25: 三踝骨折

病例介绍

AG是一位30岁的女性，在出现右脚踝扭伤右脚踝疼痛的同时向急诊科出示右脚踝疼痛，同时踩下路缘并感觉“扭转”。她否认有任何其他伤害或疼痛， 右下肢无法承受重量。 在初步调查中，她演示了15个GCS和一个显露气道，血流动力学稳定。 在次要调查中，右下肢出现肿胀和压痛，但没有明显伤口。 她过去的病史是消极的; 她不需要药物，也没有过敏。

体格检查显示一名健康的女性没有急性痛苦。 右脚踝的检查显示右脚踝没有严重畸形，但水肿被注意到。 没有明显的伤口存在。 足背和胫后脉搏可触及并与对侧肢体相等。 在所有的皮肤分布中感觉到轻触感是完整的，并且腿和脚隔室是柔软且可压缩的。 在脚踝周围发现瘀斑。 患者能够将所有脚趾移动到足底和背屈位置。 膝关节或近端腿部没有疼痛或畸形。 图1和2显示了右前踝前后的X线片。 25.1a-c和25.2a-c。

临床表现解读

病史和体检描述了一位健康的30岁女性，她的右脚踝受到孤立，低能量损伤。一旦出现严重的软组织损伤或开放性骨折或脱位，应通过视力检查评估其踝关节X光片。一般来说，疼痛和无力负担应促使临床医生考虑获得踝关节X线，包括AP，侧位和榫眼视野。在一项前瞻性研究中，Stiell及其同事介绍了渥太华踝关节规则，如果他们报告踝关节疼痛和以下其他标准之一，则向踝关节疼痛患者推荐踝关节射线图：年龄超过55岁，内侧踝关节压痛，外踝压痛，或无法走动。这些标准导致689例70个踝关节骨折患者队列中100％的敏感性和40％的特异性。 Pigman及其同事独立评估了110位急诊室患者的渥太华规则，并再次发现100％的敏感度，但特异性为19％。


图25.1（a）脚踝的AP射线照片（b）脚踝的胫骨射线照片（c）踝关节的侧位X线片


图25.2（a）踝关节后位X线片（b）踝关节后关节X线片（c）踝关节后位X线片

应进行膝关节的体格检查，如果存在近端腓骨压痛评估腓骨近端骨折（“Maisonneuve”骨折），则应考虑膝关节X线片，提示存在联合中断。 Hanson及其同事发表了一篇关于不稳定性踝关节合并踝关节损伤的病例报告，最初的踝关节电影显示小的内侧踝关节撕脱骨折和小的后踝骨折（15％），但正常距骨对齐。 膝关节薄膜显示腓骨近端骨折，透视应力测试显示踝关节加宽和外侧距骨移位，表明踝关节不稳定，因此接受了手术固定。

患者AG踝关节的初始放射照相图像显示三踝关节骨折，距骨后方初始脱位。 三踝骨折可定义为涉及外踝，内踝和胫骨关节面远端后方的踝关节骨折，虽然名词不当可被称为“后踝骨”。 作为旋转损伤的一部分，胫骨后部踝关节骨折块由胫骨后胫腓后韧带（PITFL）撕脱引起（与pilon型胫骨远端骨折中观察到的轴向载荷模式相反）。

鉴于患者在初始X光片上出现脱位，临床上有迹象表明她需要进行初始闭合复位。最初减少的主要原因是保护覆盖皮肤免受紧张性损伤，以及恢复关节排列并减少血管损伤和局部缺血的风险。应特别注意软组织评估任何因缺乏骨性突出而出现局部缺血或受到威胁的皮肤。在这种情况下，如果发生胫骨脱位，应尽可能迅速地进行闭合复位。 Alioto和他的同事在他们的研究中发现，使用2％不含肾上腺素的2％利多卡因（无任何药物不良反应，没有利多卡因毒性，没有感染，也没有神经损伤）接受胫骨关节血肿瘤阻滞注射的23名患者的研究报告的并发症发生率为0％。根据急诊药物或麻醉工作人员的情况，还可以通过清醒镇静补充进行闭合复位。

按照标准的护理，患者然后被放置在一个填充好的夹板或铸模来保持减少。 获得减数电影来验证减少。 无论治疗计划如何，应尽可能提高受伤的脚踝，以尽量减少软组织肿胀。 包括后踝骨折的踝关节骨折具有较高的复发性距骨脱位风险。 这种后部不稳定性可能会在闭合复位后导致再次分离或半脱位，因此在等待确定性护理时密切监测是有必要的。 踝关节跖屈可降低胃痉挛复合体的张力，以及向夹板添加前后模具可帮助预防这种情况。 图25.2a-c显示踝关节已经减小。 但是，在侧位X线上仍然存在2-3mm的关节不协调。

当后胫骨远端骨折块（“后踝骨”）的大小可能足以固定时（参见下面的讨论），应考虑计算机断层扫描（CT）扫描以更好地表征该片段的大小和几何形状。 渡轮及其同事评估了25例三踝关节骨折并进行了平片和CT扫描，发现超过一半（54％）的平片在估计尺寸时误差> 25％。 后方骨折的几何图案是可变的，但对于术前计划很重要，并且在CT扫描中最好可视化。 在Haraguchi及其同事进行的一项研究中，57例踝关节骨折中含有后踝骨折，CT后方踝骨折与后踝主骨折线之间的夹角为9°至40°。 另外，这些作者发现这条骨折线与标准的无线电图像位置并不吻合。

特异性诊断声明

AG是一个30岁的女性，表现为低能量损伤，包括闭合复位后的一个初始脱位的闭合性三踝骨折。

集思广益：治疗目标和选择是什么？

治疗目标包括以下目标：

1. 保持踝关节榫眼同心复位。

2. 预防踝关节关节炎。

3. 允许患者早日动员。

4. 骨折愈合后恢复运动。

5. 最终恢复正常的生活活动。

治疗方案包括：

保守/非手术治疗：

1.        固定

手术治疗：

1. 外固定

2. 钢板固定（后踝）

3. 后螺钉（后踝）

文献评价

使用Medline和PubMed数据库进行文献检索，了解三踝关节骨折的情况。 关键词包括：“踝关节骨折”，“三踝关节”，“后踝骨折”和“三足踝关节骨折”。通过此项检索，确定了相关文章，并对参考文献进行了审查。 PubMed搜索包括了直到2017年的文章。早期的研究和临床报告被包括在历史文献中，并且当时缺乏更新的数据。

相关文章的详细回顾

保守治疗/非手术治疗

Bauer及其同事报道了92例踝关节骨折患者在手术与非手术治疗的随机对照试验中平均7年的随访结果，发现两种治疗方法在主观症状，运动范围， 和关节病的发生率（手术72％，非手术65％）。 值得注意的是，这项研究包括单侧，双侧和三侧踝骨折。 在手术组中有19个三踝骨折和在非手术组中有14个三踝骨折，在亚组分析中发现的结果没有显著差异。

此外，Harper和Hardin的一份早期报告发现，15例手术治疗患者和23例非手术治疗患者的临床结果（例如疼痛，运动范围，跛行存在），放射学复位质量和关节病没有差异， 手术切除至少25％后踝（基于侧位X线）的三踝关节骨折，平均随访44个月。 有趣的是，这些作者还报道没有残余的后间隔半脱位，指出腓骨缩小和固定后踝关节后降低。

在手术风险过高且软组织适当的患者中，铸造是一种合理的选择，并且在维持减少的情况下具有令人满意的结果。 早期和频繁的随访与重复成像是必要的，以确保距骨后半脱位。 已知的潜在并发症是丧失固定和皮肤分解。 例如，菲利普斯及其同事报道了在闭合复位和铸造管理的49个双极踝骨折队列中，有2处压疮和1处下降减少。 此外，Bauer及其同事报道57例踝关节骨折患者中有8例最初采用闭合复位治疗，而铸造失败需要手术固定（3个外侧踝关节，1个双极性和4个三极性）。

手术治疗

手术指征

确定手术固定后踝关节骨折的适应证是关于三踝骨折手术治疗的主要争议之一，这也是我们在本文中将重点讨论的内容。 在最近对400名骨科医生的大型调查中，观察到后踝骨折的治疗适应症和治疗策略存在显著差异。

从历史上看，固定的指征是基于碎片的大小，即踝关节X线片或CT测量的胫骨远端关节面的百分比。 这里的概念是，足够大的碎片的存在将导致后半部不稳定伴半脱位（并可能脱位）。 有各种生物组织 - 机械和临床研究评估这个问题，试图量化需要固定的后踝关节片的关键尺寸。 然而，导致严重不稳定的片段的确切大小仍不清楚，并且外科医生对基本大小的意见各不相同。

此外，近来人们越来越认识到，后踝的固定对韧带结合的复位和稳定性具有显著的影响。

Macko及其同事对八个尸体踝关节进行了生物力学 - 机械测试，评估了与后踝骨折的关节接触面积的减少，并注意到显著减少了33％的尺寸碎片，最大接触面积丧失与50％尺寸的后踝骨折。 在另一项尸体研究中，Hartford及其同事创造了25％，33％和50％的后踝骨碎片，在中性屈曲载荷下，发现胫骨接触面积分别下降4％，13％和22％。 这些作者的结论是，只有≥33％的片段导致胫骨接触面积显著减少。

这些研究的推测是关节一致性降低（并因此减少了关节接触面积）导致关节接触应力增加，并且这反过来导致关节软骨的损害，并因此导致未来的症状性关节病。然而，创伤后关节病的真正原因并不确定。 Fitzpatrick及其同事使用尸体模型通过动态加载完整的踝关节评估胫骨接触应力，并与4种骨折模拟方法比较（50％骨折无内固定，50％骨折固定2mm间隙不完整，50％骨折用2毫米步减薄，50％骨折解剖固定）。有趣的是，作者测量了关节骨折附近没有距骨半脱位并且没有增加接触应力。压力的主要区域是完整脚踝的中心位置，并在骨折模型中向前和向内移位。作者的结论是，软骨负荷的这种变化可能是创伤后关节炎的致病因素。这项研究受限于模型孤立后踝骨折（罕见的发生），没有伴随双极性骨折和软组织损伤。

Raasch及其同事进行了一项尸体研究，评估距骨后部不稳定性，去除40％的后外侧关节面后，未发现不稳定性（小于1mm的后部平移）。 然而，这些作者进一步表明，通过额外切开胫骨前 - 腓骨韧带和腓骨（模拟更临床现实的情况），去除30％的后外侧关节表面发生不稳定性。 在另一项尸体研究中，Scheidt及其同事分析了后踝骨折与仅25％大小的后胫腓骨韧带复合体相关的过度内旋和后部不稳定性。

早期的临床报告提示在横向射线图上测量的代表关节面25-33％范围的碎片固定。 麦克丹尼尔和威尔逊得出结论，固定25％或更大的碎片导致比封闭式管理更好的结果，尽管这是基于仅有15例具有该大小的后部碎片的患者。

除了碎片的大小之外，重建关节一致性（无需考虑治疗方法）至关重要。 最近，Langenhuijsen及其同事回顾性评估了57个三踝关节骨折的结果，发现关节不协调（≥1mm）是主要的预后因素。 他们建议联合一致性应该获得任何片段≥10％（或者内固定或闭合复位）。 请注意，这些研究都受限于依靠侧位X光片来确定片段大小。

鉴于生物力学和临床数据的这种变化，没有确定尺寸的后踝骨折块需要切开复位和内固定，尽管基于临床和生物力学数据考虑，至少25％的尺寸在临床上是重要的考虑因素。 如上所述，大小的确定最好通过CT扫描来估计。 此外，基于目前文献的手术适应证包括闭合复位后任何残余后脱位或距骨脱位和关节不一致（> 1 mm）。

最后，无论大小如何，通过固定后踝提高韧带稳定性的概念越来越受欢迎。 后踝骨折的固定与重建联合体稳定性有关。 在解剖学上，踝关节损伤中伴有旋转分量，穿过胫骨后部的骨折意味着完整的PITFL，因此理论上该片段的固定提高了稳定性。 在一项尸体研究中，Gardner及其同事发现，单独使用后踝关节固定与典型的腓骨螺钉固定相比（单个3.5 mm三牙合螺钉）分别提高了稳定性（分别为70％和40％完整标本）。 因此，例如，即使小的碎片也可以考虑用于手术固定以增强稳定性。

在我们的患者AG中，距骨初始后脱位，基于侧位X线的后踝骨折尺寸约为33％，关闭复位后约2-3mm的关节不协调，因此我们推荐手术固定。

外固定

外固定是临时或固定固定的选择。在有明显软组织肿胀或持续的多发伤的患者，使他们在生理上不稳定，以进行急性外科护理，外部固定提供骨折和软组织包膜的稳定。即使临时治疗，也应将外固定器组装好，使踝关节伸长，防止软组织挛缩。前屈脚在楔形或跖骨中可以实现中性屈曲，并会限制跖屈挛缩。

对于某些患者，外固定器可用于确定性治疗。这包括患者的软组织严重脆弱或受损或骨折患者的严重并发症。不幸的是，缺乏外固定架治疗三踝骨折的结果研究。

腓骨和内踝应根据医生的偏好进行修复，关于这方面的争议超出了本评论的范围。 我们将重点关注后踝骨折的固定。

关于后踝骨折的最佳治疗策略仍存在争议。两种最常用的选择包括独立的螺钉置入前-后（AP）和后抗滑脱钢板。

螺钉

第一种常见的后踝骨折固定方法是用螺钉。 通常，当外踝由于附着于PITFL而减少时，后踝部分片段部分减少。 进一步的解剖复位可以通过一个大的尖头缩径钳经皮地完成，然后用一个或两个螺钉固定，从前到后（AP）或（不太常见）后向前。 可以选择部分带螺纹的松质骨拉力螺钉（按设计滞后），完全带螺纹的皮质螺钉（按技术滞后）或两者的组合。 当通过设计螺钉从前部到后部放置延迟时，应注意避免穿过断裂平面的螺纹并消除拉力螺钉压缩效应。 传统的AO / ASIF推荐是间接复位和经皮AP拉力螺钉固定。

钢板固定

切开复位放置抗滑板是第二种选择。与传统的经皮AP螺钉固定相比，直接暴露和后踝后钢板的趋势越来越流行。

切开复位的一个主要原因是可能改善关节融合的恢复。后踝关节骨折的关节内复位可通过荧光透视和直接观察关节外骨折线间接确定。由于胫骨后部过度悬垂，关节内部难以显现，但骨折线可以清除足够的解剖复位。由于后囊和后胫腓韧带的附着，踝关节背屈可能有助于减少。然而，背屈也可能导致距骨向后移位，同时可能需要前向力。可以在骨折块和前胫骨远端之间放置一个大的尖头夹以保持复位，小K线也可以用于临时固定。一旦获得减少，就应用抗滑板。该板可以根据碎片的大小进行选择，并且可以根据需要使用简单的1/3半管状板或更多定制板。一些制造商目前正在为此应用推销预制圆盘。

最近的临床数据支持平板使用。 Huber及其同事比较了60个踝关节骨折脱位伴有后踝骨折的X线片下质量。 30例患者采用单侧后外侧入路，直接切开复位和背侧滑石板固定，30例患者采用间接复位和前后位螺钉治疗。与间接复位和螺钉（8/30，27％）相比，直接复位和钢板固定（25/30，83％的病例）的后踝解剖复位更为频繁。所有患者随访至少1年，术后并发症发生率无差异。然而，作者承认，随访时间不足以确定两组骨性关节病最终发展是否有差异。 O'Connor及其同事报道了一项小规模的回顾性临床研究（总共27名患者）比较AP螺钉与后路镀层，镀覆组1年时临床结果评分改善。然而，两组都没有看到减少的损失。尽管AP螺钉最为常见，但也可以通过后外侧入路放置独立的后部至前部（PA）螺钉。 Erdem及其同事在40例患者的前瞻性病例系列研究中发现PA螺钉与后支撑钢板在临床和影像学表现方面没有差异。

最近的生物力学研究也支持后牙板。 30％后踝模型的尸体研究比较了AP螺钉和后三分之一管板（无拉力螺钉），发现平板模型的位移明显较少，表明支撑板的生物力学优势。 这一结论得到了Hartwich及其同事的支持，他们利用骨质疏松性内旋外展踝关节骨折与胫骨后段碎石模型比较AP螺钉与后路钢板，再次测量后路钢板的较高生物力学稳定性。

后支撑板不是没有风险的。 小心的手术技术是必要的，以避免对屈肌长肌，腓动脉和腓肠神经的风险。 另外，前部结构也可能存在风险。 最近的一项尸体研究指出，在进行临时和明确的固定时，胫骨前肌腱的特殊风险是前皮层过度穿透。

第二个考虑因素是可以使用相同的皮肤切口将腓骨与后板固定，并通过后外侧暴露对后胫骨进行钢板固定。 首先减少并钢板固定腓骨骨折将使踝骨伸出适当的长度，正如Harper和 Hardin指出的那样，也可能会减少后踝骨折。 在腓骨固定后，可以沿腓骨肌腱和FHL之间的平面解剖以达到胫骨后表面。 一项技术注意事项是腓骨钢板固定会遮蔽胫骨后部的视野，并且在钢板固定之前临时固定腓骨可能允许改善后踝关节复位的影像学评估。

Tornetta及其合作者报告了63例踝骨折患者的结果，这些患者接受了后踝骨片的后外侧钢板固定，总体效果良好，并没有减少并且没有深度感染，提供了支持钢板固定技术的数据。 作者指出，优点包括骨折的直接可视化，直接应用钢板进行复位，同时通过相同的皮肤切口减少和固定外踝。 然而，他们确实有6名口服抗生素治疗的伤口红斑患者，7名患者出现了一定程度的皮肤边缘坏死（均用局部伤口护理治愈），4名患有腓肠神经麻木（四分之三解决）的患者，以及一名 腓骨不连。 最近，Verhage及其同事报道了52名患者接受后外侧入路治疗，并在所有仅有一处浅表伤口感染的患者中进行解剖复位。

术后护理

目前关于一般踝骨折（包括三踝骨折）后保护负重的持续时间不一致。整形外科医生（> 700）的一项大型调查发现，在踝骨折固定4〜8周后，推荐的非负重方面差异显著。作者指出了伤害模式和医疗合并症对决定的贡献。许多治疗外科医生没有规定完全负重，直到坚实，这可能需要3个月或更长的时间。然而，Papachristou及其同事在一组三踝体骨折中开放复位和内固定后允许早期完全负重，但未发现并发症，但该组仅有15例患者。无论体重状况如何，患者都应该从术后夹板过渡到功能支具（例如Aircast靴，步行靴），并在手术后不久开始进行一系列运动练习。 Egol及其同事将两组术后踝骨折患者随机分为功能支撑和早期活动范围，与铸造6周相比。这些作者发现，功能支撑组早期重返工作岗位，并改善了早期功能结局（尽管1年后随访组的功能评分相似）。在踝骨折手术后规定专门的物理治疗或特定运动计划的决定应基于患者的个体需求。一项大型随机临床试验比较了物理治疗师监督的锻炼计划和自我管理和康复建议或单独建议，并报告了相同的结果，因此不支持常规处理无并发症的单纯踝骨折的物理治疗。

文献不一致性

由于缺乏随机前瞻性对照试验和长期随访，包括创伤后骨关节炎的发生率，缺乏确定性治疗踝关节后三角骨折后踝骨折的最佳证据指导原则。 在尸体生物力学研究和临床结果研究中，后踝碎块大小的阈值存在差异，这表明手术稳定性已经改善了结局。 这部分是由于尺寸测定方式（横向平片对比CT扫描）的变化。 另外，虽然多项研究显示了钢板固定的生物力学优势，但缺乏I级证据来明确支持一种特定的固定方法（板对螺钉）。 需要更多的前瞻性随机数据。

确定治疗计划

根据文献和治疗目标，建议手术治疗AG骨折。此外，特别推荐一种后外侧入路和放置抗滑板以解决后踝骨折，因为它提供了改进的解剖复位和生物力学优势。

证据表与处理方法的选择

治疗AG的关键研究见表25.1。对证据的评分质量基于证据水平。一般来说，三踝骨折的报告结果比双踝踝骨折或单纯的外踝踝骨折更差。 Jaskulka和同事在一项回顾性研究中比较了平均5.7年的随访中62个三踝踝关节骨折和82个双极骨折。所有外侧和内侧踝关节组件都是手术固定的，而在14/62三踝骨折中，后踝关节骨折也是固定的（对于碎片尺寸> 20％的患者）。作者报道了三踝小腿踝关节骨折疼痛和功能方面的不良结果。另外，他们发现三踝骨关节病的发生率明显较高，即使是后唇撕脱骨折（碎片<5％）。最近，Verhage及其同事报道了243例踝关节骨折，观察到骨关节炎的发生主要发生在三踝骨折。


表25.1证据表：后踝骨折手术固定的证据质量概述

预测结果

在一项大型回顾性研究中，共有57,183例患者在切开复位内固定外侧踝关节，双侧踝关节或三掌骨踝部骨折后，SooHoo及其合作者发现中期（1年和5年随访） 踝关节融合或置换术后三踝骨折患者的再手术率与单纯外侧踝骨折相比[1.21％比0.64％; 风险比为2.07（95％置信区间，1.50-2.84; p <0.001）]。

McDaniel和Wilson报道了51个三踝骨折的长期结果，其中28例为闭合性，23例为有效性治疗。在平均42个月的随访中，这些作者发现创伤后关节炎的发病率较高，与历史上的双极控制相比，整体效果较差。此外，Tejwani及其同事比较了54例三踝骨折（20例手术治疗）和255例双极和踝部骨折，并报告1年随访期间三踝组疼痛的功能评分较差，美国骨科足和踝关节社会（AOFAS）评分系统和短肌肉骨骼功能评估（SMFA）评分系统。有趣的是，在2年的随访中，这些差异不再显著。与此形成鲜明对比的是，De Vries及其同事在平均13年随访后发现42例三踝畸形踝骨折患者的总体良好临床结果包括疼痛评分，踝关节骨折评分系统（AFSS）和关节炎发展情况（该队列包括广泛范围的片段大小3-49％以及固定和非固定片段），尽管该研究受到小样本大小的限制。最近，Hong和同事报道了31例可手术治疗的三踝畸形性踝关节骨折，其中大多数患者在1年随访期间体力活动减少，体力恢复受限。

后部碎片的大小可能预测结果。 在最近一项由Mingo-Robinet及其同事对45例三踝骨折手术固定的患者进行的一项回顾性研究中，作者报告20例患者的总体好转率为25％，而25例患者的碎片大小<25％ 尽管这些数据大部分是趋势，并没有达到统计学意义。 同样，一项回顾性队列研究131例三踝部骨折患者（平均随访7年）显示，中型和大型碎片比小型碎片有更多的骨关节炎。

有初始脱位的事实可能预示患者AG预后较差。De Vries和同事报告了20个三踝症患者的临床结果评分（AFSS）和较高的骨关节炎率，与24个非脱位三踝患者相比，有一个相关的脱位。

就一般踝关节骨折的短期并发症而言，最近对大量踝关节骨折（> 3000例患者）的研究发现，术后30天并发症的危险因素包括外周血管疾病，开放性损伤，非清洁伤口 分类，年龄≥70岁，ASA分级≥3。 此外，米勒及其同事在一组478名患者中指出了糖尿病，周围神经病变，创伤 - 妥协药物，开放性骨折和不顺应性作为伤口并发症的危险因素。 此外，大型数据库分析确定，伴有肥胖和糖尿病的踝关节骨折患者的保健利用率和成本更高。

一般来说，数据表明，实现一致的关节将优化患者AG的到来，虽然她应该被告知，三踝骨折往往会导致更坏的结果相比，UNI和双踝骨折。

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition