15: 老年股骨颈骨折

病情介绍

沃尔是一名65岁的女性，在坠入冰面后，向急诊室出现主诉左臀部疼痛。 她是一个独立的社区救护车，并拒绝任何其他伤害或痛苦。 在演讲中，她展示了15的GCS并且否认任何意识丧失。 在初步调查中，她的气道是专利的，她的血液动力学稳定。 在二次调查中，她通过操纵左髋关节表现出严重的疼痛。 她的第二次调查是否定的。

她是一位健康的女性，没有以往的病史。 她不需要药物，也没有过敏史。

在体检中，患者是一位健康的女性，并没有出现严重的困难。 她血流动力学稳定，清醒，并警觉。 患者有巨大的疼痛，左臀部的被动活动范围。 足背和胫后脉搏可触及; 在所有的发行版中，对轻触的感觉是完整的。

图1和2显示了骨盆和左髋的放射照片。 图15.1和15.2a，b。

临床表现解读

这位65岁的女性在地面跌倒后出现移位股骨颈骨折。 没有其他伤害报告。 她是一个独立的社区救护员，并没有过去的病史。 她的X光片显示股骨颈骨折。 初始急诊室管理包括筛查其他伤害并评估其他活动性医疗问题。 入院后，与该内科专科医生进行联络适合于该患者的术前检查。

这是2004年美国报道的一种常见的临床情况，美国有329,000例髋部骨折。 随着65岁以上人口百分比的增加，预计股骨颈骨折数量会随之增加。

特异性诊断声明

WO是一位健康的65岁女性，从站立高度跌倒后左股骨颈骨折移位。

集思广益：治疗目标和选择是什么？

治疗目标：

治疗目标是减轻损伤相关的疼痛，允许早期活动，并使患者恢复到损伤前的功能水平，同时尽量减少围手术期的手术和医疗并发症。


图15.1骨盆的AP射线照片

治疗选择：

1.        非手术治疗

2.        内固定

3.        关节成形术

(a) 全髋关节置换术与半髋关节置换术

(b) 单极与双极人工股骨头置换术

(c) 胶合与非骨水泥固定

文献评价

进行了详细的文献回顾，以确定1975年发表的与本主题相关的文章。 PubMed采用“股骨颈骨折”，“关节成形术”和“内固定”等术语进行搜索。 这项搜索揭示了5195篇文章。 对已确定文章的参考文献进行了进一步审查，以获取更多文献。 试图限制纳入每个区域的最高证据水平（即随机试验）。 对于本教材的第二版，我们对2011年至2017年期间发表的英文文章进行了类似搜索。

相关文章的详细回顾

非手术治疗

通过手术治疗移位的股骨颈骨折是很常见的做法。通过稳定骨折或通过关节成形术来解决疼痛控制似乎是合乎逻辑的，以便当这些患者的病情可以预防这些患者动员时，以预防长时间卧床休息引起的并发症，如压疮，肺炎，血栓栓塞性疾病和尿路感染。当疼痛控制充分时，非手术护理可能是适当的，并且当医疗并发症超过手术的益处时，相关风险。有研究报道了非移位，外翻股骨颈骨折的非手术治疗，在这种骨折类型中，内固定的优点是降低晚期骨折移位的风险和需要进一步手术。针对游离的髋部骨折的研究数量有限。回顾性分析非手术治疗的囊内和膜外髋部骨折，没有骨折类型的细节，与非手术治疗相比，手术治疗的30天死亡率显著降低。非手术患者在早期动员治疗的情况下，与用卧床休息治疗的患者相比，院内和30天的死亡率较低。 Gregory及其同事回顾性分析了102例采用Austin Moore半髋关节置换术治疗的股骨颈骨折或非早期动员的非手术治疗。根据提供者的判断，围手术期风险高的患者表现为非手术治疗。非手术组30天和1年死亡率更高。然而，非手术组中存活了30天以上的患者，其死亡率与接受手术的患者相似。通常情况下，除非存在手术护理的医疗禁忌证，否则应该手术治疗老年患者的股骨颈骨折。


图15.2（a）髋部的AP射线照片。 （b）髋关节侧位X线片

手术治疗

内固定

移位股骨颈骨折手术干预的选择包括骨折复位内固定和关节成形术。一些随机对照研究比较了这些治疗方案在老年患者中的应用。这些试验的结果也在荟萃分析中被编译和分析。

据报道，2年和10年的450例70岁以上患有移位股骨颈骨折的患者随机进行内固定或关节置换治疗的多中心试验结果。 内固定失败定义为骨不连，固定失败，骨坏死或感染，而关节成形术失败定义为两个或更多脱位，假体周围骨折，无菌性松动或感染。 在10年的随访中，内固定失败率为45.6％，而关节置换失败率为8.8％。 此外，大多数失败发生在2年随访中（43％的内固定; 6％的关节置换）。 各组在任何时间点的死亡率无差异。 然而，36％的内固定组患者报告行走能力受损，6％报告2年时出现严重疼痛。 这显着高于关节成形术组报告的25％行走受损和1.5％严重疼痛。

Keating和同事们将置换股骨颈骨折患者随机分为固定组和半髋关节置换组。 39％的内固定患者需要进行二次手术，这显着高于关节置换手术。 固定组髋关节功能评分也较低。 虽然内固定的初始费用与关节置换术相比较少，但由于修复手术率高，后期费用增加。

Bhandari及其同事对9项随机对照试验进行了荟萃分析，其中包括1162名接受内固定治疗和关节置换治疗的患者。 与内固定治疗相比，关节置换术治疗使翻修手术的风险降低了77％。 然而，关节置换术与感染率，失血量和手术时间增加有关。 两种治疗方法在减轻疼痛和髋关节功能方面都相似。 他们的数据还表明，关节成形术可能与早期死亡率略有增加有关。

对14项随机对照试验（包括2289例患者）的另一项荟萃分析报告，与内固定相比，关节置换术后翻修手术风险降低的结果相似。然而，这些数据在两种治疗方法进行比较时，在30天和1年时未发现死亡率差异。此外，作者报告说，纳入他们评论的大多数试验发现，关节成形术患者疼痛较轻，功能更好。 Gao和他的同事发表了类似的结果，他们发表了一项Meta分析，其中包括20项涉及4508例患者的随机对照试验。与内固定组相比，关节置换组主要并发症少，再次手术发生率低，疼痛和功能好。尽管如此，手术后1年和3年的死亡率相似。在多项研究和荟萃分析中，关节置换术能够持续改善老年人群的预后，但与内固定相比，可能不会降低死亡率。

关节成形术

人工全髋关节置换术与人工股骨头置换术

半髋关节置换术和全髋关节置换术（THA）已被用于治疗老年患者的移位股骨颈骨折。 在先前存在髋关节疾病的髋部疼痛患者中，全髋关节置换术是合理的选择。 其他患者选择哪种方案更好的决定是一个有争议的话题，并且已经以前瞻性随机方式进行了评估。 虽然一些研究比较了内固定，全髋关节置换术和半髋关节置换术，但其他研究仅关注半髋关节置换术或全髋关节置换术患者。 将比较现代植入物和技术的研究。

在一项多中心，前瞻性随机试验中，Baker及其同事治疗了81例单侧半髋关节置换术或THA患者。纳入标准包括年龄超过60岁，正常认知测试，至少0.5英里行走能力和受伤前独立生活。所有患有单极头部组件或全聚乙烯髋臼假体组件的患者都使用相同的骨水泥股骨柄。在3年的随访中，THA患者的牛津髋评分在统计学上优于半髋关节置换者，尽管绝对差值仅为3分。此外，THA治疗患者的平均步行距离为2.2英里，而半髋关节成形术患者的平均步行距离为1.2英里。然而，THA组中的这个距离可能会被报告的上限范围夸大为25英里，这比术前报告的这组患者的上限范围高20英里。 SF-36评分测量的生活质量在两组间没有显著差异。各组之间在前30天发生围手术期并发症或总体死亡率无差异。本研究中的患者术后平均随访9年。由于该患者死亡率高，42％的患者在随访期间死亡，两组间总体死亡率无差异。 3例THA患者发生脱位，半髋关节置换患者无脱位。在一个THA中对于下沉和四个半髋关节置换术（一个用于假体周围骨折，三个用于疼痛性髋臼糜烂）进行了修订。

在一项类似设计和相似入选标准的研究中，Blomfeldt及其同事将120例患者随机分为半关节成形术或全髋关节置换术治疗置换股骨颈骨折。 在这项研究中使用了双极性元件，而不是Baker和同事研究中的单极性元件。 尽管半髋关节置换手术时间较短，失血较少，但并发症和死亡率无差异。 在4个月和1年的随访中，THA组的Harris髋关节评分高于半髋关节置换术（87.2 vs. 79.4）。 但是，从事日常生活活动，独立生活状况和健康相关生活质量（EQ-5D指数）的能力在两组间没有显著差异。

Hedbeck及其同事在2年和4年报道了这组患者的随访报告。 该研究中患者的总体死亡率为26％，但THA或半月板置入术之间无差异。 各组之间的并发症仍然没有区别。 THA组的Harris髋关节评分在2和4年时仍然具有统计学显著性，差异随时间增加。 这个分数在4年时有14分的差距（89 vs. 75）。 尽管所有随访时间点的THA患者的健康相关生活质量评分（EQ-5D指数）均较好，但直到4年随访时间点才达到统计学显著性。

最终的随机对照试验评估了半髋关节置换术或THA术后1年和5年移位股骨颈骨折的患者。 他们的分析显示修改后的Harris髋关节评分，假体修复率，并发症发生率或死亡率无显著差异。 他们确实注意到与全身半髋关节组相比，全髋关节组术中出血量增加，手术时间延长和髋关节脱位。 基于这些结果，他们认为半髋关节置换术是该患者群体中最合适的治疗方法。

单极与双极人工股骨头置换术

早期的半髋关节置换设计，如奥斯汀摩尔和汤普森，是单极组件，单极头。 由于担心从金属头与关节表面之间的界面引起的髋臼软骨侵蚀，开发了双极植入物。 理论上，双极组件中额外的关节应该减少关节面的运动，从而降低软骨侵蚀的风险。

植入后实际发生在人工心脏界面的运动量已经受到质疑。 Chen和同事认为大部分植入物都是单极装置，只有髋臼和假体外壳之间发生运动。 Gaine及其同事报道了相同的双极壳，其中运动也被认为发生在假体间界面上。 这项研究分析了组件运动，模拟在跑步机上行走提供了体内性能的准确表示。 结果的不一致性可以通过检查假肢运动时使用体重的方法学差异来解释。 由于运动很可能发生在具有最低摩擦系数的界面上，因此预计加载和卸载状态的行为会有所不同。

比较接受双相或单相组分治疗的患者的随机试验并未证明其与另一组相比具有明显的临床优势。康奈尔和他的同事评估了术后6个月时的48例患者（15例单极，33例双极）。尽管双极组表现出更大的髋关节ROM并且在各种步行测试中表现更好，但与单极组对髋关节功能评分没有区别。另一项研究将80岁以上的患者随机分组，随访2年。在控制了可能的混杂因素之后，用单极或双极假体治疗疼痛，跛行，满意度或Harris髋关节评分的组间没有差异。单极假体在三个髋关节中注意到髋臼的髋关节侵蚀，而双极假体没有糜烂的证据，尽管单个髁突与桡骨的差异无统计学意义。 Davison及其同事比较了65岁至79岁的患者随机接受闭合复位内固定，单极半髋关节置换术和2年随访双极半髋置换术。虽然半髋关节置换术的翻修率明显低于内固定术组，但使用单极或双极头部并无优势。最后，Raia及其同事报道了78名1年随访的患者，随机接受单极或双极半髋关节置换术，并发症，术后功能恢复水平，肌肉骨骼功能评估评分或SF-36评分无差异。

总之，这些结果在单极或双极半髋关节成形术的使用之间没有显示出显著差异。然而，这些研究中的短期随访可能无法证明双极关节软骨磨损减少的理论优势。为了解决这个问题，中期追踪研究已经完成。 Inngul及其同事将120例患者随机分为具有相同骨水泥柄的单极或双极关节，随访48个月。双极组在48个月时HRQoL（EQ-5D指数评分）确实显示统计学显著优势，这在早期随访中并不明显。虽然有人指出，单极头在12个月时与双极头相比有更多的髋臼侵蚀，但在48个月之后，这些组之间相等。两组间再次手术率无差异。 5年随访的另一项随机研究未显示修复率，门诊能力，返回家中以及髋臼侵蚀方面的显著差异。这项研究确实注意到单极组的脱位率明显高于双极组。综上所述，几乎没有证据支持在半股关节置换术中使用单极和双极关节来治疗移位的股骨颈骨折。

胶合与非骨水泥固定

ustin Moore和Thompson半髋关节假体已被用于治疗股骨颈骨折。 这两种植入物最初都是在50年前设计的，无需使用水泥即可使用。 然而，与现代非骨水泥型髋关节置换术不同，它们并不打算在骨假体界面获得生物固定。 这可能导致植入物松动导致的术后髋和大腿疼痛。 随着聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥的发展，外科医生开始利用这种材料作为股骨柄固定的手段。 PMMA反过来允许立即术后和长期稳定的固定。

毫不奇怪，在一项随机试验中，将骨水泥汤普森干与未修复的奥斯汀摩尔干比较，仅有4/20水泥固定患者在18个月时疼痛，而13/19水泥固定不治疗。 Cochrane评价分析了来自6项研究的已发表和未发表的数据，其中包括899名参与者。 几乎所有的这些患者都接受了水泥或非骨水泥Thompson或Austin Moore假体的治疗。 Cochrane评价还指出，接受水泥治疗的患者疼痛少，活动能力好。 其他发现包括手术时间更长，使用水泥时术中股骨骨折的风险更低。 这些研究的结果表明，在未设计用于生物逻辑固定的植入物中使用水泥将产生优异的结果。

现代非骨水泥髋关节假体设计用于初始稳定性，通过压配合，然后在骨 - 假体界面处进行生物固定以提供长期稳定性。 有了这种种植体，水泥和非骨水泥性成骨细胞可能会有类似的结果。 在一项随机试验中发现符合这一假设的结果发现，130名置换骨水泥或非骨水泥成分的置换股骨颈骨折患者。 在1年的随访中，并发症发生率，死亡率和功能类似。

这一结论得到了一项随机试验的进一步支持，该试验比较了现代羟基磷灰石涂层植入物与骨水泥植入物。 将220名70岁以上的患有移位股骨颈骨折的患者随机分配到具有上述股骨柄之一的双极半股关节置换术中。 1年时，并发症，死亡率，Harris髋关节评分，Barthel指数或EQ-5D评分无差异。 非骨水泥组平均手术时间缩短12分钟，出血量略少。 在中位数为5年的随访中，治疗组的死亡率没有差异，固定组为56％，非骨水泥组为60％。 据报道，非骨水泥组的Harris髋关节评分明显升高。 然而，假体周围骨折的患病率在非骨水泥组为7.4％，而在水泥固定组为0.9％。

泰勒及其同事报告了类似的结果，他们将160例患者随机接受现代非骨水泥或骨水泥桩治疗。 非骨水泥组发生并发症的几率较高，包括较高的术中和术后假体周围骨折率。 各组之间的死亡率或疼痛没有差异。 骨水泥型患者的功能有改善的趋势。

证据表及其处理方法的选择

该患者的治疗目标是允许早期动员和恢复到损伤前的功能水平，同时尽量减少围手术期的手术和医疗并发症。在这种情况下，没有手术治疗的作用，因为这将使病人卧床不起与它相关的并发症。此外，将没有机会达到髋关节功能类似于患者的术前状态。

手术方式包括骨折复位和内固定或关节成形术。与这些选择相比，复位和内固定一致导致更高的失败率和需要修复手术。因此，在这种情况下，采用半髋关节置换或全髋关节置换治疗是最合适的。

对这些选项进行比较的研究结果不一。 虽然两项随机试验基于其结果有利于THA，但另一项随机试验倾向于半髋关节置换术。

作者认为，在目前的文献中，无论是半人工关节置换术还是THA治疗都是合适的。


表15.1证据表：内固定与关节成形术

               
表15.2：人工股骨头置换与人工全髋关节置换术的证据表


表15.3证据表：胶结物与未胶结物

见表15.1，15.2和15.3的证据表的内固定与关节成形术（表15.1），半髋关节置换术与全髋关节置换术（表15.2），胶合与非骨水泥（表15.3）。

预测结果

三个治疗老年股骨颈骨折的相关结果是死亡率，恢复到损伤前的功能水平，并恢复到损伤前的生活质量。这些结果是一些依赖于术前水平的功能和医疗并发症，可以在这一人群中广泛变化。在这种情况下，患者是一个独立的社区步行者，这类患者的最高功能水平。

治疗方法似乎对死亡率没有影响。 虽然一项荟萃分析指出，与手术后头4个月的内固定相比，关节成形术死亡率增加的趋势，但随后的荟萃分析在术后30天和1年时未发现死亡率差异。 在这两项研究中，移位股骨颈骨折治疗后1年的死亡率为20％至23％。 关节置换术治疗似乎并没有改善其他治疗形式的存活率。

股骨颈骨折手术后，患者常常恢复术前髋关节功能或生活质量。无论采用何种治疗方法，包括全髋关节置换术都是如此。在平均3年的随访中，与术前水平相比，接受THA治疗的患者牛津髋评分和SF-36评分显著降低。另一项研究指出，接受THA治疗的患者在4年随访中未达到EQ-5D指数评分。这与用THA治疗髋关节症状性骨关节炎的患者相反，与术前状态相比，髋关节功能和生活质量通常较好。在这些患者中，髋关节置换术是一种改善慢性患病，疼痛的髋关节。相比之下，髋部骨折患者在受伤前可能有“正常”髋关节，THA可能无法达到同样的功能水平。这可能反映在作者在术后随访中注意到的患者满意度差异。

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition