5: 肩胛骨骨折

案例介绍

WT是一名19岁的男性，他通过急救中心向急救部门表示，在一场高速摩托车事故后，他曾因严重的肩部疼痛而受伤。他否认任何意识丧失。在一次初步调查中，他展示了15个GCS(格拉斯哥昏迷评分)和一个专利气道，并且血流动力学稳定。在二次调查中，他表现出了右肩被动范围的剧烈疼痛，但他的检查结果是负面的。

在体格检查中，病人在右上肢放置强烈的桡动脉，右臂整个力量为5/5。 他在右手腕和肘部有完全无痛的运动范围。 在检查他的肩膀时，他表现出肩胛骨后方的瘀斑和触诊的严重触痛。 他无法容忍肩膀的被动动作范围。

WT肩部的X线片显示右肩胛骨颈和粉碎性骨折伴多发性同侧肋骨骨折（图5.1a，b）。 经口的 Y射线照片（图5.2）和计算机断层扫描成像与三维重建证实了这一诊断，并描绘了由肩胛骨外侧边界标志可视化的肩胛骨体的“z”型畸形（图5.3a，b和 5.4a，b）。

临床表现的解释

除了症状和体格检查外，患者的X线检查结果与移位的右肩胛颈和肩胛体骨折相一致，肩胛骨骨折以外侧骨节段骨折和多发性同侧肋骨骨折为特征。 病人的介绍是典型的许多出现严重的肩胛骨骨折。

大多数肩胛骨骨折是高能量创伤的结果，例如机动车事故，占这类伤害的52-70％。根据最近的流行病学研究，虽然肩胛骨骨折仅代表所有骨折的1％，但发生率与股骨远端和跟骨骨折的发生率几乎相同。孤立的肩胛骨骨折是不常见的，因为肩胛骨骨折需要很大的能量。估计肩胛骨骨折61-90％发生合并性损伤。此外，高达53％的肩胛骨骨折与血液或气胸有关，50％与同侧肢端骨折相关。我们的患者WT是幸运的，因为另外15％的肩胛骨骨折患者会持续显著的头​​部损伤。在初始放射影像学研究期间，在急诊室检测到肩胛骨骨折时，排除这些可能危及生命的伤害势在必行。第二天重复进行的第二次调查将有助于发现最初的漏伤情况。 WT案例中的多发肋骨骨折强调了这种创伤的严重程度（图5.5a，b）。


图5.1（a，b）AP（a）和肩胛骨Y（b）X线片显示肩胛骨颈骨折伴肩胛体明显成角


图5.2在肩胛骨Y射线照片上可以看到角度和“z”型畸形

病史应该确定几个关键项目。 首先是检查症状以检测其他伤害。 伴随的同侧神经血管损伤是常见的，需要对臂丛和远端肢体灌注进行仔细的身体评估。 了解基于娱乐和职业活动的患者基线功能也很重要。 由于高度置换的关节外肩胛骨骨折可表现为长期症状和功能缺陷，患者应该意识到 - 可能的限制。 对于一位50岁的久坐工厂检查员来说，运动损失和肌肉疲劳可能不是问题，但可能是家庭主妇每周几次在乡村俱乐部打网球的主要原因。 下垂的缩短肩膀可能会影响身体意象的人。


图5.3（a，b）肩胛骨骨折的轴位（a）和冠状位（b）CT扫描明确了损伤的模式


图5.4（a，b）肩胛骨的三维CT重建（a）。 三维CT重建有助于评估极角（GPA）和骨折类型（b）（参见骨折），并将检测在筛查胸部X射线或肩部片时偶尔错过的移位损伤。 这是一个更好的检测方法，检测灵敏度更高，应该获得正确的肩部（或肩胛骨）三维CT重建，以准确测量位移，除了需要成像之外， 延迟时间大于2周，建议使用EMG神经传导研究来详细描述肩胛骨，腋窝和肩胛上神经损伤，这些损伤发生在许多肩胛骨骨折移位。


图5.5（a，b）左肩的AP射线照片（a）显示了损伤的严重程度和伴随的肋骨骨折（b）（绿色箭头）

特定诊断声明

WT是一名19岁的男性，因高位能量损伤而出现右侧肩胛颈移位（Ada和Miller IIC）和粉碎性骨折，同时伴有多层同侧肋骨骨折。

集思广益：什么是治疗目标和选择？

治疗目标与任何其他骨折相同：

1. 恢复长度，对齐和旋转。

2. 渲染稳定性以允许康复。

3. 促进最大功能。

4. 最大限度地降低风险和并发症。

治疗选择：

非手术治疗：

1. 吊带和物理治疗疼痛消退时

2. 良性的忽视

外科：

1. 几种后路手术方式选择

(a)        Judet切口：

(i) 随着整个肌瓣（三角肌，冈下肌，小圆肌）的抬高，

(ii) 随着皮下皮瓣的抬高

(iii) 有或没有三角肌的抬高

(b) 肌肉间隔暴露：

(i) 小圆肌和冈下肌之间

(c) 微创方法：

(i) 切口以骨折周围的骨折出口位置为中心

2. 减少骨折

3. 板和螺钉固定

文献评价

进行了PubMed搜索。 关键词包括“肩胛骨骨折”和小标题“手术治疗”和“保守治疗”，并限制了1975年至2011年。评估了八个抽象的条目，并从该列表中选择了87篇文章。 对于本教材的第二版，2011年至2017年期间出版的英文文章也进行了类似的搜索。

相关条款的回顾

现有关于肩胛骨骨折的文献存在局限性。 使用的分类系统不断变化，对最佳系统没有一致意见。 AO / OTA修改了肩胛骨骨折的分类，但使用这种分类方案的结果很少出版。 此外，OTA系统是在没有临床或放射学观察的情况下开发的，并且由于不包括组合损伤或所有在创伤中发生的骨折模式而存在缺陷。 由于这些限制临床适用性的困境，多个团体继续努力加强和验证分类系统，没有明确的解决方案在当今的临床或研究应用中实施。

由于描述肩胛骨骨折管理的描述性术语的差异，很少有研究可以进行比较。 作者通常使用描述符，如置换，血管化，角度和/或缩短; 但这些术语直到最近才被定义或验证。 大多数文献依赖于Ideberg或修改后的Ideberg分类用于关节内骨折，以及Ada-Miller分类系统治疗关节外骨折。 计算机断层扫描的使用和三维重建在帮助骨科医生理解肩胛骨骨折模式方面的作用继续被认为是临床决策和治疗这些损伤的重要工具。 迄今为止，还没有关于肩胛骨骨折临床结果的随机前瞻性试验。

此外，没有研究清楚地将临床结果分层为角度和位移量的函数。相反，有多项回顾性研究和单臂前瞻性临床系列手术和非手术治疗描述了良好的结果，但许多非手术系列患者的明确亚组报告了一些不良和公平的临床结果。这个数据缺乏，缺乏对手术适应证的明确证据。由于缺乏已发表的证据，操作决定通常基于外科医生对手术方法的培训和知识，以及患者的相关损伤，总体生理状况，基线手，病态和职业，患者风险耐受性以及临床鉴于当前受伤，患者使用上肢的能力。这些外科医生通常将其适用于所有其他骨折的基本原理应用于：恢复长度，对齐，旋转和稳定性。以下是对最相关文献的讨论。

保守/非手术治疗

法国和其他国家已经记录了肩胛骨骨折的诊断和手术治疗顺序。从1913年由Albin Lambotte首次记录手术开始，现代治疗关节外肩胛骨骨折的方法在很大程度上被良性忽视。 1984年，Armstrong和Van der Spuy记录了62例肩胛骨骨折患者，这些患者被非手术治疗。骨折仅通过骨折位置分层，运动范围是评估的主要结果。他们发现身体和脊柱骨折可以获得良好的结果，而颈部和关节盂骨折应该考虑手术。 Bozkurt及其同事反驳说，患有肩胛颈部骨折的患者的确可以保守治疗，并且小于20°的极角（GPA）更能预示预后，而不是骨折类型。 1993年，戈斯推测，如果出现上肩悬吊复合体（SSSC）中的两个或更多“断裂”，由于轴和肩关节骨骼之间的不连续性，它会产生不稳定的肩带。该理论受到一些作者的质疑，并非所有的双重中断都不稳定，因此不需要手术干预。

非手术治疗的轻微至中度移位的关节外骨折结局良好。 Van Noort及其同事总结认为，在没有神经功能障碍和同侧肩部损伤的情况下，非手术治疗肩胛颈部骨折可以产生良好/优异的功能结果，基于24位患有肩胛颈骨折的患者，并且除1 ，被非手术治疗。随访时，13名患者进行功能评估，并在伤后平均5.5年时临床评估（优秀）。 Gosens及其同事描述了22名肩胛骨骨折患者的结果，并且是非手术治疗的。评估手臂，肩和手（DASH）评分，单纯肩关节评分（SST）评分和运动范围的残疾。在这项研究中没有努力来测量位移量，也没有任何排除非移位骨折的排除标准。 22名患者的平均DASH评分为17.5分，而一般人群的标准值为10分。这种边际增长低于临床意义。他们进一步将结果分层为肩胛骨骨折和多发伤的患者（n = 8）。多发伤患者的DASH平均值为34.9，并且他们注意到与未受伤的手臂相比，运动范围显着下降。在最近的另一项大型回顾性研究中，Schofer及其同事评估了非手术治疗的51例肩胛骨骨折的功能结果。百分之七十三的骨折被分离到身体。再次，流离失所程度没有评估，也没有排除非移位骨折。此外，这项研究的随访率为37％。作者报告说，84％的患者被评为基于Constant评分的良好结果。在后续检查中，他们发现在等速测试过程中，所有方向的运动范围受到限制，峰值扭矩值较低，所有运动平面的平均功率输出较低。他们的结论是尽管有可测量的限制，肩胛骨骨折愈合后功能良好。

Dimitroulias及其同事在2011年初发表了一项研究，使用32例保守治疗肩胛骨骨折患者的前瞻性数据库。本研究仅纳入了位置相当大的骨折，定义为至少100％和/或1厘米位移的骨折。主要结果是DASH问卷，并且没有评估诸如力量和运动范围等客观测量。他们报告DASH从术前到最终随访的平均增加（即更多残疾）为10.2。在这项研究中注意到与其他肩胛骨骨折文献相比，随访（65％）和适度的相关损伤（65％）。作者确实指出，高ISS和肋骨骨折的存在与不太有利的结果相关。虽然这项研究并未反驳肩胛骨严重移位骨折的手术固定的优点，但它确实证明了肩胛骨能够补偿移位并帮助描绘肩胛骨骨折的最佳治疗。

手术治疗

如前所述，最小移位的关节外骨折最好是非手术治疗。 然而，游离的骨折会破坏肩膀稳定性和运动的正常机制。 在生物力学模型中已经显示了肩胛骨颈骨，以缩短肩袖肌肉的长度，这导致预测力的丧失以及外展期间正常肌肉活动的改变。 此外，作为矢量异常的函数，针对关节盂的压缩力改变为剪切力。

可能对移位肩胛骨骨折手术治疗的最大支持来自非手术治疗的不理想结果。 Ada和Miller指出，当他们随访24例患者时，非手术治疗时发生了移位，关节内或粉碎性肩胛骨脊柱骨折，肩胛骨脊柱骨折和颈部骨折患者中发现显着残疾：（1）50-100 （2）40-60％的疲劳，以及（3）20-66％的运动疼痛。 Nordqvist及其同事报道32％（7/22）的肩胛骨颈骨折的治疗效果不佳或很差，48％（23/48）的骨折患者出现放射学畸形。

多位作者根据个人经验和病例系列结果回顾提出肩胛骨骨折的手术标准。手术治疗的关节外骨折手术适应证限于四个定义移位和角度放射学手术标准的报告。 Hardegger和同事描述了平均随访6.5年后肩胛骨骨折的手术结果。作者在37例手术治疗的患者中取得了79％的良好或优异的结果，但只有5例包括“严重移位或不稳定”的肩胛颈部骨折。 Bauer及其合作者追踪了20例接受肩胛骨骨折开放复位内固定（ORIF）治疗的患者。他们使用了类似的“描述性”适应症，推荐ORIF用于严重移位肩峰或喙突骨折，移位解剖颈部骨折，手术颈部不稳定骨折和移位盂骨折的患者。最近几项关键性研究共同提示了一系列手术适应证：（1）关节盂骨折≥4mm，（2）盂肱关节移位≥20-25mm，（3）≥25-45° （4）≥25mm的缩短，（5）≥10mm肩胛上悬综合征（SSSC）的双重病变，或（6）GPA≤20- 22°。

由于有关手术适应证的争议和问题依然存在，尤其是围绕GPA阈值的使用，一些作者已将注意力集中在前后（AP）肩关节X线片旋转偏移的效应上，导致GPA评估不准确。 作者试图量化射线照片偏移对真实GPA的影响，并建议在CT重建时测量GPA。

迄今为止，手术治疗后公布的结果似乎很有希望。大部分数据来源于较小的回顾性研究，但两项系统评价为肩胛骨手术的安全性提供了进一步的支持。 Zlowodski及其同事的综述包括22项肩胛骨骨折的研究。在手术治疗的患者中（n = 140），报告的感染率为3.5％，二次手术程序中23.5％报告病例（麻醉8次，硬件清除7次，冲洗和清创3次，血肿清除2次，2次修复固定物，盂肱关节的1例关节融合术）。 Lantry及其同事对17项研究进行了系统回顾，其中包括243例手术治疗的肩胛骨骨折。他们报告感染是最常见的并发症（4.2％）;然而，只有一例需要重复手术来解决。 Lantry及其同事指出，约85％的案例获得了优异的结果（使用各种结果）。还指出2.4％的神经损伤率;然而，作者承认，这些是否与初始创伤或手术干预有关尚不清楚。最近，Dienstknecht及其同事还完成了一项荟萃分析，专门针对463例肩胛颈骨折的手术与非手术治疗。作者分析了22篇手稿，其中234篇手术中有234篇正在手术治疗。虽然作者列举了患者队列的复杂性以及损伤和结果报告的异质性，但重要的是，他们确实发现更多患者在手术组的日常活动中无疼痛（OR = 2.77，p <0.0001 ），但运动范围较非手术组未受伤害的患者高（OR 0.28，p <0.0001），术后并发症总发生率为10.2％。

在单中心病例系列报道中，Bartonicek及其同事利用100％平移，30°角度畸形或肩胛骨碎片穿透胸壁的手术入选标准，并在19/20肩胛骨中报告了超过90分的恒定分数行手术治疗骨折。 同一研究小组报告了一系列17例肩胛骨颈骨折患者的长期预后（平均为4。9年）。 其中11例因显着移位而手术治疗，作者得出结论认为，尽管微创颈部骨折可能无法手术治疗，但颈椎骨折明显移位可用于骨缝合术。

本章的作者最近发表了3篇报道，描述了84例接受肩胛颈和体部骨折手术治疗的患者的早期放射性图像结果，61例（80％）患者中有49例12个月的随访描述了运动结果的定量强度和范围，以及老年人队列中的功能结果（n = 16）。这些首次报道的84例手术治疗的肩胛颈颈和身体骨折的术前平均移位为25.7mm，发现94％的患者出现相关损伤。随访记录至少6个月，术后发现影像学检查时恢复解剖或近解剖对齐，最后随访时100％愈合。没有术中并发症和术后感染。随后的程序被认为是必要的12名患者。第二份报告包括61例患者的更长随访时间（平均33个月，范围12-138个月）和定量功能结局。这些患者的平均DASH评分为12.1，前向屈曲，外展和外旋运动结果的平均范围分别达到96％，99％和97％，分别为对侧肩部移动范围和平均强度前屈，外展和外旋的结果也分别达到88％，92％和85％，而对侧肩强度则相反。最后，关注日益增长的老年患者群体经历创伤性肩部损伤和肩胛骨骨折的重要性，还报告了16例65岁及以上患者具有高功能期望并因此接受肩胛骨骨折手术治疗的结果。平均随访40个月，该队列的平均DASH为8.4，平均ROM表示对侧ROM的百分比，范围从78％至96％，平均强度为对侧强度的百分比，范围从76％至92％。

在移位肩胛骨骨折手术与非手术治疗中的证据。 作者回顾性研究了一系列手术治疗的肩胛骨骨折，并确定了一组非手术治疗的肩胛骨骨折，这些骨折根据年龄、职业和性别进行了匹配。 在对结合率，活动范围，重返工作，疼痛和并发症的分析中，他们报告没有差异，尽管两组之间的所有骨折位移参数存在显著差异。 作者的结论是，手术固定成功地稳定和恢复了显著移位的肩胛骨体部和颈部骨折的解剖结构，导致结果与非手术治疗较少移位的骨折模式相当。

由于其他伤害发生率高，肩胛骨骨折的治疗常常会延迟。 在一项回顾性研究中，22位患者术前平均延迟30天，Herrera及其同事报道手术后有利结果。 关节外骨折包括15mm位移，25°角度畸形或SSSC双位破裂，位移10mm。 14名患者的平均DASH评分为14分，获得功能结果; 此外，受伤的肩部有93％的运动范围和76％的未受伤肩部的力量。 从这项研究中，有人指出，手术技术上在受伤时间较长的情况下变得更加困难，但仍可获得良好的临床效果。

有症状肩胛骨骨盆的手术治疗也已出版，可能提供了有关畸形和功能的最令人信服的证据。 Cole和同事报道了一组最初被非手术治疗的患者，并提出了使疼痛和虚弱衰弱的抱怨。 运动前后的重建范围，强度和功能都被记录下来并证明有重大改进。 平均随访39个月（范围18-101个月），所有5例患者均无疼痛。 该研究队列也经历了29分的DASH分数的平均改善。 然而，虽然少数患者在肩胛骨畸形愈合后可能出现症状，但这个问题的发生率还不清楚。

随着手术管理越来越普遍，手术方法也被重新定义。 传统上，最常用的方法是后路（Judet）方法，该方法利用冈下骨窝中的冈下肌的解剖。 Obremskey和同事进一步修改了这种方法，将肌肉解剖限制在冈下肌和小圆肌之间的间隔：进入外侧边界但仍允许固定肩胛体或颈部骨折。 至少有一项研究报道了使用这种方法的有希望的早期结果。 Jones和同事报告了37个肩胛骨骨折手术治疗窗口有限。 作者报告没有感染，血肿或开裂（切口或肌肉）。 此外，没有人注意到术后皮瓣麻木或感觉减退。

2011年，Gauger和Cole引入了一种微创方法治疗肩胛颈和体骨折，利用位于解剖骨周围骨折部位的策略性切口。 作者报告了一组7名患者，通过传统的Judet切口进行治疗，平均切口长度分别为14.8厘米和29.2厘米。 结果显示所有骨折合并无畸形愈合，无并发症，患者达到DASH和SF-36评分可与所报道的规范性（未受伤）人群相比拟。 随着对肩胛骨骨折修复手术技术的认识和兴趣不断增加，其他对肩胛骨后方手术方法的研究侧重于更软组织友好技术，同时通过释放三角肌或三头肌与后部结合来量化和优化手术暴露量 Judet或修改的Judet方法。

根据术前计划，外科医生的方法取决于对肩胛骨后方有限或完全暴露的需求。有限的肌肉间窗有利于减少软组织抬高。这些是访问窗口来解决在侧向边界，肩峰和脊椎骨边界的骨折位移。伸展方法用于通过用电梯升高冈下肌和小圆肌来暴露整个冈下肌窝。这个肌瓣可以横向升高，直到肩胛上动脉和神经允许没有过度缩回。在此方法中，后关节盂边缘，外侧边缘，颈部，脊柱和椎骨边界全部暴露。请注意，肩胛骨前表面的整个肩胛下 - 肌肉袖被保留下来，维持肩胛骨体的血液供应。在这种情况下，只要神经血管蒂受到尊重，这种方法在生物学上是适当的 - 在文献报道的ORIF后只有一例骨不连的情况证实了这一说法。

建议对2周龄以上的骨折或复杂的身体和颈部骨折模式使用可扩展的方法。 该暴露允许外科医生在多个同时的位置对骨折进行全面控制以实现减少并取下介入的愈伤组织。 它不允许暴露关节盂，因为皮瓣不能充分缩回以充分暴露关节盂。

文献不一致

有关肩胛骨骨折及其处理的文献仅限于小型回顾性队列研究。 报告的手术适应症存在多种出版物; 然而，这些研究都没有比较手术与非手术治疗。 此外，没有I级或II级研究可用于支持手术治疗 - 肩胛骨骨折的指征。 目前的信息基于回顾性队列和系统评价。 需要前瞻性随机对照试验或更现实的前瞻性预后研究以进一步辅助治疗决策。

证据表格及处理方法的选择

表5.1总结了支持我们患者WT特定治疗方案的关键研究。 从目前的文献来看，作者认为WT将从手术治疗中受益。 患者符合几项手术适应证，早期固定可以进行早期和更积极的康复治疗。

明确的治疗计划

在对肩胛骨骨折患者进行处理时，外科医生必须查看放射影像，还应注意患者的年龄，相关伤害和职业，并考虑身体活动水平。 可以做出强有力的论证，即手术干预可以改善WT的预后。

手术治疗肩胛骨骨折的一般适应症包括以下至少一种：（a）关节内间隙/下肢≥3-10mm，（b）关节盂向外侧边缘移位≥10-25mm，（c） ）glenopolar角≤20-22°，和（d）角度≥30-45°肩胛骨Y射线照片。


表5.1证据表：肩胛骨骨折后非手术与手术固定的证据质量总结


表5.1（续）

从病史中可以看出，即使是最保守的测量，WT也会遇到其中的几个迹象。 在边界上有两个出口点，这会使真实的位移程度难以理解。 如图5.6所示，通过“减少”节段性侧边缘碎片，测量位移为25 mm。 WT的glenopolar角度等于20°。 正如文献中所描述的，GPA <20°的患者遭受了严重的关节窝旋转失调，并且在保守治疗时的长期疗效更差。 将这一点与WT的年轻知识相结合，必然会要求头顶功能 - 损伤后，他是肩胛骨切开复位和内固定的良好选择。


图5.6带有插图的肩胛骨三维CT重建显示了侧向边界与真实的侧向边界偏移的对齐

术后，由于肩胛骨现在手术稳定，医生必须指导恢复运动的努力。 这应该是前4周的主要目标。 立即采取主动和被动动作范围。 作者倾向于在第一个48-72小时内使用留置的肌间沟导管来预测运动的早期增益。 此外，在相反的肢体中使用滑轮和推拉杆是一种很好的资源，并有助于恢复上肢运动的范围。 力量训练通常在4周时开始，轻重量（3-5磅）。

手术治疗患者的随访应该在2,6和12周时进行常规X线影像学检查（AP，肩胛骨Y，腋窝）。 在6个月或更长时间，标准AP无线电图应该足够，甚至可能甚至不需要，除非不幸的事件要求使用X光片。

预测长期结果

先前的文献已经表明手术治疗的益处。在接受8例手术治疗的患者后，Ada和Miller推荐ORIF治疗肩胛骨移位，所有患者术后平均15个月均有良好的临床效果和无残留疼痛。与非粉尘性肩胛骨粉碎的肩胛骨骨折相同的队列中有50％有残余疼痛。最近的出版物继续显示出有希望的结果。在对163例病例的系统回顾中，83％的病人在肩胛骨骨折手术治疗后取得了优异或良好的结果。分析结果显示，平均随访53个月，70％的患者可以获得良好的疼痛缓解和143°的外展。分析中最常见的并发症是感染（4.2％），其次是神经损伤（2.4％）。作者指出，虽然很难区分医源性神经损伤与创伤时积累的损伤。由于局部不适或机械故障，包括锁骨板在内的硬件切除发生在7.1％的患者中。从受伤到手术的时间限制继续增加，结果令人满意;然而，手术对技术要求更高。可能缺乏手术治疗后长期随访的前瞻性研究，但所审查的研究使我们相信WT将从手术治疗中受益并取得良好结果。

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition