12: 老年髋臼骨折

病情介绍

GV是一名76岁的男性，自站立高度跌倒后抱怨有严重的左髋痛。 他被EMS转移到急诊室。 在演讲中，他展示了15的GCS并拒绝任何意识丧失。 在初步调查中，他的气道是显露，他的血液动力学稳定。 在二次调查中，他表现出左臀部被动范围的剧烈疼痛。 否则他的第二次调查是否定的。

他的病史值得注意的是冠状动脉疾病，但否则是否定的。 他不服用药物，也没有过敏。 他的手术史对持续性左侧腹股沟疝继发的多次腹部手术显著。 他是一名家庭护理员，否认以前的髋关节疼痛。

在他的左下肢的体检中，他的神经血管状态是完整的，并且他始终具有完全的力量。他的身体检查是不寻常的。

骨盆的影像学和CT表现在图12.1 - c和12.2 - d。

临床表现解读

根据他的临床和影像学检查，患者被诊断为左髋臼骨折。成像显示左髋臼骨折，实际上是前柱 - 后半角横穿（ACPHT）和相关双柱（BC）髋臼骨折之间的过渡模式。单纯的薄膜显示前柱 - 后半侧横穿;然而，CT扫描发现一条无移位的骨折线，导致相关的双柱型髋臼骨折。骨折有明显的前柱分离，一个独立的四边形板组件，以及超塑性圆顶嵌塞。这三种放射学特征在老年患者中显示出比年轻患有髋臼骨折的患者更常见。重要的是，股骨头没有内侧半脱位，并且存在部分二级相合。在CT上，患者似乎也没有显著的股骨头病变。损伤机制是一个重要的考虑因素，因为它可能是一个病理过程的指示，在这种情况下骨质减少性骨。患者的病史值得注意的是冠状动脉疾病，但他目前没有服用任何药物。他是一名家庭护理员，没有潜在的臀部疼痛。该药物服务将为风险分层咨询，因为这些信息对咨询患者的治疗方案很重要。在制定治疗计划时，需要评估患者的精神状态并予以考虑。无论最终的治疗方案如何，我们都认为放置牵引针不会给患者带来任何好处。


图12.1（a）AP摄片骨盆。（b）髂骨斜形骨盆X线片。（c）闭孔斜型骨盆X线片

特异性诊断声明

GV是一名76岁男性，在跌倒后出现左髋臼骨折。骨折是一种在前柱-后半脱位和相关的两列之间的过渡模式，其功能是作为相关的双柱髋臼骨折。


图12.2（a-d）轴向CT骨盆

集思广益：治疗目标和选择是什么？

GV治疗的目标是尽可能恢复他在损伤前的功能状态，同时尽量减少其发病率。治疗中的考虑包括疼痛控制、操作和未来髋关节功能。

治疗方案包括：

非手术治疗：

1. 髋臼二次愈合成功返回功能

2. 早期保守治疗延迟THA，如临床需要。

手术治疗：

1. 切开复位内固定 (ORIF)

2. 有限切开复位经皮固定

3. ORIF（或经皮内固定）联合急性THA

文献评价

为了确定老年患者治疗髋关节表面骨折的相关数据，PubMed搜索中使用了以下关键词：“髋臼骨折”。搜索确定了810篇被评论的摘要。 这些摘要进行了审查，并阅读了相关文章。 每篇相关文章的参考文献部分也进行了审阅，并增加了相关的文章。 对于本教材的第二版，我们对2011年至2017年期间发表的英文文章进行了类似搜索。

相关文章的详细回顾

这名76岁男性患者由于地面跌倒导致髋臼骨折多种治疗选择。以下部分将探索这些治疗选项。包括讨论每种治疗方案的最高质量和相关文章。不幸的是，缺乏老年人双柱髋臼骨折中比较不同治疗方案的高质量前瞻性研究。报告不同治疗方案的输出数据时使用了许多不同的结果得分。这些不同的结果分数可能会使直接比较相当困难。 Merle d'Aubigne评分的实用性已被广泛用于文献中，由于天花板效应而受到质疑。上限效应意味着分数的非正态分布与高于预期的好到极好结果的百分比。此外，文献中通常使用的许多功能性结局指标包括身体检查结果，这些结果在经常与三级转诊中心相距甚远的老年患者中很难获得。

治疗方案

大部分有关手术与非手术治疗髋臼骨折的文献涉及五种基本骨折模式和除相关双柱髋臼骨折以外的四种相关骨折模式。通常手术适应证包括移位的髋臼骨折，涉及承重的穹窿（屋顶弧<45°或CT软骨下屋脊弧<10 mm）或引起股骨头与负重穹窿和不稳定的后壁髋臼骨折不协调。非手术治疗相关的双柱髋臼骨折的标准与其他九种骨折模式不同。最初由Letournel描述的术语“二次同余”仅适用于相关的双柱髋臼骨折。次级一致意味着，随着股骨头的中心位移，柱彼此旋转而保持与股骨头的接触。二级一致性的存在或不存在决定了非手术治疗与手术治疗。不幸的是，术语“二次同余”可能不明确。描述二级一致性水平的许多作者已经应用了诸如“合理的”，“可接受的”和“不完美的”等形容词。Letournel自己在描述他的非手术治疗的双柱髋臼骨折的结果时发现了三例没有“完全中一致性“，但具有”部分一致性“。此外，已定义并且在年轻人群中被广泛接受的手术适应症可能并不完全适用于老年髋臼骨折人群。

保守治疗/非手术治疗

提倡老年患者髋臼骨折非手术治疗最常见的文章之一是Spencer于1989年出版的文章。这项研究是对25例单侧髋臼骨折无手术治疗的回顾性回顾。在随访9&#12316;52个月的23例患者中，7例（30％）有不可接受的功能结果。那些功能性结果不可接受的患者包括6名“能够步行但只有剧烈疼痛”的患者。16名患者（70％）“能够恢复到先前的活动水平”。没有足够的后续无线电图表可用于允许作者对骨折进行充分分类，并因此对不同骨折类型的非手术治疗进行比较。该研究中的大多数患者为骨质减少，并且损伤的机制是地面下降。这些患者中至少有一些患者接受了牵引治疗，因为该研究表明，9名患者在6周之前拔除了牵引力。没有明确说明牵引治疗的总体患者人口百分比。 3名患者诊断出股骨头骨折，至少有2名患者与不良结果相关。更高比例的患者可能患有股骨头损伤，但大多数患者的X光片不足。一个有趣的发现是骨量减少患者晚期失访的频率（14/5）。即使最初的AP盆腔X线片显示极少或无移位，这些患者中的一些仍有明显的晚期移位。令人惊讶的是，这一系列的患者都没有经历与长期卧姿有关的并发症。

印度已经研究了移位髋臼骨折保守治疗的长期结果。回顾性分析了32例伴有负重穹窿并保守治疗的移位（> 3 mm）髋臼骨折患者。在这32例患者中，2例患者伴有双柱髋臼骨折，没有患者有前柱 - 后半横髋臼骨折。患者的平均年龄为42岁（系列中年龄最大的患者为66岁），平均随访时间为4.2年。非手术治疗的原因是多重的，但只有一例是“严重骨质疏松症”，作为非手术治疗的原因。非手术治疗包括闭合复位和应用纵向和/或横向牵引。牵引被用于平均7.7周（范围6-12周）。 56％的患者可以有足够的骨折减少（<3 mm）。 18例充分骨折复位患者中有15例有良好或良好的临床结果。只有14％的总体初始移位超过20mm的患者可以进行足够的骨折减少，仅有40％的中央骨折脱位患者可以进行足够的骨折减少。作者报道了几种针道感染，但仅有2例伴有牵拉保守治疗继发的臀部溃疡;没有提及继发性侧卧的继发肺部并发症。这项研究中的患者都比GV年轻。

有趣的是，在Letournel和Judet的大型系列中非手术治疗的患者最初接受了5周的卧床休息。作者认为牵引在保守治疗髋臼骨折中是不必要的。无名骨的骨质减少被认为是“手术治疗的最重要禁忌症”。对17个双柱骨折进行了保守治疗，其中14个骨折显示二次融合，3个骨折显示部分融合。随访15例，平均4.3年;次级一致的13例患者中有11例有很好的临床效果。对于部分一致的两名患者，其中一名具有很好的临床效果，另一名具有良好的临床效果。另外18名患者，不包括双柱和后壁髋臼骨折的患者，他们在AP骨盆X光片上的头顶一致性一致，最少2年随访。其中13例患者临床结果良好，2例在AP盆腔X线片上显示一致性良好。

在最近的一项研究中，Ryan及其同事发现，一组符合手术标准的非手术治疗髋臼骨折的老年患者与同一机构的一组手术治疗的老年患者之间的功能结果无差异。 WOMAC评分以及死亡率在两个队列中相似。 转化为全髋关节置换的比例在可操作管理的队列中为28％，而非术中管理的队列中为15％。

与股骨近端骨折不同，髋臼骨折的非手术治疗不会导致死亡率增加。 Gary及其同事报告，60岁以上患者454例髋臼骨折的总体1年死亡率为16％。治疗包括ORIF（174），非手术（164），经皮（80）和急性THA（36）。在对合并症进行校正后，不同疗法之间的死亡率没有差异，特别是在大于70岁的不同治疗中死亡率没有差异。值得注意的是地面下降是最常见的机制（51.3％）和BC髋臼骨折是最常见的骨折类型（24％），均与GV一致。圣经和同事最近也报告说，在一个中心孤立的髋臼骨折中1年的死亡率很低（8.1％）。作者没有发现非手术与手术治疗的孤立髋臼骨折的死亡率有统计学差异。非手术治疗的患者年龄增长4.6岁，但在医院中花费了2.6天。

最近的一项研究显示老年人髋臼骨折治疗方法的显著差异。 在美国全国15个1级创伤中心评估≥60岁患者移位髋臼骨折的治疗情况。 百分之四十九的患者有髋臼骨折导致臀部不一致。 只有60％的患者进行了手术治疗。 88％的手术治疗患者接受ORIF治疗（相对于THA 12％）。 基于治疗的异质性，作者得出结论：“迄今为止，尚无治疗老年人髋臼骨折的治疗指南。”

文献回顾的共识似乎是一些患者在保守治疗髋臼移位骨折后有满意的结果，但是没有明确的指导方针来确定老年患者中哪些老年患者或骨折特征预示着一个髋臼骨折。术后非手术治疗效果良好。

手术治疗

切开复位内固定

老年患者的髋臼骨折手术治疗并不像年轻患者那样成功。 Matta的259例患者在受伤3周内手术，患者年龄与降低的准确性有关。 在40岁以下的患者中有78％的患者解剖定位为0-1 mm，但40岁以上的患者中只有57％ 年龄小于40岁的患者中有81％有良好或良好的临床结果，而40岁以上患者有68％有良好或良好的临床结果。 这些临床结果基于Merle d'Aubigne改良评分，包括疼痛，走动能力和臀部活动范围。 当控制质量时，临床结果在年龄组之间没有显著差异。 总的来说，该系列中相关的双柱髋臼骨折有77％有良好或良好的结果。

在Letournel和Judet系列中，具有优异或非常好结果的患者比例随着年龄的增长而下降。 随着年龄的增长，结果恶化，除了70-79岁年龄段的患者和80岁以上的患者之外。由于只有10名年龄在70岁或以上的患者，因此作者告诫不要放弃基于ORIF 纯粹是在年代。 总体而言，根据Merle d'Aubigne评分，该系列中82％的相关双柱髋臼骨折具有良好，非常好或良好的结果。

Anglen及其同事回顾性分析了48例年龄超过60岁，手术治疗过的移位髋臼骨折患者，发现了一种可预测失败的特定放射学检查结果。 “鸥标志”代表游离的超早期穹窿撞击。 在他们的系列中表现出“鸥征”的10名患者中，所有患者都有不充分的减少，早期丧失减少或早期丧失关节间隙和复发性半脱位。 这十名患者也有股骨头的内侧移位，这与GV的X光片不一致。

Helfet和他的同事报告了18例至少60岁，并有ORIF置换髋臼骨折患者的成功结果。 手术治疗的适应症包括超过5mm的位移，涉及负重圆顶和半脱位，以骨盆的AP和Judet视图测量。 所有手术均由单一经验丰富的骨盆和髋臼外科医生根据术前影像采用单一非扩张手术方法进行。 所有患者在术前都是健康状态良好的独立动物。 虽然在区分地面跌倒和从更高的高度跌落时存在一些困难，但伤害的机制是一半患者下降。

18例随访至少2年的17例患者的平均Harris髋关节评分（HHS）为90。18例患者中有15例具有良好或良好的结果，仅有1例患者的HHS结果差。

最近的一系列经验丰富的外科医生（Helfet）研究了149名年龄在55岁以上（平均年龄67岁）的患者，他们接受了ORIF治疗的髋臼骨折患者（140例）或联合ORIF / 急性THA（9例）。 93名患者符合所有入选标准，包括至少2年随访。 93名患者中有47名患者的损伤机制是基础水平下降。 在平均5年的随访中，31％的患者需要延迟THA。 发现骨折减少可预测晚期THA; 然而，“海鸥征”并不能预测更糟的临床结果。 与延迟THA的患者和最终不需要THA的患者相比，急性THA患者SF-36的物理成分得分较高，但其他任何功能结局评分之间没有其他差异。

Jeffcoat及其同事报告了在较老的患者群体中使用有限的髂腹股沟入路治疗髋臼骨折。 有限的髂腹股沟入路仅包括标准髂腹股沟入路的两侧外侧窗。 作者将这种有限的髂腹股沟入路方法的结果与标准髂腹股沟入路方法进行了比较。 有限的髂腹股沟手术导致手术时间显著缩短（207 vs 273 min）和失血（572 vs 904 cc）。 减少和功能结果的质量在各组之间没有差异。 总体而言，26.8％的患者在平均33个月时接受了随后的THA。

Archdeacon及其同事报道了髋臼前路手术治疗老年髋臼骨折并伴有关节突骨骨折的报道。 前路手术包括改良髂腹股沟（31例），改良Stoppa（5例）和标准髂腹股沟（2例）。 骨折主要包括ACPHT（56％）和双柱（23％），82％的骨折是站立高度下降的结果。 平均手术时间为238分钟，中位EBL为500cc（1例确实有9000cc EBL）。 38例患者中有20例根据平片进行解剖复位; 然而21/31例患者的CT扫描结果不佳。 尽管没有解剖复位的患者比例高，但只有19％的患者在18个月内接受了随后的THA。

O'Toole及其同事报道，≥60岁的患者在髋臼骨折ORIF后转换为THA的发生率为28％。 在ORIF之后的平均转换时间为2.5年。 该系列的平均随访时间为4。4年。 有36％的髋臼骨折后壁（PW）成分继续到后来的THA，而没有PW成分的患者只有17％。

Laflamme及其同事描述了一系列年龄超过60岁（平均年龄64岁）的21名患者，或记录了手术治疗髋臼骨折的骨质疏松症。 髋臼骨折涉及前柱和四边形骨板，位移或突出超过1厘米。 用修改的Stoppa方法（四边形表面的支撑板）治疗骨折。 支撑四边形板的最常用方法是使用重建板，以适合真骨盆内的眼底区域。 Harris髋关节平均评分为86.2，71％的患者有良好或良好的结果。 发现“鸥符号”可以预示最初的降低质量和对THA的需求。

Laflamme及其同事最近描述了一种用于直接减少老年髋臼骨折中超早期圆顶嵌塞的技术。 9名患者接受了这种治疗，3名患者接受了非手术治疗，另外3名接受了THA治疗。改良的Stoppa或改良的ilioinguinal方法被用于ORIF。重建始于减少股骨头的内侧或中央半脱位。在旋转移动的四边形表面碎片后，通过Stoppa窗口在直视下将受到影响的穹窿碎片减少至股骨头。减少的受影响的片段然后用移植物支撑。四边形碎片然后被减少并用双面电镀来稳定。在7/9（78％）患者中缩小在3mm以内;然而33％的患者在平均2.8年的随访中接受了随后的THA。 Qureshi及其同事还描述了伴随着四边形表面移位的骨折中的钢板固定的效用。

Casstevens及其同事报道了一种类似于Laflamme的技术，用于减少超早期穹窿撞击。 作者报告说，主要由地面下降引起的8个ACPHT和2个BC骨折（9/10）。 作者最初描述了试图通过移位的前柱或四边形表面骨折线进行冲击。 但是，当访问仍然存在问题时，他们添加了前柱/髂骨截骨术的描述。 作者报告了使用这些技术的10名患者的结果，其中3例使用了截骨术。 修改的Stoppa方法用于所有病例，中位EBL为1270 cc。 九十天的死亡率是20％。 其余八名患者中，只有一名患者在受伤后6个月时接受过THA。 根据Matta的标准，6例患者在1年时可获得影像学随访，4例患者被评为“优秀”。

如果选择ORIF治疗GV骨折，可以使用的手术方式包括髂腹股沟（标准的，有限的或改良的）和改良的Stoppa。 由于持续性左侧腹股沟疝继发于GV的多次腹部手术史，髂腹股沟入路或改良Stoppa入路肯定可能会变得复杂。 我们相信给出的证据表明，GV骨折的ORIF发生失败的可能性非常高。

有限切开复位经皮固定

很少有报道发表过描述经皮内固定或有限切开复位和经皮固定髋臼骨折的报告。斯塔尔及其同事在2001年介绍了限制开放复位和经皮固定置换髋臼骨折的概念。作者的初步报告包括13名老年患者（平均年龄66岁）的移位髋臼骨折。所有13例患者的X线检查结果显示，作者认为这可以预测创伤后关节病：股骨头骨折，负重圆顶或后壁骨折的粉碎，以及骨量减少时四边形表面的内侧移位和粉碎。固定的目标包括操作，减少疼痛，减少进一步的移位，并提高未来THA的技术便利性。关节最大位移从术前10 mm降至术后3 mm。 11名患者平均随访12个月。这些老年患者的平均Harris髋关节评分为85分，尽管5名患者接受了THA。这份初步报告没有详细说明哪种骨折模式被治疗。

Gary和同事报告了一系列79岁，60岁以上的患者经皮穿刺复位固定髋臼。本研究中28例骨折（35％）为双柱髋臼骨折，类似于GV。通过使用提升，推进器和专用减压夹具通过刺入切口和小髂翼进入进行减压。一旦获得减少，用经皮放置的6.5毫米或7.3毫米空心螺钉固定骨折。 20名患者（25％）最终需要THA，平均时间为THA 1.41年;经皮内固定术后仅有5例患者（6％）发生复位。随后的同一患者群体的报告显示，30.5％的患者平均接受了2.4年的THA治疗。功能结果评分可用于指数经皮内固定后平均6.8年的35例患者。 13/35例患者最初有双柱髋臼骨折。当该队列与60岁以上患者的人群标准进行比较时，没有发现统计学显着性差异。平均HHS对于保持原生髋的患者为76.8，对于经历THA的患者为83.3。作者然后比较了那些经历过THA的HHS评分与以前在文献中报道的急性THA评估髋臼骨折的评分。作者发现，与其他研究相比，两项研究相比，功能结局没有差异，并且结局改善。

在Mouhsine及其同事报道的系列研究中，21位平均年龄为81岁的患者未经移位或移位最小的髋臼骨折经皮经内固定。 在4周时允许承受耐受。 在至少24个月的时间内有18名患者可以随访。 14例患者的骨折是地面下降的结果，骨折类型包括横向，双列和T型模式。 经皮螺钉插入没有报道并发症。 平均随访3.5年，18例患者中有17例有良好或良好的临床结果。 没有发现骨折移位的证据。

在一组老年髋臼骨折患者中，有限的开放复位和经皮固定至少在理论上是有吸引力的。 然而，我们并未意识到任何客观数据显示经皮固定髋臼骨折后动脉化改善和疼痛减轻。 我们对这种技术的经验有限。

ORIF /急性全髋关节置换术

一些作者认为，ORIF和随后的THA在相同的手术环境下可能对某些亚组患者有利，包括髋臼骨折患者与单独ORIF后的不良后果相关。 Mears和Velyvis报道了57例在髋臼柱稳定后出现急性THA的患者。患者的平均年龄为69岁，平均随访时间为8.1年（2-12年）。关节成形术的适应症包括关节内粉碎，关节面的磨损或股骨头的撞击，以及涉及负重穹顶的显著撞击。用几种技术使柱稳定，包括方头螺钉，编织电缆和通过髋臼部件放置的多个螺钉。允许患者在6周时耐受重量。髋臼假体的平均内侧移动为3 mm，平均垂直移动为2 mm。没有明显的后期松动迹象。在16％的患者中发现显着的聚乙烯磨损，但是由于这个原因，没有一个髋臼组件被修改。平均HHS为89，79％的患者有良好或良好的临床结果。然而，该系列57个骨折中只有4个与双柱髋臼骨折相关。

Mouhsine及其同事在18位平均年龄为76岁的患者中描述了类似于Mears和Velyvis（电缆固定和急性THA）概述的技术的使用。 负重始于早期，髋臼假体的移位与Mears和Velyvis报道的类似。 18名患者中有17名在3年的平均时间内具有优异或良好的临床结果。

Herscovici及其同事在急性全髋关节置换前描述了髋臼骨折稳定的不同方法。他们的22名平均年龄为75.3岁的患者都有明显的骨关节炎，明显的骨质减少或股骨头骨折。 3例患者采用髂腹股沟入路固定髋臼骨折，然后重新定位THA，19例患者采用Kocher-Langenbeck入路固定髋臼骨折，随后采用同样方法固定THA。百分之五十的患者放置了一个水泥髋臼组件。术后3个月不允许负重。平均随访时间为29.4个月。在三例髂腹股沟入路患者中，手术时间平均为427分钟，失血平均为2225毫升，输血平均为5单位的PRBCs。总的来说，五名患者需要修改。最终随访的Harris髋关节评分平均为78.6，其中有1例手术入路（Kocher-Langenbeck），3例有2例手术入路患者为69.3。

Boraiah及其同事报道了21例患者（平均年龄71岁）的另一小部分患者，他们通过Kocher-Langenbeck方法固定了髋臼骨折，然后是THA（非骨水泥髋臼假体）。 允许患者在3个月时开始承受负重。 一名患者在3周时需要对髋臼假体失败进行修正。 虽然平均有1.2毫米的内侧移位和1.3毫米的髋臼假体垂直移动，但没有松动的迹象。 哈里斯的髋关节评分平均为88分，81％的患者评分优秀或良好。

Lin和同事报道33例平均随访5.6年（1-14.3年）的患者接受了急性THA治疗髋关节骨折。 33例患者中有28例采用孤立的Kocher-Langenbeck（KL）方法治疗，4例患者接受了初始髂腹股沟入路和KL途径。四名患者在THA之前不需要内部固定。急性THA最常见的原因是“髋臼骨折严重程度”（58％）。除了一例外，其余85例使用额外的螺钉治疗髋臼假体组件。 90天的死亡率是10％。根据牛津髋关节评分，93％的患者有良好的或良好的功能结果。作者在平均5.6年的随访中报告了94％的幸存者。两名患者在前3个月内髋臼固定失败，其中一人发生在没有额外螺钉的压入杯中。这项研究的一个局限性是只有36％的患者在1年以上有放射学随访。

Enocson及其同事报道了15名平均年龄为76岁的患者，他们使用Burch-Schneider加强环对髋臼骨折行急性全髋关节置换术。 这些患者的平均年龄为76岁，术前均为独立性行走。 14/15例患者有前柱（10）或前柱 - 后半横纹（4）髋臼骨折。 值得注意的是，双柱髋臼骨折不包括在内。 在环放置之前，没有尝试减少骨折移位，平均失血量为665cc。 作者报告了20％的1年死亡率。 在4年的随访中，HHS平均为88，并且在11名仍存活的患者中没有环松动的证据。

Levine方法已被描述为ORIF /急性THA。 这种方法可以稳定髋臼骨折，主要通过前柱侵入，然后通过相同的暴露而发生急性THA。 在平均年龄为61岁的10名患者中，平均随访36个月时没有髋臼假体移位的证据。 由Merle d'Aubigne评分测量的平均临床结果良好（16），范围公平（13）至优秀（18）。 平均估计失血量为1060毫升，平均手术时间为3小时。 在随访期内没有患者需要修订THA。 作者报告说，由于担心骨不连，他们还没有将这种技术用于双柱髋臼骨折。

Chakravarty及其同事报道了经皮经柱固定后急性THA治疗髋臼骨折的结果。 他们报告了19例患者的平均随访22个月的结果。 9例患者持续ACPHT或BC髋臼骨折。 在THA处于侧卧位之前，用仰卧位6.5 mm空心螺钉进行柱固定。 所有的髋臼组件都不含水泥。 平均手术时间为231分钟，平均失血量为700毫升。 作者报告了42％的内科或手术并发症发生率，并得出结论，指出使用这种技术“对于年龄较大的患者，从站立高处坠落伤害应该受到质疑”。1年死亡率分别为26％和58％ 38％的患者死亡。 值得注意的是，本研究中没有患者需要修复组件松动。

由于GV骨折的特点，与ORIF一起执行主要THA需要Levine方法或两种方法：髂腹股沟或改良的Stoppa方法，然后采用Kocher-Langenbeck方法。基于Herscovici系列和同事需要两种治疗方法的患者数量较少，GV的手术时间和失血量预计会过多，有两种方法。虽然最初描述Levine方法的作者关注使用这种方法伴随双柱髋臼骨折时的不愈合问题，但在这种情况下，这种担忧不应该成为一个问题，因为骨折是一种过渡性模式，而后部无移位柱。通过这种方法可以放置后柱螺钉或螺钉。 ORIF急性THA，即使采用Levine方法，也可能与显着的失血有关，并可能延长手术时间。我们将讨论患者的风险和益处，但是鉴于现有证据，我们认为ORF与急性THA不是GV的最佳选择。

迟发性THA

全髋关节置换术是髋臼骨折后髋关节创伤后关节炎的一种解决方案，可在非手术治疗后或在切开复位内固定术（或限定的开放复位和经皮内固定术）后发生。 Weber及其同事报道了66例髋臼骨折ORIF术后THA治疗创伤后关节炎的患者。 66例患者中有44例患者有髋臼骨水泥成分。平均随访9.6年，17例患者需要修复THA，16例因无菌性松动（包括9例髋臼假体无菌性松动）而做了修正。没有修复非骨水泥髋臼组件或出现松动迹象。存在大量残余节段性和空洞缺陷与无菌性松动有关。最近对同一队列的随访报告显示，平均20年的髋臼生存率为57％，而平均10年的生存率为87％。平均20年，71％的髋臼假体无髋关节松动修复，而平均10年的髋臼假体修复率为87％。在这种长期随访中，水泥（69％生存率）和非骨水泥（75％生存率）髋臼假体之间无菌性髋臼松动无差异。

Bellabarba和同事报告了他们用于创伤后关节炎的非骨水泥髋臼组件的经验。 随访30例平均年龄为51岁的患者，平均63个月（最短2年）。 最初有15例患者保守治疗，15例最初使用ORIF治疗。 只有9名患者（30％）需要骨移植治疗髋臼缺损。 最终随访时的平均Harris髋关节评分为88分; 90％有优异或良好的结果。 由于无菌性松动，一名患者需要修改。 该患者最初接受ORIF治疗，随后发展为髋臼骨不连。 患有髋臼骨折ORIF的患者手术时间更长，手术时出血量更多，但需要接受骨移植的患者比最初接受保守治疗的男性患者更少。 两组在HHS或术后并发症方面无显著差异。

Romness和Lewallen报告了他们在53例（平均年龄56岁）患者使用多种技术处理后发生创伤后关节炎的患者中使用THA的经验。 作者发现THA时代的年龄是需要修正的重要预测因子。 年龄小于60岁的患者修复发生率为17.2％，而年龄大于60岁的患者修复发生率为7.7％。

Ranawat及其合作者使用非骨水泥髋臼组件进行THA治疗，其中32例髋臼骨折患者接受ORIF治疗（24例骨折）或无ORIF治疗（8例骨折）。在5年的随访期内，有6位患者需要进行修复。总体而言，平均HHS为82。最初用ORIF治疗的患者与未用ORIF治疗的患者之间的HHS没有显著差异。超过一半的患者（17）需要修复THA。髋关节中心的非解剖学修复可以预测翻修手术;然而，初始ORIF与非ORIF管理之间在髋关节中心的非解剖学恢复方面没有区别。感染史也预示着翻修手术。最初接受ORIF治疗的6例患者（21％）在THA之前有感染史。有趣的是，最初接受ORIF治疗的三名患者（38％）在THA之前有感染史。最初用ORIF治疗的骨折有一个骨不连。

Morison及其同事最近比较了髋臼骨折后THA与骨关节炎（OA）或缺血性坏死（AVN）的THA匹配队列。毫不奇怪，在髋臼骨折后进行的THA比针对OA或AVN进行的THA有更多的并发症。 OA / AVN患者髋臼骨折后THA感染率（7％vs 0％）和脱位（11％vs 3％）高于THA。有74例髋臼骨折患者在骨折后4年进行THA治疗，均为非骨水泥型髋臼假体（4/74具有骨水泥股骨混合型THA）。 58/74名患者最初接受了ORIF治疗（16/74名患者非手术治疗）。髋臼骨折后总体10年生存率为70％（而OA / AVN中THA为90％）。 60岁以上的患者髋臼骨折后THA的10年生存率为83％。尽管没有达到统计学显着性（p = 0.15），但髋臼骨折非手术治疗后，髋臼骨折ORIF后的翻修率为36％和17％。值得注意的是这项研究没有进行急性THA。

Schnaser和同事报道，髋臼骨折后THA患者的功能结局评分低于原发性THA。 通过肌肉骨骼功能评估和Harris髋关节评分反映出髋臼骨折后THA患者的功能评分更差。 这项研究的局限性包括少数患者（17）在髋臼骨折后转为THA。 这17例患者中，13例用ORIF治疗，3例非手术治疗，1例急性THA。

如果GV在非手术或手术治疗后出现症状性创伤后关节炎，则应使用带有螺钉的非骨水泥髋臼组件处理THA。 如果最初是非手术治疗，他将更可能需要在THA进行植骨; 然而，他可能会有较短的手术时间和经验较少的失血。 有趣的是，只有在Ranawat及其同事中曾接受过ORIF的患者才在THA中发现不愈合。 根据GV的年龄，他需要修订THA的风险应该相当低。

表12.1列出了髋臼骨折后创伤后关节炎THA证据质量总结的证据表。

处理方法的选择

根据现有文献，我们认为，最初的非手术治疗是在这个病人的最佳利益。

确定性治疗计划

应该由物理治疗师对患者进行评估，以确定他是否具有尝试动员下肢负重（TDWB）的整体力量和耐力。 他应该保持TDWB直到骨折结合。 应在动员后获得放射照片，以确认部分二级融合得以维持，并且没有出现股骨头内侧半脱位。 受伤后头几天控制足够的疼痛非常重要。 我们会确保病人能够动员起来。 如果患者无法操作，那么我们将采取不同的途径，可能是ORIF /急性THA。

长期预后预测

如果保持部分二级一致性，则患者有机会在没有进一步手术的情况下获得合理的功能结果。如果他确实发展了症状性创伤后关节炎，延迟THA提供了可靠的解决方案，并且可以在患者骨折愈合并且他的总体健康状况得到优化的时候完成。次要的一致性当然很重要，尽管实验室产生的甚至是完美的二次一致性与髋臼穹顶峰值压力增加有关。虽然GV没有完美的二次同余，但他确实有部分二次同余。最近的一项研究显示，老年人群中置换的耐受性较好，最近的一项研究显示，CT减少的质量与有手术治疗的髋臼骨折患者的功能结果无关。随着GV的年龄和活动水平，他可能会在几年内功能良好。如果他确实需要全髋关节置换术，文献表明，对于非骨水泥髋臼假体，全球病人应该期待良好的结果。


表12.1循证表：髋臼骨折后创伤性关节炎的THA证据质量概述

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition