44: 造口旁疝

44.1        引言        

44.2        诊断与发病

当胃肠道的连续性由于不同的原因而不能保存时，或者如果使用回肠导管需要尿液偏离时，肠造口是必要的。 造口“本身”导致生活质量（QoL）降低。 美国约有800,000人，英国约有100,000人存在造口。 概括而言，这意味着约有0.15⁜的西方人口生活在造口处。 所有这些患者中约有一半会有永久性造口。

造口旁疝（PH）是与造口相关的最常见的并发症，据报道，频率在10-70％之间变化很大，这取决于使用的技术和随访的时间。 估计发病率在12个月时超过30⁜％，2年后发生率为40⁜％，在随访时间较长时发生率为50⁜％。 手术因素可能会影响造口的功能，如渗漏，造口脱垂，皮肤糜烂，肿胀和疼痛，这些都可能会大大降低生活质量并导致社会成本高昂。

“现代”时期的第一次造口是在1887年由Allingham进行的，该手术是通过缝合固定结肠系膜手术来治疗患有直肠阻塞的患者，使结肠脱离结肠。 随着时间的推移，技术已经有所发展，今天似乎已有使用网状技术进行造口旁疝修复的共识。 在创造造口时引入预防性网格为需要永久性造口且具有改善生活质量潜力的患者带来新的希望。

造口旁疝是肠道环行时通过环钻突出的切口疝。 它可以是造口环，另一个肠环或突出的网膜。

关于如何定义，诊断或如何报告PH没有达成共识。 Valsalva机动的临床检查是诊断的一种建议方法，并且最常见的可能是鼓胀，可能或不可能，也被定义为PH。 放射科医师将突出定义为突出于腹膜外或存在疝囊的任何腹内内容物。

已经引入了几种分类，但没有一种被用于临床环境中作为选择手术技术或PH手术后测量结果的工具。 根据术中发现或放射性描述，主要有三种历史分类（Devlin，Rubin，Moreno-Matias），这在科学论文中很少使用。 欧洲疝学会提出了一种分类的建议，以网格格式呈现，如图44.1所示。 它的开发旨在作为标准来比较研究之间的结果。 它尚未验证，但在几项研究中使用。 分类考虑了疝缺损大小，伴随切口疝和原发或复发手术等复发的一些重要危险因素。

俯卧位计算机断层扫描（CT）是PH诊断最常用的研究，见图44.2。 在CT时使用仰卧位时可以获得更好的诊断准确性，尤其在不明确的病例中可以推荐。 通过造口进行三维超声检查（3D）是一种很有前途的CT扫描替代方法，可以区分肿块和造口旁疝。

10年时，造口旁疝的总体发生率约为末端造瘘术的50⁜％和末端回肠造瘘术的30⁜％。 建议回肠造口和造瘘术之间的差异取决于差异


图44.1造口旁疝分类的EHS网格（来自ŚmietańskiM，Szczepkowski M，Alexandre JA，Berger D，Bury K，Conze J等人European Hernia Society classification of parastomal hernias。Hernia。2014; 18（1） ：1-6。doi：10.1007 / s10029-013-1162-z）中的环钻尺寸。 当比较108例结肠造口患者的临床调查和CT检查时，随访25个月，27.3％的患者报告有33.3％有造口旁疝，表明临床诊断相当准确。 在另一项研究中，与乙状结肠造口联合使用时PH为46⁜％，回肠造口时PH为22⁜％。 在包括近500名患者的基于登记的研究中，术后3年出现症状性PH的风险为11⁜％。

44.3        症状、患者信息和危险因素

造口本身可能会导致穿着某些衣服带来的诸多不便和心理问题，由于意外的造口泄漏和肠胃胀气引起的在官方场所的担心，与社交网络和单身的隔离可能不愿意寻找伴侣。 身体症状包括腹痛，造口周围的疼痛，由于难以配合造骨剂敷料，皮肤糜烂，造口脱垂，造口孔堵塞（图44.3），皮下注射排空问题的肠环虹吸和造口旁疝，图44.4。

造口旁疝本身可能不会产生任何症状，但许多患者抱怨疝气引起肿胀导致身体不对称图像。 许多患者对造口的建造知之甚少。 肠系膜必须伴随肠通过腹壁，占据相当大的空间，特别是BMI升高的患者。 所有造口患者都有权详细描述造口是如何解剖构造的以及从整容和功能的角度来看有什么期望，无论是否存在潜在的并发症。 患者还有权要求经过专门培训的造口护理护士定期预约，并在需要时进行咨询。


图44.2具有结肠造口的患者的CT扫描，其放置在弓形线以上，但是通过直肠肌肉有点太侧向，显示出皮下弯曲路径的倾向，但具有2.5⁜×的完美大小的环钻 ⁜3.0厘米。 没有皮下虹吸，可见旁口疝或脱垂

108例患者的一项研究报告说，当患有和结肠造口术时发生造口旁疝的风险因素是女性，扩大口径和年龄。 其他研究报道，呼吸道合并症，BMI升高，腰围增高，其他相关腹腔疝，腹水，皮质类固醇使用和术后败血症是危险因素。 在CT扫描研究中，永久性造口孔径<2.5 cm似乎降低了PH疝的发生率。 在另一项研究中，孔径大小和患者年龄是PH发展的独立预测因素; 随着孔径每增加一毫米，发生疝气的风险就会增加10&#8284;％，而且每增加一岁，发生疝气的风险就会增加4&#8284;％。 在一个基于寄存器的研究中，得出结论：急诊设置是死亡的最强危险因素。


图44.3同时在脐部位有一个造口旁疝、一个吻合口脱垂和一个相关的切口疝的患者


表44.1基于瑞典调查研究的频率和严重程度以及“日常生活中的接受程度”的495例吻合口癌患者在直肠癌腹会阴联合切除后3年的造口症状


图44.4造口孔中的狭窄

患有PH的最大风险因素可能是外科医生对造口造成伤害。 外科医生应该意识到患有PH的危险因素，是为每一位患者获得最理想的位置，并使用最佳技术将肠通过腹壁中取出。

44.4        生命质量与手术指征

具有造口本身的患者可能患有较差的生活质量，当具有PH时可能更差。 使用20个具体问题开发了一个生活质量问卷，每个问题都按照四个等级进行评分，并总结为“气孔 - 生活质量评分”。 与无疝气患者相比，患者PH明显降低。

根据495名直肠癌手术患者的89.3％无PH的吻合口进行瑞典结肠直肠癌登记研究，术后中位随访时间为3年。 令人惊讶的是，大约有90％的人认为，由于造口不会导致生活质量下降。 表44.1报告了气孔相关症状。

手术当然是强制性的，在紧急情况下，疝囊内有绞窄的肠道。 在一系列连续操作的PH中，10&#8284;％在紧急情况下进行，与29&#8284;％的高死亡率相关。 在选修PH修复中没有看到死亡。

由于PH而没有或轻度症状的患者不建议手术，因为复发的风险很高。 在老年患者中，推荐对癌症复发或多种危险因素进行保守治疗。 在某些情况下，可以推荐设计良好的支撑带。 对于生活质量较差且反复发作的患者，梗阻症状，持续的渗漏事件和作为复发原因的皮肤问题将被视为手术的适应症。

44.5        如何执行造口和造口类型

患者应手术前标记的理想位置上的皮肤，应充分讨论与患者。由于以前的疤痕或皮肤问题，应该使用最理想的地方。如果患者有侧翼或肋下切口的横向瘢痕，应避免这一侧。这些切口通常导致肋间神经损伤，在患侧直肠肌萎缩。这会抑制腹壁造口的支持。

最常用的造口位置是通过弓形线上方的直肌，以便尽可能在环钻周围获得尽可能多的胶原蛋白支撑，如图44.5a所示。在计划通过直肠肌肉的路径时，应该注意不要伤害下腹壁血管。肌肉强度需要全血供应。有时很难直接穿过腹壁的所有层，后部和额部直肠筋膜和皮肤。穿过腹壁的扭曲路径可能会导致出口阻塞。准备通过壁的路线时，使用夹钳将剖腹手术中的筋膜中间化至中线是明智的。推荐结肠造口的环钻尺寸小于3厘米。为了有希望降低另一个肠道通过造口肠道的机会，或者有一个皮下虹膜吻合口的肠道，筋膜的环钻边缘可以缝合到造口肠道。虽然没有证据支持这会减少患有PH疝的风险，但另一方面伤害风险很低。伤口覆盖完成手术后，食指通过造口也很明智。如有必要，您可以重修路线。

根据图44.5b，有时气孔“发生”被放置得过于横向和/或较低，并且最终会接近半月线，有时也会低于弧线。 这种本地化可能不是最理想的。

造口也可以通过横向位置放置。 Cochrane报告的结论是，根据> 700名患者比较造口位置，无论是通过腹直肌或腹直肌外侧，由于纳入研究的质量差，没有可靠的结论。 总之，Cochrane评价报告没有报告两种途径的PH或造口脱垂频率差异。 通过直肌形成气孔虽然是推荐的选择方法。 没有证据表明替代路线更有利。

来自小肠或结肠的循环和终端造口都被执行。 回肠末端部分或乙状结肠环形吻合口通常用作紧急情况下肠道梗阻不同程度的暂时造口，吻合口渗漏或腹膜炎的其他原因。 当问题解决并且患者恢复健康时，这些通常在3个月内逆转。 在非常老的患者中，严重合并症或传播癌症患者往往最终没有执行任何逆转程序。 永久性造口通常是由于恶性肿瘤或炎性肠道疾病。 回肠管道是根治性膀胱切除术后最常用的转移途径。 它由一段髂骨构成，距离Bauhini瓣膜很短的距离，尿道被植入其中。 已经构建了多种类型的乳头用于反复导尿，而不是具有普通的造口绷带。

44.6        治疗方案和结果

由于复发率超过50-70％，筋膜缝合修复被大量放弃。 在一项荟萃分析中，比较缝线修复和网片修复导致8.9的复发率比网片修复显着增加的比值比（OR）。 在修复PH复发的情况下，可以考虑在特殊情况下重新定位造口，在这些情况下，腹壁太破坏而无法使用。 通过重新定位，您可以使用预防性网片降低PH的风险，但是您会增加剖腹手术作为进一步的风险。 您在旧的造口位置也有较高的切口疝风险。 通常不建议进行筋膜缝合修复和重新定位。 通常建议所有修复都使用网格。


图44.5（a）造口穿过直肌的理想位置，同时支持直肌后壁和直肌前壁，并穿过所有腹壁层。 （b）位于错位的造口位于靠近上腹血管的弓形线以下的半月线中，可能有损伤的风险

汉森等报道了造口旁疝修补术的手术技巧。腹壁上的任何网状物的位置似乎都很好。

镶嵌技术最初是由Rosin和Bonardi在1977年描述的。 该技术显示手术部位感染率为13&#8284;％，总体感染率为3&#8284;％，几乎全部需要清除网状物。 这项技术似乎具有最高的网格技术复发率，并且在过去几年很少有报道。

肌腱修复术，通常通过使用锁孔技术的剖腹手术，表现出4.8％的伤口感染，无网状感染和总体复发率为6.9％。

腹腔内技术可以进行开腹或腹腔镜检查。 自引入腹腔镜技术以来，开放性腹膜内网片修复报道相当稀少。 Keyhole和Sugarbaker技术如图44.6a，b所示。 腹腔镜技术使用三到四个套管针。 执行粘连和减少疝囊内容物。 一个优点是腹壁通过气体吹胀扩张，从而形成一个圆顶，该网眼可以减轻网状物的微小皱纹。

锁眼技术使用带有狭缝的圆孔（不带或带有颈圈）的网孔，以便造口可以被包围（图44.6a）。 网格完全固定在腹壁上。 1985年，Sugarbaker技术首次被描述为肠被侧向化并且腹膜覆盖缺损和在隧道中横向运行的肠。 使用通过经筋膜缝合锚定的e-PTFE假体。

与锁孔技术相比，腹腔镜Sugarbaker复发率明显降低（OR 2.3）。 整体发病率和网片感染率为3&#8284;％，技术之间可比较。 包括469例患者在内的腹腔镜疝修补术最荟萃分析报告总体复发率为17&#8284;％。 Sugarbaker技术显示10&#8284;％和钥匙孔30&#8284;％复发。 手术部位感染率为3.8％，由于阻塞1.7％而再次手术，其他并发症发生率为16.6％，两者之间无差异。 术后报告有6例死亡。 与腹腔镜造口旁疝修补的锁眼技术相比，Sugarbaker是首选技术。

Berger是唯一一个报道这种技术的夹层技术，它显示了非常好的结果。 使用双层PVDF网。 首先是一个钥匙孔平面网格，包括穿过腹壁的肠道周围的网眼圈，随后放置第二个网格的Sugarbaker。 医生报告的肠道病变为4&#8284;％，所有发病率为17&#8284;％，伤口感染率为3&#8284;％，网片感染率为3&#8284;％。 接近2年后仅报告2％的复发。 在腹腔镜技术中，Sugarbaker被认为是复发的首选造口旁疝修补术。

一篇包括5项RTC和7项非随机研究的临床回肠造口术和直肠癌低位前切除术后的结肠造口术，比较术后并发症和调查造口的类型为首选。 暂时性回肠造口术的造口脱垂和伤口感染的风险较低。 与结肠造口相比，它对患者的生活质量影响较小，可推荐作为临时造口使用。


图44.6（a）从腹侧看到的锁眼技术的原理。 （b）从腹部看到的Sugarbaker技术的原理

44.7        网格类型

Gillern等人给出了可用于造口旁疝修复的长网格。聚丙烯网是开放手术中最常用的网状物，具有良好的向内生长特性。可见一种主要的炎症反应，如果放置在腹腔内可能会导致严重的粘连。也有报道称，当网片被切割并放置在造口周围时，侵入到造口中。腹腔内聚四氟乙烯（e-PTFE）复合网被广泛用于防止粘连。它已于1993年推出。腹壁一侧的向内生长能力较低，并提倡彻底固定，以免脱落并导致复发。已知这种固定会导致术后第一天疼痛严重。 e-PTFE网片耐受性更好，对周围器官的侵蚀风险更小。一种特殊的聚偏二氟乙烯PVDF网也被用于造口旁疝的肌肉和腹腔内使用。这种材料更加惰性，具有大孔隙，具有防粘特性并且具有强大的加强力。它今天没有FDA批准，但被广泛用于欧洲的切口疝手术。

市场上有几种复合网片试图将融合到腹壁中的特性和面向肠侧的非粘性侧面结合起来。 有几种不同的防粘涂料覆盖网格的肠侧，通常是低重量的聚丙烯或聚酯。

特别地制造了几个网状物，其周围有类似于气孔的隧道，用于预防或治疗造口旁疝。这些类型的网格设计为腹内、后肌或嵌体位置。一个3D漏斗PVDF网格与预先形成的圆孔，有一个领将与肠道一起运行，以减少在使用锁孔技术，通过获得更强大的支持环锯周围复发的风险。使用钥匙孔网预防肠侵蚀的风险也被最小化。

44.8        造口旁疝的预防

由于pH修复后复发率高，最好的策略是通过使用预防性网状物来限制复发的风险。

预防性加强造口环钻将疝气率降低至约15&#8284;％。 如果在加强后出现疝气，可能幅度较小，导致有症状和需要手术的疝气率下降。 如果在已经加强的腹壁后复发，它可能是一个更“棘手”的手术。 通常在疝手术中，建议在处理复发时使用未触及的区域或空间。

在Shabbir等人的荟萃分析中， 将预防性筛网与无筛网进行比较，包括总共128名患者（筛网64，无筛网64）的3个RTC，其随访12至83个月。 网格组的PH发生率为12.5&#8284;％，而对照组为53&#8284;％（P&#8284;<&#8284;0.0001）主要诊断为CT。 随访6.5个月后，10例患者使用生物网片（Permacol），无复发。 技术之间与网格有关的发病率没有差异。

在使用大孔轻质网片的114名患者中研究了使用预防性网片的回肠导管后PH的频率。 8名患者（14&#8284;％）的PH值与结肠造口结果相当。 没有发现相关并发症。 随机对照试验正在进行中。

预防性网片在I&#12316;III期直肠癌患者中被证明是具有成本效益的，但在IV期则不是。 建议使用预防性网片。

预防性网是安全的，建议用于造口术和回肠造口术/回肠导管的建立，以减少PHS的频率，从而降低社会成本。

44.9        概要

造口旁疝是一种“并发症”，或者说是在通常患有癌症或慢性肠道或膀胱疾病的患者创建永久性人工路径和孔口或尿液通过腹壁偏离时的预期结果。 在有限的时间内，所创造的一半气孔用于偏离，PH可能不那么重要。 对于进一步的知识，Hotouras等人有两篇不错的评论文章。 和Aquina等人。 其主题是总结并强调可推荐的PHs持续存在的和日益增长的挑战。

执行消除癌症的大型手术的结肠直肠外科医生或泌尿科医生将运行几个小时，并在整个一天的某个时间进行切除。 在这个阶段你不能期望始终保持充分的注意力和精力来做出完美造口的细致操作。 引入“新鲜的”腹壁外科医生进行造口，照顾所有细节并考虑使用预防性网片可能是明智的。

造口旁疝是唯一最常见的并发症，导致QoL进一步降低，对那些已经承受了主要原因的患者来说。让我们尽一切努力减轻这一负担。

参考：Textbook of Hernia