3: 颈椎骨折-脱位

案例介绍

MJ是一名43岁的女性，从站立高处坠落后出现在急诊室。 在介绍时，患者严重颈部疼痛和双侧上下肢无力。 她的主要调查显示呼吸道和血液动力学稳定。 她否认任何LOC，并维持15的GCS。她的第二次调查是否定的。

体检时，患者清醒并警觉。 她在三角肌中表现出5/5的力量，5/5的肱二头肌强度，三头肌的1/5强度，以及上肢远端的0/5强度。 她有2/5胃灼热强度和1/5四强度。 感觉在C6水平上是完好的，但在下面减少。 她演示完整的二头肌，髌骨和跟腱反射，但缺乏三头肌反射。 她减少了直肠的张力，并表现出完整的球海绵体肌反射和肛门感觉。

图1和图2包括颈椎CT和MRI C-Spine图像。 3.1a-e和3.2a-c。

临床表现的解释

北美地区每年发生的11,000例脊髓损伤中约有一半是颈椎损伤。 涉及C3-C7水平的亚轴性颈椎损伤构成颈椎骨折的三分之二以及脊椎脱位的四分之三以上。 尽管存在这种普遍性，但最佳的医疗和手术治疗尚不明确。

具有使其处于脊柱损伤风险中的损伤机制的患者应该在颈部颈圈和刚性背板下固定在现场。 应该对整个脊柱进行评估，因为19％的颈椎损伤患者（颈部8％，胸部8％，腰部6％）发生非连续性脊柱外伤。 此外，颈椎创伤患者应该接受完整的创伤团队评估，57％的患者出现椎管外损伤（头部和颈部34％，胸内17％，腹腔/骨盆10％，非脊柱骨科30％）。


图3.1（a，b）脊柱的轴向CT。 （c，d）脊柱的冠状CT。 （e）脊柱的矢状CT

标准的高级创伤生命支持协议支持使用普通X光片作为筛查工具，并将计算机断层扫描（CT）作为辅助手段。 最近的证据表明，单独获得螺旋CT（敏感性为98％）优于先前的方案（灵敏度为45％）。 在一项来自7项研究的14,327名患者的荟萃分析中，单独螺旋CT对创伤患者颈椎不稳定性损伤的敏感性和特异性高于99.9％。 额外使用磁共振成像（MRI）为评估椎间盘和后方韧带复合体（PLC）破坏，脊髓压迫和实质内损伤提供了有价值的信息[6]。 脂肪抑制的T2加权矢状序列已被证明是评估PLC损伤的高度敏感，特异和准确的方法。


图3.2（a）脊柱T1矢状面MRI。 （b）脊柱T2矢状位MRI。 （c）脊柱的T1轴向MRI

根据美国脊髓损伤协会（ASIA）指南对神经系统运动和感觉功能进行评估。 根据ASIA指南对脊髓损伤进行分类如下：

A. 完成：在骶骨段S4-S5中不保留感觉或运动功能。

B. 不完全：感觉，但不是运动，功能保持在神经水平以下，并延伸穿过骶骨段S4-S5。

C. 不完全：运动功能在神经系统水平以下被保留，并且超过一半以下的神经系统水平以下的关键肌肉的肌肉等级小于3。

D. 不完全：运动功能在神经系统水平以下被保留，并且超过一半的神经系统水平以下的关键肌肉的肌肉等级大于或等于3。

E. 正常：感觉和运动功能正常。

历史上颈椎损伤根据假定的利用普通X光片确定的损伤机制进行分类。 然而，这种分类方案并未提供有关受伤脊柱稳定性的信息，因此在确定治疗方面的用处不大。 最近的一种分类，即下损伤分类（SLIC）已经被开发出来，该分类基于损伤形态，椎间盘复合体的完整性和患者的神经病学状态来评估颈轴损伤。 每个组件都获得积分，总分可用于指导手术治疗与非手术治疗。

该患者出现C6-C7双侧小关节脱位伴不全ASIA B级C5脊髓损伤。 矢状CT图像（图3.1a-e）显示C6在C7上50％的副作用。 轴向和矢状面MRI图像（图3.2a-c）显示C6-C7椎间盘退变复合体。 存在导致线压缩的盘材料的倒退。 在T2图像序列上可以看到脊髓内这个水平的信号增加。 PLC完全中断。 这种损伤将被归类为SLIC总分为8分的挠曲离子牵引损伤，表明可能需要手术稳定。

特定诊断声明

该患者呈现C6-C7双侧小关节脱位，继发于秋季的C7脊髓损伤不完全。

集思广益：什么是治疗目标和选择？

治疗目标：

1. 减少错位。

2. 提供颈椎稳定。

3. 尽量减少继发性脊髓损伤。

4. 最大限度地提高神经恢复的可能性。

治疗讨论和选择：

1. 最佳的医疗管理

2. 闭合复位和外部矫形器3.打开后路复位和融合

4. 打开前路椎间盘切除，复位和融合

5. 前后联合复位融合

6.  术中注意事项：

(a)        定位

(b)        神经生理学监测

文献评价

为了识别该患者颈椎小关节骨折脱位和脊髓损伤的相关文章，PubMed对1975年至今发表的文章进行了检索。 搜索标题包括“颈椎”，“脊髓损伤”和“脊髓损伤”。该搜索在英国文献中得到了496篇摘要。 这些摘要进行了审查，并选择了相关的文章。 从这些文章中选择参考文献也进行了审查，相关文章也包括在内。 对于本教材的第二版，对2011年至2017年期间发表的英文文章进行了类似搜索。

有关文章的详细评论

医疗管理

脊髓损伤的医学管理旨在减轻继发性损伤，并开始维持脊髓灌注。 已显示维持平均动脉压大于85mmHg可改善神经学结果。 这通常需要在重症监护室内进行有创血流动力学监测，并可能需要插管。

已经研究了多种药物用于脊髓损伤，试图减轻继发性损伤并改善神经学结果。 但是，没有发现这样的药物在临床上有效。 随着三项国家急性脊髓损伤研究（NASCIS）试验因随机化错误，临床终点，数据收集的可靠性和功能运动水平的定义而受到广泛批评，类固醇的使用仍存在争议。 在将NASCIS研究与调查类固醇用于脊髓损伤的其他研究相结合的荟萃分析中，发现使用类固醇仍未被证实和实验。

低温也被研究，因为它减缓了基本的酶活性并降低了能量需求，因此可能具有神经保护作用。 急性创伤性脊髓损伤的动物研究取得了不确定的结果。 虽然全身低温可能会增加凝血功能障碍，败血症和心律失常的风险，但迄今为止唯一的临床试验发现，在33℃的血管内低温组和对照组之间，48小时的并发症没有差异。 然而，第一阶段试验中包含的14例完全性颈椎损伤患者很少可以得出结论，其中在最后1年的随访中只有3例为亚洲C或更高。 在35例急性颈部脊髓损伤患者接受33℃血管内低温48小时的病例对照研究中，结果在安全性和神经学结局改善方面具有前景。 尽管如此，还需要进行一项多中心，前瞻性，随机研究，以更好地确定该方法的疗效。

保守管理

封闭还原和磁共振成像

尽快缓解脊髓压迫很重要。 使用骨骼牵引和立即增加体重的立即闭合复位通常对恢复颈定位有效。 然而，封闭的减少会导致椎间盘突出增加。 由此导致的显着神经系统恶化的风险很少。 由于精神状态的改变，对于不可靠检查的患者，已经提倡预缩减MRI。 主要关注点是确定椎管内的椎间盘材料，这可能会导致腱索压缩程度增加，并可能导致进一步的神经功能恶化。 其他人则认为这种风险太低，以至于在减少之前延迟获得MRI是不合理的。

在这个决定中应该考虑患者的精神和神经状态。 在有完好或不完全损伤的清醒和警觉的患者中，只要不存在牵引禁忌症，可以安全地进行闭合复位。 在该人群中使用闭合性减压尝试的主要禁忌是颅骨骨折和伴随的上颈椎脱位。 如果在减少尝试过程中出现神经功能恶化，应停止牵引并进行开放复位。 如果无法进行清醒检查或患者处于脊髓休克状态，则无法识别牵引导致的神经系统退化。 在这些情况下，预还原MRI可能有助于评估在封闭复位后可能导致此类恶化的挤出盘材料。 如果患者完全受伤，则不存在进一步恶化的风险，应立即关闭复位。

外部矫形器

双侧小关节骨折脱位为不稳定损伤，最好采用手术固定。因此，目前还没有关于这些损伤矫形器保守治疗的数据。然而，在治疗单侧小关节骨折脱位时考虑有用的证据是有用的。在一项对34名单侧小关节脱位或骨折脱位患者的回顾性研究中，发现与非手术组（n = 24）相比，手术组（n = 10）更可能达到解剖复位（60％vs. 25％）和骨性融合（100％比46％），并且不太可能具有显着的慢性疼痛（10％对42％）和在屈伸视图上的平移（20％对38％）[26]。然而，组间差异无统计学意义（p> 0.05），且方法未明确描述。在另一项关于单侧小关节骨折脱位的回顾性研究中，18例用颈托或晕圈治疗的患者失败或无法持续减少或持续性神经功能缺损。与非手术组相比，后路复位和融合治疗患者的SF-36 PCS评分显著改善。有理由认为，在更不稳定的双侧面错位情况下，手术的好处会更大。

为了帮助确定是否需要手术干预或保守治疗，基于SLIC分类开发了基于证据的算法。 结合现有的研究和专家意见，这项研究提出了指导方针，以帮助临床决策。 特别是关于小关节脱位或骨折脱位，损伤模式评分为4分，肌萎缩综合征中断评分为2分。 根据患者的神经系统状况分配额外的4分，推荐手术治疗的分数大于5分。

外科管理

插管法

对于不稳定的颈椎损伤，必须仔细考虑气管插管和患者定位。 应尽量减少宫颈运动，以防止进一步损伤脊髓。 虽然直插式气管插管是控制气道最快的技术，但在使用Macintosh喉镜插管期间，其平均产生22.5°的显着颈椎运动。 相反，应强烈考虑使用光纤引导系统和Bullard喉镜，因为这些产生的颈椎运动明显较少（分别为5.5°和3.4°）。

患者定位

当患者从仰卧到俯卧在手术台上时，限制颈椎活动也很重要。 虽然患者可以手动滚动到俯卧位，但使用旋转Jackson脊柱台可以使颈椎角运动减少2-3倍。 在这项尸体研究中，与手动方法相比，在所有三个运动平面中宫颈运动显著减少。 此外，在这些演示中使用颈托可显著减少运动。

神经监测

术中神经监视（IOM）通常用于避免并发症和优化结果。 在一项回顾性研究中，IOM显示有助于预防5.2％患者的术后缺陷。 体感诱发电位（SSEPs），其中刺激末端并记录在头皮上，提供对背侧柱感觉通路的连续术中评估。 在理想的情况下，SSEP可能需要5分钟来检测神经变化。 经颅运动诱发电位（tcMEPs），其中提供颅刺激并且记录远端肌肉群中的化合物运动动作电位（CMAP），评估运动通路。 由于前角细胞的代谢率较高，运动诱发电位可以更快地检测到变化。 tcMEPs和SSEPs的组合允许评估上行感觉和下行运动路径。

通常进行前置和后置神经监测以确保在定位期间没有神经改变。 此外，除非检测到SSEP或MEPs存在完全神经系统损伤，否则通常会进行持续的术中监测。 如果检测到显著变化（SSEP幅度降低> 50％或MEP幅度下降> 75％），则第一步应提高平均动脉压并确保患者充分充氧，然后取出硬件并评估，如果没有改善，减压不充分。

手术时机

对确定脊髓损伤后手术减压的最佳时机已有相当大的兴趣。目前的文献似乎为早期（<24-72小时）手术减压提供支持。一项多中心，前瞻性队列研究，即急性脊髓损伤的手术时机研究（STASCIS），用于确定早期与延迟性减压对创伤性颈髓损伤的影响。在这项研究中，纳入了313例急性颈椎SCI患者。 182例早期手术，平均14.2±5.4 h，131例手术延迟，平均48.3±29.3 h。调整术前神经功能状态和类固醇给药后，与接受延迟手术的患者相比，接受早期手术的患者至少有2级AIS改善的可能性高2.8倍。虽然STASCIS研究支持早期减压和稳定，但队列的人口统计数据是可变的，并且结果应该在该限制的范围内解释。

在一篇基于证据的综述中，发现了19篇涉及SCI动物模型的论文。 在这些研究中的11项研究中，发现早期手术减压有改善的结果。 此外还评估了22项临床研究。 这些研究得出的关于早期减压效果的结论因文献中“早期”的各种定义而变得复杂，其范围从8小时到4天不等。 然而，没有一项研究表明在医学稳定的患者中进行早期手术会导致并发症增加或临床结果恶化。 几项研究表明，早期减压治疗组的住院时间缩短，住院时间缩短，ICU护理时间缩短，死亡率下降，并发症减少，神经系统结局改善。 基于这篇综述，得出的结论是，急性脊髓损伤患者在医疗上稳定后可以安全地进行早期减压，并有可能改善神经系统结局。

手术方法

如果没有脱位椎间盘突出，可以采用前路或后路方法减少和稳定小关节脱位或骨折脱位。 现有的文献并没有表明一种明显优越的方法。 在一项对52例脊髓损伤和不稳定型颈椎损伤患者的前瞻性研究中，在融合率，排列，神经系统恢复或长期疼痛投诉方面，比较前路和后路方法无差异。 本研究中的所有患者都接受了MPSS，并在手术前进行了全面的减量。

单独使用前路手术可能会导致射线照相失败和减少丢失。回顾性影像学回顾87例单侧或双侧小关节脱位或前路颈椎间盘切除融合术（ACDF）使用静态前板治疗的骨折脱位，13％显示X线摄影术失败定义为平移至少4 mm或增加后凸至少11°。与此相反，另一项回顾性放射学图像回顾65例患者，其中使用单节段颈后器械（钢板固定）和融合术治疗小关节脱位或骨折脱位，3.5％（n = 2）表现为放射学失败。 PLC的完整性是一个重要的考虑因素。在使用椎体切除模型的尸体生物力学研究中，发现使用静态板和PEEK笼进行前部固定可充分稳定颈部运动节段，前提是该PLC是完整的。如果PLC被破坏，则需要前路联合节段性后路固定才能获得足够的稳定性。

如果脱位与椎间盘突出相关，则优先行前路手术，因为椎间盘可以在进行缩小之前直接取出。这种方法得到了基于SLIC分类的算法的支持。在一项研究中，比较了小关节骨折脱位患者的各种治疗方案。一个回顾性分析组由12名硬颈颈圈患者，6名晕圈患者和11名使用丝线或侧块螺钉固定的后路融合患者组成。与此队列比较，使用静态平板和髂嵴骨移植治疗ACDF的18例患者的前瞻性研究组。用颈托或晕圈治疗的患者失败的原因可能与持续减少或持续性神经缺陷有关。后路融合组由于复位不足（n = 5），持续性神经根病变（n = 2）或进行性后凸（n = 3）而失败45％。该研究并未表明这些失败是否发生在钢丝与侧块固定之间。根据实现和维持减少的能力，维持神经系统状态以及防止继发性手术的需要，前组融合组表现为100％成功。另一项对22例双侧小关节骨折脱位患者的回顾性研究证实了使用ACDF与骨移植和静态钢板内固定的优异结果，所有患者在随访32个月后均显示放射学结合。

文献不一致

大多数用于推动当前治疗策略的研究都是基于专家意见，回顾性研究和缺乏动力的前瞻性系列。 需要更多的前瞻性随机数据来更好地指导决策。

证据表格及处理方法的选择

治疗MJ的关键研究列于表3.1。 根据现有文献，MJ将立即进行试图封闭的减排。 在介绍的24小时内，她将接受前路切开复位和ACDF，然后进行后侧块螺钉和杆固定。

明确的治疗计划

首先将患者放入刚性颈椎矫形器中，并保持在ICU环境中，平均动脉压保持在85mmHg以上。 作者认为目前旨在改善神经系统恢复的药物干预已经证明了明确的益处。 因此，不会启动包括类固醇给药在内的干预措施。

由于患者清醒并且警惕，因此尽快使用Gardner-Wells夹钳启动封闭式减压尝试，以尽量缩短绳索压缩的时间。 最初将施加10磅的牵引力，随后增加10磅直至达到减少。 每增加一个重量，就会进行一次侧位X线片的神经学和放射学评估。 如果患者出现恶化的神经系统症状，如果X光片显示受伤或邻近水平过度受损，或者如果有枕颈分离的证据，则牵引将停止。 减少后，患者将被保持在20磅的牵引力，颈圈将保持在位。 随后将获得MRI以定位压缩的任何持续区域并协助手术计划。

早期手术稳定将在伤后24-48小时内完成。 在这种情况下，将使用前方手术方法，因为椎间盘突出在受伤水平。 在手术室中，将获得术前和术后的SSEP和MEP。 在准备和涂覆之前将采取侧向透视图以确保充分的可视化。 平均动脉压将保持在85以上，并且将小心地注意保持氧合。

将执行标准的前路颈椎间盘切除术和融合术。 Caspar销将以不同的方式不对称放置，以便于减少和清除盘。将自体移植物或同种异体移植物置于磁盘空间中，注意不要过度，并应用静态前板。鉴于PLC有损伤，患者将转入俯卧位，并进行后路节段固定并与自体移植或同种异体移植融合（图3.3a，b）。如果从前方入路减少不成功，则将磁盘空间留空，患者将被推入俯卧位，并进行后向减压和稳定。然后将病人滚回到仰卧位以放置前部移植物和静态板。一个坚硬的颈托将被放置，直到通过屈曲和延伸X光片证实了稳定性。患者将留在ICU内以维持脊髓灌注。


表3.1证据表：治疗颈椎骨折脱位的证据质量总结


图3.3（a）颈椎后侧位X线片。 （b）颈椎术后AP射线照片

参考：Orthopedic Traumatology An Evidence-Based Approach, Second Edition