22: 闭合性骨干胫骨骨折

病例介绍

AJ：31岁男性腿部疼痛

AJ是一名31岁的男性，在工作时在腿上用1000磅的花岗石击中腿部疼痛后，向急诊室主诉。 他否认任何其他伤害或痛苦。 在初步调查中，他发现GCS为15，有显露气道，血流动力学稳定。 在二次调查中，他发现右小腿中部有严重畸形。 他没有以往的病史。 他不服用药物，也没有过敏。

在体检时，足背和胫后脉搏可触及并与对侧肢体相等。 没有明显的伤口。 神经系统检查并不显著。 右腿部分牢固但可压缩。 脚趾的被动伸展不会导致疼痛，但是在畸形区域触诊时会出现疼痛。 同侧大腿，脚踝或足部没有疼痛或畸形。

临床表现的解释

这名三十一岁男子右腿受到挤压伤。在管理这个患者时需要考虑两个广泛的问题：上面描述和描述的骨损伤和可能相关的严重软组织损伤。 X线片显示移位的中1/3胫骨干骨折伴有缩短，内翻角和前尖，伴有腓骨近端骨折。考虑到这种挤压伤的高能量性质和骨折的位置，该患者在接下来的几个小时内发生室间隔综合征的高风险，并且在这种损伤的早期处理中仔细监测（包括频繁的临床再评估）是至关重要的。该患者遭受挤压伤，软组织结果往往需要时间才能充分显现。在清醒和合作患者中诊断和监测隔室综合征的标准 - 是关于患者的疼痛的系列临床评估，其可能与明显的损伤，镇痛需求和体检结果（例如引起疼痛的疼痛）不成比例被动拉伸受影响的隔室。要考虑的另一个可能的附件是隔室压力监测。如果在警惕和可靠的患者中正确执行，在一项研究中发现直接的室内压力监测装置能够有效检测房室综合征并防止其后遗症作为临床评估。


图22.1（a）AP桡骨右胫骨。 （b）侧位X线片右胫骨

除了对隔室综合症的发展进行连续监测外，患者还需要对系统进行正式评估并进行二次检查以评估是否存在任何相关损伤。 在完全对齐的位置上肢体的松弛可以缓解疼痛，有助于稳定周围的软组织，并且有助于患者移动和转移。 在夹板之后，应重新评估肢体的神经血管状态，并应订购X射线。 患者应该以降压或监测的方式进入医院进行频繁的隔室压力检查，并应提供适当的医疗指令。

特定诊断声明

具体的诊断是一个孤立的，闭合移位的右侧胫骨骨干骨折，近端腓骨骨折继发于高能量挤压伤。

集思广益：治疗目标和选择是什么？

治疗目标：

•        通过执行彻底的二次调查确保这是一个孤立的伤害。

•        通过系列临床检查对室间隔综合征的高怀疑和早期诊断。

•        加速骨折的闭合复位和稳定。

• 骨折愈合与可接受的对齐方式。

•        保持膝盖和脚踝的全方位运动。

•        回到合理的时间框架内的基线功能。

治疗考虑：

1. 这个病人需要手术治疗吗？

(a) 骨折复位固定？

(b) 筋膜切开术用于筋膜切开术？

2. 如果需要手术治疗，在这种情况下哪种治疗方式最好？（a）髓内钉与外固定架与钢板接骨术

3. 这个病人会受益于非手术辅助治疗吗？

(a) Ex: BMP, LIPUS

文献评价

PubMed中使用的搜索术语包括“胫骨”，“非手术”，“钢板接骨术”，“外固定”和“髓内”。限制条件包括“英语”，“人类”和“全部成人”。 进行了回顾，以适用于闭合性，急性，中期和近端的胫骨干骨折。 对已确定研究引用的参考文献进行了扫描，以确认应用研究未被忽视。 对于本教材的第二版，作者对2011年至2017年期间发表的英文文章进行了类似搜索。

相关文章和证据述评

非手术治疗

在安全可靠的内固定技术出现之前，胫骨干骨折的非手术治疗是几代人的护理标准。在特定情况下，它仍然是一种可行的治疗方案。 Sarmiento和Latta报道了一例434例使用功能支具和早期负重治疗患者的病例系列。他们建议功能支撑的适应证包括一个孤立的闭合性骨折，初始缩短12mm或更小，操作后初始角度为6°或更小。最初的长腿放置被放置，然后在骨折后26天平均转换为功能支具。然后允许患者承受负重。不连接率为0.9％，97％的患者冠状面残留角度在8°以下，93％在冠状面上有8°或更小的角度。他们没有评论工会的时间和监测支具所需的诊所访问次数，或者完全说明了失访情况。在早期评估胫骨近端骨折功能支撑结果的工作中，移位骨折在最终随访期间具有更高的角度和移位风险。然而，治疗开始时骨折正常对齐的亚组维持了这一点。

Oni及其同事报道了一组100例闭合性胫骨干骨折的非手术治疗。 延迟愈合率（定义为骨折尚未愈合20周）为19％，其中4％的患者正在进行后续手术以达到骨折愈合。 百分之九十七有<10°冠状面排列不整齐，96％有<10°矢状面排列不整齐，95％有1厘米或以下的短缩。 对踝关节僵硬的短期评估表明，43％在受伤后3-24个月内限制了运动。 百分之八十的人在骨折后20周内恢复工作。 作者的结论是，该患者群中手术适应证很少。

在随后的试验中，比较了铸造管理和不稳定胫骨骨折的闭合髓内钉固定，Hooper及其同事指出，33例患者中有6例患者冠状面排列紊乱高达10°，而33名患者中有14位发生了2厘米的短缩。 在固定组中，只有两名患者缩短达2厘米，并且没有发现有角度的异常。

在最近的一项多中心前瞻性试验中，Obremskey及其同事比较了闭合复位和长腿铸造与扩髓IMN治疗胫骨干骨折的稳定性。 所有患者立即允许负重。 在3个月时，用IMN治疗的患者具有更好的踝背屈和跖屈，但是这种差异在6个月和12个月时不再明显。 接受IMN治疗的患者在3个月时也显示较高的回报率，尽管这种差异在6或12个月时并不显著。 尽管IMN组在3个月时有愈合趋势，但差异无统计学意义。 非手术治疗的15个骨折中有3个在6个月时出现排列紊乱，而用IMN治疗的1/17则排列不良。 畸形愈合发生在非手术组的一处骨折处，IMN组无一处骨折。

关于AJ，Sarmiento和Latta的证据表明，他有可能保持其长度和目前与铸造或支具治疗的一致性，使非手术管理成为他的潜在选择。 然而，在非操作性管理之后，某种程度的排列不齐似乎是一种风险。 他目前在骨折部位有内翻畸形，可以通过缩小来改善。 这种畸形可以通过熟悉该技术的外科医生的小心铸造楔入来进行管理。 一般来说，在成年人中铸造楔子是非常耗时的，并且需要密切监视矫正失败。 下面介绍的手术选择更可能可靠地控制畸形。

手术治疗

钢板固定

与非手术治疗相似，过去更常用闭合性骨干胫骨骨折的钢板内固定术。 早期的一系列181例胫骨骨折（137例骨干）采用急性板稳定治疗，结合率为95.4％，总感染率6.6％（包括严重开放性损伤），伤口愈合延迟1％以及硬件 去除率为15％。 作者总结说，这些骨折的手术钢板固定与当时可用的标准非手术治疗相比具有多种优势。

Van der Linden及其同事在一组100例闭合和开放胫骨骨折患者中比较了钢板固定术与非手术治疗。 不出所料，与非手术组相比，钢板固定组治疗所需的时间明显更长。 接种组有9例表面感染（非手术组为18％vs 2％），4例非阴性（8％对6％），2例深部感染（4％对0％），无再次伤害 （0％对2％）。 手术组的住院时间明显较长，但中位愈合时间较短（12周与17周）。 此外，手术组中骨折不齐的可能性较小。 在钢板固定组中，与闭合性骨折相比，开放性骨折的延迟愈合率更高。

回顾性分析77例胫骨干骨折下板固定术后伤口并发症发生率为5.2％，硬件相关并发症发生率为9.1％，延迟愈合率为2.6％。 所有患者在闭合性胫骨干骨折后均恢复完全负重，接受钢板固定的患者合并浅表感染率为9％，深部感染率为0.4％，而接受髓内固定的患者为2.9％ ，再次手术率为4.7％。 他们发现钢板内固定的平均愈合时间为14.9周，而未扩髓和扩髓的钢板内固定的平均愈合时间为19.5和20.2周，钢板内固定组的总体畸形率最低。

回顾现有的前瞻性文献 - 就患者AJ而言，鉴于挤压伤的存在，软骨组织并发症和感染的风险可能高于平板骨缝。 其他治疗选择是优选的。

外固定

虽然外固定是胫骨干骨折的另一种治疗选择，但对于孤立的闭合性损伤并不常见。然而，有一些作者支持使用外固定髓内钉，部分原因是担心术后膝前疼痛和感染。 Hay和同事报道了一系列连续50例患者（50例骨折），其中包括闭合性骨折（58％）和开放性骨折，用动态外固定器治疗。所有骨折均发生联合;然而，为了实现联合，11名患者需要第二次手术。这些病例是高能量和/或开放性骨折。总共有43个并发症，尽管很小。有23个针部位感染，13个> 5°有角度畸形骨折，3个需要转换为髓内钉。平均19周（范围10-58周）移除固定器。作者的结论是，通过仔细的应用，外固定器是一种有效的治疗选择，特别是对于因职业原因需要跪下的患者。

Dall'Oca及其同事描述了103个移位的胫骨骨折采用单侧射线可透外固定器（67个闭合骨折）治疗。 5名患者失访，98名纳入分析。 84个骨折愈合了21周，没有任何额外的程序。 5例闭合性骨折继续发生骨不连（7.6％）;有一个表面和深度针感染率分别为7.5％和1.2％。 Emami及其同事描述了68例闭合性胫骨干骨折患者，同时采用单面外固定治疗。他们报告了55.9％针感染率（68例患者中有38例），22周结合的平均时间，以及9个月时的3例非结直肠癌患者。此外，随后的排列紊乱和非计划再次手术的发生率很高（61/98）。从他们的系列文章中，作者得出结论：外固定不是闭合性胫骨干骨折的合适治疗选择。现代多平面外固定器可以根据需要调整骨折，矫正畸形和压缩，并可以立即承受重量。目前，与这些设备有关的证据仅限于小批量和相对短期的结果。尽管如此，这些技术可能会在未来获得进一步的接受。

McMahon及其同事的一项系统评价回顾了调查IMN，ORIF和环形外固定（CEF）在胫骨节段骨折治疗中的应用的研究。 包括366个病例在内的13个研究符合评估者的标准并被纳入。 与延迟愈合时间最短的延迟IMN（20周）相比，CEF延长愈合时间（31周）。 CEF的感染率最低（2％; 1/54），而IMN则最高（3％; 5/162）。 该系列包括开放性和闭合性骨折，作者指出，一些研究报道用IMN治疗的开放性骨折感染率高。 此外，IMN伴发筋膜切开术的发生率最高。 只有两项研究包括CEF的功能结果，结果73％优秀，20％良好，7％公平。

随着锁定板的出现，已经描述了外板或“皮肤钢板固定技术”。 Zhang和他的同事报告了他们使用锁定钢板治疗116个胫骨骨折（39个骨干骨折）的经验。 关于胫骨干骨折，平均骨折愈合时间为20周（12-28）。 尽管作者未指定哪组骨折（近端，轴，远端胫骨），但在8/116例患者中发现了针感部位感染的并发症。 所有患者恢复到先前的活动水平，并且没有未愈合，深度感染或硬件失败。

关于患者AJ，根据目前可用的文献资料，由于相关的发病率，二次手术率高，以及其他治疗方式的可用性，外固定不是理想的治疗方案。

髓内固定术

移位胫骨干骨折的髓内固定被广泛使用，并且通常是优选的治疗模式。它提供了一种相对微创的方法，缩短了结合的时间（表22.1），使得早期恢复活动并降低畸形愈合的风险（与非手术治疗相比）（表22.1）。反复发生的并发症，特别是与胫骨IMN相关的是膝前疼痛，报道率高达79％。其严重程度可以变化，但对于患者进行某些日常活动时可能会造成重大困难。早期报道提示髓内固定的适应症包括非移位骨折，远端第三次骨折和节段性骨折;然而，适应症已经扩大到包括大部分胫骨骨折，包括移位骨折。一旦髓内钉被选定为特定情况下的选择程序，关于患者定位，钉子起点，伸肌机构的处理，需要执行开放式或经皮辅助方法，无论是或不要让髓管扩大，指甲的大小，近端和远端螺钉的数量，以及是否静态或动态锁定指甲。

Toivanen及其同事调查了跨足和双足方式对前膝疼痛发生率的影响。 这项研究很少，只有42名患者，指甲在膝盖上平均4-5毫米。 超过80％的患者术后报告膝前疼痛，约66％的患者注意到指甲清除后症状明显改善或消失。 然而，70％的患者在最后一次随访期间仍然经历了跪下和蹲下疼痛，尽管指甲被移除。 两种方法之间的结果测量值之间没有统计学显著差异，但是在对比组中有一个更好的功能结果的趋势。


表22.1循证表：支持闭合性胫骨骨折首选治疗的证据总结

OBRESMIKE及相关组比较髓内钉和闭合治疗。他们使用内侧副神经节旁、旁腱旁和经端的方法，但不幸的是没有报告个别方法的结果。然而，在2年内，使用爱荷华膝关节评分，他们报告33%的患者没有膝关节疼痛，60%轻度疼痛，7%（1/15）有严重的疼痛。

Courtney及其同事进行的一项研究回顾性比较了髌骨和髌上钉固定治疗胫骨干骨折的功能结果。他们发现两组之间的Oxford膝分数没有什么区别。与髌骨钉相比，髌骨钉能够改善矢状面的放射图像对齐，并且需要更少的术中荧光透视时间。 Avilucea及其同事最近的一项回顾性研究回顾了在6年期间在两个1级创伤中心用髓内钉治疗胫骨远端骨折的所有患者的记录。他们比较了髌骨上钉入法（132例）和髌下（腱分离，内侧或外侧髌旁）入路（134例）。他们发现两种技术之间的排列不齐率有显著差异。髌上动脉组排列紊乱率为26.1％，而髌&#8203;&#8203;上动脉组为3.8％。髌上动脉平均冠状面和矢状面对齐3.2°±1.05°外翻和2.9°±0.9°屈肘，而髌骨下组5.7°±1.8°外翻和5.5°±2.3°屈肘。

Sanders和同事进行的一项前瞻性非随机研究观察了髌骨扩张胫骨钉固定的37个骨折（开放和闭合）的临床和影像学结果。 其中7例骨折为近端三分之一，16例为中三分之一，14例为远端三分之一的骨折。 1年时37例骨折中有35例骨折愈合，1例畸形愈合（2.7％），术中手术平均ROM值为124.4°，未受伤对侧腿为127.2°。 最重要的是，没有患者在1年时报告术后膝前疼痛。 对15名患者进行膝关节前后关节镜检查。 在钉子插入之后，两个人立即发现滑车有2级软骨软化症。 然而，两位患者在1年时的临床和MRI结果都正常。

关于固定直径，Donegan及其同事最近的一项研究回顾性分析了78例经髓内钉固定的胫骨干骨折。 包括近端三分之一（18％），中三分之一（28％）和远端三分之一（54％）。 通过测量插入的钉子的尺寸和管的宽度以及胫骨骨折的放射照相联合标尺（RUST）来计算骨折愈合评分，他们确定了最佳的钉/管比例以防止12个月时的不愈合。 在固定与管道的比率为0.8-0.99时，早期的结合被看到，并且比率小于0.8或大于0.99的骨折在12个月内不可能愈合的可能性是4.4倍。

执行扩髓与未扩髓髓内胫骨钉的决定也是争论和争议的来源。一些研究发现扩髓钉与降低螺钉失效风险和改善结合率有关，但在所有研究中都没有这种情况。 Blachut和他的同事们比较了扩髓和不扩髓的固定，发现未愈合组的不愈合率较高，并得出结论认为使用未修复指甲的优势很少。 Bhandari及其同事进行了一项荟萃分析，比较扩髓钉和未扩髓钉，他们发现扩髓指甲与不愈合率降低（RR = 0.33）相关。一项大型随机对照试验比较了扩髓和不扩髓胫骨钉技术。在这项具有里程碑意义的研究中，共包括826例闭合性胫骨骨折。扩大的固定与再次手术次数较少，手术室综合征术后切开筋膜减少相关，后续自体动作事件较少。观察到12个月内总体再手术率为13.7％。

文献中没有明确地阐明是否静止或动态锁定固定。 早期系列包括各种锁定模式，从无远端锁定螺钉到两个静态锁定螺钉（表22.1）。 此外，允许负重的时间在不同的研究中有所不同，这肯定会对结果产生影响。 Drosos及其同事进行的一项回顾性研究发现，如果裂缝间隙不超过3毫米，锁定模式的选择不会影响结合时间。 但是，动态锁定的间隙大于3毫米的指甲比联锁指甲的联合时间短。 使用多个锁定螺钉可以允许更早的承重，特别是在断裂的骨折中。

愈合附件

在过去的几年中，几种外科辅助剂有助于刺激骨愈合，包括低强度脉冲超声（LIPUS）和各种骨形态发生蛋白（BMP）。一项盲法随机试验比较了LIPUS和假超声在胫骨骨折中使用扩髓静锁钉治疗效果的差异，但未能证明无痛性组织愈合时间的差异。 Busse及其同事最近进行的一项多中心，前瞻性随机双盲研究比较了LIPUS与IMN治疗的501例胫骨骨折（77％关闭）的假处理。排除标准包括胫骨干骨折伴关节内扩大需要复位，双侧骨折，节段性骨折和胫骨骨折，皮质接触少于25％，手术固定后间隙大于1厘米。他们在比较LIPUS和虚假功能结果或X线照片治愈方面没有发现任何差异。 Schofer及其同事比较LIPUS和延期联合假治疗（> 4个月）的研究发现，LIPUS治疗组平均骨密度有所改善，骨缝隙面积平均减少。骨形态发生蛋白（BMP-2）仅被FDA批准用于治疗IMN治疗的急性开放性胫骨干骨折。在治疗延迟联合和不联合治疗中，还研究了使用BMP（例如BMP-2，BMP-7）作为治疗辅助物，但是目前还没有证据推荐它们用于急性闭合性胫骨骨折。对于AJ患者，由于这是闭合性和急性骨折，目前没有使用任何医疗辅助装置的作用。

文献的局限性

关于闭合性胫骨干骨折的处理，有几个方面缺乏文献资料。首先是缺乏精心设计的临床试验。使用胫骨钉和其他治疗方式之间的比较证据几乎完全取决于具有重大方法缺陷的小系列。同时，我们对髓内钉技术的理解以及如何最好地利用髓内钉技术已经发生了相当大的变化。早期的系列使用了各种不同的植入物，并可以使用锁定螺钉。而且，扩孔方法甚至是在钉子插入之前扩孔的决定差别很大。鉴于目前的治疗技术即髓内钉的成功，大规模随机试验将不可能进行比较胫骨钉与其他治疗闭合性胫骨干骨折的方法。然而，在文献中有扩展我们的钉技术知识的空间，包括钉的构造，材料和直径，起点，患者定位，术中透视的使用，术后负重和使用医用辅助设备。

除了发生室间隔综合征等任何并发症，并且在没有吸烟等重要患者因素的情况下，这种骨折很可能会因闭合复位和铸造治疗或髓内钉而愈合。某些患者或医生特定的因素（例如医生对铸造或铸造支架管理的经验或缺乏具体的钉系统经验或熟练的骨科铸造技术人员和患者职业的存在（例如，需要跪下的人员）会使与髓内钉固定相比，闭合复位和铸造治疗更具吸引力的治疗选择。在这种情况下，考虑到简单的骨折模式，角度轻度缩短和最小缩短，并且由于高质量的临床研究缺乏证明髓内固定优于非手术治疗的优势，所以临床均衡和判断起着重要的作用在决策过程中发挥作用。这就是说，大多数外科医生在考虑这种情况下，可能会选择由髓内钉组成的手术管理。

证据表与处理方法的选择

根据现有证据，患者AJ的首选治疗方法是扩髓髓内胫骨钉，确保安全起点，选择合适尺寸的固定，并在扩髓和钉子插入前进行解剖复位。正如前面所讨论的那样，闭合复位和铸造作为明确的治疗措施，可能会导致骨折不良排列和术后膝关节僵硬。使用钢板 - 合成术与较高的感染率和伤口并发症有关，并且使用外固定器与表面针部位并发症和非腱鞘相关，并且在这种情况下缺乏证据证明其用途。因此，基于目前的证据，就患者AJ而言，用IM钉进行手术治疗将允许早期负重，在恢复解剖学对齐并在12至20周之间导致骨折愈合的同时，更快地返回基线功能。术前与AJ的讨论还应包括与这种治疗方案相关的风险，包括术后膝关节疼痛，跪下困难，需要二次手术的不愈合以及需要切除的硬件突出（表22.1）。

确定治疗计划

髓内胫骨钉的治疗目标是获得解剖复位骨折的稳定固定，允许早期或即刻负重，以及尽早恢复基线功能，并及时在骨折部位结合。 关于手术计划和技术，应在手术切口30分钟内施用抗生素。 将患者仰卧放置在射线可透过的台面上，在同侧髋部下方有隆起。 应根据需要应用止血带并充气。 尽管已经有使用膨胀止血带进行髓内扩张后的热损伤的报道，但是如果需要开放的方法或者如果遇到明显的出血，外科医生应该选择给止血带充气。

对于髌骨钉子，可以在导丝放入胫骨近端之前或之后使用透视引导进行髌骨下肢关节切开术。 理想的固定进入点在AP射线照片上的侧胫骨脊柱的内侧面上以及在侧向射线照片上的胫骨平台的前嵴的顶点处。 Tornetta及其同事将钉子安置区描述为位于平台中线外侧9.1 mm±5 mm和胫骨结节中心外侧3 mm处。 使用以这种方式成角度的软组织保护套来保护髌腱，使用大直径（例如11mm）入口铰刀来破坏近侧胫骨。

对于髌上钉手术，病人仰卧，手术腿弯曲约20°。 需要特定的髌上装备，包括瞄准装置和改良软组织袖套的延伸。 在髌骨上缘约2厘米处做一个2厘米的纵向切口。 股四头肌腱与其纤维分开。 软组织套管在髌腱下进入胫骨平台。 这一步可能很有挑战性，特别是如果患者缺乏髌骨活动度。 一旦找到了理想的起点，导丝进入胫骨近端。 操作人员必须确保在扩髓时软组织套管抵靠胫骨平台，以避免医源性骨骼或软组织损伤膝盖。

通过在小腿的内部或外部旋转施加不同数量的内线牵引来执行缩小。定位包或床单可以战略性地放置在腿下以帮助减少。在透视引导下，可以在近端段推进缩小工具以协助缩小。在助手保持复位并进行透视引导的同时，将球头导丝穿过胫骨近端部分并穿过骨折部位，直至踝部的疤痕。然后确定适当的钉子长度，并且可以开始在球头导丝上铰孔。以0.5-1mm的增量进行连续扩孔，直到骨干水平处出现轻微震颤。应根据术前模板和术中颤动来选择钉直径，并且理想情况下应适应5.0毫米的锁定螺钉，这些锁定螺钉在生物力学上与较小的（4.0毫米）螺钉相比明显更强。应向近侧插入两个锁定螺钉，向远侧插入两个。所有切口应彻底灌洗并分层闭合。切口部位应使用适当的软敷料。这种骨折模式不需要术后夹板。患者应该住院，并且术后检查应该继续进行。允许立即全重轴承，特别是当插入两个远端锁定螺钉时。辅助装置（步行者和/或拐杖）可以容忍地断。

预测结果

假设AJ是非吸烟者，并且不发展室间隔综合征或其他主要并发症，证据表明他有超过96％的机会在12至20周之间愈合这种骨折并且可以接受对准。 他至少发生中度术后膝前疼痛的风险可能高达73％，但新的髌骨上段技术可能会降低。 他还有大约33％的风险发生继发于静脉功能不全的风险，35％的风险发生在膝关节和/或踝关节后期的骨关节炎影像学证据，这与一般人群中的发生率相似。 根据患者在受伤前的功能，职业和娱乐状态，患者AJ应该期望在12至14周之间恢复其日常活动和职业。

总之，对于闭合性胫骨干骨折的治疗有多种有效的治疗选择。 每一种方式都有其特有的优点和缺陷：即在非手术治疗的情况下出现畸形愈合的风险增加，伴有板状骨缝合的感染和伤口并发症增多，局部表面针部位感染和与外固定相关的不愈合， 带有髓内钉的前膝关节疼痛。 在任何情况下，在决定治疗时都必须考虑个体骨折类型，位置和相关的损伤以及患者和外科医生的特定因素，但胫骨干骨折的髓内钉通常是最好和最有效的治疗方法。

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition