17: 年轻患者股骨颈骨折

病例介绍

MW是一位22岁的女性（BMI 22），她在一场汽车撞车事故中表现得很潇洒。她有短暂的意识丧失，但没有其他缺陷。她向急诊科投诉右髋和大腿疼痛。

既往病史不起作用。在家里没有过敏，也没有药物，而且系统的检查是负面的。

患者清醒并且反胃，呼吸容易，并保持血流动力学稳定。 她右下肢有牵引夹板。 右大腿中度肿胀但柔软。 大腿周围的皮肤完好无损。 脚上下移动，并有强烈的DP脉搏。 骨盆和右股骨的平片显示移位，垂直定位（Pauwels'III）右股骨颈骨折（图17.1a）。 包括右髋的骨盆CT扫描显示典型的骨折形态和畸形（图17.1b，c）。

临床表现解读

年轻人的骨折模式通常与老年人的骨折模式不同。在老年人中，这些骨折往往是低能量导致亚骨或撞击性横向骨折的结果，而在较年轻的人群中，骨折模式往往是基底管或更远端的更为垂直的颈部骨折，并且在生物力学上是不稳定的这种情况。

MW的发现符合移位的PauwelsⅢ（垂直）右股骨颈骨折并伴有右股骨干骨折。 为了正确治疗这些骨折，我们必须了解Pauwels分类的范围。 由于主要的内在压缩力，Pauwels的I型骨折比Pauwels III型骨折更稳定。 PauwelsⅢ型骨折固有地不稳定，因为骨折更垂直，导致剪切力增加，内翻力矩和不稳定性增加。 确定骨折的分类非常重要，因为Pauwels III型骨折已被证明有助于骨折固定和骨折率的不良反应，但并非骨坏死率。

在这个年轻的骨骼正常的人群中，损伤机制是在腿部处于外展位置时的轴向负荷。 无论是否伴有股骨干骨折，年轻人的垂直颈部骨折通常都是由高能量创伤引起的。 应对患者进行相应的评估和治疗。 应遵循ATLS和机构特定的创伤方案。


图17.1（a）右臀部的AP射线照片。 （b，c）包括右髋的骨盆的CT扫描

患有这些损伤的患者通常会出现缩短，弯曲和外旋的肢体。整形外科顾问应评估患者是否有其他相关损伤;针对这种情况，应该评估患侧膝关节韧带或其他腿，脚和踝或髋臼受伤。年轻成人股骨颈骨折几乎有一半伴有股骨干骨折，但通常包括同侧下肢创伤，包括膝盖受伤，如髌骨骨折，股骨远端骨折或其他。对于股骨干骨折，应评估股骨颈骨折。在这种情况下，高达30％的病例会漏诊股骨颈骨折。在成像方面，应该拍摄整个股骨的AP和侧位X光片。由于这些患者涉及高能量机制，因此经常对这些患者进行骨盆CT扫描。应检查髋臼骨折，股骨头骨折和关于股骨颈骨折的更多信息，即骨折方向和粉碎情况。股骨颈的牵引视图也是非常有用的，这可以通过在施加纵向牵引和腿部内旋的同时获得AP髋部射线照片来完成。通过这些研究，外科医生可以进行手术，并且有良好的感觉，他们正在处理典型的垂直颈部骨折，并且骨质量适合修复（而不是替代）。

或者，外科医生治疗股骨干骨折应该高度怀疑可能存在股骨颈骨折。 在这种情况下，隐匿性股骨颈骨折可能存在，其中高达10％或更多的错过。 年轻成年人遗漏的股骨颈骨折可能是灾难性的。 强烈建议对患有CT扫描的股骨干骨折患者进行颈部损伤检查，并在术中仔细检查股骨近端X线片，以发现隐匿性骨折。

特定诊断声明

MW是一名22岁的女性，伴随着Pauwels'III右股骨颈骨折。

集思广益：治疗目标和选择是什么？

治疗目标包括以下目标：

1. 排除其他外伤。

2. 解剖上减少股骨颈骨折。

3. 为股骨颈骨折提供稳定的机械固定。

4. 尽量减少股骨颈骨折的并发症。

治疗选择：

非手术的：

1. 仅限于患者（应用骨骼牵引+/- Ex Fix，损伤控制）

手术：

1. 滑动髋螺钉+抗旋转螺钉固定。

2. 用三枚空心螺钉固定（两个平行，一个离轴）。

3. 用三个平行空心螺钉固定在PaWels'Ⅲ型垂直骨折（不足的内侧颅骨支撑）中是禁忌的，因为下螺钉依赖于一个距骨支撑以防止内翻。

4. 内侧抗滑板的加入。

5. 通过史密斯 - 彼得森减少开放（相对于通过沃森 - 琼斯方法进行的封闭还原与开放还原）。

文献评价

为了确定股骨颈骨折的相关出版物，进行了电子Medline和PubMed检索。 关键词包括：“股骨颈骨折”和“骨折固定术”。所有搜索仅限于1975年1月1日至2017年的出版物，英语，人类受试者和年龄大于18岁的成年人。 该搜索确定了340篇已经过审查的摘要。 由此，阅读了100份出版物并审查了参考名单。

损伤模式。 I型损伤小于30°Pauwels角，II型角为30-50°，III型角大于50°（图17.1c）。 这些因素导致难以获得对准并且构建稳定性以抵抗髋部周围的垂直剪切力，并且随着骨折的倾斜角度增加尽管存在多种固定策略，并发症的风险增加。 与青少年股骨颈骨折相关的并发症频繁发生（20-60％），并且常常是灾难性的，包括骨不连（常与固定失败有关），无血管坏死和畸形愈合。 关于这些损伤存在一些持续的争议，包括开放与闭合复位，手术入路，最佳固定结构以及手术修复与置换之间的界线。

计算机断层扫描（CT）质量的改善使得Pauwels'III股骨颈骨折的形态学描述更完整。 Collinge及其同事报告了<50岁成年人骨折取向和粉碎股骨颈骨折的进一步细节。 冠状（垂直）骨折角度60°，轴向骨折平面倾斜平均24°，后颈相对不足。 作者还发现96％的病例发生大的股骨颈粉碎（> 1.5cm），大部分位于颈部区域的下部（94％）和后部（84％）。 作者排除了非移位骨折和与股骨和髋臼损伤相关的骨折，因为这些损伤可能以不同的形态存在。 这些损伤中的骨折移位和畸形似乎很直观，但在文献中似乎没有得到很好的解决。

相关文章的详细回顾

在健康的年轻人中治疗移位的股骨颈骨折仍然是骨科手术中未解决的挑战。这些损伤通常是由于高能量机制导致股骨颈垂直定向的骨折。 Pauwels描述了这种损伤，并根据骨折的垂直性分类了这些骨折，认识到骨折早期和延迟固定时间的骨坏死率或结局没有差异的问题性质。例如，Pauyo及其同事讨论了Rasik及其同事的一项研究，其中Rasik报告了92例股骨颈骨折患者，发现伤后6小时内治疗与伤后48小时延迟治疗相比，骨坏死率无差异。鉴于有关这种损伤的急诊手术与“早期”手术治疗结果的证据，大多数专家目前建议当病人稳定时调动移位的股骨颈骨折并调动适当的资源以获得优质的手术体验。

手术治疗

手术时机

多年来，移位股骨颈骨折在出现的基础上进行处理，旨在保护血液流向股骨头。 早期研究表明，早期固定可以减少骨坏死并增加功能结果。 然而，后来专门评估这一因素的研究发现很少或在颈部区域应用补充固定，这在某些情况下可能是需要的。 最后，开放式方法提供了囊内血肿的减压，如果不治疗可能会增加AVN增加囊内压的风险，从而防止足够的血液流向股骨头。

减少

还原可以通过开放（ORIF）或封闭（CRIF）方法进行。一项多中心回顾性队列研究在OTA 31-B2或31-B3骨折的青壮年中进行，随访6个月。患者接受ORIF或CRIF治疗。其中包括230名患者（126名ORIF和113名CRIF）。在这项研究中，接受CRIF的患者年龄较大，合并症较多，并且更可能持续OTA B3型骨折，而ORIF患者更可能出现Pauwels III型损伤和伴随的股骨干骨折。虽然ORIF患者与CRIF患者相比，由于骨不连接再手术的发生率显著高于ORIF患者（ORIF为47 [37.3％]）和CRIF（31 [27.4％]，P = 0.14） 16.7％比5.3％，P = 0.010）。通过多变量logistic模型，ORIF与再次手术率与CRIF相比增加了两倍（比值比[OR] 2.13,95％CI 1.07-4.23，P = 0.02）。在可改变的因素中，骨折减少的质量已被证明是成功治疗的最一致预测指标。除了恢复正常的解剖结构外，解剖复位还可以使固定结构具有最大的稳定性。例如，许多这些骨折的尖端骨折尖峰，如果解剖学减少，可能会显着增加修复结构的稳定性。髋关节开放手术还可以让外科医生开放式股骨颈骨折手术固定可以在平坦的射线可透过的台子或骨折台上进行。一个平坦的射线可透过的桌子允许更大的自由来操纵肢体，这可以帮助暴露和减少。有两种常用的股骨颈手术入路，Smith-Petersen（或Heuter）描述的直接前路手术和Watson-Jones描述的前外侧入路。改良的史密斯 - 彼得森方法可以很好地直观观察股骨颈和典型的垂直骨折线，这些典型的骨折线在股骨颈前下方区域出现在小转子水平面，重新逼近了股骨颈骨折尖端。 Smith-Petersen方法的缺点是传统的植入物仍然必须通过侧面切口施加;因此需要第二次切口进行固定。通过Watson-Jones方法，整个手术可以通过前外侧窗进行，尽管对颈部的减压和器械使用受到限制，尤其是在肌肉或肥胖患者中。

固定

对于垂直股骨颈骨折的最佳治疗，固定必须能够抵抗髋关节运动，负重和肌肉张力时穿过骨折的高剪切力。一些骨折固定结构已被推荐用于垂直股骨颈骨折;尽管这些结构没有被发现能最佳地抵抗这种骨折模式下穿过髋部的剪切力。导致畸形愈合和固定和骨不连的缩短是常见问题。经常描述沿股骨颈轴线放置的三个平行的空心拉力螺钉。然而，当垂直于大多数股骨颈骨折（例如，Pauwels的I型）最佳地施加这些螺钉时，这些螺钉相对于更垂直取向的事实（例如Pauwels'II和III）倾斜地施加;因此不稳定性与剪切是可能的。此外，在修复典型的骨质疏松性颈部骨折时，沿着颈部的下部皮层或“钙质”放置螺钉的机械优势丧失了，因为这部分骨折在垂直骨折模式中附着在头部碎片上（Fig 17.1a-c）。使用平行螺钉的临床失败率在许多研究中显示出比SHS更大，并且与使用“更年轻”的骨折模型的机械测试中的其他方法相比，已经显示其性能最差。其他作者建议使用非平行螺钉配置，其中三个螺钉中的两个以典型方位放置，但第三个螺钉被修改为更加水平地放置在头部或颈部中，更垂直于垂直骨折线。这可能会产生真正的滞后效应，压缩垂直裂缝上的主要碎片以获得稳定性，并可能比所有平行螺旋结构更好地控制剪切。虽然从未证实过比较临床系列，但在后者中应用螺钉，非平行配置。


图17.2（a）股骨颈骨折的骨折采用尖头夹，临时K线和内侧支撑板临时固定。 （b）使用垂直颈部骨折模型进行的多项力学测试研究显示，最终固定包括滑动髋螺钉，空心6.5 mm抗旋转螺钉和前内侧支撑板。

滑动髋关节螺钉（SHS）对于典型的髋部骨折具有相当成功的记录。它是一种固定角度的装置，因此与平行螺钉相比，它可以提供增加的内翻塌陷阻力，同时还允许沿着股骨颈的轴线压缩。对于大多数股骨颈骨折，这大致平行于股骨颈轴线。不幸的是，在垂直模式中，SHS也可以引起轴向压缩的剪切力，但这可能比使用空心螺钉更好，因为该装置包括固定角度设计。因此，单独使用SHS可能会促进缩短，同时也缺乏旋转控制。这种植入物显示出改进的机械测试强度，类似于之前描述的非平行螺钉结构，并且优于垂直断裂模型中的三个平行螺钉。一些临床医生在SHS拉力螺钉上加了一个长的平行螺钉，用于抗旋转和髓内支撑效应（图17.2b），这似乎提高了失败率，但仍有10％的病例失败，内翻塌陷。


图17.3（a，b）最终X光片显示愈合骨折和最小股骨颈缩短

整形外科医生经常将支撑（或“抗滑石”）固定板的概念应用于需要抵抗剪切力的其他骨折。 Smith-Petersen前路手术提供了股骨颈骨折良好的可视化，因为它沿着股骨颈前后方向解剖学减少。将一个短三分之一管板，在DC板上的2.7毫米Recon（图17.2a，b和17.3a，b）或“蜘蛛垫圈”放置在骨折钉的顶点上，双钉皮钉略低于钉的尖端。骨折的压缩仍然可以通过使用横向植入物来实现，但通过骨折间隙的交错作用和钢板的支撑效应，可以增强抵抗垂直骨折的剪切力的能力。 Kunapuli和他的同事评估了在三个平行螺钉或SHS修复的垂直股骨颈模型中使用内侧2.7mm支撑板。他们发现失效载荷平均增加了83％，吸收失效的能量增加了183％，刚度增加了35％。

证据表与处理方法的选择

影响MW治疗的研究见表17.1。 根据文献资料，在这种情况下，年轻患者的垂直股骨颈骨折的推荐治疗是早期手术固定，在全身或脊髓麻醉下进行医学共同管理。

确定治疗计划

年轻成人股骨颈骨折的治疗目标是获得并保持解剖对齐，稳定固定。这些骨折通常在患者稳定后立即进行（在多创伤患者中），并且可以使用“A组”来协助手术室。对这个问题和这个病人的手术并不是紧急情况，但确实有一些紧迫性。许多生物力学和临床文献表明，固定角度装置（例如带有或不带防旋螺钉的滑动髋螺钉）比三个平行的空心螺钉“好”。例如，Aminian和同事的生物力学研究发现，稳定垂直切变股骨颈骨折的最强结构是股动脉锁定板，动力髁螺钉，动力髋螺钉和三个空心螺钉构型以降序排列。最近的报道表明，这种结构可以补充一个小型的内侧抗滑板，以获得更多的机械稳定性，并可能防止缩短。对1108名股骨颈骨折患者的FAITH研究随机分配为滑动髋螺钉（n = 557）或松质骨螺钉（n = 551）。


表17.1证据表格：青年人垂直股骨颈骨折修复的证据水平总结

他们发现，再次手术率在初次分析中没有差异：滑动髋螺钉组542例患者中107例（20％）与松质骨螺钉组537例患者中117例（22％）（风险比[ HR] 0.83,95％CI 0.63-1.09; p = 0.18）。亚组分析确实表明移位骨折与SHS更好地相关。虽然有几篇文章描述了年轻人股骨颈骨折的治疗方法，但对于这些骨折的最佳治疗方法仍是未知的，并且有些争议。作为回应，国际髋部骨折研究协作组在2005年由加拿大健康研究国际机会计划资助后正式成立。目前，大多数专家认为，年轻人的股骨颈骨折应该在解剖学上减少，在大多数情况下意味着使用开放还原，例如Smith - Petersen或Watson-Jones的方法。将患者仰卧放置在射线可透过的“平顶”台上，并将伤腿免费铺放。通过这种方式，可以很容易地施加牵引力，并且可以极其灵活地旋转或平移肢体。从这个前方开始，骨折通常可以清洁，减少，并用夹子固定。其他工具，例如操纵杆，经皮针和内侧板也是有用的。

在前后（AP）视图中使用荧光成像以确保股骨颈 - 轴角度的正确对齐。 术前AP骨盆X线片可用于指导，通过与对侧髋关节进行颈 - 轴对齐和评估大转子末端与股骨头中心之间的关系来获得适当的对准。 在侧位X线透视图中，应仔细评估股骨颈对齐情况，并根据恢复患者版本（与对侧相比）的目标来评估头颈 - 轴对齐情况，同时小心确保骨折后方无下垂或存在旋转错误。

在患者准备好并以正常的不育方式被覆盖后，在髂前下棘的远侧3厘米处切开10-12厘米的切口，在缝匠肌外侧和张肌筋膜内侧进行锐性解剖。 深部间隔位于直肌与臀中肌之间，暴露可通过取下1cm残肢的直肌起始肌腱来增加。 它应该在出路上加标签和修复。 这应该暴露髋关节的厚前囊。 可以触诊髋臼的前缘，并沿X线片证实沿股骨颈前部的纵向囊切开切口。 这应该沿着盂唇“T-ed”，沿髋臼边缘有足够的囊状材料在固定后修复。 应谨慎放置牵引器，以免沿股骨颈进一步损伤后部血液供应。

此时，应用滑动髋关节螺钉进行股骨近端的外侧入路。大的带螺纹的销钉可以预先装入轴颈部分，这样一旦实现颈部质量降低，可以将两个或三个大的“导向”销放置在骨折上以进行临时固定。一旦对齐被确认，它们甚至可以穿过髋臼来稳定骨折块，同时放置丝锥和方头螺钉（大量的扭力！）。应在滑动髋关节螺钉插入之前获得解剖骨折对位，并应经常重新评估。如果在临时固定之前引导销已经放置好，那么可以使用一个颅侧滑动螺钉钉入6.5或7.3毫米的空心螺钉（或两个）。使用空心铰刀制造滑动髋螺钉的拉力螺钉路径，并且在这些具有良好骨质量的患者中应该使用。必须保持减少期间和之后评估断裂。将拉力螺钉放置在小心注意的位置，以获得组合AP和侧视图上小于20mm的尖端 - 顶点距离（TAD）。在这些情况下，双孔侧板对于侧板固定足够长，除非存在相关的轴骨折并且需要重叠植入物。根据需要可以在其他植入物之前或之后施加小的内侧支撑板（例如3孔三分之一管状或2.7mm短的板） - 有时它可以帮助减少。股骨颈上的夹子应该保持到位，直到应用全部固定。

伤口以标准分层方式封闭。 患者可以使用双臂支撑完全承重。 老年患者在围手术期期间进行医学共同管理，仔细注意其合并症，使用机械和化学药物预防深静脉血栓形成，并避免谵妄。 确保骨质疏松症的评估和治疗以及预防未来脆性骨折的充分随访。

预测长期结果

并发症，其中一些具有破坏性，在年轻成年人股骨颈骨折后很常见。 Slobogean及其同事最近对60岁或以下的患者进行了荟萃分析，以评估股骨颈骨折后的并发症风险。 他们对1558例患者进行了41项研究，发现14.7％的骨坏死和10％的移位骨折患者不愈合，18％的患者需要再次手术。

如果仔细测量并采用合理严格的定义，则在绝大多数情况下都会发生畸形愈合。 Zlowodzki及其同事在一项多中心队列研究中发现，70名股骨颈骨折患者中，中度（5-10mm）至重度（> 10mm）缩短66％，内翻39°> 5°。伴有中度或重度股骨颈缩短的患者的短缩率明显较差 - 36份问卷（SF-36）和EuroQol功能评分与没有或轻度缩短（<5 mm）的患者比较。 Varus崩溃也与缩短的发生有关。斯托克顿和同事们报道，54％的<60岁患者因股骨颈骨折修复治疗而缩短> 5 mm，其中32％的患者缩短了> 10 mm。百分之九十三的患者有波威尔氏II或III型骨折。最初流离失所的骨折比非移位骨折的缩短更多。有趣的是，使用SHS和抗旋转螺钉治疗的患者比单独使用螺钉治疗的患者缩短了2.2 mm，尽管作者声称这一结果可能是选择偏倚的结果（在较难的骨折中使用SHS）。根据患者的症状，生理和年龄的不同，治疗症状性股骨颈畸形可能包括观察，拔除鞋子，矫正截骨术或关节成形术。

骨不连与股骨颈骨折的年轻成人患者机械稳定性的丧失密切相关。 最初的骨折移位，复位质量，固定结构和患者年龄的增加与骨不连的风险增加相关。 与老年患者的典型股骨颈骨折相比，机械因素（与生物相反）在垂直年轻患者骨折发生不愈合中更为重要。 典型的年轻人移位股骨颈骨折的不愈合率为10-33％。 虽然超出本章的范围，但根据股骨头的生存能力和患者的生理和年龄，治疗股骨颈骨不连可能包括外翻股骨粗隆间截骨术或关节成形术。

在现代系列治疗中，2-24％的患者发现髋部骨坏死。 Slobogean及其同事报告，孤立性骨折的骨坏死发生率为14.3％。 骨折移位是确定骨坏死的唯一因素（14.7％比6.4％）。 直接动脉损伤和/或局部压力增加（如房室综合征）可能是有贡献的。 本章前面讨论了手术治疗的时机。 治疗股骨头坏死可能包括观察，药物治疗，截骨术，血管化腓骨支撑或关节成形术，取决于AVN的阶段和患者的生理和年龄。

另一种治疗选择是半关节成形术和全关节成形术。所有的治疗方法都有潜在的缺点。对于ORIF，如果固定失败或者骨不连，就需要再次手术。在关节成形术中，潜在的缺陷是患者一生中需要进行翻修手术。 Swart及其同事最近对通过马尔可夫决策分析模型观察ORIF，半髋关节置换术和全关节置换术的分析发现，对于其他健康的患者，移位股骨颈骨折的THA是一种具有成本效益的选择，年龄> 47岁，伴有轻度合并症的患者和合并症多于44岁的患者。 THA和ORIF的平均临床结果对于40-65岁的患者是相似的，尽管ORIF由于初始固定的成功或失败而具有更宽的结果变异性。对于所有年龄和病例，半髋关节置换术都会导致更糟的结果和更高的成本，而相对年轻的患者进行关节置换术可能需要在其一生中进行修正。

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition