45: 术前渐进性气腹（PPP）

45.1        引言

腹壁的功能是：内脏保留和保护，积极参与执行核心运动，辅助排便和排尿，并调节膈肌运动以获得充分的肺功能。

在胚胎发育过程中，腹腔脏器进入和扩张空腔，使其调节到其新获得的内脏内容；由于其动态性质和对变化的恒定响应，它对腹腔脏器施加低压力。

腹腔容量根据体积和含量而变化。在妊娠或腹水中，腹壁逐渐膨胀，增加了容纳新含量的能力。

在巨大的腹股沟疝中，这一过程颠倒过来，当内脏进入腹膜囊时，腹腔收缩，内脏内容突出成一个“容器”，即腹膜囊。在这些疝气中，腹内脏器的体积减少，腹内压力随之适应，逐渐减少肌肉筋膜结构的收缩力，随着明显的肌筋膜收缩随着时间的加重而恶化。

疝不仅是腹壁缺损，而且是包括呼吸、血管和内脏功能障碍在内的整个病理过程的一部分。此外，他们往往与肥胖，慢性阻塞性肺疾病，营养不良，感染肾脏和心脏疾病，这是他们的发展的诱发因素。

当患者有巨大疝时，肠系膜、肠、皮肤和皮下组织发生变化。静脉和淋巴流通过压缩从环空减少。这导致水肿，增厚，难以减少肠系膜。

由外侧筋膜收缩、膈肌松弛和疝气、肥胖症和心肺疾病之间的频繁联系所引起的结构域的丧失使这些患者成为生物和社会上有缺陷的个体。

45.2        域丢失，定义

结构缺损定义为直径> 10 cm的大疝或疝囊内容物超过腹腔容量的大疝; 从技术上讲，其中腹腔内容物的50％以上位于腹腔外。 一般来说，他们需要数年时间才能形成，“巨大的”疝囊含有不能减少的内脏，因为腹腔不再能够容纳它们。

梅森将它们定义为那些不可能将囊内物质重新引入腹腔的物质。 他估计，超过1升或疝环直径超过Kingsnorth的疝囊中的容积认为这些疝气是腹膜囊的体积超过腹部自然体积的15-20％腔。 他认为，如果疝囊的体积与腹腔容积的比率小于20％，则可以形成无张力筋膜闭合。

根据Tanaka等人的研究，腹腔容量是域损失的主要指标; 很容易测量腹腔的体积和疝内脏或疝囊的体积。 如果囊的体积与腹腔体积的比率大于25⁜％，则认为它是域损失的预测因素。

45.3        领域丧失，病理生理学

巨大疝是通过筋膜缺损发生的，它们在腹腔中逐渐丧失其结构域，其变化是“耐受的”，因为它们逐渐发展，但最终会降低腹内压和腹腔容量。

这些患者的复杂性在于功能性腹腔损失。 有多种器官系统失调引起的病理生理变化：压力增加引起淋巴管和静脉血管腔回落减少，腹部，骨盆和下肢有血管舒张和静脉淤滞。 由于静脉和淋巴回流减少，慢性水肿发生在网膜，肠系膜和肠。 由环上施加的对肠的摩擦会引起炎症，引起肠、疝囊和疝缺陷之间的粘连。 随着越来越多的肠管突入疝囊内，腹内压力降低; 这会导致膈肌偏移减小，从而降低膈肌的强度并改变呼吸生理学，从而产生吸气和呼气限制。

45.4        腹股沟疝的手术治疗

域的丧失意味着腹部内容物永久地存在于疝袋（第二腹腔）中。

这些疝对于外科医师来说是一个挑战，因为很难将内脏囊内容物替换到腹腔中。由于空腔，一旦其内容物合同收缩，尺寸减小，并且不能容纳突出的内脏。

首次闭合强制减压可导致腹腔内压力的破坏性增加，由于静脉回流（前负荷）降低和外周血管阻力增加（后负荷），导致心输出量减少。 左心室适应能力下降导致心肌收缩力有间接降低。 肠系膜和内脏血管流量也有所减少; 肾功能恶化，灌注减少导致少尿和氮质血症; 影响全身血流的激素如肾素也被释放，这进一步恶化了血管动力学。

减少的胸腔容积和施加在膈肌上的压力降低肺活量，这可能导致严重的呼吸衰竭伴低氧血症和高碳酸血症，这进一步加重膈肌偏移，导致静脉回流和高血压的减少。

腹部隔室综合征引起肠缺血、呼吸窘迫、肾衰竭、皮肤缺血和/或坏死。外科医生可能会面临疝气修补裂开或完全发现自己无法完成修复。我们必须记住，这些患者经常伴随疾病，如肥胖症、心脏病或呼吸系统疾病，加重了这种情况。

为了避免这种情况，必须进行充分的准备，有利于所有系统的逐渐康复，内脏内容的重新引入腹腔和腹壁的重建。

45.5        腹股沟疝手术失败

假体材料在巨大疝修补的使用是在32⁜%患者相关并发症：感染、肠外瘘、肠梗阻、肠穿孔、慢性疼痛、腹壁强直、异物感、积液。这些患者的生活质量是植入的网格大小成反比。

在这些情况下肌筋膜回缩的影响影响了壁修复的复杂性。 目前在这些条件下闭合疝修复的选择是：具有永久或生物假体的可行组织桥，具有自体阔筋膜的组织瓣，股直肌或背阔肌和/或使用组织扩张器和术前进行性气腹（PPP）。

45.6        术前进行性气腹

在抗结核药物问世之前，使用气腹作为腹膜结核的治疗方法。

1940年，阿根廷首都布宜诺斯艾利斯的戈尼莫雷诺率先报告术前气腹在巨大疝修补术中的应用。 GoñiMoreno的工作于1947年在美国外科医学院提出。他的想法背后的原因是允许将腹腔脏器重新引入腔内，并以渐进的方式重新适应腹腔，手术后立即减少心血管和呼吸系统并发症。

GoñiMoreno描述的术前进行性气腹技术允许患者和腹腔的生理适应性更好地将内脏重新整合到腹部中，这有利于充分的手术修复。

45.7        PPP的目标

在PPP期间恢复腹腔容量需要时间。 应该进行腹部CT扫描以评估疝的体积。 Tanaka等人提出的测量方法。 如果囊的体积等于腹腔的体积，则确认域的损失。 断层摄影测量应该在第三腰椎的水平处完成，对应于腹腔的中点。

已提出经腹气囊具有与PPP相同的益处，它可以降低内脏和肠系膜水肿的程度，促进疝环与囊之间的粘连的溶解，并且允许更容易地识别隐藏的缺陷。 这些好处没有延长住院时间，然而，仅仅通过全身麻醉的肌肉松弛效应“暂时”减少了疝内脏，这将随后返回基线并随后出现呼吸窘迫。 这些急性改变可导致形成血管扩张症，血容量不足，休克，血栓性静脉炎和血栓栓塞并发症。

PPP的目标是“逐渐”拉伸腹腔，同时增加腹壁肌肉的长度。 它逐渐增加腹内压力并改善膈肌功能，从而改善通气动力学。

随着腹腔内压力逐渐增加，胸顺应性降低。腹腔逐渐扩大，内脏的变化允许在手术过程中顺利地重新取出疝囊。

45.8        PPP生理学

腹股沟疝患者腹内压较低。腹内压和胸压之间的不平衡，导致了减弱的膈肌，从而减少了它在呼吸力学中的参与。

PPP的作用类似于妊娠或腹水的积聚方式：它扩张腹壁的软组织而不会引起腹内压力突然增加。

PPP引起肌筋膜结构的膨胀并增加曾经缩回的腹腔的体积。 这种情况发生在隔膜随后抬高，一旦气腹被释放，隔膜将恢复其正常位置。 尽管有文献记载PPP期间肺活量下降约25⁜％（最大减少），但膈肌伸展可改善术后呼吸功能。 手术后立即进行的肺功能检查显示肺活量值为PPP前值的60-75％。 这与第一次手术后常规胆囊切除术期间观察到的肺活量减少60⁜％相比有利。

在PPP期间，随着膈肌的抬高和骨盆底的降低，腹腔容积增加。疝器官的肿胀恢复，减少其体积。腹壁的这种松弛促进了由突出的内脏引起的任何褥疮损伤的愈合。

腹腔容量的逐渐增加将允许腹内压力保持低，尽管内容被重新引入到腔中。这导致了膈肌功能和静脉回流的改善，特别是对于心肺合并症患者，否则会有较高的血流动力学和呼吸并发症的风险。

一个用PPP设备巨大疝疝囊和早期的空气由于粘连松解术前手术的病人准备的内容。

PPP作为传统的腹腔镜肺腹膜，有助于以非创伤性方式解剖粘连。除非这些粘连牢固，因此不允许内脏复位，否则粘连被拉长和肠溶解。这种渐进的气动溶解粘连改善了门静脉和肠系膜循环，并且在手术过程中，这将有助于解剖和减少疝内容物。

据报道，空气注入腹部不仅填充腔，而且疝囊。这防止囊从字面上悬挂，从而减少肠系膜和其他腹部器官的慢性水肿。

粘连的效果解释了空气通过腹腔的均匀分布；有趣的是，空气比腹股沟胀气更多。

执行PPP的直接结果是疝囊扩张，但是随着时间的推移，腹腔大小的逐渐增加将是显而易见的。当这些变化发生时，内脏返回腹腔，留下充满空气的囊在重力作用下。这可以用腹部的平卧位X线片看到。

气腹的另一个作用是增加腹壁肌的长度。每一项研究都是利用腹部CT扫描来记录PPP在疝和腹部肌肉组织中的作用。他们证实PPP导致腹直肌被动拉伸。尽管直肌的纵向取向，PPP增加肌肉组织的幅度和长度，对疝环施加类似的效果。

间歇性吹气导致肌肉纤维伸展。从实验研究肌肉切片的微观研究表明肌肉扩张的所有层没有肥大或增生。其作用是扩张和对腹部肌肉松弛的反射适应。这种扩张也会导致坏死和淋巴样细胞聚集区以及腹膜的反应性炎症。

在PPP第二周后，由吸入腔中的空气引起的腹膜刺激刺激免疫系统并改善白细胞-巨噬细胞反应，促进伤口的后续愈合。

45.9        渐进式气腹术前技术

PPP需要经常吹入腹腔内的空气。

在他的第一个案例中，Goñi Moreno用氧气吹气; 他后来改变为环境空气。 您可以使用氧气，二氧化碳，氧化亚氮和环境空气。 但是，人们必须记住，氧气和二氧化碳比环境空气吸收更快（四倍快）进入腹腔空间。

有些作者更喜欢氧化亚氮，因为它比空气更容易吸收；在这种情况下，麻醉师应该避免使用它。这是因为在呼吸循环中使用的气体溶解到血液中并迅速扩散到腹膜内。这可能导致腹腔内压力突然增加，这可能导致低血容量、呼吸衰竭和死亡；这种并发症通过打开腹腔迅速处理。

由于其原始出版物，多次修改该技术使其易于执行和安全。在1990，CaldioRi提出了每日腹腔穿刺与无针针和使用CO2。最初，用腰椎穿刺针（钝尖）计16～18的重复腹部穿刺所需的技术每24～48小时进行一次，也使用血管通路导管，如经皮放置的双腔16 G血管瘤。双腔导管插入一个气腹针也已被使用，“猪尾”5FR导管插入超声或CT引导下的控制已被使用。其他技术包括一种改进的Seldern技术，在不同的点插入，例如肋下空间中的左锁骨中线、半月线、帕尔默点（Al线和半月线的交叉点）、左髂窝或远端站点。疝气或以前的疤痕。

该手术一般在手术室进行局部麻醉和镇静，但也可在严格无菌条件下进行。

一旦针头进入腹腔，使用50cm 3的注射器将环境空气通过针头。 使用100cm 3的初始量以允许在肠和气腹针之间引入少量距离，然后执行导管插入。

500—4000立方厘米用来膨胀空腔。

一旦完成，腹部X射线被执行以可视化导管在腹腔中的正确位置，并可视化腹腔中的气腹。

随后的腹腔吹入可以作为住院程序或在医生办公室进行。空气通过一个连接到水银血压计的三通旋塞连接到注射器上，每天注入的空气量为500～1500立方厘米。在任何给定的会话期间，压力不应超过15毫米汞柱。

腔的逐渐扩大，持续时间取决于疝类型和大小，腹股沟疝约7～10天，腹股沟疝9～28天。总体积将在3800到5000立方厘米之间。

根据患者的耐受性（除不超过15毫米汞柱）进行吹气。当患者表现出饱胀、疼痛、恶心、气短、心动过速、高血压、低血压或血氧饱和度下降时，暂停。

45.10为PPP做准备

1. 有腹股沟疝的患者的制备开始于戒烟、呼吸治疗和放置腰或腹部粘结剂，以防止空气进入腹膜囊。

2. DVT预防作为单一剂量的低分子量肝素每日用。

3. 初次吹气时，行Foley导管置入及胃管减压。

4. 最初的吹入，直到腹部绷紧，PPP可以揭示未知的缺陷。

5. 口服抗生素头孢菌素或第三代氟喹诺酮类药物开始之前开始吹入。每8小时促动剂如甲氧氯普胺10 mg，并给予止痛药。

45.11 术前进行性气腹并发症

PPP并发症发生率低（7%），大多数患者耐受性良好。与手术有关的不适是胃脘痛、胃充盈感和早期饱腹感，几乎所有患者均服用止痛药和促动力药。

肩痛是PPP患者中最常见的41例，早期出现，通常是短暂的和中度的。它是由肝脏悬吊韧带引起的，通常不在张力下，当PPP建立时变得紧张。

膈肌刺激或温和的壁应力可能在颈部产生疼痛。这是一个迹象，暂停吹气。

作为该技术的产品可能发生的主要并发症是：（a）空气意外注入结肠，内脏穿孔，腹膜炎，实体器官损伤，空气栓塞，（b）严重呼吸窘迫，肺栓塞，肺炎，肺栓塞 由于深静脉血栓形成和心肌梗塞（罕见并发症）和（c）颈部和胸部和纵隔气肿的皮下气肿。

其他并发症包括急性加重的基础肺部疾病和伤口血肿。

PPP不增加伤口感染率或其他伤口并发症，不影响术中或术后并发症的发生率。

执行手术的一个重要禁忌是存在一个小环疝，因为这可能导致绞窄。

警惕和定向，全收缩性心脏杂音，没有肺部听诊的聚集物。腹部大凸起，但柔软。腹部巨大腹股沟疝被发现，有充分的蠕动（图.45.1和45.2）。

45.12 结论

大型疝的管理需要多学科的方法。 PPP被推荐用于治疗巨大疝气患者和大量疝囊内脏，否则将无法重新引入内容物并进行修复，或者内容物的减少会导致腹腔室综合征。

PPP用于在手术之前恢复腹部脏器的位置，否则将无法手术; 随着腹腔筋膜的逐渐拉伸，逐渐的气腹导致腹内压力的调整与妊娠或流体腹水积聚相似。 PPP将拉伸腹壁并增加腹部的体积，这有助于在没有通气和循环损伤的情况下减少疝内容物。

PPP是一种简单的手术方法，可以在门诊麻醉和镇静下进行，患者耐受性好，是治疗巨大疝的安全和有用的工具。


图45.1患有大腹壁缺损的患者的前视图（预操作）

45.13 临床病例

新生儿缺氧继发精神运动迟缓的五十一岁女性。前臂骨折46岁，手术治疗。病态肥胖，因为她是35岁。没有上腹部手术。

她开始10年前，她的腹部肚脐逐渐增加，伴随着间歇性绞痛腹痛的变化强度，这是恶化后，摄食和改善卧位。


图45.2腹壁大缺损患者的侧视图（前OP）

在无菌技术和局部麻醉下，在左侧半月线、锁骨中线使用气腹针头进行手术。放置双腔导管。初始吹气用2300立方厘米的空气进行，此后在2000天内每天用2000立方厘米填充。导管的第二腔连接到血压计，以控制如上所述的通气压力。在她第三天，她提到餐后饱满，这不是禁食的进一步吹气（图）。45.3和45.4）。

成功的PPP后，腹壁重建使用网格和腹壁功能恢复（图45.5和45.6）。

患者有充分的术后过程。她在出院后第四天出院，随后进行门诊随访（图45.7）。


图45.3放置在腹腔内的双腔导管，周围空气被吹入其中


图45.4 PPP术后10天（褥疮位置）的术前图像


图45.5显示疝囊和腹壁缺损的手术图像


图45.6显示疝气减少的手术图片


图45.7门诊随访情况

参考：Textbook of Hernia