28: Lisfranc损伤

病例介绍

ST是一名28岁的男性，在高速MVA之后，向ER提出主诉右脚疼痛的主诉。 他否认任何意识丧失。 在主要调查中，他的GCS评分为15分，气道且血流动力学稳定。 在二次调查中，右足中部的跖面出现瘀斑。 他过去的病史没有多大意义，他不服用药物也没有过敏。

在足部的物理检查中，下肢的所有远端脉搏都存在，并且他在神经上是完整的。他对中足的触感很敏感。

临床表现解读

治疗的目标是获得最轻微疼痛的功能足。临床表现与高能量创伤背部置换的Lisfranc骨折一致。 详尽的历史记录应包括伤害发生的时间和方式以及评估其他伤害的完整体检的详细信息。 确定创伤期间施加于脚的力的方向可帮助识别所涉及的结构。 例如，反转力导致背侧和骨间韧带的破坏，而外翻力涉及跖骨和骨间韧带的破坏。

主诉通常是负重的疼痛。应对神经血管状态进行评估，确定软组织的状况至关重要。检查皮肤以鉴别肿胀，水疱，伤口和瘀斑对于建立皮肤和软组织的完整性是必需的。虽然不是特征性的，但足底瘀斑高度提示Lisfranc损伤。其他发现包括直接在所涉及的TMT关节的背侧触诊的疼痛。这就是所谓的“钢琴键测试”，它是通过抓住所涉及的关节的跖骨，然后跖屈和背屈来进行的。最具体的测试是积极的压缩测试，当第一和第二跖骨之间的压缩引起疼痛时被认为是积极的。在某些情况下，这种伤害可能会被误认为脚踝受伤。脚踝通常稳定且无疼痛，并且在Lisfranc损伤中不存在肿胀或瘀斑。


图28.1足部的侧面图


图28.2脚的AP视图

所获得的标准射线照片是AP，横向和斜视图。在AP视图中，应该评估第二跖骨和内侧楔骨的内侧边界以及第一跖骨和内侧楔骨的内侧边界的对齐。从侧面看，跖骨基底的上缘应该与内侧楔骨的上缘对齐。在斜视图中，可以看到第四跖骨和长方体的内边界的对齐。不稳定的指征包括相对于相应的楔形，内侧长方体和大于5mm的内侧第二跖骨内侧距离，或与正常对侧相比大于2mm的差异，跖骨半脱位大于2mm。 “蜡烛火焰征”是内侧楔形和中间楔形之间，内侧楔骨和第二跖骨之间，或第一和第二跖骨基部之间的大于5mm的直径，表示韧带损伤。不稳定的常见X线征象是AP上见到的“斑点征”和斜视图，代表90％病例中第一和第二跖骨基部之间的Lisfranc韧带撕脱骨折。如果有任何问题是否存在受伤，则应采取负重视和/或外展压力视图。在ST的情况下，进行负重影像和CT扫描。


图28.3脚的斜视图


图28.4轴向CT足


图28.5冠状CT足


图28.6矢状面CT足

任何怀疑Lisfranc损伤都需要彻底调查。 微妙的Lisfranc损伤在20％的病例中被忽略，因为这些微妙的扭伤与对侧相比具有小于2mm的负重舒张，并且作为唯一的临床特征，沿着内侧中足具有压痛。 关于压力测试，被动内旋外展测试通过在后足固定时引发前足外展和内旋疼痛来进行。 如果订购MRI，阳性结果是跖跗关节水肿，骨挫伤，半脱位或韧带撕裂。 CT扫描的阳性结果是1mm半脱位。

特定诊断声明

ST是一名28岁的男性，他的背部有一个闭合的Lisfranc骨折。

集思广益：治疗目标和选择是什么？

治疗目标包括以下目标：

1. TMT关节的解剖复位2.刚性内固定

3. 尽量减少创伤后退行性关节炎的风险

4. 早期功能康复包括脚和脚踝的ROM

治疗方案包括：

保守/非手术治疗：

1.        铸造手术：

1. 外固定

2. 直接切开复位内固定：

(a) 螺钉

(b) 关节跨背钢板

3. 闭合复位与经皮穿针

4.        分级ORIF

5.        主要关节融合术

文献评价

为了识别Lisfranc损伤的相关文献，进行了PubMed搜索。 搜索中的关键词包括“跖跗”，“lisfranc损伤的手术治疗”，“经皮固定lisfranc损伤”，“开放复位内固定”和“非手术治疗”。 该搜索仅限于临床试验，荟萃分析，随机对照试验，综述文章和涉及人类受试者的英文期刊文章。 确定了三百七十六篇摘要。 其中，100篇文章与参考文献一起阅读。 对于本教材的第二版，我们对2011年至2017年期间发表的英文文章进行了类似搜索。

相关文章的详细回顾

对于LISFRANC骨折患者可采用多种治疗方案。以下讨论确定当前和相关文献以确定最佳治疗。

流行病学、解剖学和分类

跗跖骨损伤（TMT），也被称为LISFRAC损伤，是一种罕见的损伤，占所有骨折的0.2%。背侧移位在LISFRAC损伤中常存在，因为TMT关节的背侧韧带比足底韧带弱。室间隔综合征和神经血管损伤已报告LISFRC骨折后，需要立即注意。这些损伤可能与韧带断裂和跗骨/跖骨骨折有关。

解剖

TMT关节由五个跖骨形成，这五个跖骨向远侧形成足底弓，并向近侧形成三个楔形体和长方体。关节的所有关节均由足底和背侧TMT韧带穿过。第二至第五跖骨基部由跖骨韧带连接。 Lisfranc韧带是从内侧楔骨的外侧到第二跖骨基部的内侧的足底骨间韧带。中足由三个独立的滑膜关节分为外侧，中间和内侧。外侧柱由第四和第五跖骨与长方体的关节组成，并且是最可移动的。中间柱由中间和外侧楔骨体以及第二和第三跖骨组成，并且是最刚硬的。内侧柱由第一跖骨的内侧楔骨和基部组成，也是一个刚性结构。这些内侧和中间的列允许脚在正常步态中用作杠杆。

已经有人尝试将Lisfranc损伤从1901年的Quenu和Kuss分类划分为1982年的Hardcastle分类和1986年的Myer分类。 尽管有许多分类方案，但没有一个能够可靠地与治疗和结果相关联。

保守治疗

只有在没有静态或动态不稳定的韧带扭伤或部分撕裂时，才建议进行非手术治疗。固定治疗一般会导致效果差，如延长固定，减少丧失以及需要关节固定。在不稳定的损伤中，闭合复位继之以铸造与固定不良有关，由于破坏的囊状结构和韧带的进一步移位以及软组织肿胀减少。治疗通常包括一个保护负重2周的短步行靴。然后进行临床检查，如果在X光片上没有负重和舒张压力，患者可以进行靴子的负重。当患者无痛并且外伤压力测试（通常发生在伤后6-8周）时，允许从靴子承受重量。然后使用刚性矫形支架6个月。建议3-4个月内不要在不平坦的表面上跑步，只有在患者能够进行单腿跳测试后才能没有任何疼痛。非手术治疗的其他适应症包括预先存在的麻痹性足部，最小至无活动能力或炎症性关节炎。应该让患者知道，使用铸造或靴子进行保守治疗会导致高比例减少率。看着这些微妙的Lisfranc受伤的非手术治疗的箱子和同事指出，这些损伤的失败率为56％（20/36）。

手术治疗

切开复位内固定一期融合

手术治疗的适应症是不稳定的迹象，切开复位内固定（ORIF）是金标准。 对28例接受ORIF和螺钉或K线治疗的患者进行的一项研究发现，在ORIF组中，与闭合复位相比，解剖复位更常见，AOFAS评分更高（89.6比74.3）。 在同一项研究中，所有螺钉固定患者和87.7％K线固定均获得解剖复位。 关于CRPP在确定性固定中的作用存在很大争议，因此，CRPP更好地用作分阶段治疗[个人通信，Sanders，R.]。

主要的关节融合术是开放治疗的另一种可行选择。 原发性关节融合术的常见适应症是关节复合体严重骨折，包括关节软骨，先前失败的ORIF，伴有严重退行性关节病的慢性损伤，导致持续性疼痛或残疾的骨折，良性骨肿瘤的存在以及任何引起囊性骨改变的疾病。

关于是否应该首先行开腹复位内固定的尝试，或者主要的关节融合术是否是一种更好的治疗方案，这是有争议的。 Smith及其同事进行的一项荟萃​​分析未能显示关节融合术和ORIF之间的优越疗效，尽管ORIF与二次手术的发生率较高相关。相信这种结果差异的缺乏是由于两种方法之间解剖复位率高。 Sheibani-Rad及其同事进行的系统评价发现，损伤后1年，根据AOFAS评分，关节融合术的功能结局略好于ORIF。一些研究表明，当损伤主要是韧带时，关节融合术是首选治疗方法。 Coetzee及其同事在观察韧带Lisfranc损伤时报道，AOFAS评分较高，次要手术较少，并且在初次关节固定术中恢复到受伤前的活动较高。 Henning及其同事发现ORIF与主要关节融合术之间的唯一显着差异是ORIF的二次手术率明显较高。 Mulier及其同事在组间有类似的解剖复位率（67％PA和75％ORIF）。 ORIF组的巴尔的摩疼痛足部评分高于主要关节固定组（疼痛少）。该研究中发现的一个主要区别是关节融合组患者脚部僵硬，跖骨损失和交感神经营养不良发生率更高。无论采用何种手术治疗方法，患者都必须经常了解，即使有完美的手术治疗，仍有部分患者不会恢复到损伤前水平的功能。

闭合复位和经皮穿针

为了限制软组织包膜的失活，闭合复位和经皮固定（CRPP）可能是高风险患者群体的唯一选择。 CRPP可以有效管理更简单的Lisfranc伤害。一个迹象是静态减少的Lisfranc关节，但伴随着外展压力测试的动态不稳定性。当正确使用经皮内固定时，已经显示出与开放复位和内固定一样有效。佩鲁贾发现，经过CRPP治疗后，平均AOFAS评分为81.0±13.5，并认为与纯粹韧带脱位相比，合并骨折脱位的结果显著更好。当选择使用克氏针固定的CRPP和使用螺钉固定的ORIF时，使用K线的CRPP对于软组织提供的创伤比ORIF少，并且在愈合过程中提供更多的生理性关节。 K线固定的主要缺点包括迁移，针道感染和较不稳定的稳定。 Blanco及其同事认为，通过将K线弯曲出皮肤并将K线结合到石膏模型中可以防止针的移动。其他研究已经看到了更糟糕的结果。 Korres及其同事研究了16例经K-Wire经皮内固定治疗的Lisfranc损伤，其中50％的患者发生创伤后关节炎，所有非解剖学减少的骨折均发生创伤后骨关节炎，解剖复位组的AOFAS评分更高。对28例用螺丝钉或K线进行治疗的患者进行的一项研究发现，解剖复位更为常见，OROF组的AOFAS评分（89.6 vs. 74.3）更高。在同一项研究中，所有螺钉固定患者和87.7％K线固定患者达到解剖复位。关于CRPP在确定性固定中的作用存在很大争议，因此，CRPP更好地用作分阶段治疗[个人通信，Sanders，R.]。

外固定

外部固定是具有皮肤坏死和外周血管疾病损伤伤口愈合危险因素的糖尿病患者的可行选择。 Levitt及其同事承认外固定的作用是一种治疗选择，可以避免广泛的软组织损伤，对有显著周围神经病变的患者保持中足的长期稳定性。 外固定也可用于挤压伤，但即使在最佳情况下也与高发病率相关。

文献不一致性

整个文献关于治疗Lisfranc损伤的主要挑战是缺乏随机前瞻性对照试验。 大多数证据是由回顾性队列研究或前瞻性队列所推动的。 需要更大规模的前瞻性随机数据来更好地指导决策。

证据表格及处理方法的选择

表28.1列出了治疗ST损伤的主要研究。 根据文献，作者认为，切开复位内固定术将会产生最有利的结果。

明确的治疗计划

无论损伤的严重程度如何，治疗的总体目标是恢复解剖关节对齐。作者倾向于以仰卧位对患者进行切开复位和内固定。整个腿从膝盖下面准备好，并以无菌方式披上。放血后使用无菌止血带并充气。膝盖下方放置一个三角形以保持脚在平面位置。当需要进入中足的所有三列时，制作两个背侧纵向切口。内侧切口位于第一跖骨和第二跖骨之间，正中伸拇长肌腱，暴露内侧和中间的柱。外侧切口位于第三和第四间隙之间，通向侧柱。骨膜下暴露完成后，取出任何插入的骨，​​软骨或软组织。内侧柱首先缩小，外侧柱最后缩小。为了进行这种缩小，将一个带有一个夹子的钳子放在中间楔骨的内侧，将另一个夹子放在第二个跖骨基部的侧面。然后使用夹具测试缩小的稳定性。指导线从第一跖骨基部放置到第一个楔形文字。这也是在第二条线上进行的。如果需要，可以在楔形体之间放置另一个螺钉。承重受限制6周。
        

表28.1证据表：Lisfranc骨折证据质量摘要

预测长期结果

即使在最好的情况下，患者也应该明白，恢复到伤前水平的可能性不大。 创伤后退行性疾病的影像学证据是常见的，尽管它不一定与不良的临床结果相关。

损伤关节面并恢复解剖对齐是长期结果的最佳预测指标。 据报道，在50％至90％的病例中解剖学比对结果良好至非常好，而非解剖学比例为17％至30％。 其他研究显示，一半以上的病例出现排列不齐，导致症状性退行性骨关节炎。

注视时间也会影响长期结果。 对Tarczynska及其同事的一项研究发现，伤后6个月接受治疗的人不能毫不费力地站立或行走在脚趾和脚外侧边缘。 在所涉及的关节和Lisfranc关节的其余非受伤部位以及所有患者的t骨关节中都观察到继发性骨关节炎改变。 Rammelt及其同事得出结论：与延迟性关节融合术相比，ORIF在受伤时导致更好的功能结果。 Henning及其同事发现，伤后3个月后的治疗导致身体功能下降和残疾增加，延迟治疗的主要原因是缺乏对初始损伤的认识。 Komenda及其同事确定，TMT关节难治性疼痛最常见的原因并不是在初次检查时确定损伤程度，导致减量不足。

稳定性和刚性解剖固定产生最有利的结果，纯韧带损伤比合并的韧带和骨质损伤严重。 双柱损伤比内侧或外侧柱损伤的结果更差。 Mayerson及其同事发现，与直接伤害相比，直接伤害和挤压伤的结果较差。 Dubois-Ferriere对61例接受手术治疗的Lisfranc损伤治疗后2-24年的研究发现，13例（21％）随访患者因疼痛需要改变体力活动，39例穿普通鞋，19例穿鞋， 3名穿着改良的鞋子，虽然研究中的所有患者都能够毫无困难地步行超过6个街区。

总之，Lisfranc受伤可能是灾难性的，恢复到伤前活动水平的可能性不大。 在治疗这些损伤时，解剖复位和硬性固定是影响预后的重要因素。

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition