与分期手术组相比，多次同步手术的患者并发症较少（33％比54％，p = 0.004），机械通气天数较少（4.00比6.83天），ICU停留时间较短（6.38比10.6日）以及住院时间缩短（12.4与16.0天）。虽然该研究缺乏确定患者是否可以在同一麻醉剂下进行额外手术操作的具体标准，但确实表明复苏的血液动力学稳定患者从早期全面护理方法中受益。

Weinberg及其同事评估了早期适当护理模式下术后并发症和复苏代谢性酸中毒所需时间之间的关系。他们前瞻性评估了术后6个月的332例伴有手术矫形损伤的重度创伤（ISS≥16）患者的并发症。对所有入院的患者进行乳酸值和动脉血气分析，随后以8小时为间隔重复进行，直至标准化至适当的早期复苏参数（乳酸<4.0 mmol / L，pH≥7.25或碱过量≥-5.5 mmol / L）发生。六十六名患者最终出现并发症，这些并发症独立与ISS和复苏时间有关。发现复苏时间增加2.7小时相当于国际空间站上维持并发症的几率增加了1个单位。作者强调需要及时纠正酸中毒，试图优化患者预后。

Richards及其同事在三家学术性三级医疗创伤中心进行了一项回顾性研究，以评估术前乳化水平与术后肺部并发症之间的关系，这些患者采用扩髓髓内钉固定治疗早期固定的股骨骨折（24小时内）。 414例患者中，294例（71％）乳酸盐水平≥2.5mmol / L（中位数3.7）。入院乳酸≥2.5mmol / L的患者与<2.5 mmol / L患者之间发现的肺部并发症无显著差异。 294名入院乳酸水平升高的患者中，184名患者术前乳酸水平升高≥2.5mmol / L（中位数2.8）。术前乳酸和呼吸机日或肺部并发症之间没有关联。通过多元线性回归模型校正GCS，年龄，胸部AIS评分，腹部AIS和入院葡萄糖后，入院时乳酸水平与机械通气时间≥5天相关。 Logistical回归分析还显示，在控制了年龄，入院GCS，胸部AIS，腹部AID，入院脉率和入院葡萄糖后，入院乳酸水平与肺部并发症（OR = 1.26）相关。虽然作者指出，乳酸盐仍然是细胞代谢的有效和可靠的标志，并且可用于评估具有股骨骨折的创伤患者，但该研究并未提供将乳酸盐值纳入临床实践的可行方法。

多发伤患者股骨的稳定方法

暂时稳定

缺乏支持特定临时稳定方法优于其他方法的证据。 Scannell及其同事回顾性分析了79名患者，经过外固定（19例）或骨骼牵引（60例）后行延迟扩髓股骨内钉（> 24 h）。 国际空间站或两组之间的固定时间没有显著差异。 作者发现，各组之间在发病率（包括ARDS）或死亡率方面没有显著差异。 外固定组的脓毒症发生率和停留时间显著较高。

Even及其同事进行的一项前瞻性随机研究比较了66例股骨骨折中皮肤（37例）与骨骼（29例）牵引的使用情况，24 h内可进行固定。 与骨骼牵引相比，皮肤牵引显示应用时间显著缩短（24.3与57.1分钟）。 在疼痛评估，疼痛药物需求或术中骨折复位时间的术后视觉模拟量表（VAS）中未发现组间差异。

关于牵引销的担忧与潜在的感染风险和持续的膝盖问题有关。 Austin和同事进行了一项回顾性病例对照研究，评估放置169个肢体牵引针（85％置于床边）后的感染风险。 在他们的队列中发现单一感染（膝关节化脓性关节炎），这被认为与不正确的股骨远端置入有关。 与全国性标准相比，相关手术部位的感染率没有增加。

为评估膝关节功能，Bumpass及其同事对前瞻性评估的120例股骨远端骨折患者（85例患者）或股骨干骨折患者（35例患者）进行了随访，并比较了随后的膝关节功能障碍和组间疼痛。 尽管在牵引组中VAS疼痛评分显著较低，但Lysholm膝关节评分在伤后6个月没有发现显著差异。 牵引针组没有感染，神经血管损伤或医源性骨折。

扩髓钉与非扩髓钉

许多研究都在寻找髓内固定与肺部并发症之间关系的机制。 Pell及其同事通过连续的经食道超声心动图（TEE）对17例胫骨和14例股骨进行了一系列扩髓髓内钉的实验，发现6例淋巴结较少（<10mm），4例大栓塞 （> 10毫米）在扩孔和钉放置期间。 与14具未扩髓的股骨钉相比，Pape及同事发现17只扩髓股骨钉的氧合比率（PaO2 / FIO2）和肺动脉压力增加的统计学显著降低。 这些研究无法得出有关临床结果的结论。

相反，Norris及其同事利用肺泡死腔来测量一系列50个扩髓钉和30个未扩髓钉或最小扩髓钉的肺功能，发现与扩髓钉比较，随着钉钉的松开，肺泡死腔明显增多。此外，他们发现肺泡死腔和ISS与术后肺功能障碍显著相关。这两个结论的结合表明扩髓股骨管不是术后肺部并发症的独立危险因素。进一步支持这一结论，加拿大骨科创伤协会在一项前瞻性，随机，多中心的临床试验中，包括151例股骨干骨折，未行钉钉治疗和171例随机扩髓治疗的骨折，仅发现5例ARDS患者扩大组中的三名以及不扩散组中的两名。扩髓和未扩髓股骨患者的ARDS发生率差异无统计学意义。他们还发现胸部损伤，术后氧合率和ISS并不能预测ARDS的发展。

Duan及其同事随后对文献进行了系统回顾，以确定扩髓与非扩髓髓内钉固定治疗股骨干骨折的效果。 作者确认了对952例患者（965例骨折）的7项试验。 与扩髓钉相比，扩髓钉可降低再手术率，降低不愈合率，延缓愈合率。 植入失败，死亡率或ARDS没有显著差异。

RIA与标准铰刀

RIA被认为是一种尽可能减少骨髓内容物栓塞的可能方法，希望能够预防肺部“二次打击”现象。 当它收缩股骨管时，它用盐水冲洗管道，同时吸入液体和髓内含物以防止高的髓内压力迫使内容物进入循环。 在一项随机对照试验中，比较标准扩眼器与RIA的20根股骨钉，Volgas及其同事发现，在RIA扩髓与标准扩眼器扩孔时，通过右心房的栓塞材料较少（在TEE检查时）并无显著趋势。 然而，与使用标准扩眼器相比，在使用RIA后实际钉通过期间栓塞减少的统计学显著趋势。

其他研究已经观察了RIA后炎症标志物与标准扩孔结果的变化。 Streubel及其同事对传统扩髓（n = 66）和RIA（n = 90）进行了回顾性研究，发现两组之间肺部并发症，愈合率或死亡率无显著差异。 Wang和他的同事进行了一项动物研究，以评估RIA是否可以减少与标准扩孔器相比的全身栓塞负荷。 15只处于模拟休克状态的猪使用RIA或标准铰刀进行双侧逆行股骨扩髓，股骨水泥加压，以及使用Steinmann针进行钉钉。 RIA组平均动脉压较高，动脉血氧分压较高，心输出量较高（注药后），肺动脉压力低于标准扩冠器组。通过使用Oil Red“O”染色技术，RIA还可以减少肺部脂肪栓子的形成。

Miller等人 还调查了扩孔技术对脂肪栓子的影响。 他们对24只犬进行了无缝钉钉，连续钉钉或RIA钉钉（两组均为8只）。 通过颈动脉的总栓塞负荷分别为0.049cc，0.045cc和0.013cc（对于未扩髓的，依次扩髓和RIA扩髓组）（无显著性差异）。 RIA组也有较少的大栓塞，较少的微粒栓塞在脑中，并且生理压力的证据较少。 导致神经系统后遗症的脂肪栓子的阈值是未知的; 因此这些发现的临床意义不确定。

尽管有各种有前景的研究，RIA尚未广泛用于治疗急性股骨骨折。 由于使用现代复苏方案的标准绞刀的发病率和死亡率较低，因此不可能发现RIA的任何临床显著益处。

髓内固定与钢板内固定

如上述研究所示，在扩髓和钉道通过期间髓内管的增压将髓内内容物栓塞到肺部。 证据是否与妥协术后肺功能相矛盾。 由于这种担忧，股骨钢板固定而不是髓内钉可能会阻止对肺部的进一步损伤，这在肺创伤患者中尤其需要。 Bosse及其同事回顾性分析了ISS≥17分的患者，其中45例股骨骨折采用钢板内固定或髓内钉固定。 他们发现在比较两种类型的内固定（无论是否伴有胸部创伤）时，ARDS，多器官功能衰竭，肺炎，肺栓塞或死亡率无差异。

文献不一致性

在过去几十年中，关于定时股骨骨折固定的最大争议来源包括术前因素最能确定哪些患者应该早期或延迟明确固定（损伤控制整形术）。围绕这个问题的绝大多数研究的回顾性设计，通过引入混杂因素，即影响群体分配和结果的因素，大大促成了争议。死亡或肺部并发症的可能性是多因素的，因此任何回顾性研究都考虑到所有因素是非常困难的（如果不是不可能的话）。任何在包括早期全面护理概念的中心进行的回顾性研究通常会导致不平等人群的比较：一组患者稳定到足以接受早期护理，一群不稳定的患者必须等待。对患者进行确定性干预的时机也可能与系统有关，并且与资源可用性相关的多于稳定性和患者的“准备就绪”。无论将多少变量纳入复杂统计分析以调整组间可衡量的不平等，总会有一些因素未被考虑和无法量化。需要进一步的研究来更好地阐明使我们能够更好地确定哪些患者能够尽早得到明确治疗的参数。

自从首次接受以来一直没有被证实的概念是，对于孤立性股骨干骨折并且没有其他损伤或血流动力学问题的静脉患者，较早的固定导致肺并发症发生率较低，住院时间较短，早期动员 ，并降低整体治疗成本。 这类患者不应被视为损害控制协议。

证据表与处理方法的选择

表29.1列出了用于指导RJ治疗的研究和证据水平。

确定性治疗计划

患者的血流动力学不稳定，凝血障碍和伴有乳酸升高的酸中毒表明他目前处于低复苏状态并且具有末端器官低灌注。因此，基于早期适当护理的原则，我们会延迟其最终的股骨固定，直至其更充分地复苏。患者将在床边进行临时伤口清创（即清除任何表面的严重污染和伤口浅表灌洗），并将其置于干净的敷料中。然后将速度夹板，骨骼牵引或皮肤牵引放置在床边。如果选择速度夹板或皮肤牵引，如果患者继续保持太不稳定而无法进行手术干预，则在大约24小时之后，要么转换为骨骼牵引。如果普通外科小组决定他们需要做探查性剖腹手术或其他紧急手术过程，我们打算更正式地清除开放性骨折，并可能将外部固定器或牵引销放置在同一手术阶段，假设额外20手术室-30分钟不会危及他的临床状况。如果发现患者颅内压升高（未在小插图中提及），我们将延迟确定性固定，直至ICP稳定。

与ICU重症监护团队合作，我们将监测充分复苏的迹象，包括乳酸水平，碱剩余量，pH值，心率，血压，尿量，温度，氧合和呼吸机状态。 一旦这些参数恢复正常，我们会将患者带到手术室进行开放性骨折的清创术（如果尚未完成的话）并使用标准铰刀放置扩髓髓内钉。 如果患者在股骨髓内钉固定后病人保持稳定，我们将继续接受他的双骨前臂骨折。 如果实验室检查结果或生理逻辑参数在股骨髓内钉固定后变得不利，我们会将前臂骨折留在夹板中，并在稍后的日期以分阶段的方式返回进行确定性固定。

预测结果

为了将上述研究的数据外推至该患者，我们首先必须假设他的血流动力学不稳定性和灌注不足将被逆转到足以允许髓内钉。 术后死亡率和肺部并发症的可能性取决于他能够在多短时间内充分复苏（由他的血清乳酸水平决定），然后用髓内钉治疗。 鉴于RJ的伤害和ISS的范围，并假设他没有在小贴士中未提及的未明确伤痕，并且可以在24-48小时内进行明确的髓内钉，术后他的死亡率约为1-5％。 他术后ARDS的可能性约为3-12％


表29.1证据表：对多发伤患者的股骨干骨折的早期或延期髓内（IM）钉的证据质量摘要。 如果他的乳酸水平在24-48小时内不能正常化，他的死亡率增加到大约11％。

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition