18: 骨干股骨骨折

病情介绍

JM是一名32岁的男性（BMI 25），在高速摩托车碰撞后出现。 病人通过EMS向当地急诊室抱怨左大腿疼痛并拒绝任何意识丧失。 在主要调查中，他没有立即致命的伤害。 二次调查显示变形的左下肢。

过去的医疗和手术史并不显著。病人没有过敏，不服用药物，也没有明显的家族史。系统的审查是否定的。

在体检时，他的左大腿肿大，但大腿间隔柔软且可压缩。 皮肤完好无损。 他主动背屈和跖屈两个脚踝，并且主动屈曲和伸展双侧对称。 他的左脚有2 +2足背和胫后脉，左脚温暖，并且充分灌注。 一个外部牵引装置已经放置在他的左腿上。

AP和侧位X线片显示左侧股骨中轴横向骨折并伴有一些粉碎（图18.1a，b，c）。

临床表现解读

患者的评估与孤立的左股骨干骨折一致。 由于通常需要引起股骨骨折的高能量损伤机制，治疗性整形外科医生应通过急诊科或创伤科常规要求对患者的头部，胸部，腹部，骨盆和脊柱进行全面的创伤评估以确认 没有任何神秘伤害。 回顾性分析了3年内786例高能钝性创伤的病例，Housand Cou联赛发现8.1％的漏伤发生率。

矫形外科医生还需要仔细评估患者是否患有其他与股骨干骨折相关的骨科损伤，包括髋臼骨折，股骨颈骨折和膝关节韧带损伤。髋臼骨折通常可以在AP骨盆X线片上发现，这通常在创伤区获得。然而，同侧膝关节韧带损伤往往未被发现。回顾性分析52例股骨干骨折患者伤后2年，Walker和Kennedy发现膝关节韧带损伤发生率为48％，其中一半为ACL撕裂。从膝关节骨折到记录膝关节不稳定的平均时间大于一年。在一项更大规模的回顾性队列研究中，110例股骨干骨折患者，Szalay及其同事报道27％的膝关节韧带损伤发生率。 33例同侧股骨和胫骨干骨折患者亚组的发生率甚至更高（53％）。尽管在上述研究中通过体格检查确诊了膝关节韧带损伤，但Dickson及其同事利用磁共振成像（MRI）发表的一系列近期病例系列证实了与股骨干骨折相关的高膝关节韧带损伤率。总的来说，外部牵引装置的设计旨在通过降低骨折的活动性来提高患者的舒适度。然而，JM不应该长时间留在该装置中，因为包括压迫性溃疡和坐骨神经损伤在内的并发症已被报道。一旦进入医院，通常在患者股骨干骨折明确稳定之前放置股骨远端或近端胫骨牵引销。虽然系统评价未能证实股骨近端骨折的骨骼牵引有明确的临床益处，但缺乏关于其在股骨干骨折中使用的高质量数据。一项比较临时性固定方法的回顾性研究发现，在比较骨骼牵引与皮肤牵引或夹板时，围手术期血红蛋白值，输血要求或住院时间无差异。然而，在最近的一项前瞻性研究中，比较股骨远端牵引和长腿股骨骨折暂时固定股骨干骨折，骨骼牵引导致应用过程中和刚应用后疼痛较少，并且在六个月时没有导致明显的膝关节功能障碍。没有感染，神经血管损伤或与牵引销位置相关的医源性骨折的病例。在Even及其同事进行的一项前瞻性随机试验中，65名患有66个股骨干骨折的患者被指定接受皮肤或骨骼牵引，然后进行股骨干骨折的髓内钉固定。在皮肤牵引组应用所需的时间明显较少，并且各组之间在视觉模拟评分（VAS）疼痛评分，止痛药消耗或手术室减少时间方面没有差异。


图18.1左侧股骨的AP（a）和侧向（b，c）射线照片

MRI在27个膝关节中有19个（70％）发现关节内病变，其中股骨远端关节挫伤最为常见（63％）。 其他常见损伤结构包括MCL（41％），LCL（30％），外侧半月板（26％）和ACL（19％）。 由于股骨骨折难以评估膝关节的稳定性，因此在患者仍处于麻醉状态时，在股动脉稳定后立即在手术室进行韧带膝关节检查。

股骨颈骨折对于确定股骨干骨折患者至关重要。未能诊断出这些相关的损伤可能会造成破坏性后果，如股骨颈骨折不愈合，畸形愈合和股骨头坏死。伴有股骨颈骨折，存在于2-6％的股骨干骨折中，错过19-31％的时间。在回顾性分析2897例股骨干骨折患者中，91例股骨颈骨折中有24例（26％）未在术前诊断。这24例患者中有16例在术前作为综合创伤评估的一部分进行了同侧髋关节CT扫描，尽管并非所有这些都是精确的CT扫描。在类似的患者群中，Tornetta及其同事报道，通过在手术固定之前，之中和之后实施标准化的放射影像学研究方案，大大减少了漏诊的股骨颈骨折。该协议包括1）一个专门的术前AP内部旋转臀部的射线图; 2）通过股骨颈的术前细切（2mm）CT扫描; 3）术中荧光透视外侧髋关节X线片，以及4）手术室中髋关节的术后AP和侧位X线片。该协议减少了作者在诊断相关股骨颈骨折方面的延迟91％。

在初步评估时，还注意到JM的左下肢已被置于外部牵引装置中。 虽然缺乏支持使用外部牵引装置治疗股骨干骨折的证据，但是这种装置通常在患者抵达当地的急诊室之前在现场应用 - 具体诊断宣言JM是一名32岁的男性， 表现为高能量损伤，包括左侧股骨的移位的中轴骨折并伴有一些粉碎。

集思广益：治疗目标和选择是什么？

治疗目标包括以下目标：

1. 股骨骨折的稳定性

2. 恢复长度、对齐和旋转

3. 动员患者髋关节和膝关节活动范围

4. 肌肉力量的维持5。回归正常生活活动

治疗方案包括：

保守/非手术治疗：

1.        铸造/骨胳牵引手术治疗：

1.        钢板固定

2.        外固定

3. 髓内钉固定（扩髓与非扩髓）

(a) 梨状肌顺行 (b) 伴有转子入路的顺行 (c) 逆行

文献评价

为了识别骨干股骨骨折的相关出版物，进行了Medline和PubMed检索。 关键词包括以下内容：“股骨骨折”和“骨干”。小标题包括“保守治疗”和“手术治疗”。本次检索确定了1900多篇经过审查的摘要。 通过这次搜索，阅读了200多篇文章，并查阅了参考名单。 从1985年到2017年，搜索范围有限。

相关文章的详细回顾

如前所述，对于股骨中轴骨折的患者有多种治疗方案。下面的讨论探讨相关文献，以阻止对患者JM的最佳治疗。

保守治疗/非手术治疗

过去，已经尝试用铸造或支具对骨干股骨骨折进行确切治疗，特别是在资源有限的发展中国家。 在对106例股骨干骨折患者的前瞻性回顾中，Hardy表现出铸造治疗效果不理想，包括铸造皮肤溃疡发生率为27％。 此外，在铸造治疗中维持适当的长度，对齐和旋转非常困难，股动脉旋转发生率为20％，缩短率大于2厘米的发生率为12％。

Buxton报告了一系列50例患者使用珀金斯骨骼牵引进行确定性股骨柄治疗的结果。 虽然这种方法在第12周具有94％的可接受的结合率，但是36％的患者发生了针道感染，并且8％的患者通过其初始损伤部位进行了再次骨折。

虽然治疗目标1可以通过保守治疗来实现，但证据表明2-4目标要难得多。 由于JM患者是未来可能保持活动的年轻男性，考虑到保守治疗骨干股骨骨折的预期结果不理想，作者建议对JM骨折进行手术治疗。

外科疗法

钢板固定

股骨干骨折可用髓外板固定手术治疗。股骨干骨折电镀的适应症包括严重的肺功能障碍，某些同侧股骨颈和骨折，相关的血管损伤，以前的畸形和骨盆周围骨折。然而，在发展中国家，专业骨折台和术中荧光检查并不总是可用，而钢板固定更常用。 Smrke和Princic在回顾性分析了500例发生股骨干骨折并行钢板固定术的患者时，认为电镀是一种有效的单纯股骨干骨折技术，报道的联合率为85％。然而，几项较小的回顾性研究报道了与钢板固定相关的并发症发生率较高。 Seligson及其同事报道15例接受钢板固定术的骨折愈合并发症发生率为30％，显着高于髓内钉固定术（12％）患者的并发症发生率。在另一系列使用钢板固定治疗的199例骨折中，总体并发症发生率为23％，其中深度感染发生率为2.5％。报道开放股骨钢板固定后感染率为2％至10％。

尽管开放复位和内固定可以稳定这位患者的伤害，更可靠地保持可接受的复位，并且允许早期动员和关节活动范围，但不会让他立即承受重量。 延迟负重与高报道的并发症发生率相比，对于患者JM而言，钢板固定合并不是最佳治疗方法。

外固定

在向急诊部门报告时，JM似乎是血流动力学稳定的闭合性损伤。然而，如果他的临床症状恶化，那么外部固定对临时稳定是一个有吸引力的选择，随后转换为明确固定。 Nowotarski及其同事回顾性分析了1507例从外固定转换为静锁髓内钉的患者，平均转换时间为1周。在1年的随访中，作者报告了97％的感染率，只有1.7％的感染率。在一项回顾性病例系列研究中，军事人员的125例股骨干骨折在确定性肌内钉固定之前在严峻的环境中进行了临时性外固定，感染率为2.5％，平均随访时间为41.4个月。本研究进一步支持在转换为髓内钉之前临时外固定的安全性，即使外固定器应用于严峻的环境中。 Scannel及其同事最近对205例采用骨髓牵引或外固定治疗髓内钉治疗的患者进行回顾性研究，结果显示临床结果无明显差异，平均延迟4-5天。因此，治疗外科医生也可以考虑使用骨骼牵引对JM的股骨骨折进行初始稳定，持续5天，然后用髓内钉进行确定性固定。虽然一些研究报道使用外固定作为成人骨干股骨骨折的明确治疗手段，但高比率的畸形愈合和针道感染使得外固定成为患者JM确定骨性稳定的不理想选择。

髓内钉固定

正向骨髓内固定

髓内（IM）钉与其他稳定股骨干骨折的方法相比具有几个优点。在过去的三十年中，IM钉已经成为大多数骨干股骨骨折的护理标准 - 不仅在发达国家，而且在发展中国家。髓内钉固定非常有效，实现联合的成功率很高;恢复适当的长度，对齐和旋转;并允许早期动员和负重。在一项大型的回顾性研究中，551例骨干股骨骨折采用顺行静脉锁定扩髓钉经梨状肌切入点治疗，Wolinsky等报告结合率为98.9％，感染率低于1％。所有6例感染后的骨折经过充分治疗后均愈合，最终随访时无感染。仅有一例（0.2％）指甲断裂，并且发生在17个月时骨折伴有骨质流失。十三个锁定螺栓破裂，对治疗或结果没有影响。所有骨折在任何平面上愈合角度小于10°。在这个系列中，使用骨折台并不影响临床结果。然而，同一作者先前报道，与标准射线可透过的台面上的骨折固定相比，骨折台的使用与60分钟手术时间的平均增加有关。

锁定髓内钉的其他优点包括直接联合动员，早期肌肉康复，缩短住院时间以及尽早重新工作。 此外，IM钉牢具有立即承重的优点。 在一项回顾性研究中，24例使用顺行静锁式扩髓钉治疗的骨干股骨骨折，早期完全负重不影响结合。 生物力学和临床数据也支持即使在明显粉碎的情况下，使用静态锁定髓内钉固定粉碎性股骨干骨折后立即负重的安全性。

定位

在定位顺行指甲时，患者可以放置在仰卧位或侧卧位。 在一项回顾性比较研究中，988例股骨干骨折行顺行股骨钉治疗，Apostle等，以仰卧位或侧卧位置为基础的长期结果没有区别。 另外两项回溯性病例序列的顺行髓内钉固定的侧向定位报告显示，与错位率相比，100％的联合率与仰卧位顺行钉固定相比有利。

减少

无论患者如何定位，外科医生都必须决定是否通过闭合或开放技术来减少骨折。已显示打开关闭骨折以减少骨折是造成骨不连的独立危险因素。一项小型回顾性系列比较开放式和闭合式钉子的报告显示，与开放式钉子结合的时间稍长（平均5个月，封闭式钉子则为4个月）。在17例接受开放性钉子的患者中，有1例骨不连，1例固定失败（每种并发症发生率为6％）。 18例接受闭合钉手术的患者均未发生骨不连或固定失败，两组均未发生浅表或深部感染。只要有可能，应该完成闭合复位，然后扩髓髓内钉。然而，由于不完美的缩小导致的偏心铰孔会导致放置钉子后的错误缩小。因此，为了在打钉之后实现出色的对齐，扩孔期间维持断裂减少至关重要。或者，“推过”扩孔技术，其中在骨折部位的近端和远端进行扩孔，已显示在实现优异的术后减量方面是有效的。

起点

选择正向股骨钉的起点是文献中有争议的话题。 顺行钉的两个标准起点是1）梨状窝（梨状窝入口）和2）大转子的尖端（转子入口）。 一项尸体研究表明，与股骨转子入口相比，梨状窝入口对髋外展肌，髋关节外旋肌和内旋股动脉动脉深支的伤害增加。 一项类似的尸体研究描述了一个改良的内侧粗隆门入路，发现当准确实现该入口时没有明显的对臀中肌腱或其插入的损伤。 Schottel等人最近的一项尸体研究。 证明梨状肌进入和转子入口之间的股骨头每融合没有统计学显着差异。

回顾性比较试验研究功能结果发现梨状肌进入钉与头低脚高步态相比，转子进钉钉的发生率更高。等速分析确定梨状肌进入入口导致上臀肌神经急性损伤，随后再神经支配，导致髋外展肌和外旋肌强度显着下降。在使用等动力肌肉测试的类似研究中，Helmy等人证明梨状肌进钉术后髋关节外展和伸展强度的统计学显著下降。然而，在1年的随访中，通过短肌肉骨骼评估（S-MSA）和简式（SF）-36测量没有显着的残疾。 Ricci等人在104例患者的前瞻性队列研究中比较转子入路和梨状窝入路顺行钉入，并报告两组之间的结合率，并发症发生率或功能结果无差异。最近，斯坦纳德等人，对110名患者进行了一项前瞻性随机对照试验（RCT），比较了两个入口，并发现组间具有相同的功能结果。然而，作者的确显示，在肥胖患者中使用转子进入门户的手术时间显着缩短。步态分析数据也显示股骨骨折髓内钉固定的转子间与梨状肌起点没有差异。使用梨状肌或转子起始入口进行正向锁定髓内钉是可以接受的和标准的做法。

铰孔

围绕在放置股骨髓内钉之前执行髓内扩孔的决定也存在争议。Shepherd等人，对100例骨干股骨骨折患者进行了前瞻性随机对照试验，结果表明未扩髓的手术时间更短，扩髓和未愈组之间的围手术期并发症无差异。然而，一项前瞻性研究122例骨折股骨骨折治疗后未愈合的钉子报告5.1％的不愈合率。 Tornetta和Tiburzi发表的172例患者的前瞻性随机对照试验证实了扩髓不愈合的风险增加。作者发现，与未打钉钉联合使用的时间显著增加（158天与扩髓钉钉80天），组间手术时间无显著差异。六年后，加拿大骨科创伤协会进行的一项多中心RCT比较了322例多次创伤患者接受扩髓或未扩髓钉钉的肺部并发症发生率，发现两组间急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生率无显著差异。在一项对443例多发性骨折患者股骨骨折进行回顾性比较研究中，Bosse及其同事报告，两组患者之间的肺部并发症无差异。两项单独的荟萃分析比较扩张型和非扩张型股骨钉均显示扩髓钉与再次手术率，骨折不愈合率和延迟愈合率显著降低相关，并且ARDS发病率，死亡率或组间硬件失败率没有差异。前一项研究发现，未着钉钉的手术失血量在统计学上显著降低，但是这种差异在最近的荟萃分析中并不显著，其中包括更多的患者。

旋转

在进行股骨干骨折的髓内钉固定时获得适当的旋转对准是一个重大挑战，并且旋转的不正常消除是常见的。对髓内钉固定治疗的82例股骨干骨折的回顾性分析使用术后CT扫描来确定钉子固定后存在股骨假体旋转的程度。作者发现18/82例患者（22％）的旋转误差大于15°。非旋转的程度与骨折严重程度相关，OTA C型骨折的平均恶程度（19.4°）明显高于B型或A型骨折（分别为9°和6.6°）。夜间病例的平均旋转角度也较白天更高（15.2°vs. 10.8°）。闭合型与开放型骨折旋转不良的发生率，逆行钉钉与顺行钉钉或外科医生的经验水平无差异。无论髓内钉用于股骨骨折的技术如何，都必须采取预防措施以避免JM中股骨的旋转不良。虽然没有以证据为基础的技术，但已经提出了各种技术手段。

骨髓腔内插钉时机

从现有的证据，扩髓IM钉股骨骨折似乎是安全的，并导致可接受的低肺并发症率，即使在多受伤的患者。然而，对于已知的肺挫伤或生理状态不稳定或极端症的患者，实施股骨骨折外固定器的损伤控制骨科策略可能更为慎重，因为扩孔对肺腑的不利生理作用。在这种患者中NCUT可能更有害。坚持既定的复苏方案在进行明确的钉术已被证明，以减少围手术期并发症，减少住院时间和成本。关于多创伤管理和决策的更详细的回顾，参见第29章。

至少有两项研究调查了股骨钉术后一天中的时间对结局的影响。 一项大型回顾性研究调查了白天固定的340个骨折（定义为上午7点至下午6点59分）与夜间发现的组间术后股骨柄或股骨长度没有统计学差异。 在203例骨折中，“白天小时”（定义为上午6点至下午4点）与“下班后”比较股骨钉的前瞻性试验报告，手术时间，荧光镜检查时间，定线，骨不连，感染或再次手术之间无差异。 然而，由于硬件相关并发症（27％对3％），小时后骨折固定的再手术率明显较高。

结果

在一项回顾性研究中，研究了髓内钉固定治疗股骨干骨折后的长期功能结果，平均随访7.8年后，59例患者中有10例（17％）报告有中度至重度疼痛。在下肢疼痛（通过VAS评分确定）和患者报告的结果评分（短肌肉骨骼功能评估（SMFA），西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎（WOMAC）指数，Harris Hip评分（ HHS）和Lysholm膝关节功能评分）。最终髋关节或膝关节活动度与对侧未受伤肢体相比没有差异。作者总结认为，即使大多数患者达到良好的功能结果并恢复正常的运动范围，下肢疼痛也是IM股骨干骨折后持续残疾的重要预测指标。另一项研究调查了股骨髓内钉固定后48例患者臀部肌肉力量与长期功能结果之间的关系。功能强度评估评分较低的患者（等长肌力测试和30-s椅子站立测试）更可能具有较低的功能结果评分（包括髋关节残疾和骨关节炎结局评分（HOOS）和Eq5D-5L ）。

逆行髓内固定

适应证

治疗JM的另一种选择是逆行髓内钉。 对于某些患者群体，如孕妇和肥胖者，逆行髓内钉固定更容易完成，并且是钉钉的首选方法。 对151名肥胖患者的前瞻性多中心研究报道，与顺行钉钉相比，逆行钉钉显着减少放射线照射和缩短手术时间。 某些相关的伤害也会使逆行钉钉变得有利。 在关节骨盆，髋臼或股骨近端骨折时，逆行钉可以稳定股骨干骨折而不影响最终固定相关近端损伤的切口位置。 对于同侧股骨和胫骨骨折，逆行钉可以通过单个切口使两个长骨稳定。

结果

几项研究调查了逆行钉的临床结果。一项包括100名患者的前瞻性随机对照试验报告，顺行和逆行股骨钉之间的并发率没有显著差异。在一项对293例患者进行的大型回顾性研究中，顺行钉和逆行钉与延迟愈合，骨不连和畸形愈合率相当。然而，排除同侧膝关节或髋关节受伤的患者后，逆行钉钉术后膝关节疼痛更为常见（36％比9％），并且在顺行钉钉术后髋部疼痛更常见（10％比4％）。另一项回顾性研究显示75例接受单侧或双侧股骨髓内钉固定的患者在最终随访中发现膝关节疼痛发生率为23％。在17例膝关节疼痛患者中，1例自发缓解，另16例在远端互锁螺钉（n = 12）或钉子（n = 4）移除后消失。为了进一步研究这个结果，Daglar等人进行了一项前瞻性随机对照试验，共70例患者，采用顺行与逆行髓内钉固定股骨干骨折。作者发现，通过等动力学评估测量，最终膝关节ROM，Lysholm评分或峰值扭矩缺陷组之间无差异。

Halvorson及其同事回顾了一项185例患者的大型回顾性队列研究，以确定逆行股骨钉术后同侧膝关节化脓性关节炎的风险。 在发生术后感染的9名患者中，没有发现膝关节受累，提示脓毒性关节炎。 在另一项调查34例股骨干骨折和同侧创伤性膝关节切除术的研究中，Bible等 报道膝关节或逆行股骨钉后骨折部位没有术后感染病例。 总之，逆行钉是一种可靠和安全的股骨干固定方法，即使在创伤性开放性骨折或开放性骨折时也是如此。

文献不一致性

前瞻性随机对照试验的相对缺乏在回顾与骨干股骨骨折治疗相关的证据时是一个主要挑战。 文献主要以回顾性病例系列和非随机前瞻性比较试验为主。 为了更好地指导决策，需要来自未来随机对照试验的额外数据。

证据表与处理方法的选择

治疗JM的关键研究见表18.1。 根据文献资料，作者认为在这种情况下最好的治疗方法是使用股骨转子或梨状肌入口放置的顺行扩髓静锁钉。 但是，逆行股骨髓内钉当然也是合理的选择。

确定治疗计划

髓内钉固定股骨干骨折的总体目标是与对侧股骨相比达到并保持正常的解剖长度，对齐和旋转。 横向骨折更容易实现解剖长度，对齐和旋转。 然而，在严重粉碎性骨折中，获得正确的长度和旋转要困难得多。 对侧股骨X线片可以帮助评估长度，旋转和角度。

在定位之前，可以获得对侧股骨的旋转轮廓。 这是在仰卧位患者完成的。 获得未受损膝盖的完美侧向荧光透视图像。 然后将C形臂旋转90°，获得未受损髋关节的AP图像。 这些图像被保存供以后参考。 非损伤髋关节AP视图上小粗隆的放射图形轮廓对于评估骨折侧适当的旋转对准很重要。 如果存在明显的粉碎或骨质流失，则可以使用放射标尺测量对侧未受损股骨的长度，并且该测量可用于在髓内钉固定期间恢复骨折侧的适当长度。


表18.1证据表：股骨干骨折顺行扩髓钉质量证据总结

预测长期结果

如前所述，绝大多数接受髓内钉固定股骨干骨折的患者恢复了良好的功能结果和正常的膝关节和髋关节活动范围。 IM钉固定股骨干骨折后最重要的持续性残疾预测指标是慢性膝关节疼痛。

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition