19: 远端股骨骨折

病例介绍

AC是一名71岁的男性，在跌倒楼梯后向急诊科出现右膝关节疼痛的主诉。 没有其他伤害，没有丧失意识，他的GCS是15。在初步调查中，检查与右膝损伤一致，血流动力学稳定的。 二次调查没有提供额外的调查结果。

既往病史为阴性。病人不服用药物，也无过敏反应。

体格检查显示肿胀，压痛和右膝盖积液。 由于疼痛，膝关节的被动和主动运动范围是不可能的。 右膝区域的内翻和外翻压力存在严重不稳定性。 没有开放的伤口。 足背和胫后脉搏可触及，与对侧下肢相等。 感觉轻触在所有皮肤分布中都是完整的。 大腿，腿部，脚踝或脚部没有疼痛或畸形。

图19.1a, b和19.2a-d显示了右膝的影像学和膝关节的CT扫描。

临床表现解读

该患者的症状和物理和射线图形结果是一致的股骨远端骨折。AP和侧位片以及CT扫描显示股骨髁上骨折在矢状面上延伸到关节面。

由于中等程度的损伤能量机制，初步评估应包括完整的临床评估，以排除头部，胸部和腹部受伤。 确认股骨远端骨折是一种孤立的损伤后，重点体检进一步评估皮肤的状态，以评估是否存在开放伤口和神经血管状态。 股骨远端骨折通常用射线照片和股骨远端骨折进行评估，以在急诊科接受股神经阻滞，同时进行标准疼痛处理，并将这些患者与未接受神经阻滞和仅有标准疼痛管理方案的患者进行比较。 值得注意的是，通过在急诊科使用股神经阻滞可以明显和安全地减少股骨远端骨折的急性疼痛。


图19.1（a）AP射线照片膝盖。 （b）侧位X线片膝盖


图19.2（a-c）股骨远端轴向CT。 （d）冠状CT远端股骨

（AP和外侧）的整个股骨和膝盖。对冠状位和矢状位重建的膝关节CT扫描有助于排除隐性关节内骨折或描绘已知的关节内骨折部位。 Nork及其同事发现，股骨远端骨折伴髁内延伸的冠状面骨折（Hoffa骨折）发生率为38.1％。此外，本系列中错过了近30％的冠状面骨折，使用简单的放射性图谱引导作者推荐所有髁上 - 髁间骨折的股骨远端骨折的CT成像，以提高诊断率并辅助术前规划。大多数冠状面碎片涉及单个髁，最常见的是外侧髁;然而，在所有股骨远端骨折中，有8.9％的股骨内外侧髁发生了Hoffa骨折。最后，与闭合性骨折相比，开放性肱骨髁上骨折患者发生Hoffa骨折的可能性高2.8倍。

关于临时复位和稳定股骨骨折的最佳方法，没有明确的循证指南。 应坚持减少骨折的一般原则。 冠状面（内翻或外翻）中的角度畸形通常很容易通过手动操作矫正，而用这种损伤看到的典型的先天性后部畸形可能很难或不可能通过闭合手段矫正。 长腿夹板或骨骼牵引（股骨或胫骨）可成功使用。 应考虑软组织包膜损伤的严重程度，骨折的稳定性和患者的身体习惯。 尽管尚未公布初步治疗的研究，但除非预计受伤到手术的实质性延迟，并且伤害易于轴向缩短，否则通常不需要骨骼牵引。

股骨远端骨折是痛苦的，并且在最初评估期间的一个目标应该是尽量减少患者的不适。在评估急性股骨远端骨折患者疼痛最小化的研究中，Mutty和同事随机分为骨干患者。

特异性诊断声明

AC是一名71岁的男性，他的移位股骨远端骨折伴有关节内扩张。

集思广益：治疗目标和选择是什么？

治疗目标包括以下目标：

1. 关节面一致性的重建

2. 关节块稳定至骨干

3. 股骨矫正

4. 及早膝关节活动范围的早期动员

5. 恢复肌肉力量

6. 恢复正常的伤前活动

治疗选择包括：

非手术治疗：

1. 夹板或铸件

2.        骨骼牵引手术：

1. 钢板螺钉固定

2. 外固定

3. 髓内钉固定：

(a)        顺行

(b)        逆行

4.        关节造形

文献评价

为了确定股骨远端骨折的相关出版物，进行了PubMed搜索。 关键词包括：“远端”和“股骨骨折”。搜索仅限于临床试验，荟萃分析，随机临床试验，综述文章和英文期刊文章，并涉及成年人类受试者。 该搜索找出了1187篇已经过审查的摘要。 从最初的审查中，阅读了160篇文章并审查了参考文献清单。 对于本教材的第二版，我们对2011年至2017年期间发表的英文文章进行了类似搜索。

前瞻性随机试验显示，与非手术组相比，非手术组患者的预后明显好于非手术组，与手术组相比，非手术组患者的深静脉血栓形成，尿路感染，压疮，胸部感染和疾病增加的发生率增加。

根据现有的证据，大多数上述治疗目标是难以获得的非手术治疗。此外，与非手术治疗相关的并发症比手术治疗的患者更常见，因此，人们通常应该考虑股骨远端骨折患者的手术治疗。

相关文章的详细回顾

对于股骨远端骨折患者有多种治疗方案。下面的讨论探讨相关文献，以确定最佳治疗。

非手术治疗

直到20世纪60年代末，股骨远端骨折的封闭治疗被认为是最好的治疗选择。 这主要是因为可行的种植选择来稳定股骨远端是不可用的。 Neer及其同事，Stewart及其同事在这一时间段内与非手术治疗相比，均报告了非手术治疗效果更佳的结果。 然而，这些研究的结果主要是由医生决定的，而不是由患者决定的，并且在非手术治疗中更常见到排列不整齐。

随着手术技术和植入物在二十世纪七十年代的改进，外科医生开始主张对股骨远端骨折进行手术干预。 1974年的Schatzker和1983年的Healy每个人都发现了更好的手术治疗结果，包括与非手术治疗的患者相比，在医院中的时间更短，更快恢复活动，更好的功能结果，更少的非结合部位和并发症。 到了20世纪90年代中期，手术治疗成为大多数股骨远端骨折的标准。 在1996年，Butt和同事证明了与刀片或DCS固定相关的益处是未知的。 在一项荟萃分析评估479例非锁定钢板治疗股骨远端锁骨骨折治疗后，不愈合率介于0％至17％，延迟介于3％至15％。 此外，这项研究表明，种植失败经常发生在后期，其中75％的失败发生在3个月后，50％发生在6个月后。

手术管理

钢板固定

早期的ORIF技术包括直接减少每个片段，使用内侧和外侧板以及植骨。与早期开放直接还原技术相关的骨断流术导致愈合时间延长。这与非固定角度的种植体结合常常导致内翻塌陷，尤其是当干骺端粉碎时，并且还导致许多外科医生经常使用辅助性骨移植。股骨远端钢板固定技术发展的下一步是通过使用无内固定，间接骨折复位和外侧固定的单独外侧入路来保护血液供应。使用这些技术，Ostrum和Geel在30例患者中有29例未使用骨移植手术。 Bolhofner及其同事在所有73例使用类似技术治疗的患者中均表现出联合，使用非锁定髁支撑板或固定角度的刀片板，也没有植骨，尽管两个患者延迟愈合并且一个患者失去了减少导致畸形愈合。

锁定钢板的引入增加了股骨远端骨折的治疗选择，这种固定钢板具有多点远端固定角固定以避免内翻塌陷和锁定骨干固定以改善骨质疏松性骨固定的理论益处。然而，LISS钢板固定系统（Synthes，Paoli，PA）是第一个被广泛用于治疗股骨远端骨折的锁定系统。它针对经皮插入进行了优化，最初的设计要求使用单皮质自钻孔锁定螺钉。在3名外科医生用LISS治疗的123例股骨远端骨折中，作者指出无自体骨移植的结合率为93％，局部感染率低于3％，股骨远端减少率为100％。新一代锁定电镀系统能够同时使用非锁定和锁定双皮质螺钉。非锁定功能允许外科医生利用预制圆盘作为减压助手，并且双皮质螺钉提供改进的扭转稳定性。一项前瞻性多中心随机对照试验比较了LISS钢板和动力髁螺钉系统，结果导致作者停止使用外侧单皮质锁定（LISS），以支持锁定或非锁定双皮质固定的其他装置。

锁定钢板固定技术及其生物力学的理解进一步发展到包括多轴或可变角度（VA）锁定螺钉和动态或远端皮质锁定螺钉。 已显示VA锁定股骨远端板对于C型骨折具有较高的早期失败率，而对于固定角度LISS镀层而言，VA组为147天的失败平均失败时间为统计上较快，而对照组为356天。 然而，在一项前瞻性随机多中心临床试验中，多轴锁定钢板系统表现出更好的膝关节屈曲整个随访期和更高的早期骨痂形成，这使得作者认为与LISS相比，多轴锁定钢板倾向于导致更好的功能和放射学结果。

动态锁定技术是当锁定螺钉被允许在通常固定在远端皮质中时绕近皮层切换时。 两项研究评估了股骨远端骨折的“动态”固定，其中一项通过种植体设计创建了动态结构，另一项则通过外科技术创建了动态结构，其中标准锁定螺钉通过过度钻孔的近皮层使用。 每种方法在锁定的头部和远侧皮层之间提供额外的运动。 研究得出结论认为，动态锁定固定层是安全的，并可能提供一种方法来降低标准锁定固定层所见的不连接率。

根据证据，采用侧块锁定钢板的开放复位和内固定可以保证股骨远端骨折的稳定固定，并使患者早日动员并恢复正常的损伤前活动。主要风险是不结合和硬件刺激。锁定结构的进步，通过设计或技术，提供多种选择来潜在地降低骨不连的风险，但没有明确的理想结构存在。一项大规模的预后研究试图确定锁定电镀失败的危险因素，并发现开放性骨折，糖尿病，吸烟，BMI较高和板长较短是风险因素。接近骨折的小于8个孔的平板是外科医生可以调整的风险因素。另一项研究发现，Gustilo / Anderson III级开放性骨折和传统开放手法与肌肉微创手术治疗的任何骨折均有较高的不愈合率。

外固定

AC具有血流动力学稳定性，闭合性骨折并且没有其他损伤，所以几乎没有迹象表明临时或明确的外固定。如果这种损伤是严重的开放性骨折，或者如果这是一个多发伤患者，需要延迟固定，临时性外固定器可能是有益的。一项对16例股骨远端骨折和36例胫骨高能量骨折进行评估的研究得出结论，用桥接外固定治疗这些关节周围的膝关节骨折，然后有计划地转换为内固定是一种安全的选择，治愈率达91％，深部感染率为16％。应该注意的是，在这项研究中，外固定和最终固定之间的平均时间为5天，范围为1-23天。虽然使用外固定器进行股骨远端骨折的确切治疗并不常见，但在极端情况下，例如涉及严重污染，严重软组织损伤或血管损伤的患者，这是一种选择。一项回顾性研究评估了16例C3型股骨远端骨折的治疗方法，使用有限的关节面内固定和张力钢丝环形外固定治疗干骺端骨折，发现所有16例骨折均在24岁以内痊愈周。这些患者有多种并发症，包括感染，呃逆以及膝关节运动范围下降。作者的结论是，这种技术只推荐用于C3型股骨远端骨折的抢救，这种骨折不能用传统的ORIF治疗，因为严重粉碎或广泛的软组织损伤。在另一项研究中，13例髁上股骨骨折患者采用有限内固定和外固定器治疗，Marsh及其同事得出结论，在严重粉碎性开放性伤口，局部皮肤不良或多处其他损伤或血管修复已进行的病例中骨折固定，使用外固定器是有益的，并且超过了这种使用的风险。 Ali和Saleh进行了一项针对13例孤立性股骨远端骨折患者的研究，这些患者行有限内固定和Ilizarov环外固定治疗，并注意到Marsh及其同事的相似结果。然而，应该指出的是，这些患者的感染率为1-10％，并且显着的膝关节僵硬常常需要四头肌成形术来减少膝关节活动范围。

髓内钉

髓内钉是股骨远端骨折的另一种治疗选择。文献中尚未完全回答是否行顺行钉或逆行钉治疗股骨远端骨折较好。对于股骨干骨折，逆行和顺行髓内钉的结果已被证明是相似的。在一项回顾性研究中，评估了用逆行钉（21例）或顺行钉（20例）治疗的41例股骨远端骨折患者，作者没有发现患者出现的任何显著差异，如股骨长度，扭转，机械轴偏差，或用顺行或逆行钉治疗的患者之间的功能结果。与顺行钉相比，使用逆行钉可能具有优势的一个结果变量是角度对齐。一项评估髓内钉固定股骨干后角度对齐的研究表明，用顺行钉治疗的股骨中有11％（21/133）的股骨不良，而逆行钉治疗的股骨中有7％（12/17）。

几项研究评估了使用逆行股骨髓内钉治疗股骨远端骨折。 在对544例股骨远端骨折（包括关节外和关节内）进行的一项大型荟萃分析中，对股骨远端骨折采用逆行钉固定，平均结合时间为3.4个月，结合率为96.9％。 此外，膝盖运动的平均范围是104.6°。 报道的并发症包括16.5％的膝关节疼痛和5.2％的畸形愈合。

但是，如果手术伤口受到感染，逆行股骨指甲可能伴有多种并发症，包括关节内损伤，膝关节僵硬，髌股关节疼痛和膝盖可能的化脓性关节炎。 然而，应该指出的是，大多数这些并发症如关节损伤与技术错误相关，可以通过注意手术技术来避免，并且其他并发症如膝关节僵硬和化脓性关节炎的发生率非常低。

由于股骨远端是干骺端，不能依靠钉子来减少骨折;因此，使用阻塞螺钉可以通过引导指甲路径并改善减少来最小化发生不良事件的风险。在一系列使用阻塞螺钉进行逆行钉钉治疗的8例患者中，Ostrum通过逆行股骨钉固定阻断螺钉来帮助和减少股骨远端骨折，证明其成功。此外，作者还证实，阻塞螺钉为髓内钉构造提供了额外的稳定性。正如遗体研究中所显示的，另一种增加复古级钉子构造的强度的方法，特别是在骨质疏松骨中，使用锁定和/或多平面远端螺钉。如前所述，顺行钉钉治疗股骨远端骨折是一种可接受的治疗方法;然而，如果选择了顺行钉，必须确认骨折距离两个远端锁定螺钉的近端大于3厘米，因为这已被证明可以降低生物力学研究中失败的概率。

已将逆行髓内钉与用于治疗股骨远端骨折的其他植入物进行了比较。在一项评估39例股骨远端骨折的研究中（21例未发生关节内延伸，18例发生关节内延伸），其中每个骨折模式的等比例采用LISS板或逆行钉治疗，但未观察到显著差异尽管研究效果欠佳，但在1年的随访中，关节结合率，膝关节活动范围，排列紊乱，感染或植入失败。另一项研究评估全膝关节置换术后假体周围骨折中逆行髓内钉与锁定钢板的比较发现，锁定钢板组的失败率更高，不愈合率更高。两项研究，一项是系统评价和一项荟萃分析，研究了假体周围股骨远端骨折。系统评价发现锁定钢板和复位指甲的不愈合率分别为8.8％和3.6％，二次手术率分别为13.3％和9.1％。这些差异没有统计学意义。然而，畸形愈合率在统计学上是不同的，分别为锁定板和逆行钉的7.6％和16.4％。荟萃分析着眼于临床结果，非痤疮和二次手术。发现锁定钢板和逆行髓内钉之间的相似性。

根据证据，髓内钉的使用将以有效的方式提供股骨远端骨折的稳定固定，以使患者具有早期动员和恢复正常的损伤前活动的能力。

关节成形

一些作者已经描述了在某些急性股骨远端骨折患者中使用全膝关节置换术。 Bell和他的同事报告说，使用模块化全膝关节系统治疗老年骨质疏松症骨患者的13个髁上股骨骨折已取得成功。 这些发现与Freedman及其同事描述的类似，他们在一系列5名患者中推荐这种技术用于老年患者，并且具有高度粉碎的股骨远端骨折。 此外，Bettin及其同事报道了18例未行股骨远端置换术的患者。 所有患者都非常满意或非常满意，并且有13个可用数据中的12个恢复到基线功能状态。 使用全膝关节置换术或远端股骨置换治疗老年人急性髁上股骨骨折可能是一种选择; 然而，支持这种替代方案的证据是有限的。

文献不一致性

整个文献关于治疗股骨远端骨折的主要挑战是缺乏随机前瞻性对照试验。 大多数证据是由回顾性队列研究或最好的前瞻性队列研究驱动的。 需要更多的前瞻性随机数据来更好地指导决策。 目前有一项OTA资助的多中心随机试验，锁定钢板与逆行指甲正在进行，所以这个答案可能即将出现。

证据表与处理方法的选择

治疗AC的关键研究在表19.1中被注意到。根据文献，作者认为，在这种情况下，最好的治疗方法是采用单侧入路和锁定钢板进行切开复位内固定。

表19.1证据表：股骨远端骨折钢板固定的证据质量

确定治疗计划

采用锁定钢板的开放复位和内固定的总体目标是重建关节面，并达到和保持正常的解剖比对与对侧股骨。然而，关节内骨折和逆行髓内钉的拉力螺钉固定也是一种合理的选择。

在定位之前，可以获得对侧股骨旋转轮廓。 这是在患者处于仰卧位并且髌骨直接在前面的情况下完成的。 透视图提供对侧髋关节的AP图像，其中腿部最大内旋并且髌骨前部。 在这些位置可见的小转子的数量对评估受伤肢体的转动很重要。

作者倾向于将患者仰卧在没有牵引的透亮桌上，在同侧臀部下隆起。在非常肥胖的患者中，可以考虑横向定位。这使得软组织能够更有效地远离手术方法。整个手术腿准备和覆盖。

利用伸展的股骨远端前外侧入路。该切口始于Gerdy结节的水平，向近端延伸并在整个股骨近端范围内居中。当需要关节表面的可视化时，如在这种情况下，稍微改变将切口向前弯曲到髌骨的外侧面，然后向后返回到股骨的中轴线。 IT带被划分，并且关节囊被识别。由于该患者存在关节内骨折，因此建议对关节表面进行可视化处理，以确认关节是否适当地缩小和稳定。为了减少移位的关节损伤，可以使用缩小辅助器械（例如Schanz针）来减少通常在简单的矢状关节分裂中观察到的任何矢状旋转畸形。一旦达到股骨髁的缩小，将关节周围复位钳放置在内侧和外侧髁上以跨越该骨折压缩。此时，将拉力螺钉（3.5或4.5mm）从外侧放置到内侧以稳定关节内分裂。应该谨慎和计划，以确认螺钉不会妨碍将来的钢板放置，并且应该确认没有螺钉穿透接头。关节内部器官稳定后，股骨远端骨折被视为OTA A型骨折，重点在于将股骨远端骨折减至股骨近端，从而恢复整体的对齐。

使用多种技术使远端片段相对于股骨近端减小。 这些技术包括使用髁上凹凸矫正远端骨折的过伸，这种骨折通常会出现，手动牵引会有助于矫正长度和内翻/外翻，使用手动操纵纠正畸形，以及其他减少操作来帮助减少。 一旦建立可接受的对齐，旋转和长度，将锁定的远侧股骨板插入穿过切口的远侧部分并且以肌肉方式沿着侧向股骨向近侧滑动以便维持软组织围绕股骨周围的大窝。 一旦证实板位置，板以标准方式固定在股骨上。

患者的负重应受到继发于关节损伤的保护，但应尽快开始膝关节活动范围。

长期预后预测

这些患者的长期结局参差不齐。 Pettine在一项对至少10年随访的29例患者进行的一项研究中指出，患有关节不协调的骨折愈合，外翻畸形大于15°，内翻畸形多的患者可出现退行性关节炎，或有正常的机械轴损失。 Bolhofner及其同事报告说，膝关节僵硬和运动范围的丧失可能伴随着制动而发展，并且这往往导致不良结果。此外，CPM机器的使用似乎没有改善运动范围。在59个髁上股骨骨折的研究中，作者得出结论认为，冠状面对齐的恢复比矢状面和旋转对齐更难以恢复，并且这种冠状平面对齐对总体结局最为关键。在一项对23例股骨远端骨折采用开放复位内固定或髓内钉治疗的研究中，功能性结局受损，SF-36评分低，低于美国人群正常值约两个标准差。此外，最终随访时只有9％的患者无疼痛。此外，尽管这些患者中有50％在指数手术后大约7年后有明显的创伤后关节炎，但这些患者中任何一位患者随后接受了全膝关节置换术并不常见。这一发现也被另一项关于ORIF治疗的关节内股骨远端骨折患者的长期随访研究所证实。这项包括32名患者的研究表明，在平均14年的随访中，81％的患者在治疗肢体中没有任何疼痛，平均膝关节活动范围为118°。此外，尽管这些患者中有36％表现出中度至重度骨关节炎，但这些患者中有72％具有良好至优异的功能结果。

最后，老年患者的股骨远端骨折可能会对死亡率产生影响。在一项研究中，对92岁以上的60岁以上的患者，其原始远端股骨骨折（非修复性）发生骨折，Streubel及其同事发现30天死亡率为2％，6个月死亡率为13％， 1年的死亡率为23％。这种死亡率与已发表的髋部骨折患者的死亡率相当。此外，这些作者表明，手术延迟时间超过4天可增加6个月和1年的死亡率，与那些在入院48小时内接受手术的病人相比。另一个影响髋骨骨折后老年人群发病率和死亡率的因素是负重和早期动员的时间。对50岁以上患者的532例髋部骨折的研究发现，总的不动性增加与6个月时死亡率增加和2个月时功能结局变差有关。 Kamel的研究发现，在急性术后时期，行走时间是发生肺炎的独立危险因素（1.5 OR [比值比] / day，p，0.001），新发谵妄（1.7 OR / day，p，0.001 ）以及长时间的住院时间。另一项研究观察60例髋部骨折比较早期与延迟步行的研究发现，术后1周，早期行走组的行走比延迟行走组的行走时间更远（p = 0.003），需要较少的转移辅助（p = 0.009） ，并且更有可能从紧急护理环境直接出院回家（26.3％比2.4％）。

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition