50: 网格感染的处理

50.1        引言        

50.2        流行病学和发病机制

用网格加强腹壁是腹疝修复（VHR）的主要手段。然而，VHR有多种可能的手术方法和多种网状假体可供选择，对最佳技术几乎没有一致意见。 VHR最令人担忧的并发症之一是假体网状感染的发展，这极大地影响术前规划和术中决策。通常用生物学网或主要缝合线修复法修复术后手术部位感染（SSI）或术中污染的风险增加的患者共病情况，或者根本不提供手术。然而，越来越多的人认识到生物结构在污染环境中的局限性。越来越多的证据表明在这些情况下某些永久性合成网的安全性。传统教学支持早期部分或完全从腹壁去除网片，如果发生网片感染，通常需要多次手术，涉及复杂和长期的伤口护理，最终伴随不可避免的疝复发。然而，这种模式正在发生变化，现在有大量报告显示无需解剖即可挽救网状感染。技术进步，加上对疝修补作为次专业兴趣的增加以及对科学研究的重新兴趣，导致了对患者因素，手术技术和网状材料对VHR结果的贡献的更多理解。

假体网片感染发生在VHR的0.7-25.6％，但发病率在各系列报道中有很大差异，这取决于一系列患者因素，手术技巧，网片选择和报告命名。 最近的研究发现腹腔镜修补术的发生率约为1&#8284;％，开放修复术的发生率<5&#8284;％。 已知有许多众所周知的患者因素会增加SSI和网状感染的风险，包括病态肥胖，吸烟，慢性阻塞性肺病（COPD），糖尿病（DM）和免疫抑制。 手术方式，包括手术方式，手术时间，软组织破坏程度，术中污染程度，疝的大小，类型和复杂程度，假体材料的选择及其在腹壁内的位置也会影响SSI的风险。

感染通常发生在假体植入时，由于来自患者或手术人员皮肤菌群、周围环境或患者的粘膜表面的细菌污染。感染的表现可能会明显延迟，往往不是临床相关的几个月甚至几年植入。假体材料抵抗感染的能力取决于细菌接种物、有机体的毒力、对假体的粘附性、网状材料的结构和宿主的免疫应答，所有这些都会受到术前风险降低、网格选择和C的影响。技术手段。

正如预期的那样，最常见的致病微生物是皮肤菌群，最值得注意的是金黄色葡萄球菌菌种，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。已报道多种其他物种，包括变形杆菌，克雷伯菌，肠球菌，链球菌，棒状杆菌，假单胞菌，埃希氏菌属，不动杆菌属和肠杆菌属。金黄色葡萄球菌是最常见的致病微生物，发生率高达80&#8284;％，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）可能特别成问题。细胞外多糖基质或生物膜的形成可以增加粘附细菌的毒力。在生物膜存在下的细菌清除由于细菌的表型变化而显着受损，诱导休眠阶段不像抗微生物疗法那样易受生物体浮游形式的影响。此外，生物膜充当物理屏障，防止抗生素治疗浓度的积累和抑制宿主免疫应答。

50.3        网格材料与结构

植入物的三维结构、化学和生物学特性显著影响发育和清除假体感染的能力。通常，越来越复杂的网状结构增加细菌粘附的风险。更小的孔径、多丝网和层板网结构增加细菌粘附的表面积，阻碍白细胞迁移以清除细菌，并可能增加生物膜形成的可能性。

几项体外研究评估了细菌对各种网状物的粘附。 Sanders等人评估了金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对八种不同类型的细菌的粘附情况。基于聚合物类型，膨体聚四氟乙烯（ePTFE）显示出比聚丙烯（PP），聚对苯二甲酸乙二醇酯（聚酯，PET）或缩合PTFE（cPTFE）显著更高的细菌粘附性。与单丝PP或PET相比，复丝，部分可吸收材料（PP&#8284;+&#8284;多聚乳酸 - 910）也表现出更强的细菌粘附性。聚合物长丝直径和网目重量同样影响细菌粘附，随着直径和重量增加，粘附力增加。最后，孔径反过来影响细菌粘附，随着孔径减小，粘附力增加。使用不同的方法，Harrell等人比较了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）与9种不同的市售网片的依从性。银浸ePTFE显示没有细菌黏附，并显示出显著的杀菌效果。相比之下，与之前引用的研究相矛盾的是，复丝PP？+ polyglactin 910表现出最大的细菌粘附。其他轻质单丝PP网格与复丝PP&#8284;+&#8284;多聚糖910相比，细菌粘附力显著降低。

假体感染的体内模型表现出类似的模式。 使用大鼠模型和MRSA接种物，Blatnik等人 单丝PP和聚酯（PE）显示80-91％的细菌清除率，而复丝PE仅清除MRSA的36&#8284;％。 生物材料已经显示出不同的结果。 比较几种生物逻辑材料的早期研究表明比较了58-92％细菌清除率 - 以控制多丝PET。 最近的一项研究与这一发现相矛盾，表明单丝PET能分别清除大肠杆菌和金黄色葡萄球菌88％和75％的时间，而猪脱细胞真皮基质（PADM）仅清除17％和50％的清除率 ）。

50.4        网状感染的处理

对于在VHR后发生SSI的患者，第一步是确定感染是否实际上涉及假体材料。超声和CT成像可用于确定任何腹壁流体集合的程度，并且如果与放置网格的空间有直接联系。如果存在假体网状感染，必须考虑各种选择，从抗生素治疗到完全网眼切除，并且必须根据患者的临床情况定制。手术技术，特别是腹壁内网状物的位置、涉及的假体以及SSI的细菌学都是决定网挽救的最终成功或失败的关键因素。多学科的方法往往是有益的，包括外科医生，伤口护理和传染病。也许最重要的是，病人的期望必须得到管理。长时间的伤口护理、重复手术和疝气复发的高风险需要患者和外科医生的耐心和毅力。

50.4.1 网片抢救

大多数呈现假体网状感染的患者应该首先尝试网片抢救，这是由于与网片切除相关的并发症和总是反复发生的切口疝。传统伤口开放和湿敷干燥敷料局部伤口护理仍然是一项重要措施，但并非每位患者都需要，并且已经基本上被经皮引流，有或无抗生素冲洗或负压伤口治疗（NPWT）所取代。这些技术的成功受到SSI的细菌学，网格材料和网格位置的显著影响。认识到长期管理通常是必要的，这一点很重要。当网片抢救成功时，完整的伤口愈合可能需要几个月的时间。患者必须准备好处理慢性伤口治疗的社会，心理和生理影响，并且需要频繁访问办公室，咨询和确保安全。图50.1显示了指导受感染网格管理的一般算法。


图50.1假体网状感染管理算法


图50.2在结肠造口反转术后放置引流管，中层重量的VHR，后肌间隙中的大孔聚丙烯，1号球囊内有浆液性输出，2号肠内容物进行处理。抗生素和肠外营养治疗完全缓解，2年无再手术或伤口并发症

50.4.2 网格类型

网格材料和结构影响任何网格抢救尝试的结果。 聚丙烯网格通常更适合于网格保存，某些系列的打捞率可高达100&#8284;％。 这很可能是由于网状结构的单丝性质，以及最近的轻量级和中量级网状物的较大间隙。 我们在后肌肉空间使用大孔聚丙烯网片的经验非常好，而网片外植几乎普遍是腹内并发症的结果，如吻合口瘘，需要再次手术，而不是直接与网状相关的感染。 即使在严重污染的情况下，例如同时造瘘术逆转，即使在深空间SSI的情况下，网片外植也很少见（图50.2）。 已显示复丝网发展出更大密度的生物膜，抑制细菌清除的宿主和抗生素效力。 临床上，复丝聚酯感染的抢救率较高。


图50.3（a）被感染的腹膜内复丝，需要完全切除的屏障涂层聚酯。（b）将多片腹膜屏障涂布的多丝聚酯网片移植到小肠、结肠和阴道


图50.4（a）感染的后肌微孔聚丙烯网片，与需要所有未结合网状物的外植体的结肠瘘相关联。（b）暴露感染的EPTFE网状物需要完全切除。（c）重量级，在多个系列中报告的微穿孔聚丙烯瘘成小肠衰竭（图50.3）。

Leber报道使用聚酯网的长期并发症发生率高出三倍，包括15.7％的肠外瘘形成率。根据我们对这种构建体的经验，如果感染发生，几乎普遍需要完全移植，尽管总体感染率似乎并不比其他丝网材料高。这些结果与以上讨论的动物研究一致，表明多丝材料的细菌清除能力差。但是，其他系列报道成功地回收了具有足够引流，抗菌剂和局部伤口护理的聚酯网。由于其微孔，层状结构，微孔，重质聚丙烯丝网与PTFE一样，也难以打捞，并且在大多数情况下，每个端头都可以去除网孔，特别是在开放式VHR时放置（图50.4）。在感染的情况下，复合网状结构也难以挽救，但有时可以通过积极的保守治疗来避免移植。

还有多种来源于猪，牛或人体组织的生物基质。从理论上讲，这些材料可以作为一种生物支架来促进天然组织的生长，新的胶原沉积和重塑，尽管这些材料在体内的真正生物活性基本上是未知的。在最大的生物网片外植体研究中，没有观察到重塑的迹象，很少或没有新血管形成，并且网片诱发显着的异物反应甚至包封，特别是与交联的猪。使用生物网格进行腹壁重建在高风险患者中广泛传播，并在受污染区域修复疝气。然而，支持这种做法的文献很少。还应该注意的是，生物网目前尚未被美国食品和药物管理局（FDA）批准用于污染的领域。 Harth等人使用受污染的疝修复的大鼠模型比较了四种可商购的生物制品，并且除了非交联的猪外，所有材料的伤口分类均显示细菌清除率和拉伸强度降低。此外，在II-IV级伤口中用生物力学测试观察到多种材料失效，而在用作对照的合成网中没有看到材料失效。临床上，严重交叉感染的猪导致感染率高，网片外植，疝修复术中疝复发。非交联猪表现出比交联方式更好的表现，然而SSI率与使用合成网状物的大多数系列相当，并且复发率通常更高。即使考虑与合成网格相比较的研究，也应该考虑成本。生物移植物的成本通常高达合成网格的十倍。


图50.5（a）感染的，退化的猪网的解释

关于生物材料的可挽救性，几乎没有数据可以指导决策。 与合成材料一样，尝试挽救病患是合适的，可以提供患者的临床稳定性。 Abdelfatah等人在长期分析中交联的猪难以挽救。 平均随访5年以上的网片移植率为25&#8284;％。 在其他地方也报道了去除感染的生物植入物（图50.5）。 没有足够的数据来确定经皮引流，局部伤口护理或NPWT在生物感染网膜感染中的特殊益处。

尽管目前的数据有限，但较新的可吸收合成网片可能在高风险和受污染病例的重建中发挥作用。 使用聚乙交酯 - 三亚甲基碳酸酯的生物可吸收构建体用于修复受污染的疝的COBRA试验表明，与以前使用猪和合成网的相同组发表的研究结果相当。 在这个系列的21个SSIs中，没有一个病人需要完全去除网片，这表明这种材料适用于网格抢救。 这些材料的成本明显低于生物制品，并且可能为这种复杂患者群体提供了一种替代方案。

50.4.3 网格位置

正如已经提到的那样，网格在腹壁内的位置在挽救网格的能力中起着重要作用。腹肌位置提供了一个良好的血管化腔室，用于与内脏分开的网状体位置，肌肉组织覆盖了网状体，使得该空间成为减少感染风险和在感染时挽回假体网状体的理想选择。这是我们开放VHR的首选技术，使用大孔PP网格，我们很少在这个空间中移除感染网格。在许多研究中，网状覆盖物已被证明具有较高的SSO和SSI率，但包括局部网状切除在内的局部伤口护理可以成功。腹膜网片的网状感染更难以保存。这可能部分归因于不同的网孔性质，因为放置在腹膜内位置的网通常具有一些旨在防止内脏粘连的屏障涂层。这些不同的组织分离层对细菌粘附和感染的影响是未知的。另外，放置在腹膜上的网状物不一定真正地结合到腹壁中;而是在内脏网表面上形成新腹膜，并且通过该薄层将网状物保持在腹壁上，并且使用任何固定来固定网状物。这在临床上证明了我们的网筛切除的经验，其通常很容易从腹壁剥离，留下后直肠鞘和甚至天然腹膜完好无损。根据我们10年以上受感染的网片管理的经验，我们发现腹膜内网片感染极少可挽救，而置于肌间隙的大孔PP网片保留100％的时间。

任何网格抢救的尝试都应该伴随适当的抗生素治疗。只要有可能，应该获得培养物，并根据生长的有机体进行治疗。如果不存在致病生物体的形态，经验性抗生素应该如上所述针对最常见的相关细菌。目前还没有数据可以指导治疗的持续时间，或者是最适合的治疗途径，无论是口服还是肠胃外。在完全的网片移植的情况下，一旦经过VHR后假体经皮穿刺假体周围液收集是确认或疑似感染的良好初始介入。 Kuo等人通过经皮引流和抗生素治疗能够成功挽救21个网眼感染中的16个。 PP网格比ePTFE取得了更大的成功，其中40&#8284;％的ePTFE需要最终的移植，而PP网格只有14&#8284;％。在其他系列感染的ePTFE中观察到类似的差的可挽救性，从36％到100％的移出率。通过排水管加入网孔抗生素冲洗可能会增加经皮治疗成功的可能性。阿吉拉尔等人。报道了3例经皮穿刺引流成功回收的腹膜内PTFE网片，长期肠胃外抗生素和每日三次通过引流管的庆大霉素灌洗。图50.6显示了经皮引流成功的网格抢救。


图50.6（a）CT显示假体周围SSI（箭头）大孔PP后脊髓 - 肌肉修复。 （b）深层SSI的经皮引流。 （c）在3个月时解决网片感染。 （d）使用IPOM LVHR（箭头）后CT显示假体周围感染（大箭头）。 （e）经皮引流液收集。 （f）通过经皮放置的下水道进行每日抗生素冲洗，假体应该不再需要持续的抗生素治疗。 这些决定由医生根据微生物学数据和局部抗菌谱进行判断。

50.4.4 经皮引流

50.4.5 负压伤口疗法

负压伤口治疗也可用于网片保存，报告结果良好（图50.7）。 Berrevoet等人在VHR后共有63名感染患者应用NPWT。在30例用PP网修复并发展成深SSI的肌张力不全的患者中，无需进行网状移植。相反，在腹膜内位置出现假体感染的9名患者中有三名需要切除，所有这些都是基于PET的网状物。一名患者通过复合网片发展为慢性肠外瘘，而其余5个PP网片能够成功抢救。 Stremitzer等人类似地使用NPWT处理感染网格的处理算法，挽回100％的大孔聚丙烯酸网格/聚丙烯网格，但ePTFE只有23&#8284;％，纯PP网格只有20&#8284;。本研究中PP的低回收率可以通过使用较重的重物，较小的孔眼网格或其在腹壁中的位置来解释，两者均未在手稿中清楚地陈述。 Meagher等人报道了13个网格中的12个被成功地回收了NPWT。虽然操作技术没有清楚地讨论，并且使用了四种不同的网格类型。 NPWT的有效性似乎是由于细胞因子环境的改变，增强的血管生成，内皮增殖和减轻的水肿，由此促进肉芽形成和伤口愈合。


图50.7（a）局部伤口护理，最初用WTD感染暴露的大孔中等重量聚丙烯网。 （b）NPWT 3周后。 （c）3个月的治疗。 没有更多的伤口或网眼并发症

50.4.6 网格分割

尽管采取了最大限度的保守治疗，但仍需要进行网片外植3-67％的病例。 部分网格切除术，仅去除未结合或严重感染的网格部分，可以成功地使用，以便将手术发病率和复发风险降至最低。 Sabbagh等人，成功处理了25例仅使用部分切除术的患者中的23例，40个月时的复发率仅为20％。 在我们的实践中，局部切除主要仅在保守措施失败时才通过腹部开放伤口暴露网状物。 当聚丙烯需要这种方法时，我们已经取得了很好的成功，但多丝聚酯，ePTFE和复合网更经常需要完全去除。

对于腹膜假体感染，经常可以通过腹腔镜去除网片。 该方法避免了大的中线切口和相关的软组织SSI风险，促进了更快速的初始恢复并且通常避免了任何复杂的伤口护理。 与在腹膜内存在的任何再次手术一样，粘连溶解可能是困难的。 但是，一旦网片暴露出来，从腹壁去除相对容易，并且可以去除整个网片，包括所有的固定结构。 在大多数情况下，网片可以通过12毫米端口位置取回，或者可以在体内切割以方便移除。 这是我们首选的去除感染腹膜网片的方法。

如果需要彻底切除网片，则必须考虑腹壁缺损的处理。在大多数情况下，这是最恰当的阶段，为解决慢性感染和延迟明确的疝修复，解决了切除网格的直接需求。如果腹腔镜下腹腔镜切除是可能的，这是我们首选的方法（图50.8），然后3-6个月后确定VHR。如果进行开放式移植，我们会尽力在移除网格时收缩筋膜。这限制了直接疝对患者的发病率，并且允许在选择性的，干净的设置中修复不可避免的复发。单阶段修复是可能的，并且已经成功地报道了使用具有合理结果的生物和合成网状物。在我们的实践中，这是非常有选择性的。当与假体感染有关的污染程度相对较低时，腹壁组织健康且炎症有限，并且新网状物可容易地放入肌肉间隔室中，完全与腹膜腔和感染网状物的部位隔离，已经成功地进行了使用大孔PP网的伤口阶段修复，伤口发病率最低，并且没有后续的网筛移除。


图50.8（a）腹腔镜完全切除感染的ePTFE网片。 （b）腹腔镜清除感染的屏障涂层聚丙烯

50.5        防止网片感染

为了降低网片感染的可能性，减少发展SSI风险的策略至关重要。 这从最初的评估，患者选择和手术计划开始。 优化患者合并症，包括控制糖尿病，戒烟和体重减轻，对于减少SSO和SSI风险至关重要。 围手术期和术中措施包括围手术期预防性抗生素的适当选择，细致无菌技术，仔细处理假体以尽量减少与外部环境和患者皮肤的接触以及适当的术后伤口处理。

手术方法明显影响术后SSI和假体网膜感染的风险。与开放性VHR相比，腹腔镜检查显著降低术后SSI和网状感染的发生率。然而，并不是每个病人都是腹腔镜修复术的候选人。具有非常大缺陷的患者不仅在技术上更加困难，而且还通过疝缺陷具有更高的复发率和筛网发生率。不良的皮肤状况，例如慢性伤口，先前的皮肤移植或者广泛的剖腹手术疤痕常常不适用于LVHR。最后，尽管LVHR的SSI和网状感染总体下降，腹膜内网仍有潜在的长期风险，特别是在随后的腹部手术中，包括假体瘘，二次网状感染，以及难粘连或肠切开术。虽然这些并发症并不常见，但对于后续手术风险较高的患者，必须考虑腹膜外置入网片。据报道再手术率在17％和25％之间，导致手术时间延长，术后SSI风险增加，以及截至肠切除或非计划肠切除的风险高达20％。虽然二次网膜感染的确切风险尚不清楚，但根据我们自己的经验，60&#8284;％的网片感染患者在指数疝修补术和假体感染的介入之间有干预手术。

在操作上，我们采用了多种技术来降低SSI的风险。我们通常在所有疝气病例中使用碘浸布。碘具有渗透到皮肤深层真皮层的杀菌活性，并显示对MRSA有效的抗微生物活性。最近对心脏手术患者进行的一项前瞻性研究表明，在表面SSI和成本的发展中，碘浸渍的悬垂效果显著。然而，最近Cochrane评价未能证实这一发现，得出结论认为在预防SSI方面使用含碘或不含碘的粘性覆盖物没有益处。在我们准备将它放入腹壁之前，我们也不会打开任何网格手术论文。在打开网格之前，所有团队成员都要更换外部手套，只有外科医生处理网格。已经显示，外部手套的常规改变可以降低细菌污染的速度，尽管不知道这是否意味着SSI的实际降低。最后，我们在打开VHR期间植入网片后，使用240 mg庆大霉素和600 mg氯林可霉素进行抗生素冲洗，在撤离前让其停留3-4分钟。虽然没有证据表明这会影响VHR的结果，但该协议显示结直肠手术后SSI显著降低。

改变材料以赋予抗微生物亲合性是预防网状感染的另一个感兴趣的领域。 在实验模型中，用各种抗生素（包括头孢唑林，庆大霉素，大蒜素 - 洗必泰，氧氟沙星，阿莫西林或万古霉素）浸润假体 - 显著抑制金黄色葡萄球菌的生长。 DualMesh Plus（W.L.Gore）的抗微生物银 - 氯己定涂层是唯一已知具有杀菌特性的网状物。 然而，只有一个临床试验评估了VHR期间抗菌网对SSI的影响。 Yabanoglu等人 在小型随机对照试验中植入万古霉素浸渍网后，SSI没有差异。

50.6        结论

假体网状感染的治疗对于治疗外科医生来说存在许多独特的挑战。在文献中没有明确的证据支持单一的最佳方法，临床判断是最重要的。可以在各种设置和网格类型中进行网格抢救，通常需要多模式方法，并且应该在大多数情况下尝试。在大多数情况下，大孔单丝网似乎是可以挽救的，特别是当置于腹膜外位置时，而微孔，复丝和复合网一般需要移出。当需要去除网片时，疝复发几乎是确定的。与许多手术并发症一样，预防至关重要。患者合并症的优化，患者选择，围手术期处理，手术方法和细致的技术都在丝网感染的发展和预防中发挥重要作用。关于外科技术，围手术期护理和网状材料的最佳实践研究正在进行中，并且在预防和管理这种复杂且潜在的破坏性并发症方面还有许多工作要学习。

参考：Textbook of Hernia