46: 肉毒杆菌毒素在复杂腹壁疝中的应用

46.1        引言

肉毒杆菌毒素（BTX）是从梭菌属细菌（如Botulinum，Butyricum，阿根廷，Baratii）分离和纯化的神经毒素，产生八种不同的血清型，从A到H2。在这些血清型中，只有A和B是商业上可供临床使用的，A型是最常用的。BTX暂时阻断在突触前胆碱能神经末梢富含肽的内涵体的释放。这些内体主要含有乙酰胆碱，除了疼痛和炎性介质，如降钙素基因相关肽和P物质。当这些药物的突触传递被阻止时，注射的骨骼肌会因疼痛感减弱而萎靡不振。N导致4至6个月的可逆性弛缓性麻痹，或化学性肌肉失神经支配。虽然肌肉无力的初始反应或发作可以在给药1至2天内被认识到，但最大的临床效应或峰值反应表现出剂量-反应关系，并且取决于肌肉复合物的大小。例如，眼外肌的峰值响应率在1至2周之间，而腹壁肌则需要长达4周。

1989年，美国食品和药物管理局首次批准了A型肉毒杆菌毒素的制剂，称为Botox（Allergan，Inc.，Irvine，CA），用于治疗眼睑痉挛和斜视。 由于其作为神经调节剂的功效和良好的安全性，BTX已被应用于无数肌肉相关病症，疼痛综合征和美容适应症。

BTX在复杂腹股沟腹壁重建和开腹管理中的应用近来得到关注。这种挑战性的临床情况与大筋膜缺损，腹壁外侧肌收缩，腹部结构域的损失。从理论上讲，BTX对腹侧壁肌层的化学修饰应改善腹壁顺应性，减少腹外侧壁收缩，减少中线张力和疼痛调节益处，具有潜在的ABD应用潜力。网膜重建。

本章将回顾支持BTX在复杂腹壁疝中应用的理论和证据，描述其使用的技术方面，提出的适应症，并提供其在该设置中的未来作用的见解。

46.2        肉毒杆菌毒素在复杂性疝中的应用

46.2.1 临床前研究

腹侧壁肌收缩在剖腹手术中线疝形成中的作用在Lee等人的大鼠模型中进行了测试。三组，每组六只大鼠，在剖腹手术结束前进行假手术（对照组无开腹手术）、生理盐水（安慰剂）或BTX腹腔注射。在2周时，检查其腹壁，BTX组肌肉组织较弱，但疝组明显少于盐水组。

同样，在大鼠模型中，Cakmak等人，评估了腹侧肌肉系统BTX化学去神经支配对腹内压的影响。 在实验的第1天，将输注导管和压力传感器插入15只大鼠的腹部，其中5只接受盐水注射腹壁，10只接受BTX。 在第1天和第3天输注盐水溶液以达到6mmHg的预设腹内压。执行侧腹壁肌肉组织的肌电图（EMG）测试以评估肌肉收缩强度并监测呼吸频率以评估对呼吸功能的影响。 在第3天，结果显示BTX组腹内压相同单位腹内容量的统计学显著增加20⁜％，而生理盐水组没有体积增加。 肌电图活动证实BTX组有效的肌肉麻痹。 各组间呼吸频率无差异。

Rodriguez Ruiz等人。评价腹壁疝模型大鼠腹壁张力和顺应性。十四只大鼠实施计划性腹疝，随机分为3周接受生理盐水或BTX。在注射后2周测量疝缺损、腹壁张力和顺应性。疝缺损无统计学差异。然而，BTX组的大鼠与安慰剂组相比，腹壁张力明显降低，腹壁顺应性的两倍。

46.2.2 临床观察

Ibarra Hurtado等人。探讨BTX在腹部开放术后巨大复杂性疝治疗中的作用。在他们的前瞻性队列研究中，两位患者注射BTX，然后每周进行计算机断层扫描以确定达到最大疝减少的程度。随后，在注射前和术后4周对十名患者进行扫描。在每周拍摄的两个患者中，结果显示注射后第3周的横疝直径减少了50 %，以后没有进一步缩小。在注射后第4周扫描的十例患者中，结果显示平均直径从注射前的5.2±3.2厘米减少。所有患者均行腹壁重建术。术后并发症在预期范围内，没有归因于BTX的使用，并且在9个月的随访中没有记录复发。

我们组的第一次创业与BTX腹壁病理开始与一个病人谁经历了一个平静的腹腔镜腹壁疝修复。术后3周，她持续的腹壁疼痛和肌肉痉挛。体格检查和影像学检查显示没有引起她的痛苦。她最初接受的触发点注射局部麻醉，提高了她的一些不适，但痉挛持续。BTX注射尝试和成功地缓解她的症状。

有了这样的经验，我们组开始使用BTX在择期腹疝病例的术前设置，以优化术后疼痛控制，并探讨其潜在的作用，减少疝复发。我们回顾性分析这一初步经验与病例对照研究设计。二十二例BTX注射患者与66例同期对照组相匹配。结果表明，尽管类似的多模态治疗术后疼痛，患者接受BTX注射需要明显少阿片镇痛，并报告较少疼痛。其他结果，如住院天数或疝复发相当。

此外，我们的研究小组探索了使用BTX来提高开腹手术筋膜闭合率。首先，我们研究了一个前瞻性队列，其中18例患者在腹部开放的最初几天内注射BTX（在第一天内一半）。采用这种方法，大多数患者（83 %）获得成功的延迟筋膜闭合。这样的初步数据引导我们的小组进行多机构、前瞻性、安慰剂对照、随机试验，以测试BTX在开放腹部设定中达到优良筋膜闭合率的疗效。四十六例患者随机分组，基线组无明显差异。在损伤控制剖腹手术中平均注射1.8±2.8天。结果显示，10天的筋膜关闭概率相当于BTX（96±%）和安慰剂组（93‰）。并发症，住院时间和其他临床结果，如疼痛代用品（吗啡当量），也相当于。鉴于高于预期的筋膜闭合率，统计II型错误可能已经发生。

Farooque等人，研究了8例复杂腹壁疝患者BTX对侧腹壁肌肉厚度和长度的影响。 他们的研究结果表明，BTX注射后2周，侧腹壁肌肉拉长（平均长度增加2.8厘米每边，范围0.8-6.0厘米），并变得更薄（平均减少6.3毫米，范围0.4-13.5毫米）。 所有病例都进行了成功的疝修补，没有记录早期复发。

Chavez Tostado等人，报告BTX在巨大切口疝治疗中的经验，其中14例患者（平均疝直径为15 cm，疝面积为282平方厘米）在术后4周进行BTX注射和再成像。结果显示，大约一半患者的疝直径减小，平均疝面积从34平方厘米基线无统计学显著降低。在大多数患者中，中线筋膜近似。随访15个月，未见复发。

Barber Millet等人描述了BTX在预防成年患者MaGaGNI疝修补术后预防腹腔室间隔综合征的应用。在BTX给药前，患者的腹部区域为5035立方厘米（CC），在BTX注射后3周扩大至6900立方厘米，对应于腹部区域的37增加%。病人的手术和恢复都很顺利。

同样，Ibarra Hurtado描述了BTX在治疗双侧腹股沟巨大疝患者中的应用。在术前考虑腹内丢失的情况下，他注射BTX，在注射后1个月内腹腔内体积增加了26。患者成功修补疝，无并发症。

46.3        技术

我们建议BTX注射是在有镇静作用的环境下进行的。BTX（300单位，肉毒杆菌®，过敏原）重组为150CM3可注射0.9%氯化钠溶液（终浓度为2单位/CM3）。两个注射器被标记并加载到三通旋塞上，一个是BTX溶液，另一个是可注射的NaCl。在患者的腹壁上有六个注射部位：右/左下肋骨；右/左腋前的；右/左下象限（图46.1）。18针脊柱针通过九英寸连接到三通旋塞。在6个注射部位的每一个，在超声（美国）引导下，将延长管插入到外侧斜、内斜和腹横肌中。为了便于组织层识别，首先注射到腹横肌层，然后随着针撤回而继续注射到剩余肌腹。每层注射1～2毫升可注射的NaCl等分试样，以确保合适的针放置。然后在每六个注射部位（每注射部位25立方厘米/ 50个单位）对每个肌肉注射8.3立方厘米（16.6单位）的BTX溶液。一个人必须确保注射是横向的，因为倾斜是最肌肉在其横向部分。这可能是具有挑战性的尾和头颅注射点鉴于突出前髂棘和下肋骨。同样，重要的是要实现和可视化的BTX头扩散到肋骨，因为外部斜附着5至7厘米头到肋缘。

Ibarra Hurtado等人，使用替代的BTX剂量和注射部位。他们稀释500单位的BTX（DySturn®，GalDARMA）在5毫升0.9 %%的盐水溶液中（100单位/ 1毫升）。在超声引导下通过25 FR硬膜下阻滞针在五个部位（每注射部位注射50单位/ 0.5毫升）之间通过25 FR硬膜下穿刺针进行0.5 ml的注射。注射部位：肋间缘和髂嵴之间的腋窝中线处的两个部位，肋间缘和髂嵴之间的前腋线和锁骨中线之间的三个部位，在相对的部位上有相似的部位。上述方案没有相互比较，以确定是否优于另一种方案。我们组更倾向于将BTX稀释到更大体积的液体中，以便更好地将其贯穿整个腹壁长度，减少注射部位，以减少注射部位并发症的风险。

46.4        安全与不良影响简介

BTX已被广泛应用于临床设置超过30年在各种条件下。没有严重的不良事件被报告，并且大多数轻微的不良反应（例如，局部无力）归因于其作用机制。

考虑到腹壁肌作为辅助或次级呼吸肌的功能，理论上可能存在麻痹这些肌肉的临床效应以及对呼吸功能的影响。在一个没有潜在呼吸问题的健康成人中，这种副呼吸肌的丧失不应引起实质性的关注，但在危重患者（如损伤控制剖腹术后），或在受损的基线肺功能患者中，应采取谨慎措施。当考虑腹壁的BTX化学治疗时。虽然BTX在这些高危人群中的临床应用受到限制，但没有临床意义的不良影响。


图46.1患者腹壁有6个注射部位：右侧/左侧肋下; 左/右前腋窝; 右/左下象限

注射部位并发症如出血或感染仍然是可能的，尽管在实践中没有任何报道，仔细注意无菌技术，避免皮肤破裂或活动性感染部位的注射以及使用超声引导应该大大减少这些并发症风险。

Farooque等人报道，有些患者在腹壁肌肉延长和放松时主观描述“膨胀”。 很少有患者主观地报告咳嗽和打喷嚏较弱。 这是通过使用腹部粘合剂来提供支持的。 所有患者在手术前恢复正常的日常活动。 与Farooque等人的研究结果类似。 ，我们的患者群体也有趣地报道短暂的“臃肿”是他们更常见的主观抱怨之一。

46.5        建议适应症

从以上公布的现有数据中，我们认为BTX被认为是在下列情况下用于管理复杂腹壁疝患者的一个更有效的工具：

(a) 术后顽固性腹壁疼痛或痉挛患者。可以考虑在已知的疼痛耐受性差的患者或对其他疼痛控制替代方案具有明显过敏或禁忌的患者进行术前给药。

(b) 预期大于预期的困难，以实现筋膜关闭在腹部开放设置损伤控制剖腹手术后。

(c) 复杂的腹壁或膈疝，与腹部结构丧失和/或术后腹腔室间隔综合征的平均风险有关。

根据腹壁肌肉组织BTX的峰值响应率，理想的是在疝修补术前大约4周注射患者，以从化学去极化获得最大益处。在开腹腹部损伤控制剖腹术后，应尽快确保患者的血流动力学稳定性。

我们强调，所提出的适应症是基于少数患者的研究结果和很少的质量证据。BTX的侧腹壁肌化学切除术应被视为疝气外科医师工具箱中的一个更具挑战性的复杂疝修补患者的工具。

46.6        未来方向

BTX在复杂性疝患者中的应用尚处于起步阶段。许多问题仍未得到解答。除了阐明哪些患者群体从该工具中获益最多，还需要澄清围绕最佳时机的给药、剂量和注射方法的问题。

进一步的研究应该检查BTX与腹壁扩张疼痛的其他方法（如渐进式术前气腹或组织扩张器）相比的成本效益。 从术后疼痛控制的角度来看，需要进行比较来确定BTX对替代药物的作用，例如用布比卡因腹横肌前腹腔平面块。

Cakmak等人，表明带有腹裂或先天性膈疝的新生儿可以从腹壁的BTX化学去神经受益。 由此导致的腹壁顺应性增加可以缩短腹壁筋膜闭合的时间，或者在修补大膈疝后的术后早期减少腹内高压或隔室综合征问题。 进一步的研究应该考察BTX在新生儿人群中的安全性。

46.7        结论

肉毒杆菌毒素A在复杂腹壁疝的治疗中应用于侧腹壁的化学治疗似乎是有希望的，但需要进一步的研究来阐明患者受益最多的人群。几十年的BTX临床使用在无数的设置支持其安全性。关于BTX在腹外侧壁上的应用，没有报道临床意义的不良事件。在其广泛实施之前，应谨慎对待，因为其对其他腹壁重建附件的增量益处尚未被研究。到目前为止，我们认为这种技术被视为疝修补术中可用的一种工具。

参考：Textbook of Hernia