8: 肱骨干骨折

病情介绍

SM是一名34岁的女性，通过EMS抱怨急诊部门在高速MVA后出现严重的手臂疼痛。 她否认任何意识丧失。 在初步调查中，她演示了15个GCS和一个显露气道，血流动力学稳定。 在二次调查中，她演示了一条明显变形的左臂。 她过去的病史没有多大意义。 她不需要药物，也没有过敏。

体格检查发现左上肢有强烈的桡动脉搏动，左肱骨明显畸形。 她的隔间很软。 神经系统检查显示完整的中位和尺神经，运动和感觉功能。 桡神经的检查显示手部腕部方面的感觉降低，她无法伸展手腕，拇指或手指。

图8.1a，b显示了左肱骨的X线片。

临床表现解读

患者的结果和症状与单独的左侧肱骨干骨折一致。 然而，Adili及其同事证实，在机动车车祸中持续存在的患者肱骨干骨折是其他长骨骨折以及手部骨折的独立预测因子。 在多发伤患者中，肱骨干骨折也与腹内损伤的可能性相关联。 因此，必须通过有针对性的病史和全面的体格检查来仔细评估该患者，以排除相关的骨折和其他损伤，特别是头部，胸部和腹部。

体检与相关的桡神经麻痹一致。完整的神经检查是确定损伤程度的关键：高桡神经麻痹或骨间后神经（PIN）麻痹。桡侧腕屈伸会出现桡腕偏离，腕桡伸肌通常会幸免。高桡神经麻痹完全缺乏腕关节伸展。掌指关节伸长应用腕部进行轻微伸展，以使手的内在肌肉失活，这可以帮助手腕屈伸时的手指伸展。血管检查显示“强桡动脉搏动”。此外，尺动脉搏动也应触诊。仔细地检查皮肤是排除开放性骨折的关键。


图8.1（a）左侧肱骨AP摄片。（b）左侧肱骨侧位片

X线平片显示肱骨中轴横突骨折，完全移位，内翻。通过固定夹板、钳夹板或领和袖口进行初始固定，通过最小化骨折运动提供了一些舒适性。

特异性诊断声明

SM是一个34岁的女性，她提出了一个孤立的闭合性左肱骨干骨折，是横向的，完全移位，并在大约35°的内翻对齐。这种骨折也表现出旋转畸形，并有轻微粉碎。她有一个高桡神经麻痹，正常的尺神经和正中神经和正常的血管检查。

集思广益：治疗目标和选择是什么？

治疗目标包括以下目标：

1. 肱骨骨折复位与稳定

2. 上肢早期活动以避免同侧腕、手、肘和肩的僵硬/挛缩

3. 桡神经功能恢复

4. 肌肉力量的维持5。回归正常生活活动

治疗方案包括：

非手术治疗

1.  功能支具

2.  铸造手术

a. Plate fixation

b. 顺行髓内钉固定术

c. 逆行交锁髓内钉内固定

d. 外固定

文献评价

有关中轴肱骨骨折和相关神经损伤的相关出版物在Medline，PubMed和Cochrane数据库中进行搜索。 关键词包括“骨折”，“肱骨”，“轴”和“神经麻痹”。小标题包括非手术和手术治疗。 搜索仅限于人类，英语以及1948年至2017年的出版年份。一些搜索是使用独立的关键字完成的，或者结合了相关文章。 搜索手动审查，如果适用的话，根据他们的摘要。 手稿被检索并与他们的参考清单一起审查。

相关文章的详细回顾

对于伴有神经损伤的移位型，有角度的中轴肱骨骨折，最合适的治疗仍然存在争议。 以下讨论评估相关文献，以获得SM的最佳治疗选择。

非手术治疗

非手术治疗肱骨干骨折往往足以治愈和有利的功能结果。过去已经使用各种铸件，夹板和支架来治疗肱骨干骨折。功能支撑使肩和肘保持不动，避免了继发于治疗的过度僵硬，这是非手术治疗中最常见的形式。非手术治疗的主要并发症是骨不连，畸形愈合和持续性桡神经麻痹。 Sarmiento及其同事报告了通过功能支撑进行的最大系列治疗。他们能够追踪620名通过功能支撑治疗肱骨干骨折的患者。闭合性和开放性损伤的总体不愈合率分别低于2％和6％。还分析了畸形愈合率分别为87％和81％的患者愈合前角和内翻角度小于16°。 67例患者存在桡神经麻痹，除1例患者外全部恢复。应该指出的是，由高速武器造成的枪伤和锋利穿透造成的伤害不包括在本研究中。这些结果已被一些作者复制，而其他研究者在这些研究中的不愈合率从10％到23.2％不是很成功。一些作者认为，特别是在肱骨干中部和近端三分之一处的短斜向骨折可能更容易发展为骨不连。在Mani及其同事最近的一项研究中，99/105例患者出现内翻角，其中≤15°者为91％，48/105例所有角度≤10°患者均出现先端前角。 Devers及其同事进行的另一项研究发现，畸形愈合率为16％，主要原因是由于残留的美容畸形引起的不满。有人质疑畸形是否影响结果以及在何种程度上影响结果。 Shields及其同事发现，冠状面上18°和27°的矢状面残留角畸形与患者报告的DASH评分，SST评分或患者满意度无相关性。这应该有助于缓解患者对残余畸形的担忧。

功能支撑仍然是治疗大多数肱骨干骨折的主要手段。 SM目前有超过20°的排列不整齐，有些作者报告说这是不可接受的。 但是，使用功能支架可以纠正令人惊讶的不齐程度。 这种矫正可能需要一些时间来使重力克服创伤后肌肉痉挛。

所有治疗目标都可以通过功能支撑成功获得是可行的。 文献支持，在大多数情况下，桡神经麻痹将在这种情况下恢复。 桡神经麻痹并不是手术治疗的绝对指征。 功能支撑可以达到肱骨可接受的定位，长度和旋转。 对系列放射影像和临床检查进行支撑的试验是一个合理的选择。 有关被动运动治疗范围的具体说明以及SM手指和手腕的延伸夹板对于避免由于其神经缺陷而导致的僵硬症状至关重要。 如果在功能支撑后2-3周仍然存在不可接受的降低，则可考虑手术治疗。

手术治疗

肱骨干骨折的手术指征包括：

• 未能获得并保持封闭缩小 - 缩短> 3厘米 - 角度> 20° - 旋转> 30°

• 节段性骨折

• 关节内伸展

• 病理性骨折

• 同侧骨折（即前臂）

• 肱骨双骨折

• 肱骨骨折伴臂丛神经麻痹

• 多发伤

• 开放性骨折

外固定

急性肱骨干骨折的外固定已取得了一定程度的成功，但总体而言，伴随着并发症发生率的增加，这些并发症发生率在畸形愈合，骨不连，医源性神经损伤，感染和硬件故障方面均有所增加。 然而，目前的文献反映了这样的事实，即大多数外科医生使用外部固定器来治疗极度损伤，诸如具有巨大软组织剥离或损失的开放性骨折，神经血管损伤的肢体以及由高速射弹引起的肱骨骨折。 自然地，损伤区域较大的患者预后较差，与较轻度严重损伤的患者相比，易患更频繁且破坏性的并发症。

由于多种原因，外固定已被证明可用于处理这种极度的损伤：手术解剖很少; 应用外固定器可以减少手术时间，减少潜在的失血量，并且可以应用于允许进入血管和神经修复或软组织重建。 在这些情况下，外固定已被用作明确的治疗方法，但在确定内固定之前，它还具有临时固定的作用。 外固定器插针应通过迷你开放方式进行，以避免医源性神经损伤。

SM的骨折没有表现出外固定的特征（II / III型开放，软组织损失，血管损伤，多发伤）。 由于在这种情况下外固定器没有明确的优于其他手术技术的优点，所以交替的手术方式会更合适。 在这种闭合性非穿透性损伤的患者中，相关的桡神经麻痹并不是外固定或神经探查的指征。

微创钢板内固定术微创钢板内固定术（MIPO）是常规手术固定方法（ORIF和IMN）的替代方法。 这种方法在技术上要求很高，但是经验丰富的外科医生手中已经显示具有相等的结合率，较低的感染率和较少的医源性桡神经麻痹的发生率，同时提供更好的美容外观。 已经显示根据UCLA评分，Mayo肘关节表现指数，Constant-Murley评分和HSS肘关节评分的功能结果与常规ORIF类似。 主要缺点是治疗的复杂性和错误减少的风险。 对53例骨折的前瞻性队列研究发现，用MIPO治疗的患者术后循环不良率高达40％，可导致长期肩关节功能障碍。

钢板内固定与髓内钉固定

钢板固定和髓内钉（IMN）仍然是肱骨干骨折固定的可行选择。 IMN的潜在益处是植入物的负荷分配特性，保留的骨折部位生物学，更好的美容效果，术中出血量减少以及住院时间缩短。已有多项随机对照试验（RCT）和比较这些治疗技术的荟萃分析。文献中的功能性结果和并发症发生率有所不同。一些研究表明联合率和功能结果没有差异。 2006年的一项荟萃​​分析表明，钢板内固定在再次手术率方面优于IMN（相对危险度（RR）0.26置信区间（CI）为0.07-0.88，P = 0.03），肩关节发病率显着较低（RR 0.10 CI 0.03 -0.42，p = 0.002）。 Bhandari等人发现IMN与肩峰下突出相关。尽管已经确定每种治疗方法的并发症。技术相关的并发症和肩部撞击在IMN中更常见，而电镀的感染率和术后桡神经麻痹率更高（RR = 0.63,95％CI 0.52-0.76）。 Baltov定义的相关并发症在IMN中表现为骨折牵引、长近端交锁螺钉、医源性骨折和肱骨头钉的埋头。其他报告发现愈合延迟愈少，再手术率降低，愈合时间缩短，并且电镀时功能性肘和肩关节功能更佳。

总体而言，这些随机对照试验表明，尽管IMN的理论优势包括切口较小，在骨折部位的软组织剥离较少，并且与板相比具有更好的生物力学，但板内骨接合与IMN相比具有优势。 然而，目前文献的性质是这样的：一项研究有权改变meta分析的结果，表明需要进行大规模的随机对照研究，并具有足够的能力来解决上述研究固有的局限性。

在某些情况下，锁定IMN的优势超过了钢板固定术 - 特别是继发于转移性疾病的多发性病理性肱骨干骨折。 在这种情况下，IMN可以稳定骨骼，允许通过肢体的早期负重，并避免在潜在的放疗区域放置切口。 IMN的其他适应症可包括节段性骨折，间隔期较长，病态肥胖，软组织覆盖率差。 与钢板固定相比，使用IMN的缺点是肩部疼痛的发生率更高，运动范围更小。

如果非手术尝试未能获得并保持SM可接受的降低，则板内固定或髓内钉固定将是合理的方法。 有两种技术可用于钉肱骨：前向运动和逆行运动。 主要差异包括患者定位，因为大多数顺行指甲需要进入肩关节，而逆行插入期间通过肘关节的后方进入。 正如人们所预料的那样，通过关节进行手术可能会导致肩关节和肘关节并发症，如撞击，僵硬和脓毒性关节炎。 无论采用何种技术，远端锁定螺钉都应该采用微型开放技术，因为经皮插入类似于下肢所使用的技术，可能会导致医源性神经损伤。

对于肱骨干骨板的骨缝合术，尽可能在历史上广泛采用具有交错孔的4.5块板，正如专家们所建议的那样，窄板4.5或更小的3.5板具有纵向对齐的孔可能导致纵向裂缝和穿过螺钉孔的断裂。 没有研究评估过这种说法。 适合患者解剖结构并提供足够的减少和稳定性的板是合适的。 传统的开放式复位内固定的主要缺点之一是医源性神经麻痹，其风险因手术方式而异。 横向方法有20％的风险; 后验方法，风险为11％; 和前外侧入路，4％的医源性桡神经麻痹风险。

开放性骨折、不可复位骨折、不可接受的复位、血管损伤、顽固性神经痛、神经麻痹等是治疗远端螺旋骨折的早期探索。在高能量骨折中，神经损伤区域太大以至于不能从初级修复中得到有用的结果，探索允许在随后的神经移植或肌腱转移方面较早的治疗决策。

大多数创伤性桡神经损伤发生在中间和远端第三次骨折中，这是由于神经与骨膜紧密接近并刺穿了外侧肌间隔。 功能的回归很大程度上取决于受伤的类型和机制。 在低能量创伤的闭合性骨折中，桡神经的恢复很可能是因为神经通常是完整的但受到挫伤。 高能量创伤和/或开放性骨折有更高的神经干扰可能性和更长的恢复时间。 回顾性研究回顾性研究桡骨神经麻痹的肱骨髁间骨折患者（9/14）64％的桡神经裂伤或插入骨折片之间。 在没有肌腱转移的情况下，在神经修复，神经分裂或从骨折碎片中移除后，六种功能恢复。

证据表与处理方法的选择

表8.1列出了与SM治疗有关的基础研究。 根据文献，作者建议将SM用功能性支具进行治疗。 如果在支具治疗后2周内没有达到或维持可接受的降低，作者更倾向于通过前外侧入路进行钢板固定，如果需要提供预后信息，也可以进行桡神经探查。

确定性治疗计划

SM在演示时的肱骨骨折具有不可接受的不整齐度。但是，正确使用功能支具能够改善骨折对齐。经过短暂的（7-10天）夹板后，功能支撑就开始了：功能支撑必须以舒适的方式适应。随着肿胀减轻和萎缩发生，应调整支具以保持紧密配合。支具将通过压缩骨折部位周围的软组织并通过流体的不可压缩性原理改善骨性排列而起作用。重力和主动肘部弯曲和伸展所产生的交替力量也是有用的减速助剂。然而，活动性肩关节抬高和外展已被指出对肱骨骨折有置换效应。应指导患者不要将肘放在椅子或桌子的手臂上，因为这会导致进一步的排列不齐。在Sarmiento非常大型的系列研究中，67例患者伴有桡神经麻痹;其中66例患者神经恢复。由于迅速恢复肘关节伸展，本质上使手腕进入中立位置，避免了手腕的屈曲挛缩，因此不使用手腕下落夹板。在SM的情况下，如果功能性支具进行为期2-3周的试验导致不能接受的排列不良，则手术固定是合理的。

如果需要接骨术，我们首选的治疗方法是钢板固定。对于平板骨缝合术，患者被置于半坐或仰卧位并且以无菌方式适当地准备和披盖。止血带应用通常不可行。轴的远端骨折可以靠近后方;然而，前外侧入路适合SM的骨折。切口以骨折为中心，长约15厘米。筋膜切开与皮肤切口一致。肱二头肌向内侧缩回，注意位于下方的肌皮神经。通常可以在外科手术中使用对肌肉的任何创伤性损伤。肱动脉以纵向方式居中分开。通常，这种肌肉具有桡神经和肌皮神经的双重神经支配，并且通过该技术不具有无功能。桡神经应该在伤口远端（因为它位于肱桡肌和肱肌之间）进行检查，检查和保护。然后可以追溯到近端并通过骨折部位检查：这提供了预后信息。


表8.1证据表：功能支撑和经肱骨干骨折或IMN手术固定的证据质量总结

RCT随机对照试验，IMN髓内钉，RR相对危险度，CI置信区间，ASES美国肩肘外科医师桡神经非穿透性创伤效果差，继发于大面积损伤，与损伤相比，根本不同由锋利的器械引起的。 桡骨神经在骨折部位（在这种情况下可能的损伤部位）以及肱骨远端方面是脆弱的，其中神经穿透肌间隔并成为前部结构。 在这里，神经也可能因手术解剖，缩回或硬件放置而被无意中损坏。

在闭合性损伤时，神经被切断是罕见的; 然而，对神经状态（完整，横切等）的了解将影响将来的护理。 因此，横断面的初级修复。

一旦暴露完成，可以减少断裂端部，并且应该减小并且用拉力螺钉固定足够大以在断裂稳定性中起作用的碎片。 用克氏针临时固定可能有助于此过程。 作者倾向于使用4.5宽的低接触动态压缩板。 优选地，使用用于固定的骨折上方和下方的四个螺钉，最少三个。 如果断裂模式稳定且可靠，则应使用螺钉的压缩模式。 必须检查钢板的远端边缘，以确保在固定钢板之前，桡神经没有被困在钢板与骨之间。

荧光透视可以用来衡量减少，板放置和螺丝长度的充分性。 如果对整体对齐或旋转有任何疑问，可以在术中采用平板X线，这比透视提供的视野更好。 执行标准关闭。

术后，使用皮质接触良好的钢板和螺钉固定患者，允许通过肢体耐受。 已经证明，伴随下肢损伤的患者在肱骨板上端后的上肢负重是安全的。

已经评估了肱骨干骨折的微创钢板接骨术（MIPO）技术。 这种技术主要感知的危险是对神经结构的潜在损伤，特别是桡神经和肌皮神经和旋转不良。 总体而言，大多数作者认为这种技术在技术上要求很高，应该由具有该领域经验的外科医生来执行，并且使用MIPO技术可能难以实现总体对准。

预测长期结果

在闭合性损伤后用功能性支具治疗的最大系列患者中，少于2％的患者发生骨不连。 然而，一些研究未能复制这种成功程度。 在Sarmiento的一系列闭合性和开放性骨折中，大多数患者（87％和81％）分别具有小于16°的内翻和前角。 另外，88.6％和92.0％的肩关节和肘关节活动丧失范围分别小于10°。 绝大多数患者恢复了日常生活活动。 最近的一项研究发现，90.9％的患者有内翻倾斜，尽管只有最小的肩关节功能障碍。 虽然目前可能存在一些美容畸形，但已经表明，在冠状面上角度<18°和2-27°的矢状面中残余角度对功能结果没有任何影响。

钢板固定也提供了非常好的长期结果，肩关节和肘关节的运动范围很好，因为通常这些关节没有违反骨折的固定，并且可以开始早期的运动范围锻炼。 相反，肘关节运动可能会影响远端骨折。 最近一次检查中的总体不融合率为5％。 最近的一项荟萃分析发现，相比，IMN中方法相关并发症和肩部损伤的发生率明显较高。

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition