27: 距骨骨折

病例介绍

EQ是一名42岁的女性，她在参加一次高速摩托车事故后向急诊部提出了右腿疼痛的主诉。她否认任何其他伤害或疼痛，在她的右下肢不能承受任何重量。

在初步调查中，她演示了15个GCS和一个显露气道，血流动力学稳定。 在二次调查中，右下肢没有发现严重畸形。

她过去的病史是阴性的，她不服用药物，也没有过敏反应。

体格检查显示一名健康的女性没有急性痛苦。 右脚踝的检查显示右脚踝没有严重畸形，但注意到中度积液。 患者无法将她的脚踝继续疼痛。 没有伤口存在。 足背和胫后脉搏可触知并相等。 感觉轻触在所有皮肤分布中都是完整的。

小腿和脚部隔层柔软且可压缩。 注意到瘀斑。 患者能弯曲并伸展所有脚趾。 膝关节或近端腿部没有疼痛或畸形。

右脚的影像学和CT扫描图像见图27.1 - c和27.2 - c。

临床表现的解释

患者的病史，检查和影像学表现与距距右关节脱位的距骨骨折一致。 距骨受伤通常是由于踝关节超背屈导致的，距骨脖颈骨折和骨折脱位占距骨所有主要损伤的50％。 由于并发症的频率和严重程度以及长期残疾，距骨颈骨折显着。 患者因高能量机制而受伤; 因此，应该考虑由急诊科或创伤部门清除头部，胸部和腹部，以确保不存在微妙或隐匿的伤害。 许多患有距骨颈骨折的患者是多发伤患者，并且与肌肉骨骼系统相关的损伤很常见，并且在Hawkins患者中有64％存在。


图27.1（a）AP射线照片踝关节（b）横向射线照片踝关节（c）胫骨射线照片踝关节


图27.2（a-c）矢状CT踝关节

获得的X光片应包括前后位（AP），侧位和踝关节榫眼视图; 可能需要修改脚的AP视图。 Canale视图是通过将足部旋前15°而X射线束从水平面指向75°来获得的，这允许距骨颈的轮廓视图不受跟骨阻碍。 骨折粉碎程度，颈部对齐度以及距骨骨折的关节一致性是结局的重要决定因素，但它们往往不能通过单纯X线平片评估。 使用1mm采集的多平面计算机断层扫描（CT）可以进行最佳评估，检测最初在X光片上遗漏的骨折，并确定骨折的进一步程度。 对病人EQ的平片和CT扫描图像的回顾显示距骨颈移位，粉碎性骨折，距下关节脱位但与胫骨关节一致。

Hawkins在1970年发表的57例距骨骨折报告中描述了最常用的距骨颈骨折分类。该分类基于受伤时距骨的放射图形表现，并将这些距骨颈骨折分为三组。在I组损伤中，距骨颈的垂直骨折不移位，距骨体与踝关节和距下关节均保持正常关系。在I组损伤中，三种主要的距骨供血源中只有一个中断：在距骨颈背侧面进入孔并在近端进入体内的血管。在II组损伤中，距骨颈的垂直骨折移位，距下关节半脱位或脱位。内侧的脱位更为常见，如果距下关节脱位完成，由于踝关节水平面的组织薄薄的皮下组织，损伤可以打开。在II组损伤中，三种距骨血供源中的至少两个被中断：（1）从距骨颈近侧进行血液供应（如在组I中）和（2）位于跗骨窦和跗骨窦顶下方的血管孔进入血液孔的血液供应。第三主要血液供应来源，即距骨体内侧表面进入的血管孔也可能受伤。在III组损伤中，距骨颈的垂直骨折被移位，并且距骨干从踝关节和距下关节脱位，通常在胫骨后表面和跟腱之间后内侧。距骨头保持与舟形的正常关系。 III组受伤的三个主要血液供应源受损。超过50％的Ⅲ组骨折脱位为开放性损伤，而在闭合性损伤中，覆盖的皮肤和偶尔的神经血管束处于危险之中。 Canale和Kelly在他们关于1978年发表的71个距骨骨折的报告中增加了第四种脱位：第四组，其中距骨脖子骨折与踝关节或距下关节脱位有关，从距舟关节距骨头脱位或半脱位。在这种损伤中，可能会损害身体的血管（如III组伤）和头颈部碎片。 Vallier及其同事将2014年的II组损伤进一步细分为那些距离下关节半脱位和血管破坏较少（IIA组）和距下关节脱位更可能血管破坏的组IIB（IIB组）。 EQ的损伤将被归类为距骨颈IIB骨折伴相关性间下脱位。

由于骨折和脱位后并发症的发生，对距骨的血供进行了详细的研究。虽然早期的报告表明血管流量很差，但最近的研究者注意到距骨有一个相当广泛的骨外和骨内血液供应。然而，由于距骨表面大部分覆盖有关节软骨（60%），没有肌肉起源或插入到骨中，因此血管进入的区域很少。距骨颈的大部分表面、内踝下方的体内侧表面、跗窦和后结节均缺乏软骨，因此这些区域接受距骨的血液供应。距骨的骨外动脉包括胫前、腓骨和胫后动脉的多个分支。胫前动脉产生踝前外侧动脉，可与腓动脉穿支形成跗窦动脉。胫后动脉通过多个分支支撑距骨，主要是跗骨管的动脉，它提供三角肌分支，在三角肌韧带的部分之间传递，并提供距骨体的内侧骨膜表面。目前文献的共识是跗骨管的动脉与跗窦动脉的吻合网络为距骨提供了主要的血液供应。各种骨内动脉之间的吻合是造成严重创伤距骨存活的原因。距骨的某些区域缺少这些连接也可以解释为什么股骨头坏死（AVN）可以影响距骨体的部分差异。在急诊科减少EQ损伤的尝试将有助于尽量减少软组织和血管损伤。

特定诊断声明

EQ是一名42岁的女性，出现Hawkins IIB型距骨颈骨折并伴有距下关节脱位。

整理了258篇被评论的摘要。 通过这一搜索，阅读了48篇文章，参考文献名单进行了审查，并根据本教材的指导方针选择了37篇出版物进行引用，所有参考文献从1975年到现在。 还有一篇引文被收录，这是Hawkins’ 1970年以来关于距骨颈骨折的经典文章。

集思广益：治疗目标和选择是什么？

治疗目标包括以下目标：

1. 距下脱位复位术

2. 距骨颈骨折的刚性稳定以允许活动范围

3. 解剖结合中的骨折愈合4。避免长期并发症

治疗方案包括：

保守的：

1. 关闭还原和铸造

外科：

1. 外固定

2. 用内固定器打开复位 (ORIF):

(a) 手术时机

(b)        途径

(c)        固定方式：

• 螺丝

• 板和螺丝

文献评价

为了确定距骨颈骨折的相关出版物，进行了PubMed搜索。关键词包括“距骨骨折”和“颈部”。该搜索仅限于1946年至2017年的英文文献中的人体临床试验和荟萃分析。这种搜索标识 - 在20世纪70年代的回顾性系列中，许多距骨颈骨折采用封闭复位和石膏固定至少6周，然后是非负重支具至少12周，或直到骨折愈合的影像学证据。对于通过封闭式方法无法获得令人满意的对齐方式的情况，公开裁减保留。在切开复位的情况下，内固定的使用有限，主要由克氏针组成。在1970年发表的Hawkins系列57例距骨骨折中，60％（14/24）的II组骨折需要切开复位以获得满意的对准，33％的结果为好/差，42％为AVN。在Penny及其同事1980年报道的40例距骨骨折中，64％（7/11）的II组骨折的结果不理想。作者没有报告公开减少的数量，但得出的结论是准确减少和刚性固定以允许早期运动可能是有益的。在1978年发表的卡纳莱系列71位距骨骨折中，30％的II组骨折发生率为43％（13/30），其中50％（15/30）发生AVN，但仅有33％（10/30）接受了治疗。 1977年，Lorentzen及其同事报道了一系列123个距骨骨折，其中53个为II组骨折。只有4/53的患者进行了切开复位治疗，其中24％发生AVN，42％有严重的主观主诉和疼痛行走能力受损。

有关文章的详细评论

以下讨论探讨了相关文献，以确定EQ的最佳治疗。

保守/非手术治疗

由于难以获得可接受的闭合复位，并且由于这种治疗方案对于移位骨折的临床效果不佳，许多1980年代的作者主张所有Hawkins II-IV型骨折的ORIF。 ORIF的优点包括颈部的解剖复位，距下关节的一致性以及骨折的稳定性，以使踝关节和距下关节的早期运动与维持复位直至骨性愈合。 1985年，Szyszkowitz和同事们发表了他们用新发ORIF治疗的85个距骨骨折的结果，在12个II组骨折中仅有1个发现了差的结果。舒适和同事在1985年发表了一系列36例距骨骨折，其中28例是游离并接受了早期ORIF，其中只有2例患者能够恢复工作。 Grob及其同事于1985年报道了一系列用ORIF治疗的41例距骨骨折，所有AVN病例（16％）发生在III型和IV型骨折。最近的系列文章还提倡ORIF替代II-IV级移位损伤，其中6周为石膏固定，12周为非移位I组骨折。

临时治疗

在确定性ORIF必须延迟的情况下，可以使用外固定或夹板进行临时治疗。可能面临这一挑战的临床情况包括：在初次到手术室的初次手术期间维持对于即刻ORIF不具有医学稳定性的多发伤患者的联合治疗，以及由于严重水肿或开放性伤口污染而软组织不适合ORIF的患者。使用外固定器或通用牵引器也可能是减少III和IV级损伤中距骨体的宝贵援助。此外，持续踝关节或距下关节不稳定的患者，距距骨ORIF后伴随骨折或韧带损伤可能是关节稳定性外固定的候选人。 Pajenda及其同事在2000年报道的一系列50个距骨骨折中，对7例伴随不稳定的跟骨或踝关节不稳定粉碎性骨折以及ORIF后残余不稳定的脱位骨折进行了外固定。他们的系列包括14组II型骨折，其中85％（12/14）具有优异的结果。在现有文献中没有关于单独使用外固定作为治疗距骨颈骨折的明确固定的报道。

手术方法

手术时机

距下关节和/或踝关节脱位应联合距骨颈骨折应突然减少以防止软组织损伤。 如果在镇静下使用闭合方法无法达到降低效果，II-IV组损伤中可能出现皮肤损伤，III或IV组损伤时神经血管缺损，后内侧结构上可能存在距骨体或开放性伤口 然后应该紧急将病人带到手术室进行清创和减少骨折。

距骨颈移位骨折的确定性ORIF的时机仍然存在争议。 在1985年发表的三篇独立论文之后，管理方案向距骨颈骨折的急诊ORIF转变。 由于其早期治疗方案，随后报告声称AVN发病率低于历史系列，这些伤害的紧急治疗也被提倡。 Elgafy及其同事在2000年报道，在60例距骨骨折中，包括27例早期ORIF治疗的距骨颈骨折，仅有16％发生AVN。 1995年，Frawley及其同事发表了他们的26个距骨颈骨折系列，其中只有15％（4/26）发展为AVN。 他们将AVN的低发生率归因于骨折的早期解剖稳定，并提倡合理的诊断和治疗。

然而，最近的研究与前面作者的结果相矛盾。

2004年，Lindvall及其同事报告说，在26例移位距骨骨折中，平均延迟了3.5天的手术固定似乎并未影响结果，愈合或骨坏死的患病率。 Vallier及其同事在同一年出版的39篇距骨骨折系列中报道了类似的发现，发生骨坏死的患者的平均延迟时间为3.4天，而没有发生骨坏死的患者的平均延迟时间为5.0天。在2011年的一份军事报告中，Bellamy及其同事发现12.9天的平均手术延迟与骨坏死的发展之间没有相关性。 2005年对骨科创伤外科医生治疗距骨骨折的调查显示，60％的受访者认为8小时后的治疗是可以接受的，46％的受访者认为24小时或24小时后的治疗是可以接受的。在Vallier及其同事最近的2014年系列研究中，80位患者中有35位患者延迟ORIF（平均10.6天），其中10例患者为Hawkins IIB组，10例患者最初采用闭合方法降低Hawkins III组骨折，1例患者％）的20例发生骨坏死。

手术方法

为了达到解剖复位的目标，大多数系列的距骨颈骨折ORIF报告使用前内侧入路，前外侧入路或双重入路，许多作者赞成采用双重方法来实现这一目标。双手术方法对距骨血供的影响由Prasarn及其同事进行了检查，他们定义了这种解剖的边界，并且还证实了新近描述的内侧距骨颈分支，该分支不可避免地继发于前内侧方法。此外，他们发现，如果在颈背部进行侵蚀性解剖，距骨上超表面的吻合口可能会被破坏。尽管如此，他们承认，在治疗距骨颈骨折时，内侧入路几乎总是强制性的以获得解剖复位和刚性内固定，但建议在手术解剖时应特别小心，以防止对脉管系统造成不必要的额外损伤。具体来说，应该非常小心，以避免在两种方法中分别背侧和跖侧解剖，以避免分别伤害足背动脉分支和跗骨管吻合网。

固定

通常使用小片拉力螺钉和位置螺钉进行距骨颈骨折内固定的开放复位。在粉碎的情况下使用位置（非延迟）螺丝以避免缩短。虽然在许多早期的研究中使用，但单独使用克氏针不应用于固定，因为它们不能提供足够的稳定性。 Swanson及其同事在1992年进行的一项生物力学研究表明，在仅用小碎片螺钉固定的构造中，使用从后到前的轨迹提供了最大的力量。解剖学研究表明，螺钉可以安全地放置在后外侧的起始点，临床系列经皮置于前方定向的小碎片螺钉后面显示出良好的结合率，但并未消除创伤后关节炎，AVN和腓肠神经并发症神经并发症。可以通过经皮或经由大多数外科医生利用的开放前内侧和前外侧入路插入放置在前方的螺钉，以获得距骨颈的解剖复位。前后向定向小碎片螺钉已经用于几个系列，达到了极好的结合率并且具有相似的创伤后关节炎和AVN的发生率。

将迷你碎片板和螺钉与尸体模型中的后部小碎片螺钉进行比较，并进行重大粉碎。 Charlson及其同事在2006年发表的尸体生物力学研究报告中指出，钢板内固定可能在控制粉碎性距骨颈骨折的解剖对位能力方面提供实质性优势，但与轴向螺钉固定相比，它没有提供任何生物力学优势。 在2007年的另一项尸体生物力学研究中，Attiah及其同事发现前板固定提供了与后路螺钉固定相当的稳定性。 临床系列研究表明，使用带有内侧小碎片螺钉或小型碎片板和螺钉的外侧迷你碎片板和螺钉显示出与单独使用螺钉技术相似的结合率和并发症发生率。 可以考虑使用钛植入物以允许将来的磁共振成像（MRI）检查评估AVN的发展。

大多数证据是由回顾性病例系列研究和尸体研究所推动的。 然而，由于罕见的损伤，难以进行前瞻性随机试验以获得1级证据来指导治疗。

证据表格及处理方法的选择

影响治疗EQ的临床研究见表27.1。 根据文献资料，在这种情况下Hawkins IIB型距骨颈脱位的最佳治疗方案是ORIF。

文献不一致

从前面的章节可以看出，文献中关于手术时机，手术方法和距骨颈骨折固定方法存在争议。

明确的治疗计划

治疗距骨颈骨折的手术目标是通过稳定的固定获得和保持解剖学对齐，以便在软组织愈合发生之后的早期运动直至骨性愈合。 IIB组距骨颈骨折急剧减少，但通常在患者的医疗状况和软组织允许时立即手术。 通常需要双重方法来确保解剖复位。 简单的骨折模式相当适合单独使用小碎片螺钉进行固定，而严重粉碎性骨折对齐和稳定更具挑战性，可能需要使用迷你碎片板和螺钉或位置螺钉与远端皮质骨瓣移植 胫骨或髂嵴。


表27.1证据表格：距骨骨折内固定术（ORIF）切开复位证据水平总结

将患者仰卧放置在具有同侧臀部下面的隆起的射线可透过的桌子上，以允许容易进入脚的外侧并且在术中外部旋转髋以允许进入脚的内侧。在患者准备好并以正常的不育方式进行覆盖后，必要时采用前内侧入路和前外侧入路以使距骨颈可视化以确保解剖对齐和颈部旋转以及距下关节的解剖复位。前内侧入路始于舟状结节，并在胫骨前肌和胫骨后肌腱之间向近端继续，注意避免损伤隐静脉。切口应该允许在特定病例中延伸至内踝关节截骨的可能性，这些病例需要更近距离观察距骨体。注意避免沿距骨颈附近的过度软组织剥离以及在体附近跖屈以防止医源性断血。切开关节囊以允许关节半脱位，以便在内侧沉头螺钉或螺钉容纳时必须违反距骨头软骨的情况下定位螺钉位置。前外侧切口符合第四条射线。应注意避免损伤腓浅神经的分支。切开下伸肌支持带，随后在连续的套管中向远侧和侧向解剖拇指伸肌以允许可视化骨内容物。这种方法提供了良好的距骨颈和身体外侧面的暴露，并且仔细的足底解剖允许可视化距下关节。缩短和临时固定可以通过前内侧和前外侧入路获得。根据骨折特征，使用小碎片拉力螺钉或定位螺钉，或使用小型碎片板和螺钉，进行内侧和外侧固定固定。钛植入物和生物可吸收针可能是有用的考虑。术中透视用于确保距骨颈和距下关节的解剖学对齐，AP，侧位，榫眼和Canale视图。伤口以标准分层的方式封闭。改良的Allgower - Donati缝线可用于皮肤以最大限度地提高皮肤血流量。将患者放入带有内侧和外侧石膏stir架的填充良好的短腿后夹板中。在2-3周内用可拆卸的支具去除缝线后允许踝关节运动范围，并保持负重10-12周，直至骨折愈合在临床和影像学上表现为桥接小梁。然后承重在保护套中进行。

预测长期结果

功能结果各不相同，常常由治疗距骨颈骨折后发生的关节炎和AVN并发症决定。 Sanders及其同事在2004年发表的一系列70例经手术治疗的距骨骨折随访5.2年后指出，距骨颈骨折后的二次重建手术的发生率随时间增加，最常用于治疗距下关节炎或偏斜。已显示粉碎性开放性骨折和骨折与并发症发生率增加有关，特别是缺血性坏死和创伤后关节炎。总体而言，移位距骨颈骨折后，距下关节比AVN更常见。由于数量较少，II组距骨颈骨折的结果有些难以从文献中提取，并且许多可用系列的并发症发生率并未通过损伤类型分开。第二组骨折没有系列骨折报告显着的骨折发生率。 Canale和Kelly，20％（6分30分）;在第二组损伤中报告了不同的比率：Canale和Kelly，20％（6/30）; Penny和Davis，29％（4比14）; Vallier和同事，26％结束阶段（23分之6）; Lindvall和同事，100％（十分之十）。在2014年Vallier及其同事的系列研究中，21％的IIA骨折患有距下关节炎（4/19），而IIB骨折的25％患有距下关节炎（4/16）。 Chan和同事的一项尸体研究表明，大多数外科医生在手术室临床上使用普通放射学评估距骨颈对齐方面存在困难。距骨的内翻可导致明显的后足内旋和前足内收，并且已证实2mm的缩小显著改变距下关节的接触特征，可能导致短期疼痛和长期退行性关节病。

距伤后6-8个月或更早MRI检查时，距骨上的AVN通常可在普通X光片上识别。Hawkins征兆是在6-8周时出现的软骨下射线可透过的带，表明骨坏死是不太可能的。在Lindvall和同事报道的系列研究中，Hawkins标记预测AVN发展的准确性分析显示，敏感性为67％（6/9），特异性为86％（6/7），而且准确率为75％（16/12）。因此，该征象是骨坏死发展的良好预测指标（p = 0.06）。文献报道的II组骨折的AVN率差异很大：Penny和Davis，20％（2/11）;Hawkins42％（24比10）; Canale和Kelly，50％（15分30）; Grob和同事，17％（1/6）;Comfort和同事，57％（14/8）; Pajenda和同事，7％（14分之1）; Lindvall和同事，40％（4/10）; Vallier和同事（2004年系列），39％（23中9）。在Vallier及其同事报道的2004年系列研究中，总共37％的AVN患者（7/19）显示距骨穹隆血运重建无塌陷。在2014年Vallier和同事的系列研究中，ⅡA组骨折中有0％有AVN（19/19），而IIB骨折中25％有AVN（4/16）。

距离保守治疗方式包括支具失败的距下关节炎和AVN可能需要挽救手术，如关节融合术，这些都超出了本章关于急性骨折管理的范围。

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition