26: 跟骨骨折

病例介绍

RF是一名22岁的男性，在参与机动车碰撞事故后向主管部门提出了左脚疼痛的主诉。 他否认有任何其他伤害或疼痛，并且无法承受他左下肢的任何重量。 他否认任何意识丧失。 在初步调查中，他展示了15个GCS和一个显露气道，血流动力学稳定。 在二次调查中，左下肢未发现严重畸形。

他过去的病史是消极的; 他不服药，也没有过敏。 他报告说，他是一名木匠，每天抽一包烟。

体格检查显示他的左脚跟触诊有严重疼痛。 有瘀斑，并有中度水肿。 没有明显的伤口存在。 脚背足可触知。 在脚部的所有皮肤分布中，轻触感觉是完整的。 足部的隔间柔软且可压缩。 患者能够将所有脚趾移动到足底和背屈处。 膝关节或近端腿部没有疼痛或畸形。

影像学和CT扫描显示与关节内骨折错位(图26.1a, b和26.2a-f)。

值得注意的是，患者在初始医院治疗过程中也承受了用ORIF治疗的踝关节内侧踝骨折。 为了本章的目的，我们将考虑跟骨骨折是一种孤立的损伤。

临床表现的解释

病史、体格检查和诊断工作揭示了患者持续的跟骨骨折。

机动车事故占跟骨骨折的近20％。 工作相关的伤害和高处坠落对剩下的80％也有同样的贡献。 年轻的男性患者，就像本例中的患者一样，患有绝大多数的跟骨骨折。 在这种情况下，患者是一个严重的吸烟者（每天> 20支香烟）。 除了认识到吸烟是骨折愈合受损的已知风险因素外，文献中的研究表明吸烟可能是手术治疗的禁忌症，因为伤口并发症发生率高，吸烟者感染率高达15％。 这些并发症包括局部伤口坏死，伤口蜕变，以及浅表和深部感染。


图26.1（a）足跟的侧位X线片（b）Harris足跟X线片

由于20-60％的跟骨骨折发生在额外损伤或同侧骨折的情况下，单独的跟骨骨折通常需要彻底和详细的临床检查。 应特别注意腰椎和对侧跟骨，因为这些是大约10％患者中最常见的相关损伤。 因此，在严格遵守ATLS协议的情况下，主要和次要的调查对于跟踪跟骨骨折患者的评估是非常重要的。

受伤后足的临床检查显示其他后足骨折常见的症状：疼痛，不耐受负重，肿胀和压痛。 增加疼痛可能意味着脚的间隔综合症的发展。 文献中最大的系列报道459例跟骨骨折中只有2例出现急性室间隔综合征，6％的患者表现出该综合征的长期后遗症（内趾屈曲挛缩）。 此外，在该患者的初始评估中没有出现起泡现象，但应该记住，在损伤的36小时内，水泡通常出现在内侧。 它们可能是出血性的，并且存在表示严重的软组织损伤，这可能会延迟患者的手术治疗。

X线片显示移位的关节内骨折。根据Essex-Lopresti分类方案，这种骨折被分类为“关节凹陷”类型。 Bohler的角度为0°或更小（从跟骨结节顶部到后小关节的后部以及从前部跟骨到后小平面的线的角度）。后足没有过度内翻（通过距骨垂直线和跟骨中间测量），跟骨宽度没有显著增加。二维计算机断层扫描（CT）图像显示移位（> 2 mm）粉碎性跟骨关节面骨折。根据Sanders分类，这种骨折可分为III型或IV型，取决于使用后面的哪个冠状位。对CT图像的解释使用距骨后面最宽的下表面作为冠状参考点来分类骨折。 Sanders方案是一种有用的分类方法，它可以测量冠状CT图像上支架水平面上后侧小面的数量。评估跟骨骨折时，Sanders分类表明观察者间可靠性可靠。


图26.2（a，b）跟骨的轴向CT（c-e）跟骨矢状CT（f）跟骨冠状CT

特定诊断声明

RF是一名22岁男性吸烟者，与一名孤立，闭合，神经血管完整，移位的左侧关节内跟骨骨折发生机动车相撞。

集思广益：治疗目标和选择是什么？

该骨折的治疗目标是：

1. 良好的长期功能结果，即生活质量

2. 避免并发症

3. 后足的早期活动范围

4. 关节面解剖复位，跟骨形状恢复，正常后足关系的建立

5. 重返工作岗位

治疗选择包括：

非手术护理：

1. 静止、冰、压缩和抬高之后是早期的运动范围

手术护理：

1. 微创复位和固定

2. 开放复位和内固定3.主距下融合

文献评价

使用MeSH关键词“跟骨”和“骨折，骨骼”与子标题“治疗”，“治疗”并限于“人类”，“临床试验”在1993年1月至2016年5月期间搜索PubMed和Medline数据库。 ，“元分析”，“实践指南”，“随机对照试验”，“评论”，“英语”，“全体成人：19岁以上”等共获得63篇文章供审阅。

相关文章的详细回顾

下面的讨论旨在提供与治疗病例报告相关的基于证据的数据。

非手术治疗

对于某些移位的关节内跟骨骨折，非手术治疗仍然是合理的选择。 尽管文献中没有关于非手术治疗的I级证据，但在某些人群中应该考虑跟骨骨折的治疗。 在一项大型前瞻性随机对照多中心试验中，包括471例关节内跟骨关节内骨折，手术与非手术治疗的比较显示，存在有利于非手术治疗的人口特征组合。 对于年龄大于60岁的患者，吸烟者，久坐的工作人员或具有简单骨折模式的患者，可以使用冰，抬高，早期活动范围和良好随访的组合。

霍华德及其同事证实了非手术治疗患者的内翻畸形或外翻畸形的重要性。 如果避免这种情况，患者不太可能有并发症。 非手术治疗包括冰块，抬高，压缩包裹和6周全负荷运动的早期活动范围，以防止僵硬。

没有一级研究支持或反驳非手术治疗。 现有的比较手术与非手术治疗的随机对照试验结果表明，某些具有简单骨折模式的人群可能受益于非手术治疗，但这些研究存在方法学限制，这限制了得出明确结论的能力。 这些局限性包括少数研究，有限的患者数量以及缺乏致盲。 然而，他们发现，非手术治疗的单纯性骨折类型的患者长期不常见有严重的足部畸形，畸形愈合或腓骨撞击。

跟骨骨折护理的两个目标，即早期活动范围和避免并发症，可以通过对患者进行非手术治疗来实现，但它们必须具有良好定位的后足。

外科手术选择

微创手术减少和固定小切口手术也是治疗某些跟骨骨折的一种选择。 它最初由Essex-Lopresti引入，是最古老的减少和固定跟骨骨折的技术。 在IV级研究中，Rammelt及其同事报道了61例单纯（Sanders II型）骨折的患者，经皮穿刺复位和螺钉固定治疗。 他们的结论是，当解剖复位是通过关节镜或三维透视来实现时，患者表现出良好的功能结果并避免并发症。

AdDelaseEM和同事，在另一个级别的IV研究中，使用经跗窦的侧向开放方法。共获得33例患者，平均随访29个月。维持复位，临床应用AOFAS良好，3%的伤口并发症发生率。

Basile在2016年进行III级研究，前瞻性比较Sanders II和III患者闭合性移位关节内跟骨骨折。 38名患者是前瞻性入选的，并采用t骨窦入路或“延长L”入路手术。 伤口并发症较少，手术速度更快，所有使用现代技术的结果都显示出等效性。

由于缺乏I级和II级的研究，比较小切口手术与复位和固定到其他治疗，前者应该保留为老年人，医学复杂的患者，具有简单的骨折模式。因此，微创复位和小切口固定是不支持的最佳证据在这种情况下。

开放还原和内部固定

跟骨骨折的开放复位和内固定是整形外科骨折护理中的一个话题，在过去的几十年里一直备受争议。 尽管如此，还没有一级研究显示切开复位和内固定的功效。 一项较老的荟萃分析着眼于在同行评审期刊上发表的所有随机和半随机对照试验。 它不能显示ORIF与非手术护理相比的疗效。

已发表的最大系列包括424例471位移位的关节内跟骨关节内骨折患者。这些骨折被随机分配到手术或非手术护理，患者随访2到8年。分层亚组的统计学分析显示组间视觉模拟评分或SF-36无差异。作者认为，手术治疗可以在仔细选择患者后选择最佳结果，同时考虑到骨折和患者相关因素，如年龄，性别，吸烟史，保险索赔和患者工作量。代表理想的手术候选人的患者是一名年轻的男性非吸烟重型劳动者，没有关闭，严重（Bohler’s<0°），单侧跟骨骨折的工人赔偿要求。与非手术治疗相比，这些患者的手术治疗效果更好（SF-36和视觉模拟评分），同时未显示深部感染（4-10％）等围手术期并发症。与非手术治疗相比，手术治疗也显著降低未来关节融合术的风险（3％比17％）。

Ibrahim及其同事在之前发表的一项随机对照试验的15年随访中比较了手术和非手术治疗，结果显示两组在临床和放射学结果上没有差异。 15年随访观察了最初56例患者中的26例。 最初实施的手术治疗（开放复位和k线固定）目前仅被认为是历史利益。 作者报告结果没有差异，但他们没有考虑深度感染等主要并发症，也没有亚组人群分析。 有趣的是，他们没有报告创伤后关节炎的距下关节融合，尽管不到一半的原始研究患者被纳入随访。

2013年，Agren发表了一项关于移位的跟骨关节内骨折的II级随机对照研究，共有82名患者。 独立观察者在两个治疗组中使用最近的结果评分量表对患者进行了观察，这两个治疗组是“延长L”手术治疗或非手术治疗。 主要和次要结局没有差异，但手术组的疼痛和功能评分略高。

2014年，在英国进行了另一项关于移位关节内跟骨骨折的前瞻性随机对照试验。 这是一种实用的随机对照试验，但为这种骨折类型的ORIF或非手术治疗提供了I级证据。 随访151例患者，随访2年，所有患者回访95％，两组结局无差异，但手术组感染率更高。 这项研究主要关注的事实是，没有外科医生为研究提供了许多案例，并且它在全英国范围内传播（良好的普遍性但是特殊护理不佳）已被证明。

尽管所有的上述研究都是很好的证据，但有方法上的局限性，它是公认的，在选定的患者手术护理呈现更好的结果相比，非手术护理，只要实现解剖重建。如果骨折没有充分减少，那么手术结果类似于非手术治疗。

避免并发症在手术跟骨骨折护理中极为重要。 即使有经验的外科医生进行手术治疗，也可能出现并发症。 长期结果主要取决于疼痛，僵硬和感染。 深度感染无愈合（1-2％的病例）需要第二次手术。 手术复位和内固定降低了导致融合的距下关节炎的风险（从17％至3％）。 然而，这个事实不应该作为一个独立的参数来证明所有患者的手术护理是合理的，因为超过80％的非手术治疗患者不需要晚期下关节融合术，而且通常晚期融合治疗 好的结果。 如果患者需要晚期融合，无论是用ORIF还是非手术治疗，手术结果都可以与接受早期ORIF的患者相媲美，或者由非手术治疗获得良好结果（视觉模拟评分80/100）。

Herscovici的一篇论文描述了65岁以上患者成功进行ORIF手术。 本文的重要性在于，通过谨慎和良好的决策制定的信息，即使是风险最高的患者，老年人，也可以用ORIF成功治疗，并发症少。

距下融合

在多中心RCT中，Sanders IV骨折的原始下距离融合显示与单独使用ORIF相比是有效的。 超过30名患者被随机分配到ORIF或ORIF，然后进行初级融合。 两年后，使用结果测量的现代技术的结果显示组之间相等。 晚近距离融合可以通过初始损伤的不同参数来预测。 最可能需要晚间距下融合的患者亚组包括重型劳动者，男性患者，有保险索赔的患者，以及出现严重骨折位移（Bohler's角<10°）的患者。 与此同时，有强烈的II级证据表明，由于伴随的医疗问题而最初被非手术治疗并且后创伤性关节炎晚期融合的患者表现出类似的功能结果， 内固定（100点模拟量表上的80分）。

虽然这名患者受伤表现出一些可预测晚期融合的特征，但患者非常年轻，我们认为初级融合提供了最佳解决方案。 这种手术在技术上很困难，几乎没有证据支持其使用，并且如果患者随后需要后期融合，该选项仍然可用。

近期评论论文与文献不一致

以上列举的综述文章总结了移位跟骨关节内骨折的决策算法。 这些论文都指出，每个患者都有负责进行手术的因素。 软组织因素和不同骨折以及可能决定决策的分类和因素也是一样的。 四种标准治疗方式都被普遍使用，但新的文献似乎赞成较少的大切口手术以消除较高的软组织并发症机会。 只要达到和保持减少，小切口手术越来越受到文献的支持。 小切口手术和经皮复位固定的指征尚不明确。 有关其疗效与其他治疗方案相比的数据显示了相应的结果。 这些问题需要通过精心设计的多中心前瞻性随机或队列研究来解决。

证据表格及处理方法的选择

根据目前可获得的证据，RF患者的最佳治疗方案是开放复位和该骨折的内固定。 表26.1总结了指导移位关节内骨折决策的最佳证据。

明确的治疗计划

切开复位内固定手术的目的是为患者提供关节表面的最佳解剖复位，以及尊重软组织，以便患者避免并发症，运动范围较大，因此具有良好的长期结果。

尽管缺乏指导治疗的I级研究，但数据分层（与骨折和患者相关）是使治疗选择合理化的最佳决策工具。 这种情况下的患者和出现的骨折（戒烟后的劝告）都是很好的例子，其中切开复位和内固定是合理和有益的。 在手术治疗中，应始终牢记跟骨骨折护理的目标：恢复关节解剖，早期活动范围，避免并发症，以及良好的长期功能结果。 采用微创小切口手术和经皮缩小技术对该骨折进行粉碎和置换，获得并维持关节面的解剖复位极其困难。 从文献中现有的数据来看，初级融合也是不合理的。

手术前，患者应该意识到跟骨骨折是改变生命的伤害，恢复到受伤前的功能水平是一项艰巨的任务。 还建议采访和咨询有关戒烟。 最近的一项研究表明，在出院后6个月的干预（对戒烟的益处进行咨询）和对戒烟的不干预之间存在巨大差异。

当软组织肿胀减少时（通常在7至16天之间）进行手术。 最佳手术时机的标准是临床标准。 软组织恢复表示存在“皱纹”标志和所有出血性和浆液性水疱的上皮形成。 如果需要，手术可延期至21天，以达到手术干预的最佳软组织环境。

病人被放置在填充良好的手术台的侧卧位，受影响的一面向上。 在手术切口前给予静脉内抗生素疗程，并将止血带施用于患肢的大腿。 然后将腿在膝盖处弯曲30-45°，并用腿筏支撑，以便可以进行AP，横向，轴向（Harris）和Broden透视视图。

采用标准的L形横向方式。切口的垂直臂置于腓骨和跟腱之间的中间。水平臂与第五跖骨一致。在不破坏边缘的情况下，从切口的两个臂相交的点开始，全厚度软组织瓣被充分发展。腓神经，腓骨肌腱，带状韧带，跟腓韧带和距跟韧带的细微升高暴露了外侧壁。然后将K线放置在下腓骨，距骨和长方体上以用作牵开器。然后识别侧壁碎片并翻转下来或从外移除。然后注意前内侧骨折片段，或“恒定片段”，其中包括复位关节骨折，因为这是重建移位的关节内跟骨骨折中最重要的骨性标志。减少从前内侧开始并继续后外侧。在整个过程中注意跟骨的轴向对齐，以避免任何内翻畸形。内侧壁直接或间接缩小，同时避免内翻的位置。通常在Schanz针和K线的帮助下，将结节减小到“恒定”或支撑段。这种操作确保了结构的正确长度和高度。使用手动牵引，提升，K线，迷你牵引器，纵向牵引和Schanz销钉可以减少这种减少。我们发现暂时放置螺纹克氏针是非常有用的，无论是小的（1.25 / 1.6毫米），以保留骨折块或更大的线（2.0 / 2.5毫米），以协助减少结节。


表26.1证据表：关于移位的关节内跟骨骨折的切开复位内固定的证据质量总结

然后将外侧关节面缩小并临时固定到具有光滑或带螺纹的K丝的“恒定”部件，同时牢记这些不应阻塞软骨下拉力螺钉的位置。在长度，高度，轴向对齐，前部解剖结构和Gissane角度正确恢复后，可以进行确定性固定。第一个目标是维持关节面的减少并支持软骨下骨。这是通过使用软骨下拉力螺钉实现的。这个螺钉的方向很重要，因为它必须“捕捉”支撑件，同时避免紧靠螺钉尖端的神经血管束（胫动脉和神经）的结构。接下来，外科医生必须决定是否使用骨替代物来填充关节面抬高后产生的空隙。答案仍不清楚。一些外科医生使用传统的板或锁定板，一些使用骨移植，而另一些则从不使用移植骨。没有争论的是使用低剖面的板和周边固定物，以避免将硬件置于手术切口的尖端之下。如果需要的话，封闭然后在漏下两层进行。足部抬高，无负重和早期活动范围是术后管理的基石。非负重期长达10周是有利的。

预测长期结果

关于长期结果，有人提出，跟骨骨折的主要预后决定因素是初始损伤的数量。精心策划和执行的开放复位和内固定以及避免并发症是决定结局的特定临床情景中的两个因素。终生伤口感染率约为2％，而距下关节的比率接近100％，实际上所有患者至少有轻微晚晚下间隙疼痛。一项研究显示锁定和非锁定钢板用于跟骨固定的生物力学对比的等效性。另一方面，ST融合的风险约为3％。大多数患者将重新开始工作，但如果他们从事劳动工作，所有患者都需要减少脚部工作量。现在文献中报道了10-20年的移位关节内跟骨骨折的远期疗效。一篇论文表明，如果机构骨折负荷（手术治疗的跟骨骨折）每月不超过1次，则感染率和骨关节炎的发生率会增加。

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition