47: 不合理部位疝修补术

47.1        流行病学

很少有研究准确详细的腹股沟疝流行病学（IHS），在经济发达的世界，让一个人在不当的地区。IH发病率衡量人口中的IH发生概率在规定的时间内很难牢固树立虽然似乎不太可能发生不同的国家之间。在对区分，IH患病人口比例与IH在给定的时间似乎是显著高于在卫生保健服务的国家。假设在资源贫乏的地区，大多数情况下不去。在发病率和修复率导致高患病率的差异。这反过来又对至少能够承受这样的负担国家经济影响巨大。

1996年的一项英国研究发现，腹股沟疝修补术的终生风险为男性27.3％，女性3⁜％，腹股沟疝的巨大负担。 来自撒哈拉以南非洲的数据描绘了一幅截然不同的临床图景。 1978年加纳男性农村的一项研究估计，7.7％的人有腹股沟疝。 然而，1969年的一项研究表明，东非彭巴岛的IH流行率高达30⁜％。

一项前瞻性队列研究比较了加纳和英国的腹股沟疝，并发现加纳疝的三分之二扩展到阴囊。 英国腹股沟疝仅占7％。 其中大部分是长期存在的右侧间接疝。 加纳科目平均年龄为34岁，而英国队列为62岁。

发生在年轻人的腹股沟疝对脆弱的经济产生重大影响。 在加纳的研究中，有64⁜％的受试者出现日常活动受限，16.3⁜％的受试者无法工作。

在加纳，撒哈拉以南非洲以65%为基础，乌干达为76%，塞拉利昂为33%，尼日利亚为25%。相比之下，5%的IH修复在瑞典轻度进行。其后果是可怕的。2007尼日利亚的研究报告，20的急诊IH修复患者死亡。

2012年，来自全国健康和营养调查前瞻性腹股沟疝队列研究的数据被用来估计加纳的IH疾病负担。根据这种方法，加纳总人口的腹股沟疝患病率为3.15⁜％（范围2.79-3.5⁜％）。估计有症状疝气的数量为530 082（范围469 501- 588 980）。有症状疝的年发病率为每10万人210例（范围186 / 100,000-233 / 100,000）。得出的结论是，在估计加纳全国IH修复率为30/10万时，每10年需要修复一百万只需要修复的疝气。估计修复加纳所有症状性疝气的费用为5300万美元。 10年期间消除疝的费用为1.06亿美元。修复加纳有症状的疝气病例将挽救近500万残疾调整生命年（DALYs）。另一项研究评估了撒哈拉以南非洲腹股沟疝的未满足负担。这项研究报告说，平均地区医院每10万人每年执行30次疝修补（95⁜％CI：18-41），每年需要175,000 /年的未满足需求。

使用相同的模型来估计坦桑尼亚IH流行率。 IH在坦桑尼亚成人中的患病率为5.36％，而估计有12⁜％的男性患有疝。 这相当于683,904名有症状的IH的坦桑尼亚成年人。 坦桑尼亚成年人IH的年发病率为每10万人中有163人。 在坦桑尼亚目前的疝修复率方面，近百万疝修补需求将在10年内发展。 修复坦桑尼亚流行的症状性疝气将节省440万DALYs。

2012年的一项研究利用2010年全球疾病负担（GBD）数据库中的数据量化了中低收入国家（LMICs）一级医院通过手术治疗可避免的消化疾病负担。 该研究计算出，如果优质手术服务在一级医院普遍可用并且易于获得，则消化疾病负担的潜在降低。 它得出的结论是，东欧和中亚的腹股沟/股骨疝负担的74％是不可避免的。

这些外科手术报道的差异突出了可能适合于快速改善的问题。 例如，在东欧和中亚，疝气负担过重可能需要额外的资源才能解决。 其他地区可能需要对优先事项和资源进行全面重新排序以解决其IH负担。

总之，腹股沟疝患者在低资源环境中的发病率高得令人难以接受。

47.2        手术技术

在不应得的地区，在口袋里的支出是重要的，家庭往往应付借款或出售资产支付手术。在这些设置中的大多数腹股沟疝仍然修复的Bassini法（和许多修改），因为网格的高成本和缺乏网状修复训练。

报告了偶尔的例外情况。一项来自尼日利亚的研究发现，网状修复术在1年随访中被广泛接受，并发症少。同样，在加纳和乌干达的农村，网状修复已经成功地使用，没有显著的并发症。在印度，网状修复似乎比其他不值得的区域更常见（或可能更常见的）。腹腔镜在印度也被引入。然而，在大多数不值得的地区，网格成本仍然是令人望而却步的。

大多数腹股沟疝患者生活在低资源环境中。许多手术创新，如腹腔镜-内窥镜和筛网，在成本上无法广泛应用。解决方案提供更便宜的替代品，不损害网格修复的安全性和有效性。

47.2.1 低成本网格的使用

在大多数资源贫乏的国家，缝合修复与网格相比具有显著的劣势结果，因为商业网格要么不可用，要么负担不起。

疝保健行业已发展超过200目类型，每件成本从40美元到6000美元不等。最常用的大孔聚合物是聚丙炔和聚酯。网格在其超结构、细丝类型/结构、孔径、重量/密度、拉伸强度和弹性方面略有不同。商业疝气网是第二类医疗器械，要求在美国之前在美国和英国进行药品和药品管理局（FDA）的前市场通知过程或药品和保健品管理机构（MHRA）或其他权威机构的批准。市场释放。显然，这些认可的网格适用于不值得使用的，但通常是负担不起的，因此没有使用。

印度开创了使用蚊帐作为商业假体的替代品。 第一个多中心试验在那里进行，使用由聚乙烯和聚丙烯（Bangalore Mono Filaments，Bangalore，印度）组成的本地高压灭菌和灭菌蚊帐网。

该研究报道了并发症的发生率为6.9⁜％，与用Prolene滤网所见的并发症相当，在随访5年后只有一次复发（0.27⁜％）和无不良反应。 最近，一些发展中国家的研究已经用各种类型的当地可用的蚊帐来检查疝修复。 蚊帐在结构上有所不同，但最常见的是由cotton，聚乙烯，尼龙和聚酯聚合物组成。

净孔径必须小于1.2毫米，以阻止蚊子。然而，许多蚊帐使用0.6毫米的孔径以阻止其他叮咬昆虫。有几项研究表明，蚊帐可以植入低并发症率，但使用通用术语蚊帐来描述所有网格具有潜在的问题。

对感染风险、异物反应、低资源环境下消毒程序的有效性以及局部来源和准备好的蚊帐的安全使用有合理的顾虑。

2013年的一项研究将广泛使用的蚊帐的特性与其他FDA和MHRA批准的商业网格进行了比较。 被测试的蚊帐是由单丝纤维编织的低密度聚乙烯均聚物（LDPE），平均孔径为1.9mm，孔隙率为91.2％，平均网目重量为53.7g / m 2，并且线性 质量密度为152旦尼尔，与“大孔”（I类）商业网格相当。 聚乙烯蚊帐的爆裂力大于UltraPro和Vypro（分别为43.0对35.5和27.2 N / cm）。 与商业网眼相比，蚊帐表现出较小的各向异性。

在布基纳法索的40例IH患者中，尼龙蚊帐与商业网的随机试验在短期、30天的随访、结果上没有发现差异。

对连续患者进行为期10年的回顾性分析，这些患者接受了651次IH LDPE净修复，随访时间平均为15个月。 有32名患者失访。 发生6处表浅手术部位感染（0.9％），一处血清（0.1％）和两处血肿（0.3％）。 两名患者报告慢性疼痛（0.3％）。 未报告复发或网格拒绝。 LDPE网不到商业网目成本的0.03％。

当蚊帐被使用时，无张力IH修复约为传统修复的成本的三分之一。这一发现支持荟萃分析，也没有发现感染性并发症或复发的增加。

最近公布的RCT比较LDPE网格与商业网格，包括302名男性患者的结论是，在复发率或并发症率方面没有显著差异。

净蒸汽灭菌在121°C已被推荐，但长期随访数据确认无菌缺乏。目前使用的LDPE网大多用环氧乙烷灭菌。

成本效益分析估计与网格修复相关的总成本为12.88美元每达利避免（假设120.02美元/疝气修复和9.3 DALIs避免/人）。在此基础上，使用低成本的网状物疝修补术比口服脱水或家庭抗HIV/AIDS治疗更具成本效益的干预。

然而，在普遍接受蚊帐进行IH修复之前，需要进行仔细的审计和后续研究，这可能在不值得的地区很难做到。

47.2.2 物流和教育

在不必要的地区，疝气手术的挑战是将外科护理的组织结构整合到更大的医疗系统中。在低收入到中等收入的医疗系统在同一个国家的医院之间提供的服务范围有所不同。最重要的因素是医院的运作。研究表明，在农村地区适当运作的小医院和卫生中心可以提供有效的基本低成本的外科手术服务。然而，他们中的许多人缺乏训练有素的员工、设备和服务交付的整合。一个功能良好的医院，提供了一系列狭窄的重要外科手术服务，可以成为一个完整的医疗服务交付模式的一部分。整合的目的是提高服务的效率和质量，从而最大限度地利用资源和机会。集成的好处已经被证明在几个设置中。

健康从业者应该有适当的手术和麻醉设备和用品。重要的是，医院能够实施适当的麻醉，无论是局部（LA），脊柱，一般（GA）或气管插管。

Meta分析显示，LRSs与高收入国家相比，麻醉相关死亡率存在显著差异。造成这种差异的因素包括：很少有合格的麻醉师，缺乏适当的培训，有限的安全监测病人的供应，以及安全的麻醉管理的供应有限。

对从业人员进行充分的外科培训和使用LA允许绝大多数IH修复在不应得的地区进行。研究表明，IH修复与LA允许恢复正常活动一天比GA，在LRSs重要。局部麻醉的成本明显低于腰麻和GA，这是不合理区域的另一优势。

鉴于这些局限性和GA固有的更高风险，建议在LRSs进行腹股沟疝修补术在LA进行。

有几种策略可以用来克服成本的物流挑战。手术器械包和其他材料可以在非营利组织的折扣下购买。医疗机构和制造商可以在到期日前捐赠这些配偶。如果医务人员和设备短缺，慈善机构的短期外科手术可以帮助巩固现有的基础设施。卫生移动手术平台可用于缺乏现代无菌设施的环境中。虽然短期外科手术已被推广作为减轻疾病负担的方法，慈善组织在不值得的地区支持外科护理的最佳方式是通过与当地疝气协会和健康从业者的合作。教练员和教练员应在下一步执行，以减轻候补名单。这种类型的伙伴关系目前在加纳发生，手术疝和疝气国际。应特别评估在新的培训人员的手术技能的保留，改善的结果，以及在当地的医疗保健提供者的保留。

一个可持续的模型，以改善不合理的地区疝气手术需要国家承诺提供手术服务，特别是在农村地区，并充分培训从业人员。必须提供安全、有效、可获得、成本效益高的外科服务，以满足服务不足地区的需要。

缺乏熟练的医护人员加剧了这种接入问题。例如，在撒哈拉以南非洲，大多数外科手术和麻醉服务由普通医师或非医师临床医生提供，而不是由专家提供。提供教育、培训和资源和重新排序优先权的战略是必要的。

许多外科技能教育计划存在，但不是特别集中在疝气手术。众所周知，继续教育提高了患者的安全性。一个概念性疝气手术教育计划可以集中在三组外科医生身上。

• 需要集中训练和技能开发的外科医生

–– 疝的社会能创造一个疝气手术，外科医生证书程序接收完成/能力证书完成课程学习后的监督和展示一系列IH修复能力的表现。

•        医护人员继续教育与技能培训

–– 向外科医生和其他参与IH病人护理活动的人士开放

–– 可能涉及转诊医院人员的定期访问、远程医疗、教育材料的审查、现场支持和外科医生从外科医生医院到疝气手术的培训

设施

• 离院医院的操作人员/外科医生

–– 可以访问在一个旋转的或需要的基础上通过疝专家在一系列的“外科营”

很少有研究评估短期国际培训旅行对当地医生降低培训旅行参与的影响。在加纳和利比里亚进行的一项研究报告了一项为期2天的外科手术训练课程，在资源有限的环境下进行无张力网格修复。它还观察了该课程对当地外科实践的影响。它的结论是，一个简短的培训课程可以大大提高当地的做法。手术疝气是一个英国注册的慈善倡议，涉及EHS和普利茅斯塔科拉迪（加纳）医院，培训和教疝气手术，在非洲。它派遣志愿者团队与非洲外科医生合作，在局部麻醉中训练他们，在疝气手术期间指导/指导。团队在短时间内对大量案件进行操作，通常在两个地方同时进行。

当决定哪些手术服务提供设施能力和基础设施时，必须加以考虑。一个设备齐全的设施是必要的，以支持一个强大的教育计划在不值得的领域。根据世界卫生组织安全手术计划，手术室必须有足够的尺寸，有适当的照明，并有可靠的电力和水。

参考：Textbook of Hernia