7: 肱骨近端骨折

病情介绍

KN是一名67岁的女性，通过EMS向紧急部门提出抱怨，她在一次高速机动车事故中受到严重的右肩部疼痛，该事故中她是一名受限制的乘客。 她否认任何意识丧失。 在初步调查中，她演示了15个GCS和一个显露气道，血流动力学稳定。 在二次调查中，她表现出右肩部被动运动范围的剧烈疼痛。 没有运动或感觉缺陷，皮肤在右肩完好无损，没有凹陷。 其余的体检和她过去的病史并不显著。

图7.1a，b显示了右肩和肱骨的前后位X线片。

临床表现解读

患者呈现单独的右侧肱骨近端骨折。 这种损伤通常发生在老年人从低能量机制，例如从站立跌倒。 2016年，国家综合登记处显示每10万人年发生175例肱骨近端骨折。 这些骨折中有73％发生在女性身上，在2001年至2012年11年间发生率增加35％。开放性骨折很少见，但闭合性骨折可能导致移位，导致严重的顶骨， 造成皮肤凹陷或压迫性坏死，需要立即尝试闭合性复位。 血管和神经损伤也很少见。 当发生神经损伤时，最常见的原因是腋神经牵拉损伤或臂丛神经损伤。 由于自发性恢复率高，大多数临床医师只是观察这些神经损伤。

虽然KN患者在高速机动车碰撞中发生损伤，但体能检查结果和骨折模式与低能量肱骨近端骨折后常见的一致。 X线片显示肱骨外科颈部受到骨折，最大移位骨折线位于大结节和肱骨头之间。 外翻角约20°，缩短约1.5厘米。 一些整形外科医生将这种骨折模式称为Neer三部分骨折。 然而，根据Neer原有的分类系统，这种骨折应该分为两部分：外科颈骨折; 最小移位的大结节骨折不会“计数”为单独的碎片。


图7.1右肩（a）和肱骨（b）的AP射线照片

特异性诊断声明

KN是一个67岁的女性，她提出了一个高能量孤立的右侧肱骨近端骨折，特别是一个两部分的外科颈骨折，一个微小移位的大结节骨折。

集思广益：治疗目标和选择是什么？

治疗目标包括以下目标：

1. 稳定肱骨近端骨折。

2. 最大限度地肩部运动范围。

3. 保持肌肉力量。

4. 尽量减少肩部疼痛。

5. 恢复正常活动和以前的功能水平。

治疗方案包括：

保守治疗/非手术治疗

1. 早期或延迟的物理治疗和运动范围的吊带。

外科治疗

1. 闭合复位经皮固定

2. 外固定

3. 切开复位内固定（a）张力带固定

(b)  钢板固定

(i) 标准（非锁定）

(ii) 锁定

4. 顺行髓内钉固定术

5.  关节成形术

(a)  半关节成形术

(b) 逆向全肩关节置换术

文献评价

为了确定与肱骨近端骨折治疗有关的出版物，完成了对Medline和PubMed的全面搜索。 搜索关键词包括近端和（肱骨或肱骨）和（骨折或骨折），以及MeSH索引。 确定了3014篇文章。 标题和摘要审查后，审查了119个最相关的手稿，考虑到证据水平，方法学质量，报告治疗方法和结果。 排除了涉及儿童患者，其他物种以及肱骨干或肱骨远端骨折的研究。 对于本教材的第二版，对2011年至2017年期间发表的英文文章进行了类似搜索。

相关文章的详细回顾

几十年来，研究人员一直在研究几种用于肱骨近端骨折的手术治疗方案。 随着更多的随机对照试验（随机对照试验）每年出版，现有文献的质量提高。 然而，正如我们在下面详细讨论的那样，与其他技术或非手术治疗相比，没有任何单一手术技术一直表现出优越的结果。

以下评论认识到与肱骨近端骨折治疗相关的争议，并评估当前文献以确定对我们的患者KN最合适的管理。 我们的评论分为两个主要部分。 在第一部分中，我们提供了总结各种治疗技术的结果和并发症的数据。 在第二部分中，我们回顾了比较治疗方法的文献，重点是RCT和其他高质量的前瞻性研究。

第1部分：个体治疗方法的结果

非手术治疗

在介入给定的伤害或情况之前，医生必须了解自然史。在骨科手术取得重大进展和钢板固定术出现之前，上肢骨折采用固定和活动限制治疗。在二十世纪的大部分时间里，非手术治疗是绝大多数肱骨近端骨折的主要治疗手段，尤其是那些最小程度的移位。来自斯堪的纳维亚文献的早期数据证实，患者非手术护理顺利。 Lundberg和Bertroft分别于1979年和1984年分别发表了RCT，比较了不同的治疗肱骨近端骨折的方法。两位作者都发现独立的家庭疗法产生的结果与受监督的物理疗法相当。这些研究还确定了预计的康复时间表，并报告患者在伤后3-8周显示出最大的改善。最近的非手术RCT也集中在康复治疗方案上。 2003年，Hodgson及其同事在一项袖带吊带吊带治疗3周后，将86名患者随机分为立即与延迟理疗。在16周时，即刻治疗组疼痛和功能改善较少。在1年时，这种好处失去了统计学意义。不久之后，2007年，另一项随机对照试验报告说，与早期动员相比，在伤后头三周使用吊索。即将发布的RCT旨在比较家庭中远程医疗和面对面家庭治疗的疗效。 2014年使用相同telerehab协议的初步研究报告了82％的患者满意率。

由于相当一部分肱骨近端骨折患者有骨量减少或骨质疏松，Doetsch及其同事在2004年进行了一项随机对照试验，以确定钙和维生素D补充剂对骨折部位骨密度（BMD）的影响。 37％的患者在出院时血清维生素D和钙水平低，但在6周后，与安慰剂相比，维生素D和钙组骨折部位的BMD增加。

几项前瞻性和回顾性观察性研究已证实具有良好的整体功能结果和非手术治疗的放射学联合。 1997年，Koval及其同事评估了104例平均年龄63岁，采用标准疗法治疗“1部分”稳定性骨折（<1cm置换，<45°成角，且片段间无粗大运动）的患者。所有骨折均在12个月内联合使用，功能结果包括77％良好，13％为正常，10％为差（其中一半已经受到了再次损伤）。在最近的随访中，90％的疼痛没有或轻微。 Keser和他的同事们在2004年的一系列27名患有微小移位骨折的患者中发表了类似的结果。在1年时间内，所有骨折均愈合，平均Constant评分为81分。然而，除1例患者外，最大外展扭矩均从对侧减少。 2008年，Tejwani及其同事发表了一项前瞻性研究，对67名Neer单部分骨折患者进行了标准化康复治疗。在完成1年随访的84％的患者中，所有骨折均愈合，没有骨坏死的病例，并且生活质量（由SF-36评分确定）与基线损伤前状态没有显著差异。内旋和前屈与未受伤的肩部相似，美国肩肘外科医师（ASES）评分平均为93.7分，与基线相比也没有显著差异。 Bahrs及其同事在2010年发表了一项前瞻性队列研究，其中包括66例最低限度移位的肱骨近端骨折，所有这些骨折均在1年愈合，中位康复评分为89分。作者确定了最终Constant评分与年龄> 60岁，美国麻醉医师学会（ASA）评分和初始骨折位移之间的关联。 Court-Brown及其同事曾在2001年对131例两部分外科颈部骨折的研究中记录了年龄与功能结果之间的关系。 50岁以下的患者1年的平均Neer评分为92分，而80岁以上的患者平均评分仅为72分。

外翻撞击的肱骨近端骨折代表影响老年患者的最常见的骨折模式。 2002年，Court-Brown及其同事报告125例平均年龄为71岁的患者使用valgus造成的骨折的功能性结果。根据Neer的标准，81％的患者取得了优异的结果，患者主观评价其功能结果甚至更有利。

有趣的是，最小移位骨折患者（平均评分74）与大结节或外科颈部移位患者（平均评分分别为73和72）的Constant评分几乎相同。 然而，手术颈部和大结节移位的骨折表现出功能下降但显著下降（平均分67）。 尽管骨折类型之间的疼痛感受相同，但功能的主要限制与屈曲和外展力量的丧失有关。

2009年，Hanson及其同事前瞻性纳入160例患者，其中包括75例单部分骨折，60例双部分骨折，23例三部分骨折和2例四肢或头部骨折。 所有骨折最初都是非手术治疗，124例（87％）完成1年随访。 总的来说，9名患者（7.3％）需要手术 - 4名因为显着的骨折移位，5名因肩峰下冲击。 在最后的随访中，受伤的肩膀平均Constant评分降低8.2分，平均DASH评分比未受伤的肩膀差10.2分。 在骨折类型之间没有发现差异，并且在两部分骨折组中发现结果的最大变化。

在2011年的一项前瞻性研究中，Foruria及其同事研究了93例患者1年CT定位骨折形态对临床结局的影响。 除2例患者愈合外，73％的患者获得了良好或满意的结果（Neer标准），骨坏死率（ON）为6.5％。 那些外翻嵌塞和更大的结节片段（类似于我们的患者KN）和那些内翻撞击的患者在DASH和ASES量表上具有最高的视觉模拟评分（VAS）疼痛评分和最大的功能丧失。 虽然这些结果似乎与Jakob及其同事和Court-Brown及其同事（其记录外翻影响骨折有利结果）的先前研究结果相矛盾，但Foruria及其同事使用了详细的骨折分析并采用了验证的结果测量，从而建立了新的标准，以分析肱骨近端骨折后的功能结果。

Foruria及其同事在2015年对89例骨折的研究中，利用同一CT基础骨折分析预测了1年时的X线表现。 Varus骨折（后内侧粉碎）平均愈合9°内翻角，7°复位型，3.2mm后缩短。 受外翻影响的骨折倾向于愈合，外翻畸形较轻，后倾程度低于损伤薄膜。 有趣的是，只有20％的大块结节碎片继续移位5毫米以上。 作者报道ON的发生率为7％，但6例中有5例仅涉及肱骨头的一部分，这些患者表现出最小的症状。

2016年，Bouchet和同事报告了非手术治疗四部分骨折后的功能结果。 前瞻性（37例）和回顾性（21例）组之间Constant评分（88 vs. 86）或主动前屈（133°vs. 139°）无显著差异。 作者还确定了与“失败”（定义为加权Constant评分<70）相关的以下风险因素：糖尿病，酒精中毒和并发的上肢或下肢骨折。 88％的病例中，推荐非手术治疗。

根据这些研究（主要包括III级和IV级证据），如果患者KN选择非手术治疗骨折，使用吊索治疗和早期物理治疗可能导致愈合骨折，骨不连或股骨头坏死。 与未受伤的肩部相比，她可能会经历小而明显的外旋和外展力量损失。 最后，常量和ASES评分虽然受年龄影响很大，但与1年后的基线值不大可能有显著差异。

外科治疗

肱骨近端骨折有多种手术治疗选择，所有这些选择都适合两种主要类型之一。联合保留手术包括经皮穿刺闭合复位（CRPP），外固定（预固定），张力带布线，髓内钉和开放复位内固定（ORIF），包括微创钢板固定术（MIPO）。关节置换手术包括半关节成形术（HA），全肩关节置换术（TSA）和逆向肩关节置换术（RSA）。为特定患者选择最合适的手术时应考虑多种因素。 2016年发表的一份使用瑞典国家登记处数据的2001年至2012年治疗的98770例肱骨近端骨折，发现在此期间手术治疗的骨折比例显著增加（2001年12.1％至2012年16.8％）。在手术治疗中，ORIF占30％，其次是关节置换23％，IMN占20％。手术适应症差异很大。绝对适应症包括开放性骨折和不可缩减的骨折脱位。然而，手术治疗的大多数骨折的适应证是相对的，包括移位，肱骨头关节受累，更大的结节碎片移位以及> 2分的骨折，骨不连或畸形愈合。在开始采用任何特定的手术技术之前，外科医生必须意识到所选技术的益处以及相关的并发症和预期的功能结果。此外，手术治疗应导致结局改善（与非手术治疗相比），足以保证手术并发症的风险。下面我们分析不同的手术治疗方案。第2部分包含对治疗方案之间结局和并发症发生率的比较评估。

闭合复位经皮固定

由于采用开放技术进行大面积软组织剥离，对多部位骨折骨碎片活性的担忧导致了诸如CRPP，外固定和MIPO等微创技术的发展。 几项回顾性病例系列在使用经皮技术治疗的最小程度移位的两部分或三部分骨折的患者中显示出良好的结果，无论是使用螺钉，导线还是混合技术。 当这种技术用于移位或四部分骨折时，描述不太可靠的结果。

1997年，Resch和同事报道了27例接受CRPP治疗的患者，其中包括9例三部分骨折和18例四部分骨折（13例外翻型）。 在2年时间里，三部分人群报告的功能非常好，平均常数评分为91，根据年龄和性别进行调整，没有发生缺血性坏死。 在随后的2011年研究中，Bogner和Resch评估了76例至少70岁的患者，并用CRPP和肱骨近端特异性外固定器治疗了移位的三段或四段骨折。 50例患者完成了34个月的平均随访，骨折愈合率为90％。 平均常数分数，以未受伤肩部Constant评分的百分比表示，三部分骨折为85％，四部分骨折为69％。 5名患者（10％）发生片段移位或K线移位，4名患者（8％）发生AVN，其中3名患者修改为关节成形术。

三年后，Herscovici及其同事报告说，与终端螺纹K线相比，使用光滑的克氏针导线的失败率更高。 用光滑导丝治疗的并发症包括肱骨头塌陷以及K线松动或移位。 出于这些原因，作者推荐使用末端螺纹钢丝，恢复内侧的钙质结构并准确地减少结节，并且保持密切的随访以确定与K线移位相关的潜在严重并发症。

Calvo和同事在2007年报告了用大直径克氏针CRPP治疗的50例患者的结果。 有27个手术颈部两部分，17个三部分和6个四部分或头部劈裂骨折。 减少92％为好或不公平，2％为差，6％为失败，需要另外的程序。 在平均1年的随访中，Constant分数平均分别为2例，3例和4例骨折的未受伤对侧肩部的82％，89％和68％。 并发症包括36％的电线移位，10％的减少减少，8％的AVN，4％的表面针道感染和2％的患者不愈合。 骨折类型与复位质量和残余畸形相关，四部分骨折在最终随访中质量和畸形最差。

在2007年的一项前瞻性多中心研究中，Keener及其同事报道了27例肱骨近端移位肱骨近端骨折患者，随访至少1年。平均年龄为60岁，骨折分为26％的两部分骨折，30％的三分骨折骨折和44％的四分骨折骨折。最终的VAS疼痛评分分别为0.9,1.5和1.8。对于两节段，三节段和四节段骨折，1年ASES评分分别为88,85和80分，Constant评分分别为79,79和67分。所有骨折愈合，一个四肢外翻影响骨折发生AVN严重疼痛。并发症包括1例早期松动松动，1例内翻畸形愈合，1例需要手术释放的创伤后肌纤维化病例。 2012年，Harrison及其同事在原58名患者中的27名中完成了至少3年的进一步中间随访。作者确定骨折复杂性与骨坏死率和创伤后骨关节炎之间的显着相关性。在两节段，三节段和四节段骨折中，骨坏死率分别为0％，17％和50％，创伤后关节炎率分别为0％，33％和60％。

根据现有文献资料，经皮内固定技术可能导致患者满意的结果，预计VAS疼痛评分为1分，Constant评分约为未受伤肩部的82-91％。 然而，CRPP确实存在多种并发症的风险，包括表面针道感染，减少丧失和针移动。

外固定

与CRPP类似，外固定代表肱骨近端骨折的经皮固定方法。 肱骨近端骨折的外固定包括用导线或针固定主要骨折片，而导线或针则由皮肤外部的刚性组件固定在一起。 有些作者将此技术与使用较大克氏针或斯坦曼针的经皮固定片段相结合，因此文献中报道的外固定是可变的。

2010年，Brunner及其同事报告了前瞻性病例系列中使用肱骨近端特定外固定器进行经皮内固定的结果。 58名连续移位的肱骨近端骨折患者完成了至少12个月的随访。 1年平均VAS疼痛评分为1.1，平均Constant评分为未受伤肩部评分的88％。 22％的病例发生肱骨头二次K线穿孔。 5名患者（9％）需要进行修复手术。

Gupta及其同事在2012年发布了一个病例系列，分析了16名接受Joshi外部稳定系统（JESS）治疗的患者，其中包括通过外部夹具和棒系统连接的肱骨头，颈部和轴中的导线。 共有11个三部分和5个两部分骨折。 平均随访20个月后，患者平均VAS评分为2.1，Constant评分为78分。并发症包括1例针道感染和1例丝线移位，平均接合时间为6.5周。

2014年，Parlato及其同事在84例患者（66％两部分和34％三部分）中描述了他们的Steinman针和K线经皮穿刺复位技术，然后应用了张力指导固定器（TGF）。 所有患者均在7周内出现愈合，此时固定器和针头在门诊病人体内被移除而无需麻醉。 没有发生二次置换或减少，并且没有报道感染。 在1年的随访中，累计结果（基于Constant，UCLA，Oxford和Quick-DASH评分）显示76/84例患者（90％）有良好或优异的结果。

张力带固定

传统上使用张力带缝合结构进行固定主要用于孤立性结节骨折。 然而，在2003年，Park和同事报告了这种技术对于各种移位的两部分和三部分骨折模式的效用。 在该系列中，肩袖结合张力带缝合用于修复13个大结节（GT），9个外科颈部和6个GT外科颈部三部分骨折。 所有骨折均获得无AVN的放射照相联合。 89％的患者在1年随访中获得了优异或令人满意的结果，平均ASES评分为87分，骨折类型之间的结果没有差异。

在2005年的一篇技术论文中，Hertel及其同事描述了使用张力带缝合固定治疗骨质疏松性骨中的四部分骨折。 Dimakopoulos及其同事在2007年出版物中进一步支持使用张力带缝合线，建议将此技术作为板固定的廉价替代方案，该方法仍能提供足够的稳定性以允许早期的被动运动范围。 在165例患者中，包括45例四肢外翻患者，64例三例和56例两部分GT骨折，所有患者痊愈后无需进一步手术，但两例孤立性大结节骨折除外。 平均随访5.4年，仅9例患者（5％）发生畸形愈合。 有11例AVN（7％），其中4例完全性软骨下骨折。 整个队列的平均不变评分为91分，平均为未受伤对侧肩部评分的94％。

Bockmann及其同事在2015年进行了一项前瞻性非随机试验，比较标准不锈钢丝与FiberWire&#174;（美国佛罗里达州那不勒斯Arthrex公司）固定GT作为锁定钢板固定移位的三维和四维钢板的附件， 部分肱骨近端骨折。 在6个月时，作者发现两组之间的功能结果没有差异，包括VAS疼痛评分，Constant评分和患者进行ADL的能力。 两组均有20％的修复手术率。

切开复位内固定 (ORIF)

随着二十世纪后半期内骨折内固定技术的改进，肱骨近端骨折的钢板固定变得更为广泛。用于移位的肱骨近端骨折的传统钢板固定的各种方法已成功使用，包括正交定位的三分之一管板。然而，这些技术的常见问题包括固定丢失和随后的畸形愈合，部分原因是该地区骨质量差，尤其是老年人。也可能发生血管坏死（AVN），可能是由于损伤时的血管损伤，暴露期间的软组织剥脱或两者结合造成的。随着固定角度电镀结构的出现，特别是具有解剖学轮廓的肱骨近端锁定板，这些现代植入物很快取代了传统电镀结构。在生物力学研究中，锁定板已被证明优于非锁定板，尽管缺乏比较临床研究。锁定电镀构造的优点（例如减少螺钉切除率和硬件故障）使锁定电镀成为治疗肱骨近端骨折，特别是骨质疏松性骨折的有吸引力的选择。然而，在带有锁定板的ORIF之后，还是会出现包括丧失减少，螺钉切除，AVN和感染在内的并发症。事实上，贝尔和他的同事比较了2004年至2005年（引入锁定钢板后）的医疗保险数据与5年前（在广泛使用锁定肱骨近端钢板之前）的数据，并报告早期（<12 mo）在锁定板组中的再次手术与用常规板治疗的患者相比（优势比1.47，p = 0.043）。 （为了在本章中对术语进行标准化，以下ORIF指的是带锁定电镀的内固定。）

ORIF: 临床结果

在早期（2004年出版）回顾性病例系列72例锁定钢板治疗的骨折中，Bjorkenheim及其同事报告1年平均Constant评分为77分，并发症发生率低。 有2例种植失败（2.8％），3例AVN（4.2％）和2例不愈合。 所有患者均报告恢复至受伤前的活动水平，其中18例相关，表明1年的不良结果可能预示着较差的长期功能。

2009年，Brunner及其同事发表了一项更大的前瞻性观察系列158例骨折并报告了更高的并发症发生率，25％的患者需要重复手术。 螺旋穿孔发生率为15％，AVN发生率为8％。 研究中每位外科医生治疗三个或更少患者的事实可能部分解释了这些高并发症发生率。 然而，尽管并发症发生率很高，但整个队列的平均Constant评分为72。同年，Sudkamp及其同事进行的另一项多中心前瞻性观察研究报告了类似的非计划再次手术率（29/187或19％）。 52例患者发生了62例并发症，总并发症发生率为28％。 外科技术错误占并发症的40％，最常见的错误是术中螺钉穿孔（21例，14％）。

2011年由Sproul及其合作者对锁定ORIF进行的系统评价包括514例骨折（两部分占34％，三部分占45％，四部分占21％）。 所有患者最终随访的平均Constant评分为73.2分，骨折类型越严重评分越低。 Neer型两节段，三节段和四节段骨折Constant评分平均分别为77.4,72.4和67.7。 总体并发症发生率很高（49％），14％的患者需要二次手术，最常见的原因是螺钉穿孔。 AVN发生率为10％，但51例患者中只有4例需要转换为半月板置换（HA）。 有趣的是，当排除了内翻畸形的骨折后，并发症发生率从49％降至33％。

2014年，Ockert及其合作者发表了来自121名接受肱骨近端ORIF的原始队列的43位患者的长期随访数据。 手术时平均年龄为58岁。平均随访10年时，这43例患者平均Constant评分为对侧手臂的84％。 虽然平均常数分数在1至10年间有所改善，但两个时间点的分数都很高。

ORIF: 断裂模式与技术考虑

加德纳及其同事在2007年通常引用的文章强调了内侧髁状态的重要性，并介绍了内侧髁支持的概念。作者将内侧支持定义为存在以下一种或多种情况：内侧皮质的解剖复位，远侧骨块近侧碎片的侧向嵌入，或成功将斜锁螺钉置入肱骨内侧方面头。作者提出了一系列35个肱骨近端骨折，其中18个为内侧支撑，17个为无内侧支撑。与没有内侧支持的患者相比，没有内侧支持的骨折患者的松动度降低较少，螺钉穿孔率增加（29.4％比5.6％），肱骨头高度丢失明显增加（5.8 vs. 1.2 mm）。有趣的是，这些影像学差异与临床差异无关，因为联合率或转换成关节成形率没有差异。然而，杨等人及其同事在其2010年出版物中证实了内侧支持对功能结果的影响。在这项连续64例患者的前瞻性观察研究中，1年时内侧支持患者的功能结局显著改善（平均常数81分与65分相比，p = 0.002）。总体并发症发生率为35％，螺钉切除率8％，AVN 3％。所有记录的并发症发生在四部分骨折中。

在2011年的随机对照试验中，Zhang和他的同事通过影像学评估了68例二，三，四部分骨折患者是否存在内侧支持螺钉（MSS）。 平均随访30个月，有MSS的患者更可能获得良好的Constant评分，而非MSS患者（79％vs. 62％，p = 0.01）。 没有内侧支持螺钉的患者比MSS患者更容易发生螺钉切除（23％vs. 3％，p = 0.036）。 MSS的存在对于预防三节段和四节段骨折内翻变形尤其有用。 MSS组的最终颈 - 轴角度（NSA）显着低于+ MSS组（123.7 vs. 129.4），表明平均内翻畸形更差。 有趣的是，在本研究中，骨密度（BMD）与固定丧失无关。

虽然外翻影响的骨折是老年人最常见的骨折模式，但他们倾向于比初始内翻畸形的骨折更好。 Solberg及其同事在2009年发表的两篇出版物报道了在初始内翻畸形的骨折中表现较差的结果。 与平均随访34个月的外翻型骨折患者相比，内翻/外展畸形患者的平均Constant评分更高。 此外，ORIF发生后固定缺失仅发生在损伤时> 20°内翻畸形的骨折中。 在同一年发表的44例患者中45例骨折的回顾性分析中，Lee及其同事还发现，损伤时NSA下降（内翻角）可预测ORIF后的较差结局。

2010年，Olerud及其同事评估了50例使用锁定钢板治疗的两部分肱骨近端骨折患者的生活质量和功能结果。 在每次随访1年后，患者表现出Constant评分的逐渐改善。 然而，所有HRQoL值（EQ-5D指数）均显著低于折前值（p <0.001）。 这些信息在咨询患者对治疗这些损伤后的预期时很重要。

Ockert和同事在同一年进行了一项随机对照试验，比较66名ORIF患者的单轴和多轴锁定螺钉。 螺钉设计和二次内翻位移或螺钉切口之间没有相关性。 随着年龄的增加，骨折部位和术后即刻头轴角度（HSA）<130°与进一步的内翻移位和螺钉切除相关。 只有15％的HSA> 130°的患者出现螺旋切除，而HSA <130°的患者仅有48％出现螺旋切除。 2011年，Voigt及其同事发表了另一篇随机对照试验，研究了单轴和多轴螺钉在锁定钢板固定三段和四段移位骨折中的作用。 单轴和多轴螺钉组之间的并发症或临床结果评分（包括Constant，DASH和简单肩关节试验）无差异。

由于维持肱骨近端骨折的患者骨质疏松症的发病率很高，因此获得足够的固定和螺钉购买通常是具有挑战性的。 存在多种技术用于增加构造强度以最小化术后移位和螺钉切除。 固定可以通过将合成骨替代物，骨水泥，腓骨同种异体移植支柱，髂嵴骨移植物（ICBG）或骨内板放置到肱骨头或髓内管中来增加，从而为锁定螺钉提供皮质购买。 Schliemann及其同事对2015年的回顾强调了这些技术，并总结了它们对放射影像学结果的影响，即提高了结合率，减少了畸形愈合和螺钉切除。 然而，仍然缺乏高质量的证据来证明这些技术对功能结果的显著影响。

目前的证据没有显示出早期和晚期固定肱骨近端骨折的显著优势。 Archer和同事在2016年进行了一项回顾性研究，调查了由单一外科医生治疗的连续22个骨折中ORIF的时间安排。 72 h内骨折与72 h后骨折间AVN发生率无差异。 然而，断裂复杂性的增加确实与更高的AVN率相关。 在2015年，Siebenbürger及其同事回顾性研究了328例患者的较大队列。 这些作者还发现，接受ORIF 0-2天与伤后3-5天的患者并发症发生率无差异。 然而，术后5天的延迟与并发症的可能性增加有关。 整个队列的中位时间固定为3.2天。 总体而言，固定失败发生率为13％，螺钉切除率为5％，AVN为7％。

三角肌和胸外侧 - 分离法

有两种主要的手术方式用于肱骨近端骨折ORIF：三角肌和三角肌的分离。 许多研究描述了这些技术的变化并提出了相关的结果，但存在很少的高质量证据。 2014年，Buecking及其同事发表了一项RCT，比较120名患者的两种标准方法，每种方法60种。 在1年的随访中，Constant评分，VAS评分或再手术率没有差异。 作者还比较了每组中的前30例和后30例，以调查学习曲线对患者结局的影响，但没有发现差异。

什么是新的？

在肱骨近端骨折中很少发生骨不连，2015年有92篇治疗文章系统回顾，ORIF后0.5％。 上肢具有良好的血液供应，并且臂的有限承重要求有助于可靠的骨折愈合。 尽管如此，骨不连已被报道。

2012年，Julka及其同事发表了一篇病例报告，记录了对BMP-2的严重不良炎症反应，这种反应被用作非手术治疗失败后肱骨近端骨折不愈合的ORIF。 患者发生胸壁，肩部和手臂急性肿胀，导致腋静脉几乎完全闭塞。 影像血肿，感染或DVT阴性。 患者对高剂量类固醇迅速反应，最终继续治愈骨折，虽然发生异位骨化。

You和他的同事最近进行了一项RCT，比较标准术前计划和术前计划，使用基于受伤CT扫描的3D打印模型对66个三段和四段骨折进行队列研究。 在三维CT组中，作者模拟了模型中的骨折复位和模板化ORIF（包括预测的螺钉长度）。 两组之间的结合率没有差异，但与规范的术前计划相比，基于三维CT的术前计划导致估计的失血量显著减少，手术和透视时间缩短。 模板化的螺杆长度精确到实际选定螺杆长度的0.1 mm以内。 在2015年的一项回顾性研究中，Xia和他的同事报告了类似的关于3D CT基于模板的肱骨近端骨折ORIF的准确性的发现。

总之，ORIF导致可靠的治愈，在大多数患者中具有优良的结果。 然而，尽管种植体和手术技术取得了重大进展，但并发症和再次手术率仍然相对较高。 如果外科医生计划对肱骨近端骨折进行ORIF，应考虑术前规划的高级成像，并应使用锁定钢板。 适当的骨折减少，包括将颈轴角度恢复到> 130°，以及成功实现内侧支持，都是至关重要的。 最后，在严重的骨质疏松症，嵌顿或粉碎的情况下，增加固定可能是必要的，以将固定失败的风险降至最低并且其对功能结果的影响。

髓内钉固定术

移位肱骨近端骨折的顺行髓内钉（IMN）由于其微创性和在许多病例系列中报告的令人满意的结果而得到普及。 21世纪初的早期报告显示出可喜的结果。 多项研究表明，对于80％接受IMN固定治疗的肱骨近端骨折患者，基于Constant和Neer评分的优异结果令人满意。 然而，一些外科医生由于担心钉子插入期间肩袖进一步受伤以及再次手术的报道率较高而避免了该技术。

2003年，Mittlmeier及其同事报道了221例接受锁定IMN的患者。该队列在3个月，6个月和12个月时表现出持续功能改善，最终Constant评分为完成1年随访的50例患者未受影响侧的86％。尽管这些结果令人满意，与其他研究相似，但在9个月时115例患者中发生了59例并发症，总并发症发生率为51.3％。最常见的并发症是螺钉退缩，影响23％的患者。 9例患者（7.8％）发生AVN，8例（7.0％）有轻微的疼痛症状，只有一例需要修复半髋关节置换术。 Linhart及其同事报道了IMN内固定二，三，四部分骨折后，51例患者的最终结果1年随访。该系列病例于2007年出版，报道总体并发症发生率较低（总计20％），近端螺钉松动是最常见的。 4例患者发生了血管坏死（8％），3例（6％）接受了半髋关节置换手术。患者1年的Constant评分显著改善，平均评分为未受伤侧82％。有趣的是，两部分，三部分和四部分骨折之间的功能结果没有差异。

文献中的其他几项研究报道了IMN固定肱骨近端骨折后的结果和并发症发生率，并且存在显著的数据可变性。 如上所述，Linhart发现骨折类型之间的功能结果没有差异。 卡扎科斯和同事在2007年进行的一项类似的回顾性研究也报道了两部分或三部分骨折患者之间没有差异。 然而，2001年Adedapo及其同事进行的一项回顾性研究显示，三部分骨折患者在Neer肩关节评分方面表现优于1年时四部分骨折患者（89对60）。 报告的并发症发生率低至4％，高达51.3％，一些研究报告并发症发生率约为20％。 2007年的一项研究报告了45％的并发症发生率，而2011年的另一项研究发现只有4％的患者发生并发症。 由于缺乏对照组，所有这些研究的实力和实用性都有限。

2012年，Giannoudis及其同事发表了一项回顾性研究，对25例IMN患者进行回顾性研究，并发症发生率和功能结局相似。 然而，作者确定了年龄与功能结果之间的关联; 60岁以下的患者比60岁及以上的患者获得显着更好的Constant评分。 同一年，Thomazeau及其同事报道了一项前瞻性队列研究，包括51例2年随访患者，其中包括31例三部分骨折和20例四部分骨折。 作者证实29％的畸形愈合率和32％的AVN率，没有感染，三角肌或腋神经损伤的病例。 肱骨头AVN的范围或严重程度与功能结果相关。 AVN平均得分为56分，影响<30％的头部，而AVN影响30-50％的头与平均分50分相关，AVN> 50％导致平均分只有38。

Dall'Oca及其同事发表了2014年迄今为止IMN固定肱骨近端骨折的最长随访研究之一。作者对30例（平均年龄75岁）患者进行了2部分和3部分骨折的治疗。 7年的功能结果包括73％的良好结果和20％的并发症发生率。 其中包括3例螺钉拔出（10％），2例撞击（6.7％）和1例深部感染（3.3％）。

Lopiz及其同事在2014年进行了一项随机对照试验，比较了54例患有两节段或三节段骨折的直肠和曲线肱骨IMN设计。 在1年的随访中，直指甲与恒牙相比有更高的Constant评分趋势（83 vs. 73，p = 0.25），并有显著较少的肩袖症状与直钉（35％vs. 73 ％，p = 0.001）。 最终的颈轴角度相似，但弯曲指甲的再次手术率明显较高（42％对12％）。 这些数据表明更好的功能结果和减少直钉的并发症。

对于我们的患者KN，特定的骨折类型（牵涉大结节）使髓内钉固定成为不太有效的治疗选择，特别是因为可能需要额外暴露以确保更大结节的固定固定以防止骨不连。 此外，即使使用直接IMN设计，术后肩袖症状发生率也相对较高，使得IMN固定的吸引力降低。

关节成形术

在大多数肱骨近端骨折中，保留关节的治疗方案，无论是非手术还是手术，都可望取得令人满意的结果。然而，在严重粉碎或明显骨质疏松症的情况下，内固定可能不可行或不适宜。此外，某些损伤模式，特别是解剖颈部骨折，头部裂开骨折和一些骨折脱位，具有AVN的高风险，导致功能结果显著降低。在这些情况下，可考虑关节成形术。尽管如此，治疗外科医生在决定进行肩关节置换时必须谨慎行事，因为这些手术并非没有并发症 - 术中和术后都是如此。正如下面的数据所表明的那样，作者认为，考虑到她的年龄和骨折类型，关节成形术不应该被视为KN的一种治疗选择 - 两部分外科颈骨折伴有最小移位大结节骨折。但是，以下治疗方案可能适用于某些患者，并且外科医生必须为治疗肱骨近端骨折提供全面的关节保留和关节置换选择。

半关节成形术 (HA)

半髋关节置换术包括用干骺端或中间骨干替代肱骨头，并保留盂肱关节的关节面和骨。 我们将回顾文献报道的与半关节成形相关的几项结果和技术考虑。 早期的结果令人鼓舞，但最近的报告显示结果不一致 - 关注持续性肩部功能障碍和疼痛。

1992年，Moeckel及其同事报道了连续22名患者（平均年龄70岁），其中5名三部分，13名四部分和4名头部劈裂骨折采用模块化半髋关节假体植入物治疗。 在平均随访36个月后，基于HSS评分系统，有13个优秀的结果和7个良好的结果，仅有2个失败。 最终随访中度至严重疼痛仅发生在这两名患者中，两名患者随后转为全肩关节置换术。 结果与年龄呈负相关。

Demirhan及其合作者在2003年回顾性评估了32例主要由四部分骨折和骨折发生位置的患者的HA结局。 根据Neer的标准，平均随访35个月后，75％的患者获得了优异或良好的结果。 平均恒定分数为68，平均正向高程为113°。 只有一名患者出现明显的残余疼痛。 然而，50％的患者出现不愈合或术后移位的结节，从而对其功能结果产生不利影响。 同年，Mighell和同事报告了72个系列的相似结果。 在最后的随访中，93％的患者获得了无痛的肩膀，平均ASES和简单的肩关节评分分别为77和7.5。 更大的结节畸形愈合和肱骨头优越的移位与更差的功能结果相关。

然而，其他研究未能显示如此高的令人满意的结果。 2002年，Boileau及其同事报告了连续66例接受HA治疗的患者，其结局广泛。 主观上，29名患者（44％）不满意，整个队列的平均恒定评分为56分。作者证实，结节错位或移位，以及假体头部和大结节之间的正常关系恢复不充分与结果不令人满意。 应该在肩袖肌腱 - 骨界面附近进行缝合固定，并将缝合线固定在植入物的颈部。 这样可以实现安全的结节固定，并且可以发生结节愈合。

Robinson及其同事于2003年发表了一项较大型的长期前瞻性观察队列研究。作者跟踪了138例患者，报告1年时假肢存活率为97％，5年时为95％，10年时为94％。 当恒定评分（CS）分成子分时，作者发现患者通常有令人满意的疼痛缓解但功能，ROM和力量较差。 与1年CS相关的因素包括患者年龄，神经损伤的存在，吸烟和酒精使用。 解剖重建和结节愈合与更高的功能评分以及改善的运动范围相关。

半髋关节置换治疗肱骨近端骨折的长期疗效很少。 但总的来说，随着时间的推移，结果往往会逐渐恶化。 2008年，Antuna及其同事报告了57例完成最少5年随访（平均随访10年）的患者。 根据Neer的标准，27例患者的结果令人满意，30例患者的结果令人满意。平均主动抬高和外旋分别为100°和30°。 两例需要修复手术，16％的患者报告有中度至重度疼痛。

2008年一项关于810例近端肱骨骨折的半髋关节成形术（包括两部分到头部劈裂骨折）的系统综述表明，大多数患者报告最终随访时至少有轻微的疼痛。 最终随访期间纳入研究的平均不变评分为57分。 感染并不常见，其中浅表感染占1.6％，深部感染占0.6％。 11％的病例发生与结节的固定和愈合有关的并发症。 8.8％的病例发生异位骨化，但这似乎并未限制功能。 尽管最终随访时疼痛最小，并发症发生率相对较低，但42％的患者主观评价其结果并不令人满意。 在这项研究中有一个有趣的发现是每名外科医生每年进行的病例数很少（平均3人），这可能是导致病人预后不佳的一个因素。

在少数研究肩关节半关节成形术患者的随机对照试验中，Agorastides及其同事评估了49例患者半关节成形术后早期（2周）与延迟（6周）动员。 在1年的随访中，Constant或Oxford分数没有差异。 在延迟组中，一个GT被迁移，而三个GT在早期组迁移。 但是，这种差异没有统计学意义。

另外两项随机对照试验研究了半髋关节置换术中的具体技术问题。 2007年，Fialka及其同事通过不同的GT固定技术将35个四部分骨折随机分配至HA。 与使用辫状缝合进行结节固定的患者相比，使用HA和刚性钢丝布线将GT植入种植体的患者的GT愈合率更高，并且所有平面的ROM均有显著改善。 在2013年由Soliman及其同事发表的同样规模的随机对照试验中，37名患者被随机分配到HA或无二头肌肌腱固定术。 最终随访时，进行肱二头肌腱固定与Constant评分改善（75 vs. 69，p = 0.04）和疼痛发生率降低（33％vs. 16％）相关。 然而，组间肩膀ROM没有差异。

在非手术治疗中发生症状性骨不连的患者，延迟HA可能是一种可行的选择。 2012年，Duquin和colleagues报道了67例患者，其中54例HAs和13例TSA治疗了2,3或4例肱骨近端骨折不愈合。关节成形术与改善的疼痛评分（术前8.3与术后4.1），前向抬高（术前46°与手术后104°）和外旋（术前26°与术后50° - 程序）。 GT的解剖愈合与改善的正向抬高相关。然而，总体并发症发生率相对较高（21％），其中包括12次再手术，其中5次涉及修复关节成形术。在2015年的一项研究中，LeBlanc及其同事报告了手部优势和HA结局的明显效应。平均4年的随访中，25例显性肩部HAs患者的ASES，DASH和SST评分显着低于非优势臂患者的36 HA方案。此外，主观结局评分与主导手臂中进行HA的患者的客观评分更相关。

总之，HA代表了不可修复性骨折或肱骨头不可行时的重要治疗选择。 上述几个重要的考虑因素应该决定手术技术，如解剖结节减少，稳定结节固定和恢复适当的假体高度。 基于这些证据，医管局很可能会缓解疼痛并帮助患者达到合理的肩关节功能。 然而，主观满意度和恢复肩膀ROM和力量的可靠性较差。 虽然记录长期结果的研究是有限的，但一项研究报道了94％的10年假体存活率。

反向肩关节置换术 (RSA)

由于结节畸形和二次置换发生率高，并且结节并发症与半人工关节置换后功能结果差，所以一些作者提出了反向全肩关节成形术（RSA）作为多部位肱骨近端骨折的替代治疗选择。 由于其独特的几何形状和中间旋转中心，RSA并不完全依赖于合格的肩袖，因此即使在结节不连/畸形愈合或先前存在肩袖功能障碍的情况下，其结果也可能改善。

2007年，Bufquin及其同事在43例连续三段或四段骨折（平均78岁）的前瞻性队列研究中提出了他们的结果。 在22个月时，平均改良CS为对侧肩部的66％。 平均向前和向外旋转分别为97°和30°。 并发症包括五例神经损伤（其中只有两例导致持续的指尖感觉异常），三例反射性交感神经营养不良（RSD）和一例脱位。 X线片显示肩胛冈下缘凹陷发生率为25％，其意义未知。 值得注意的是，临床结果与GT状态无关，GT的二次置换发生率为53％。 没有感染或组件松动的情况。

Cazeneuve及其同事在2010年报道了36例平均年龄为75岁的患者RSA术后中期结果（平均随访6.6年）。尽管Constant评分在1年时轻微下降，但仍保持在67％的对侧肩。 并发症包括4个脱臼，2例RSD和1例感染。 在两个关节盂组件和一个肱骨组件中发现松动。 肩胛凹陷率为53％，但这一发现的临床意义尚不清楚。 在最终随访中，进行二头肌肌腱固定术与Constant评分改善（75 vs. 69，p = 0.04）和疼痛发生率降低（33％vs. 16％）相关。 但是，肩膀ROM没有差异。 虽然作者报道63％的病例发生关节盂松动的影像学证据，但只有一名病人在12年后发展出临床相关的无菌性松动。

如果患者在非手术治疗或ORIF后出现骨不连，RSA可以显著改善肩关节功能。 2014年，Raiss及其同事报告了32名患者（平均年龄68岁）的结果，其中三部分骨折不愈合采用RSA治疗。平均随访4年后，平均CS值从14分改善至47分。也观察到正向高度（43-110°）和外旋（0.5-13°）的显著改善。假体松动没有发生，尽管肩关&#8203;&#8203;节肩胛骨切口发生率为50％。总体而言，总并发症发生率为41％，总体并发症发生率为13％。最常见的并发症是脱位，发生在34％的病例中，28％的病例需要修订RSA。两年后，同一作者发表了几乎相同的报告，这次调查了四肢骨折不愈合后RSA的结果。在CS和ROM方面有类似的改进，89％的主观满意度为好或非常好。有趣的是，整体并发症发生率显著降低（9.5％）。

2015年，Hussey及其同事在19位患者中提出了失败ORIF后RSA的结果。 所有测量结果评分均显示统计学显著改善：ASES评分从术前28分提高至术后50分; 单纯肩关节评分从术前的0.7提高到术后的3.2; VAS疼痛评分从术前6.8下降到术后4.3。 79％的患者报告主观预后良好，其中1例（5％）报告了满意的结果，3例（16％）报告了不满意的结果。 与非手术治疗失败后的RSA结果相似，该队列的并发症发生率相对较高（26％）。 这5种并发症包括1例术中骨折，2例肱骨头松动和2例假体周围骨折。

鉴于复杂的肱骨近端骨折的半髋关节置换术后的大部分不良后果与肩袖/结节功能障碍有关，不依赖这些结构的完整性或愈合的RSA具有明显的优势。然而，正如可用文献所显示的，用于肱骨近端骨折的初级治疗的RSA与高并发症发生率相关，并且长期结果尚不可用。此外，许多研究报道肩胛骨切口发生率高，尤其是早期植入物和技术，尽管这种现象的长期临床意义尚不清楚。在存在无法修复的肩袖撕裂，肩袖不适，严重骨质疏松，严重骨折和/或结节粉碎，延迟表现或骨不连的情况下，RSA在老年人（> 70岁）需求个体。然而，关于与RSA相关的术后并发症的相对高发生率进行适当的讨论是很重要的。

第2部分：治疗方法的比较

在第1部分中，我们讨论了与肱骨近端骨折的各种非手术和手术治疗选择相关的结果和并发症。下面，我们将回顾比较两种或多种治疗方案的关键出版物。最近公布的几个重要的随机对照试验已经为骨科医生提供了更好的证据来指导治疗。

非手术治疗与手术治疗

外固定/张力带与非手术治疗

在1988年的一项早期RCT中，Kristiansen及其同事将31个二，三，四部分骨折随机分为非手术治疗组和外固定组。 11名患者接受非手术治疗，随访1年。 4例患者（两个手术颈和两个大结节）出现不愈合，两名患者发生AVN。在外固定架组中，13例完成1年随访。有两个骨不连，一例AVN，和一个深度感染。非手术治疗后Neer评分中位数为60分，应用外固定器后中位评分为79分。非手术组仅4/11例患者取得了令人满意或优异的结果，而外固定器组中8/13例患者取得了满意的结果。虽然这些结果表明外固定器优于非手术治疗移位的肱骨近端骨折，但样本量太小而无法得出确切的结论。 1997年，Zyto及其同事将40例移位骨折患者（37例三部分，3例四部分）随机分配到非手术治疗或张力带固定。在1年随访中，张力带组的平均Constant评分为60分，非手术组的平均评分为65分。疼痛评分，ROM，力量或执行ADL的能力没有差异。非手术组的并发症包括两例创伤后关节炎。在手术组中，6例患者出现了7种并发症，包括感染，AVN，骨不连，创伤后关节炎，肺栓塞和K线穿透。

ORIF与非手术治疗

在一项回顾性匹配病例对照研究中，比较了18名ORIF治疗和18名非手术治疗的骨折患者，Sanders及其同事在非手术组中表现出更好的ROM（包括屈曲，外展和外旋）。 非手术组ASES评分稍好，但差异无统计学意义。

此外，10/18例（56%）需要二次手术后ORIF，而只有2/18（11%）在非手术组。

2011年由Olerud及其同事发表的第一项前瞻性随机对照试验（RCT）特定于移位三部分骨折，比较ORIF与非手术治疗，其中包括60名患者。 虽然术后2年ROM和HRQoL评分略高于手术组，但差异无统计学意义。 随机接受ORIF的患者总体并发症发生率较高，30％需要二次手术（13％为主，17％为轻微）。 尽管非手术组中只有14％的患者在相对解剖位置上愈合，但非手术治疗后的功能结果与接受ORIF后的结果并无显著差异。 这一事实说明了使用射线照相参数作为功能性结果的替代物的局限性。

2010年，Fjalestad及其同事将50例严重移位的三段和四段骨折随机分为ORIF或非手术治疗，并评估了1年的质量调整生命年（QALYs）和费用。 这项研究表明在这些主要结果测量中没有差异。 然而，作者同时发表了使用这些相同患者的临床研究。 1年时，Constant评分或ASES患者自评评分没有显著差异，但手术组的放射学结果明显好转。 在第三份出版物中，Fjalestad及其同事证实，1年和2年随访期间功能结局没有显著改善，这表明患者在受伤后6-12个月内功能获得实质性增益。

为了帮助指导治疗决策，英国国家卫生服务部门迄今为止设计并进行了最大的肱骨近端骨折RCT。 2008年至2011年间，32家医院招募了患者，包括骨科医生将考虑提供手术治疗的任何急性移位的肱骨近端骨折（伤后3周内）。由于该研究不受Neer移位标准的限制，因此外科医生可以自行决定是否推荐手术。随后将患者随机分配到采用标准化PT方案或手术治疗的吊索中进行非手术治疗。有趣的是，对于随机接受手术治疗的患者，确定手术的确切程序由外科医生决定。患者随访2年，患者报告的结果指标包括牛津肩关节评分（OSS）和HRQoL（通过SF-12）。 250名患者（77％为女性）入组，平均年龄66岁。骨折类型均匀分布在手术组和非手术组之间。总共有18个单部分，128个双部分，93个三部分和11个四部分骨折。手术治疗主要由ORIF（83％）组成，但HA（9％），IMN（4％）和其他手术（5％，包括缝合或螺钉固定）也进行了。

作者发现两年或任何其他时间点主要终点事件（OSS或HRQoL）之间无显著差异。 根据骨折类型，年龄，吸烟状况或医院进行的亚组分析也未能发现手术组和非手术组之间的显著差异。 尽管手术组总体并发症发生率较高（24％vs. 18％），但这种差异并未达到统计学显著性。 总共有十种医疗并发症发生，全部都在手术组中。 令人惊讶的是，二组手术治疗的发生率相同（9％）。 手术组的死亡率略高（7.2％对4.0％，P = 0.27），但这种差异并不显著。

对于涉及手术颈部的移位肱骨近端骨折，PROFHER试验的作者认为，手术和非手术治疗在伤后2年导致相同的患者报告的临床结果。 在很大程度上，作者的结论得到了这个精心设计的高质量研究的支持。 值得一提的是，研究中患者的平均年龄为66岁。 因此，这项研究的结果可能更适用于老年人群，并且可能不适用于年龄较高的肱骨近端骨折患者。

HA与非手术治疗

有几项高质量的研究比较了半髋关节置换术与非手术治疗。 2011年，Olerud和同事将55例患者（平均年龄77岁）随机分配到HA与非手术治疗。作者报道EuroQol（EQ）-5D指数有统计学差异有利于半髋关节成形术（0.81 vs. 0.65，p = 0.02），但24个月Constant和DASH评分的改善未达统计学意义。第二年，Boons和同事发表了RCT，比较半髋关节置换术和非手术治疗65岁及以上患者的四部分肱骨近端骨折。作者发现12个月的功能结果或疼痛评分没有差异，而非手术组的患者实际上在3个月和12个月时与未行人工半髋关节置换的患者相比有改善的外展力量。第三项评估三部分，四部分和分裂骨折的RCT即将在荷兰和比利时举行。预计至少2年随访期的X线和功能结果以及HRQoL。

IMN与非手术治疗

2007年，Van den Broek及其同事发表了一篇回顾性比较性研究，分析了移位的三段和四段骨折采用IMN或非手术治疗。 非手术治疗组的恒定评分实际上更好，IMN组的并发症发生率更高（42％vs 25％）。

手术治疗方法的比较

ORIF与IMN

一项多中心的前瞻性研究比较了锁定髓内钉和锁定钢板置换两部分，三部分和四部分肱骨近端骨折的情况，并于2009年由Gradl和同事发表。尽管平均Constant评分在各组间没有显著差异，但有一种趋势 以改善IMN组的功能结果。 两组的并发症发生率相对较高，但无统计学差异。 两年后，朱教授和同事比较了这两种固定方法的RCT发现，ORIF与1年时的ASES评分，VAS疼痛评分和平均冈上肌强度显著相关。 然而，在最后的随访中（术后3年），功能结果，疼痛或运动范围没有差异。 ORIF伴有明显较高的并发症发生率（31％vs. 4％），26例中有5例（19％）发生螺钉穿透。

2016年，Gracitelli及其同事通过一项随机对照研究比较了72例2骨折或3部分骨折患者的ORIF与IMN固定。 在任何时间点（3,6和12个月），任何功能结果都没有显著差异，包括Constant评分，VAS或DASH。 肩部ROM和术后颈轴角度也相当于组间。 IMN组发生了更多的并发症和再次手术。

ORIF与HA

关于半关节成形术和骨折固定的比较数据非常有限。 Bastian和Hertel于2009年进行了少数几项比较性研究之一，前瞻性比较ORIF的结局（n = 51，中位年龄54，范围21-88）或HA（n = 49，中位年龄66岁，范围38 -87）基于肱骨头缺血的术中评估。 76名患者平均随访5年。 ORIF后的常数分值和主观肩峰值分别为77和92，HA后分别为70和90。 这项研究表明，半髋关节置换术和ORIF各可以预期产生令人满意的结果。 虽然ORIF只能用于非缺血性肱骨头，但即使没有肱骨头血管，也可使用HA。

同年，Solberg及其同事设计了一项回顾性比较性研究，以调查≥35岁患者伴有三段和四段骨折的ORIF（n = 38）与HA（n = 48）后的结局。当重建被认为是不可能的时，外科医生选择了HA。 ORIF（69）与HA（61）相比平均得分显著更好。 ORIF组内的亚组分析确定外翻影响（75）的Constant评分高于内翻（64）骨折模式，并且术后固定丢失仅在初始内翻角> 20°时发生。 AVN发生在6例（19％）接受ORIF治疗的患者中，所有患者的功能评分明显低于无AVN患者。 ORIF后强度，疼痛和日常生活能力相似，而ROM显著升高。 ORIF术后常见并发症包括螺钉穿孔6例，固定失败4例，伤口感染3例。 HA组的并发症包括7例患者的结节不愈合和3例患者的伤口感染。

Gomberawalla及其同事在2013年进行的一项荟萃分析中，作者分析了比较关节保留和关节置换手术（如HA和RSA）治疗肱骨近端骨折的文献，要求至少1年的随访。 纳入的研究表现出显着的异质性，但他们的汇总结果仍然是信息性的。 在接受关节保留手术的340例患者中，平均Constant评分为70。但270例肩关节置换患者的平均Constant评分仅为49。 独立危险因素 - 对于较差的结果包括年龄增加，骨折类型更复杂以及AVN。

Verbeek等人，设计并发布了即将在荷兰举办的RCT计划。 作者计划将至少60岁的患者的急性三节段和四节段骨折随机分为ORIF或HA。 至少2年的随访是必需的，结果测量将包括DASH评分，疼痛，主观满意度，ROM，生活质量，放射学对准和联合以及并发症。

ORIF与RSA

文献包括比较这两种方法的有限数据。 2013年，Ocker及其同事公布了24位接受RSA的患者的数据，并将他们的结果与526名接受ORIF的患者的匹配队列进行了比较。 在控制了年龄，性别和骨折类型（三部分和四部分骨折）之后，RSA组在1年随访中表现出与匹配的ORIF队列无统计学差异的ROM和Constant评分。 RSA患者表现出非常好的ROM，包括前屈105°，外展99°，内旋65°和外旋22°。 令人惊讶的是，与这个主题相关的文献，这个RSA组经历了零复杂性：没有脱臼，感染或再次手术。

2014年，Fjalestad发布了一项名为德尔菲试验的计划，用于比较ORIF和RSA的RCT。 作者将招募三段和四段骨折患者，随访5年，并测量Constant评分，OSS，QoL和成本效益。 本研究有望提供有关手术治疗益处的改进数据。理想的情况下。 将增加第三组非手术治疗。

HA与RSA

随着RSA的普及，调查此技术的文献质量也有所提高。 2009年，Gallinet及其同事报告了40例接受半关节成形术或逆行全肩关节置换术的患者的对比研究。 HA患者报告更好的内旋和外旋，而RSA患者表现出更好的肩外展，前倾和Constant评分。 在DASH评分方面，组间没有差异。 三例患者出现结节性骨不张，15例RSA患者出现肩胛骨凹陷。

Cuff及其同事对2013年进行的一项前瞻性比较性研究，随访了47名接受HA或RSA治疗三部分，四部分或头部骨折的患者。 在2年的随访中，RSA患者几乎在所有量表上均表现出显著优势，包括ASES（77 vs. 62，p = 0.0001），SST（7.4 vs. 5.8，p = 0.0062），结节愈合（83 ％对61％）和正向高度（139°对比100°，p = 0.0001）。 各组之间的并发症发生率相似。

2014年，Sebastia-Forcada发表了一项RCT，比较了62岁以上70岁以上患者的三段和四段肱骨近端骨折患者RSA与HA的关系。除一名患者外，所有患者均完成了至少2年的随访。与接受半髋关节置换术的患者相比，接受RSA治疗的患者再次注意到Constant评分（56 vs. 40），DASH评分（17 vs. 29），正向抬高（120°vs. 80°）和外展112°对比79°）。两组的结节愈合发生率相似。虽然RSA功能不受结节不连或吸收影响，但HA组患者的结节不愈合或吸收的肩关节功能明显较差。六名HA患者需要对RSA进行肱骨近端移位和疼痛修正。不幸的是，从医管局到RSA的修订并没有改善功能，这些患者的平均恒常评分差21分。 RSA并发症包括一个需要切开复位的脱位和一个需要两阶段交换和再植的深度感染。在完成数月影像学随访的RSA患者中，种植存活率为96.8％。

与Cuff和Sebastia-Forcada相比，Namdari及其同事在2013年进行的一项系统性回顾报告了HA和RSA患者之间的相似结果。 作者包括1-4级文章，报道至少10名患者至少6个月随访。 14项研究汇总了结果得分，其中13项仅评估了1项治疗方法。 在平均30-40个月的随访中，HA和RSA在平均恒常评分，ASES评分和肩膀ROM方面没有差异。 RSA并发症的几率比HA高4.0倍。

KN治疗方案综述

历史上，保守管理涉及延伸固定，其次是渐进式运动。Hodgson’s随机对照试验确定，早期动员和PT（与等待3周相比）导致运动疼痛减少，晚上疼痛减轻，并且在随访2年时睡眠障碍减少。该研究评估了稳定的，最小移位的两部分骨折，类似于我们的患者KN。如果KN选择非手术治疗，她可能会从早期动员和监督PT中受益，而不是长时间固定。随着KN在临床中的临床应用，她的医&#8203;&#8203;师应监测特定的临床和影像学参数，包括自我报告功能，疼痛，客观ROM，残余畸形，畸形愈合，结节愈合和AVN。虽然文献显示放射学结果并不总是与功能相关，但结节愈合是一个显著的例外。愈合结节对于ORIF和HA的成功至关重要，并且肩袖的功能恢复是良好功能结果和ROM的关键组成部分。尽管RSA假体似乎可以避免对结节愈合和旋转套功能的需求，但是粉碎性骨折，尤其是在需求较低的老年人群中，粉碎性骨折无论是非手术还是手术治疗似乎都是类似的。此外，与手术治疗及其相关并发症相关的风险必须与使用ORIF解剖复位或提供关节成形术的改良ROM的潜在益处一起权衡。

证据表与处理方法的选择

表7.1显示了治疗KN的关键研究。 根据现有的文献，作者认为这种情况下最好的治疗方法是非手术治疗，因为有效的功能结果可以可靠地获得，而没有手术治疗相关并发症的风险。

最终，当考虑成本和术后并发症时，对于肱骨近端骨折患者，涉及手术颈部，非手术治疗的初步试验是合理的，应该是默认的建议。患者应告知，无论选择手术还是非手术治疗，他们都有可能获得平等的治疗。

确定性治疗计划与预后预测

KN有一个孤立的两部分肱骨近端骨折，最小移位的大结节可以进行非手术治疗。 初始固定应持续不超过1周，以控制症状并允许适当的疼痛管理。 然后应该开始早期康复。 现有的文献不足以得出关于哪种治疗提供最佳结果的明确结论。 然而，对于该患者的非手术治疗，在接近90％的病例中，期望结合，无痛肩膀和主观满意率是合理的。


表7.1治疗肱骨近端骨折最相关、最优质的文章摘要

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition