21: 胫骨平台骨折

病例介绍

AB是一名55岁的女性，在过马路时被汽车撞到，并向主管部门提出右腿疼痛的主诉。 她否认有任何其他的痛苦或抱怨。 在初步调查中，她演示了GCS为15和显露气道，血流动力学稳定。 二次调查显示右腿近侧面畸形严重。

在体格检查中，患者可触及足背和胫骨后脉搏。右腿没有开放性伤口。病人的腿肿了，但隔室是可压缩的。她对轻触摸的感觉在所有皮肤分布中都非常普遍。

她没有受到脚趾被动拉伸的疼痛，并且能够毫无困难地完全背屈和跖屈她的脚踝和脚趾。 在同侧大腿，脚踝或脚上没有发现其他伤害。

右侧胫骨近端影像学和CT扫描图像见图21.1a、b、21.2a、b和21.3a-h。

临床表现的解释

病人的机制，体格检查和X光片与孤立的双髁胫骨平台骨折一致。 胫骨缩短并失去平衡。 除了髁增宽外，还会压低侧面和中央的关节面。 内侧髁突片段较短，其骨质显示骨质疏松。 鉴于病史和骨折类型，必须警惕寻找相关损伤，创伤咨询适合于排除非骨科损伤。

虽然软组织损伤最小的低速损伤可以早期进行明确的开放性治疗，但双软骨骨折，骨折脱位模式和元认知障碍分离可能会对软组织包膜造成严重损伤。 小伤口和损伤区皮肤的细微擦伤，骨折水泡和紧张肿胀都表明软组织损伤的重要性。 严重的闭合性软组织损伤可能需要几天到几周才能解决，然后才能进行安全的开放性骨折治疗，并且这些组织的早期管理不当，包括早期尝试内固定可能导致伤口并发症发生率高。 分阶段治疗胫骨平台骨折的成功，导致了高能量胫骨平台骨折的相同理念。


图21.1（a）AP射线膝盖。 （b）侧位X线片膝盖      


图21.2（a）AP射线照片膝后外侧固定（b）侧位X线片膝后外侧固定

高能量胫骨平台骨折时血管和神经损伤很常见，应进行细致的检查并记录。此外，室内综合征可能会导致急性或恢复长度。在连续67名双连胫骨平台骨折或骨折脱位患者中，27％的患者报告有室间隔综合征。作者指出，骨折脱位后室间隔综合征更常见，超过半数患者（9/17）发生。同样，Wahlquist及其同事在C型骨折患者中报告了9名患者中的6名患者出现室间隔综合征，一名胫前动脉闭塞和一名腓神经性神经症，称为胫骨内侧平台骨折，髁突内侧外侧延伸。虽然胫骨平台骨折合并关节腔综合征患者的最佳固定时间和伤口闭合仍不明确，但这些患者的感染风险更高。

特异性诊断声明

AB是一名55岁女性，患有高能量双胫骨平台骨折。 她的X光片显示外侧关节表面凹陷，胫骨排列紊乱和缩短，骨质减少。 此外，内侧髁突片段是一段短的片段。


图21.3（a-g）胫骨近端胫骨CT。 （h）3 D CT近端胫骨

集思广益：治疗目标和选择是什么？

治疗目标包括以下内容：

1. 稳定膝盖，同时允许软组织肿胀解决。

2. 恢复胫骨的冠状面和矢状面排列。

3. 预防软组织并发症。

4. 恢复关节表面光滑，减少创伤性关节炎的风险。

5. 保留外侧半月板。

6. 恢复功能，无疼痛膝关节活动范围。

7. 回归正常生活活动。

治疗方案包括：

非手术治疗：

1. 长腿石膏转换成铰接式膝部支撑

手术治疗：

2. 关节面有限ORIF即刻混合外固定器

3. 分期固定，包括临时性外固定架和后侧ORIF一个侧向锁定板

4. 分期固定包括临时跨越外固定，然后通过两个切口延迟ORIF双钢板固定

文献评价

有关胫骨平台骨折的文献丰富。 通过首次执行PubMed搜索“双髁胫骨平台 - 骨折”来确定该患者的相关信息，从而得到135份参考文献; - 应用了英文限制，得到125份参考文献。 所有摘要都进行了审查，以确保与骨折类型的一般相关性。 然后对文章进行审查，并使用参考文献清单进行进一步的数据或澄清。 对于这本教科书的第二版，在2011年至2017年期间对英文文章进行了类似搜索。

相关文章的详细回顾

对于胫骨髁间骨折患者有多种治疗方案。下面的讨论回顾了相关文献，以确定最理想的治疗方法。

非手术治疗

胫骨平台骨折的非手术治疗可以在膝关节稳定的良好定位骨折中获得成功，并且有长期随访报道。 1973年，只有在临床检查发现伸展膝关节不稳定的情况下，Rasmussen公布了260例手术治疗患者的结果，无论骨折和关节表面的放射照片。 1986年，Lansinger和同事发表了对原始拉斯穆森患者102例的20年结局。 在这最后一组中，有18个双髁骨折; 其中6例稳定，无手术治疗，2例不稳定，非手术治疗，10例不稳定，手术治疗。 这18例患者中有15例有良好的结果。

DeCoster及其合作者报告了29例胫骨平台骨折患者的10年随访资料，这些患者的年龄在30-82岁之间。 其中9名患者患有双髁骨折，包括两名无移位患者。 在10年的随访中，这些患者中有四名患者的关节镜改变很小或没有影像学改变，五位患者有中度或重度改变。 作者建议对移位双髁骨折进行其他形式的治疗。

最近Mehin及其同事报道了66名胫骨平台骨折患者的非手术治疗，这些患者在进行大型数据库搜索时被确定为需要重建手术的创伤后关节炎的平均10年发病率。 10年Kaplan-Meyer生存曲线为23％，其中3名患者接受全膝关节置换术，另1名患者需要其他重建手术。

手术治疗

急性内固定

最近对102例双胫骨平台骨折（43-C）损伤内骨折内固定治疗的102例骨折患者进行回顾性研究，15.7％的患者年复发，8.8％有深度感染，但仅有25例 这些患者的百分比具有双切口方法。 在最近的一项回顾性队列研究和前瞻性数据收集中，观察了在伤后72小时内固定的102 OTA / AO型41-C双髁胫骨平台骨折，91.3％的骨折采用非隔离治疗。 其中82.3％在72小时内接受治疗，其中15.7％在12个月内需要额外的手术。 并发症包括需要手术治疗的伤口感染，需要筋膜切开术的间隔综合征，骨不连，早期固定失败以及植入物移除导致的不适。

决定早期确定性固定时需要考虑的一件事就是手术的长度。 一篇关于THR手术时间的综述发现，尽管THR的发生率在持续时间长于T时间的手术中明显高于对照组（P <0.05），但SSI风险与T时间之间无相关性，分别为1 h，1.5 h或2 h观察髋关节半髋关节。 总之，持续时间超过T时间的操作与大多数类别的SSI风险较高有关。 在髋关节假体类中，该关联仅适用于THR。

混合外固定治疗关节表面有限开放治疗严重胫骨平台骨折的开放治疗与高并发症发生率相关。 在这些报告之后，替代治疗方法已经变得流行。 一种这样的方法是圆形或混合外固定，有或没有经皮拉力螺钉固定或有限的关节缩小。 这种技术最大限度地减少手术软组织破坏，同时允许干骺段和早期运动的恢复和对齐。

多次锯骨研究表明，混合外固定结构具有相同的稳定性，具有类似的载荷和双重镀层失败模式。 Stamer及其合作者和Watson的初步临床研究证实了该技术的有效性，其中23例患者中有16例获得了良好的结果，平均HSS膝关节评分为82。加拿大骨科创伤协会进行了一项随机试验，用内侧和外侧非锁定板固定环形固定器应用经皮和/或限制开放复位技术。在2年时间内，膝关节活动范围，平均HSS膝关节评分和恢复到受伤前活动没有差异，尽管只有21％（66/14）的患者恢复到先前的活动水平。需要额外计划外科手术的并发症在ORIF组中显著更高，18名患者需要37次手术，而15名患者需要16次手术。另外，作者报告ORIF组深度感染率为17.5％，而环形固定器组为2.3％。随机分配到环形固定器组的两名患者接受ORIF治疗，因为无法减少骨折的关节内部分。

重建双髁平台骨折后膝关节的寿命对患者来说是一项重要的结果，并且已有报道。 Weigel和Marsh报道了20例持续高能量胫骨平台骨折伴严重软组织损伤的患者的5年随访资料，其中关节和单侧外固定的ORIF治疗效果有限。 他们报告了使用爱荷华州膝关节评分的22名患者中有19名患者的良好至完美的临床结果 尽管平均残余关节置换 - > 3 mm，但他们报告2或3级关节炎变化的相对较低患病率（5/22）。 他们的患者注意到伤后平均2.1年有所改善，伤后5年和11年之间没有恶化。

一项回顾性研究报道了127例患者（129例骨折）的3年和5年随访资料，其中高能量关节内双平面胫骨平台骨折采用圆形外固定器和最小内固定。 根据Honkonen和Jarvinen标准，患者报告的结果在3年时有106例骨折好转，5年时这些结果在101例患者中并未恶化。 53％的患者能够参加娱乐活动，包括有限跑步和有氧运动。 作者指出，3年时功能结果较差，4年时放射照相关节退缩大于4mm的患者的放射性关节炎改变。 内翻畸形大于10°的4例患者没有出现优异或良好的结果。

据报道，脓毒性关节炎使用圆形外固定器构造，可能是由于关节内穿刺针的关节内放置; 据报道软骨下骨14mm的安全距离可避免反射关节囊。

分阶段固定

内侧柱最小移位的患者可以通过内侧柱早期固定，然后放置夹板或高度不稳定的外固定器，然后延迟固定外侧胫骨平台。 这可以减少与MRSA感染增加相关的外部固定器的使用。 分期程序也减少了每个程序的持续时间，并且程序持续时间超过2小时也与深度感染有关。 使用分期协议，每个程序可能少于2小时，但内侧和外侧联合固定方法几乎总是大于2小时。 回顾性研究发现并发症发生率差异无统计学意义，但SCF的平均费用比外固定架和延迟内固定约低2000美元（p <0.0001）。


跨越外固定，延迟开放复位内固定重度软组织损伤的双侧髁部骨折采用开放复位内固定治疗，并发症多，并发症多。 引入手术方法的改变以限制软组织包膜的额外损伤。 随着锁定钢材固定的引入，许多人认为双侧髁突平台骨折可以用侧向锁定钢板稳定; 然而，这些植入物的早期结果与其他多种报道失败的内对比证实相反。 一项生物力学研究报道，侧锁板和双固定层提供了相当的稳定性; 然而，测试的双髁骨折不包括后内侧骨折片和短内侧骨折片，也不包括骨质减少骨。

最近来自区域转诊创伤中心的利用其各自创伤数据库的出版物确定了31-59％的关节内双髁骨折中的后内侧骨折片段。 这些骨折与1967年Hohl最初描述的骨折脱位模式一致。由于内翻失败，试图避免经典支撑该片段，因此后内侧碎片的复发被重新发现。 对包括后内侧骨折片段在内的双髁骨折模式进行的生物力学研究支持需要支撑板。 使用传统的3.5mm非锁定外侧近侧胫骨平板和后内侧作为支撑的三分之一的管状平板对于包括外侧锁定板在内的多个结构具有最高的平均失效载荷。

现在更常用双切口技术治疗具有后内侧碎片的双髁骨折，以允许对该碎片进行足够的抗滑或支撑钢板固定，然后采用前外侧入路解决典型的相关侧关节损伤。 Weil及其同事报道了两种方法仰卧位的技术和结果; 他们报告74％（20/27）的患者未发生内翻和关节减压失败，解剖范围在2 mm以内。 Eggli和同事使用双切口技术报告没有晚期内翻，没有感染，平均Lysholm膝关节评分为83.5。

Barei及其同事报告，在使用双切口复杂关节内双髁骨折治疗59个月后，41名患者使用肌肉骨骼功能评估（MFA）报告了功能性预后数据。 他们报告55％（17/31）的关节缩小≤2mm，42％（13/31）的关节解剖距离在3 mm和5 mm之间。 回归分析结果显示MFA评分较好，关节功能恢复满意。 研究人员和同事报道了15例复杂关节内胫骨平台骨折患者平均随访14年（5-27年）Neer膝关节平均评分为81.5。 5°或更多排列不齐的患者发生中度至重度关节炎的可能性要明显高于患有解剖膝关节轴的患者。

最近的两项研究报道了胫骨平台骨折后随后的全膝关节置换术。 Mehin和同事进行了数据库检索，最近报道了一组311例胫骨平台骨折患者的创伤后关节炎发病率为10年，需要进行重建手术。虽然作者在结果中包括所有骨折类型，以及手术和非手术治疗，但他们报告手术组中有3.5％（9名患者）接受了重建手术，其中5名患者进行了全膝关节置换术。对手术组的10年Kaplan-Meyer生存分析为97％。在另一项数据库搜索中，Wasserstein及其同事确定了8426名接受胫骨平台骨折手术固定的患者，并将每名患者与一般人群中的4名患者相匹配。在胫骨平台骨折组中10年进行全膝关节置换术的可能性为7.3％，而匹配对照组为1.8％。调整合并症后，胫骨平台ORIF与全膝关节置换风险增加5倍有关，年龄更大和双髁骨折增加风险。

青壮年患者接受胫骨平台骨折手术治疗，但55岁患者呢？ Su及其同事报道了55岁及以上的患者39例胫骨平台骨折的手术治疗。 根据拉斯穆森标准，他们发现87％（39/34）的患者有良好到极好的临床结果; 然而，外固定与Rasmussen放射学显著恶化，MFA短和SF-36综合指数评分相关。 Biyani及其同事报告了平均年龄71.7岁的患者胫骨平台骨折的开放治疗结果，其中包括8例双髁骨折患者。 在平均3.7年的随访中，8例患者中有5例有良好的结果。

老年患者或骨质减少的骨患者对这些复杂骨折的处理提出了额外的挑战。在骨质疏松尸体骨中双侧锁定的双髁骨折电镀显示内侧碎片中的螺钉切口作为失败模式。在DXA BMD较低的组中，通过双能X线吸收仪（DXA）测量的两组尸体胫骨平台的平均失效负荷显著低于骨密度（BMD）。外固定和双重电镀均对骨质敏感，并且由于骨内切除而导致所有失败。年龄和骨质量差与胫骨平台骨折治疗中固定失败率较高以及需要随后进行全膝关节置换术的风险较高有关。一些作者在术后提倡使用双钢板和柔韧外固定来避免这种老年患者群体的固定失败。在其他解剖部位，Antiglide钢板固定已证实骨质疏松骨中的生物力学稳定性得到改善。而且，在混合钢板固定构造中添加锁定螺钉可改善骨质疏松骨中的构造疲劳质量。


表21.1证据表：双平面胫骨平台骨折双重证据的总结

证据表格及处理方法的选择

表21.1列出了治疗AB的关键研究。 根据文献资料，作者认为在这种情况下，最好的治疗方法是跨越外部固定，随后延迟切开复位，并通过两个切口与内后内侧滑车板进行内固定，因为内侧中段和骨质疏松骨，随后 通过传统的前外侧钢板固定与半月板关节切开评估联合复位与保存，并修复外侧半月板受伤。

明确的治疗计划

治疗AB骨折的总体目标是重建一个光滑的关节表面，恢复冠状面和矢状面的对齐，具有稳定的固定方式，以便早期活动并避免并发症。 她最初被放置在临时跨接的外固定架上，直到她的软组织包膜变得更加适合安全的明确的内固定。 两周后，她回到手术室。

作者选择保留外固定器以协助保持长度。 患者仰卧位，对侧髋部下方有隆起，因此受伤的腿部会外旋。 在常规准备腿和外固定器后，在后内侧骨折片顶点水平处在胫骨后内侧缘后1cm处切开一个切口。 腓肠肌内侧头部筋膜分离。 肌腱向前缩回。 骨折的顶端被可视化并清除愈伤组织。 使用骨骼夹持夹，膝盖操作和克氏针将骨块缩小并保持。 这种减少在透视指导下得到确认。 使用后内侧防滑板。

然后将臀部从对侧髋关节取出并置于患侧臀部下方，使膝关节处于中性旋转。垂直前外侧切口置于髌腱外侧。髂胫束带（ITB）被识别并分离，注意识别ITB和囊之间的层。进行下肌切开术以评估受影响的关节表面。外侧半月板被识别，标记和保存。前外侧肌肉从前外侧胫骨升高以允许肌内钢板固定。将前外侧片段预定开放，并且使下的关节表面升高并用同种异体骨支撑以减少。前外侧片段减少。将一个侧向底板放置在肌肉下并固定在胫骨上，从而产生一个减弱力并提供一个侧向支撑。关节的减少通过使用颈下肌切开术的直接可视化来确认，并且使用荧光镜引导来确认胫骨对齐的恢复。如果有任何关于对齐的问题，关闭之前获得胫骨的全长无菌平片。

弯月面减少，留置缝线通过ITB; 然后ITB关闭。 一旦这种封闭是安全的，缝合到弯月面的标签缝线从后面到前面的保持张力被系在下一缝合线上，以影响内外修复。 伤口的其余部分分层闭合。 术后，患者保持在跨越式外固定器内，以保护继发于骨质减少骨的修复。 手术后使用跨架是不寻常的，但它可以帮助防止严重骨质疏松性骨折早期崩溃。 一旦在普通X光片上显示出骨性愈合的证据，即可取出骨架。 移除外固定器后，患者将开始物理治疗膝盖运动范围。 她将受到保护轴承长达12周。

预测结果

一般来说，评估胫骨平台骨折结局数据的因素有很多。 骨折类型，孤立性损伤与多发伤以及并发症都会影响结果。 一般来说，如果保留干骺段对齐并避免并发症，胫骨平台骨折有良好的结果。 外侧半月板的保留也与较低的关节炎率和改善的长期结果有关。 与膝关节良好对齐相比，关节复位的准确性的重要性仍然存在争议，并且这两个组件都可能在患者结局中起作用。

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition