14: 骨盆环损伤II

病情介绍

DP是一名33岁的男性，在窗外坠落后抱怨有严重的左侧盆腔疼痛。 他通过EMS转移到急诊科。 他演示了15的GCS并拒绝任何意识丧失。 在主要调查中，他的气道是显露，血液动力学稳定的。 在二次调查中，他在左侧操纵他的骨盆，表现出严重的疼痛。 否则他的第二次调查是否定的。

他过去的病史是阴性的。他不服用任何药物，也没有过敏反应。

临床表现解读

DP的症状和发现与左半柱损伤一致。 该患者具有耻骨联合分离，归类为Burgess APC-II骨盆环破坏。 绝大多数骨盆环损伤，包括孤立的骨折，都是低能量和稳定的。 然而，年轻健康患者的这些损伤通常是由高能机制引起的，例如机动车辆碰撞或从当前患者身高下降。 鉴于这种关系，急诊科或手术创伤人员应常规清除头部，胸部和腹部。 在一项大型回顾性分析中，Giannoudis及其同事确定，盆腔环损伤最常见于胸部创伤，其中21.2％的患者AIS2严重，头部损伤（AIS2）16.9％，肝脏或脾脏损伤8.0 ％，两个或更多的长骨骨折占7.8％。

从患者或应急人员获得的伤害机制的知识可以提供关于导致损伤的力的方向和大小的重要线索。 已经显示机制和由此造成的损伤模式以及初始生命体征和实验室值与液体复苏要求，失血，骨盆腔内出血和相关的损伤模式相关，从而创建初始风险概况，可以指导患者的早期治疗不稳定的骨盆骨折。


图14.1（a-c）显示了骨盆的放射照片。 （a）AP骨盆。 （b）入口视图。 （c）出口视图


图14.2（a，b）显示了骨盆的轴向CT图像

对骨盆环伤患者进行初步检查至关重要。诸如侧面瘀斑或瘀伤等外部创伤迹象可能表明潜在的出血或Morel-Lavalle（脱皮）病变的存在。应进行详细的开放性骨折或泌尿生殖器损伤系统检查，包括阴道和直肠检查。前部盆腔创伤患者的泌尿系统损伤很常见。在男性患者中，应该获得逆行尿道造影以确保在通过Foley导管之前尿道是完整的。在尿道造影过程中，染色剂渗出是Foley导尿管盲道的禁忌症，需要咨询泌尿科医生。阴茎口尖端血液的存在可能是尿道创伤的征兆;然而，大多数患者并不存在。当尿道完好时，通过Foley导管，获得膀胱造影照片。由于女性尿道短且不易受伤，因此在插入Foley导管之前不需要逆行尿道造影。膀胱内应用膀胱造影术进行静脉肾盂造影或逆行膀胱造影，特别是如果在尿分析上鉴别出> 25 RBC / HPF。膀胱的外部压迫可能是由于盆腔血肿引起的，膀胱压迫的程度和形状可能是间质性血管内出血程度的间接线索。

如果在手动检查骨盆时注意到运动是不稳定的迹象;这个动作不应该重复。在清醒患者中，认为后壁骨盆的触诊有助于确定是否存在对后环的损伤。对于表现出血流动力学不稳定并伴有外旋模式的患者，应在转子处放置薄片或粘合剂以减少盆腔容积，从而减少出血的潜在空间。最近的生物力学尸体研究表明，外部加压装置可以导致骨盆骨折的有利调整和减少，而不会过度缩小或骨折移位（定义> 5mm）。 Heini及其同事报道了在10/30例患者中应用骨盆复苏夹具以“血液动力学有效”。美国陆军外科研究所对骨盆不稳定性骨盆环伤的复苏提出了一些建议。在目前的患者中，没有血流动力学不稳定的证据，没有显示骨盆包裹或粘合剂的位置。

在到达急诊中心时，所有创伤患者都应该获得AP骨盆X光片。 入口和出口视图有助于进一步表征骨盆环损伤。 包括改造在内的CT成像虽然在初始治疗中不是必不可少的，但可以进一步了解损伤情况，特别是在骶髂关节区域。 CT已被证明可以提高诊断和分类的准确性。

描述骨盆环伤时通常使用各种分类系统。 Young-Burgess系统通过根据侧向（LC）对前压缩（APC）向量细分损伤模式来描述力和强度。 垂直剪切（VS）损伤的特征在于半韧带从韧带束缚的破坏中垂直移动。 Bucholz及其同事根据抵抗进一步旋转或垂直平移的倾向描述骨盆环稳定性。

已经表明，Young-Burgess系统可用于预测DP患者的输血需求。 为了预测死亡率或非骨科损伤的系统，将骨折分为稳定型（APC1，LC1）或不稳定型（APC2，APC3，LC2，LC3，VS，合并伤害机制）类型（图14.1a-c和14.2 a，b）。

本案例中的图像回顾显示了几个发现。 AP骨盆最显着地表现出耻骨联合分享。 通过测量股骨头高度与垂直于骶骨轴线的直线的差值，可以评估腿长差异。 牢记这一点，在目前的情况下，明显的腿部长度差异很可能是由图像的倾斜度造成的。 骨盆入口视图再次表现出联合的抑制。 另外，这个视图还允许进一步评估骨盆的旋转和前/后移位。 正如人们所看到的那样，左半柱体有轻微的外旋。 出口视图有助于确定骶骨骨折以及骨盆平面内的垂直位移。

现在患者的出口视图的回顾揭示了髂嵴的对称高度和坐骨结节表明垂直稳定性。 没有发现骶骨骨折。 轴向计算机断层扫描图像显示了骶髂关节前方的扩大，左侧半旋管轻微外旋。

特异性诊断声明

根据对图像的初步评估和回顾，似乎我们的患者DP持续伴有耻骨联合分享的APC-II骨盆环损伤，进一步损伤了前SI韧带复合体，导致左半柱体的外旋。

集思广益：治疗目标和选择是什么？

治疗目标包括以下目标：

1. 骨排列的解剖复位

2. 骨盆稳定性的恢复

3. 病人操作

治疗方案包括：

1. 非手术治疗

2. 联合钢板固定

3. 外固定

4. 后路固定结合硅钢板螺钉固定

摘要综述了适用性。对于这本教材的第二版，在2011至2017年间出版的英语文章进行了类似的搜索。

Detailed Review of Pertinent Articles

保守治疗/非手术治疗

直到20世纪80年代初，非手术管理对于大多数骨盆骨折是常见的。 Fell及其同事审查了114例接受非手术治疗骨盆环损伤的患者（平均7年）（A型68例，B型20例，C型26例）。在骨盆不稳定程度越来越严重的患者中，结局被认为更差。最显著的长期并发症是腰骶或髂嵴区疼痛。禁止耻骨联合内固定包括不稳定的危重病人;严重开放性骨折，伤口清创不足;以及受伤的皮肤可能不容忍手术切口的粉碎伤害。用于治疗腹膜外膀胱破裂的耻骨上导管可能导致耻骨后空间的污染，并且是相邻的耻骨联合内固定的相对禁忌症。特别有意义的是，在接受骨盆固定（包括仅前路固定）的肥胖患者（BMI> 30 kg / m2）中，后续并发症的风险为54％，包括伤口感染和开裂，减少，医源性神经损伤，深静脉血栓形成，肺炎和褥疮溃疡的发展。可能妨碍安全固定的附加条件是骨质疏松症和骨盆前环的严重骨折粉碎。

文献评价

为了确定治疗APC II骨盆环损伤的相关出版物，进行了PubMed搜索。 搜索范围从1975年到2011年。搜索与以下操作员进行：“旋转”和“不稳定”和“骨盆环伤”（27标题）或“骨折”（37标题）。 从这个搜索中可以发生全部或软组织愈合。 因此减少和固定骨盆环损伤的迹象是存在可预测的骨盆环不稳定和/或畸形。

手术治疗

骨盆环损伤手术固定的主要治疗目标是解剖恢复骨性取向和稳定性。 根据Olson及其同事的定义，稳定性骨盆环损伤可以定义为能够承受保护性负重（和/或床到椅动员而不会骨盆异常变形）所发生的生理力直到骨性愈合。

历史上骨盆环损伤与坐位失衡，步态改变，背痛和泌尿生殖器功能障碍的增加有关。 较差的结果与初始置换，联合置换，损伤的解剖位置和残余神经功能障碍有关。 为了达到骨盆稳定的目标，我们必须确定哪些损伤模式具有不稳定倾向，因此需要固定。

在AP损伤中，如果韧带结构的其余部分保持完整，联合抑制通常限制在2.5厘米或更小。 如同目前的患者，耻骨联合的疏松大于2.5厘米，伴随着无名骨的外旋表明对SI前韧带复合体的损伤和固有的旋转不稳定性。

联合钢板固定

大于或等于2.5cm的初期耻骨联合耻骨交感是开放复位和内固定的指征。 进行内固定以缓解疼痛并改善前骨盆环的稳定性。 手术适应证是基于病人的整体状况和整个骨盆环的稳定性。

生物力学研究表明，内固定在抵抗半肢畸形的垂直位移方面优于外固定。 几种不同的植入物可以用于固定破坏的耻骨联合。 双孔板技术的倡导者声称，该板可以作为万向节，并且轻微的植入物松动允许在固定后恢复耻骨联合的生理运动。 这从理论上减少了植入失败的晚期问题。 然而，一项比较双孔和多孔板（联合每侧最少两个螺钉）的大型回顾性研究发现，双孔固定与固定失败和髋关节的统计学显著增加（p <0.05）相关。

最常用的植入物是带有四个或六个孔的骨盆重建板。 预弯曲板（厚度为3.6 mm，不像2.8 mm厚的直板）提供了额外的稳定性。 锁板的使用已成功和失败。 没有比较性的研究，但观察到几个失败指出，随着交叉运动随着负重而返回，在板和螺钉头之间允许运动的好处。

Tornetta和他的同事进行的回顾性研究与现在的患者息息相关。 29例不稳定旋转骨盆环损伤患者手术治疗并观察平均39个月。 随访评估显示高功能成功率，96％的患者没有疼痛或仅有剧烈活动的疼痛。 在这项研究中，大多数患者在没有帮助或限制的情况下行走，重新开始工作。

外固定

外固定术在骨盆环损伤的急性处理中显然起作用。 在权威管理中的作用不太清楚。 针位点感染是使用骨盆外固定时常见的并发症。 梅森及其同事指出，在接受外固定骨盆瓣环固定治疗的患者中，62％的并发症发生率和近50％的针感染率。 髋臼撞击继发于髋臼上方引起的外展性也已有报道。

最近的研究强调仔细应用前骨盆外固定器的重要性，因为它可能导致Ⅲ型不稳定性增加的畸形，并使得确定性管理更加困难。

已经证明使用初次前单面外固定的肥胖患者无法获得或保持减少开放式骨盆骨折的发生率明显较高。 在本患者中，如果确定需要耻骨上导管插入术的损伤是必要的，则可考虑用前 - 外固定器进行临时处理。

前路内固定（INFIX）是一种将大直径（7-8毫米）椎弓根螺钉插入髋臼上方区域并连接到杆的技术，该杆穿过皮下，可减少针位并发症并增加 流动性。 Vaidya及其同事报道了用这种技术治疗的两组患者，发现最小的并发症，最常见的是异位骨化和股外侧皮肤神经刺激。 他们推荐INFIX作为符合上述外固定指征的肥胖个体的外固定的替代方案。 然而，术后股神经麻痹也有报道，选择这种新型干预患者时应谨慎行事。 尽管早期报道很有前景，但这种技术的适应症有限; 进一步的研究将有助于确定其在DP患者中的作用。

后路髂骶螺钉固定

有证据表明，特别是在垂直不稳定的骨盆环损伤中，存在后髂骨螺钉固定的作用。这种作用，对于像DP这样的患者，其持续的APC II损伤（旋转不稳定）具有固有的垂直稳定性，尚未得到证实。为了研究骶髂螺钉固定与前路钢板固定组合是否提供了额外的稳定性，与B型骨折的前路钢板内固定相比，Van den Bosch及其同事加载了6块防腐骨盆，并使用三维视频测量了骨折部位的位移系统。他们证明，当载荷达到300牛顿时，单独骶髂螺钉的加入与单独的前板相比并不能提供额外的稳定性（平移和旋转刚度）。临床证据相对较少，支持单独使用后髂骨螺钉固定或作为APC II骨盆环损伤中的混合电镀的辅助手段。 Tornetta及其同事在单独进行前路钢板固定的旋转性不稳定骨盆环损伤中取得了96％的成功率。虽然使用髂骨螺钉固定引入了医源性神经损伤的潜在风险，但确切的风险和临床意义仍难以阐明。因此，对于这种特定的损伤模式，不推荐常规使用后髂骨螺钉固定。

文献不一致性

评估有关这种损伤模式的文献有几个挑战。 缺乏普遍接受的术语和接受的伤害分类方案的多样性。 此外，目前大多数关于旋转性不稳定骨盆损伤固定的数据是III / IV级（病例对照，回顾性比较性系统评价），并且使确定性的，以证据为基础的实践困难。 虽然很少有研究使用病例对照比较方法，但没有研究有对照组比较不同治疗方法。 需要更多的前瞻性数据来进一步描绘和指导决策。

证据表与处理方法的选择

表14.1列出了治疗DP的关键研究。 根据现有文献，作者认为在这种情况下，最好的治疗方法是使用骨盆重建钢板进行耻骨联合切开复位内固定术。

确定性治疗计划

基于目前可用的文献，并且在对患者的病史，体格检查和成像进行全面评估之后，最好使用多孔骨盆重建板进行前路切开复位和内固定。


表14.1循证表：旋转不稳定骨盆环损伤的证据质量

预测结果

在考虑所有前部骨盆环损伤模式时，已经报道了许多并发症。 Collinge及其同事描述了20例患有鞍角损伤的患者，并在受伤后平均33个月进行了评估。他们指出，17名病人已经回到骑马场，10名病人觉得他们已经恢复到以前的娱乐水平，这种情况在九个案例中“重”，在一个案例中“中等”。有18名患者恢复了以前的就业。最近的随访发现18例患者发生性功能障碍。爱荷华州骨盆平均评分为84分（范围56-99分）。与人口规范相比，Short Form-36结果得分在两个小节中有所减弱，即身体角色和角色情感。据报道，女性患者出现性交痛，尿路困难和妊娠相关问题的风险较高，并且需要增加C段。老年患者（定义年龄> 55岁）骨盆骨折时，与年轻患者相比，死亡率明显较高，应该用于指导初始治疗。

根据目前有关这种特定损伤的最佳文献，并且没有围手术期并发症，患者在短期内的整体身体功能只有轻微的损害。 此外，他预计大约3年后肌肉力量和行走能力将全面恢复。

需要进一步的研究来预测长期的功能性结果。

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition