43: 开放性腹部的治疗

43.1        引言

Ogilvie于1940年首次记录腹腔开放手术治疗战斗患者。临时关闭是用轻的帆布或支柱棉线与肠线缝合在筋膜上，凡士林纱布棉签夹在筋膜下，腹部用Elastoplast缝线或条带封闭。他认识到，化脓性腹部应像其他脓毒性伤口一样进行治疗、切开和引流。 40年后，开放性腹部的研究开始出现在文献中，报道的发病率和死亡率高。 1980年以前，严重腹内创伤或败血症的患者通常接受一次明确的手术治疗，患者因酸中毒，低温，凝血功能障碍和“无法复苏”等并发症死亡。需要再次探查的患者关闭了筋膜并重新开放在下一次操作中。到了二十世纪八十年代，创伤医生开始认识到分期治疗的益处，并于1993年在Rotondo发明了术语“控制剖腹手术的年代”，使腹部在探索之间保持开放。传统的方法是将开腹手术作为计划中的腹疝进行处理，其中将分裂厚度的皮肤移植物置于肠上的颗粒状组织床上，并且患者在出院后6-12个月进行确定性腹壁重建。 20世纪90年代到2000年代，这种方法得到了实施。今天，在初始住院期间试图确定性封闭是可以接受的，甚至是优选的。

由于开腹手术的管理已经落空和失宠，危重创伤和普通外科患者的管理技术已经发展。 文献中充斥着管理开放式腹部的描述; 然而，目前还没有就暂时或最终结案的哪种技术优于哪些达成共识。

43.2        开放性腹部的定义和适应证

在急诊，血管外科和创伤外科早已认识到创伤，出血，肠缺血，腹腔内脓毒症和脓毒性休克后再次探查的概念。 损伤控制剖腹手术是为了控制严重出血或传染源而在危重病人或受伤病人身上进行的简化剖腹手术，然后在重症监护室（ICU）中稳定。 2009年，开放性腹腔咨询专家组（OAAP）根据现有证据开展了一项管理模式，以开放腹部患者的急性和长期护理。 在图43.1中，提出了一种用于管理开放腹部的算法。

OAAP确定了通向腹部开放的几种途径：腹内高压的发展；原发性或继发性腹腔室隔综合征；或计划再探索。常见的病因导致腹部开放显示在方框43.1。

无论开放性腹部的病因如何，所有患者都有初始的炎症反应，中性粒细胞和巨噬细胞的活化，促炎细胞因子和介导的局部和全身效应，可导致多系统器官衰竭。管理开放性腹部的阶段和目标可分为术前、术中、临时腹部关闭（TAC）、术后和再手术（图43.2）。目标是控制炎症级联反应，并尽快关闭腹部，对病人是安全的。

43.2.1 腹内高压与腹腔室间隔综合征

自1876年以来，Edmund C. Wendt博士在提高腹压的设定中描述了尿液流量减少之间的关系。


图43.1管理腹部腹部的算法。 转载自Diaz JJ，Dutton WD，Ott MM，Cullinane DC，Alouidor R，Armen SB，Bilanuik JW，Collier BR，Gunter OL，Jawa R，Jerome R，Kerwin A，Kirby JP，Lambert AL，Riordan WP，Wohltmann CD， 东方创伤外科协会：开放腹部管理 - 第2部分“腹部管理”的回顾。 Journal of Trauma，2011. 71（2）：p。 502-512，经Wolters Kluwer Health Inc。

第43.1栏：开放性腹部常见病因

–– 外伤后出血

–– 非创伤性出血（如破裂的AAA）-脓毒症

–– 腹膜炎-胰腺炎

–– 复苏性腹腔筋膜室综合征（如烧伤、外伤）

–– 急性腹壁缺损-气胀

–– 肠道缺血与计划第二次看 - 肝移植后


图43.2腹部开放式管理阶段


表43.1腹内高压和腹腔室间隔综合征的定义和分级

腹腔间隔综合征（ACS）定义为与新发器官功能障碍或衰竭（少尿或无尿，低血压，呼吸机压力增加）相关的持续IAP≥20mmHg（伴或不伴60 mmHg APP）APP⁜ IAP IAH腹内高压，ACS腹腔室综合征，IAP腹内压，APP腹腔灌注压，MAP平均动脉压普遍存在于腹内高压病理学中。 尽管人们越来越关注，但在二十世纪后期，巨大的紧张局势下，手术领域继续为封闭腹部而感到自豪。 1981年，Stone和他的同事发现，在明显紧张的情况下，患者延迟腹部闭合而不是立即关闭，死亡率从85％提高到22％。

虽然腹腔室综合征的确切定义有些宽泛，但腹腔间隔综合征世界大会就定义（框43.2，表43.1）和腹腔内高压和腹腔室综合征（ACS）的处理达成了共识声明。

腹部高血压的发展和相关的不良生理后果发生在很大程度上是由于内脏和腹膜后水肿形成的响应出血，死亡或受伤的组织，或潜在的炎症或感染。

早期认识ACS的发展（框43.2）是ACS治疗中最关键的一步，因为许多并发症是由于灌注不良和随后的再灌注导致的。 体检是确定ACS发展的最可靠的早期指标。 在发生腹内高压风险高的患者中，连续膀胱压力测量已被证明是一种可靠的工具。

当腹内压超过20mmHg时，可能存在与ACS相关的生理紊乱的情况（表43.1）。 腹部减压立即起到降低腹内高压，改善腹腔灌注压（APP）和改善动态肺顺应性的作用。 腹部减压需要从剑突到耻骨联合的切口，因为较小的切口可能无法充分减压腹部，并增加持续或反复发作的腹腔室综合征的风险。 减压后，必须继续密切监测ACS的再发生情况，这可能是由于减压不足，腹腔病变演变或腹部闭合太紧导致的。 必须记住，即使是“开放”的腹部也会出现腹腔室综合征。

第43.2栏：腹腔筋膜室综合征的主要特征

• 重要呼吸损伤

–– 伴有吸气气道压力升高〜35 mmH2O

• 肾功能不全

–– 尿量低于30 mL / h

•        需要儿茶酚胺支持的血液动力学不稳定性

•        存在僵硬或紧张的腹部强烈提示ACS

43.2.2 损伤控制手术（DCS）

腹部外伤，损伤控制手术已扩大到所有危及生命的腹腔手术病理。 与这些灾难性损伤相关的细胞和终末器官功能障碍有助于发生众所周知的酸中毒，凝血障碍和体温过低的“致死性三联症”，一旦发现，这种疾病一定会导致死亡，而无需进行积极的矫正。 虽然过去几十年危重病人的管理发生了很大变化，减少了对腹部开放的需求，但在适当的情况下，仍然存在描述损伤控制手术的良好阶段（表43.2）。

43.3        暂时性腹部闭合技术

暂时性腹部闭合的基本原则包括易于再次探查，确定性闭合率高，以及具有成本效益的技术。暂时性腹部闭合的文献是异质性的，并且存在许多安全有效的用于管理腹部的技术。当脓毒症无法消除或控制时，应考虑延迟性筋膜闭合的分期剖腹手术，在严重穿透性腹部创伤中利用腹腔开口时，死亡率会增加7倍（11-77％）。损害控制是第二次世界大战期间首次使用的海军术语，指的是受损军舰的能力，以保持功能，以促进安全返回港口。这个术语是在尽可能少的时间内以尽可能少的资源尽量减少出血的能力上进入战场的。损伤控制手术（DCS）是指当患者处于严重的生理紊乱时，在最初手术中避免明确的手术管理。 DCS的重点是尽量减少手术时间，同时解决威胁生命的病理。

43.3.1 历史展望

43.3.1.1皮肤封闭和松散包裹皮肤封闭是一种廉价的方法快速关闭使用巾夹或运行皮肤缝线。这种方法允许容易进入腹腔进行再探；然而，引流通常是不可能的，并允许不可接受的复发性腹腔室间隔综合征的发生率。还存在高风险的摘除，通过筋膜退缩的域损失，一致的低闭合率（40 - 75‰），高死亡率（25 - 40‰）。

第43.3栏：临时腹部闭合装置的理想特征

–– 遮盖腹部内容物，防止内脏摘除

–– 保护腹部内容物免受伤害和污染

–– 保持腹壁完整性，防止腹壁和筋膜退缩，同时保持腹壁弹性和活动性

–– 防止脏器与腹壁粘连及封堵材料的粘连

–– 预防或治疗腹腔内高压和腹腔室间隔综合征

–– 容易且快速地执行，并提供快速再入

–– 防止瘘管形成

–– 防止筋膜损伤

–– 帮助控制液体平衡，允许从腹腔排出受感染的液体，控制腹腔排出物

–– 促进护理-成本效益

–– 允许简便安全的病人转运

松散的包裹是腹部开放的地方，内脏覆盖着标准的敷料。由于早期筋膜收缩和高死亡率，这种暂时关闭方法已被大量放弃。


表43.2损伤控制外科的分期

43.3.1.2        Esmarch关闭

Esmarch封堵在外伤中首次被描述。 两根粘液绷带沿伤口侧面缝合在皮肤上，在中线汇合，然后翻入并缝合，形成无张力的筒仓。 然后将碘载体盖布（例如，Ioban TM，3M Health Care，St.Paul，MN）置于腹壁上。 这种敷料虽然成本有效，施用方便，对下面的肠道无创伤，但不允许任何腹腔引流，因此允许IAH率不可接受。

43.3.1.3        拉链封口

最初被描述为用于腹部再手术的快速和安全的方法，使用在当地零售商处获得的拉链实现临时腹部闭合，所述拉链高压灭菌并且附接到缝合到筋膜的聚丙烯网上。 这是用标准伤口包裹覆盖。 最终，医疗器械制造商开始生产尼龙拉链。 拉链封口可以轻松地重新探索和访问重复洗胃，而不会因为缝合而造成重复的组织创伤。 尽管很大程度上失宠，尼龙拉链网仍然用于腹部开放的管理。 这种方法可能会导致筋膜损伤，具有可变的闭合率（0-100％），并且具有高死亡率（0-60％）。

43.3.2 暂时性腹部闭合的方法

43.3.2.1        贮仓, 例如 Bogota 袋

Bogota大袋技术1984年在哥伦比亚的几个机构中首次使用。 一个无菌的三升泌尿系统灌洗袋被缝在筋膜或皮肤上，并逐渐被折叠或切除以重新接近筋膜边缘。 封闭率是可变的（17-82％），同时使用负压伤口治疗可以改善。 报道的死亡率为18-53％，其优点包括成本低，快速进入和保护内脏免于剔骨和干燥。 缺点是由于缝合部位的放置，粘连形成，腹膜流出物控制不足，进行性肌肉收缩，区域缺失，腹内高压风险以及需要持续监测腹腔内压力而导致的筋膜创伤。

43.3.2.2        植皮术与计划性腹疝

在20世纪90年代到2000年代之间，开放腹部被作为计划中的腹疝管理，并且在肠上的肉芽组织上放置了分层厚皮片（STSG）。 出院后6至12个月，患者返回确定性腹壁重建（图43.3）。 患者的生活质量下降，肠道大气瘘率高。 由于缺乏机械应变而使肌筋膜边缘缩回，并且由于区域缺失，肌纤维萎缩和纤维化使得延迟的疝修复变得困难。 此外，护理成本可能会超过指数住院期间确定性终止的成本。

尽管存在这些局限性，但在某些患者群体中，计划中的腹疝是合适的，并且STSG可以与其他方法如筋膜桥接一起使用（图43.1）。 由于大量内脏水肿，区域丧失，继发于感染的腹壁组织损失，急性呼吸窘迫综合征或内脏广泛融合至腹壁，可能无法进行原发性筋膜闭合。 有计划的腹疝的决定通常可以在医院的前两周进行。 筋膜应该用网状物铺网并用皮肤覆盖，或者通过STSG或者破坏和皮瓣动员。 外科医生应该注意从腹直肌处保留穿支孔，以防止缺血，皮肤坏死和通过破坏创建皮瓣时的裂开。


图43.3 STSG适用于腹部有计划的腹疝修补的腹部。 （a）在先前的腹部治愈了STSG。 （b）用网片分期腹腔疝修补术。 （c）完成腹侧疝修补术

43.3.2.3        负压伤口疗法（NPWT）

1995年Brock首先描述了负压伤口治疗。 使用负压伤口疗法的技术提供了容易进入腹部，发病率和死亡率低，筋膜回缩率低和筋膜闭合率高的特点。 它们提供腹部覆盖，减少腹内压力（尽管不能消除腹内高压的风险），提供对渗出物的适当控制，减少粘连形成并保持筋膜边缘的牵引力。 有多种市售系统：Barker Vacuum Pac TM，Renasys NPWT TM（Smith＆Nephew，MA，USA），Avance NPWT TM（Molnlycke，Goteborg，瑞典），ABThera TM开腹腹部负压治疗系统（KCI，San Antonio， TX，USA）和Vacuum-Assisted Closure TM（KCI，San Antonio TX，USA）。

巴克真空Pac™由三层构成，在内脏和前壁膜腹膜下，在筋膜边缘下放置开窗聚乙烯薄膜。 这是由覆盖有机硅引流管的湿手术巾覆盖的。 将浸有粘合剂的碘伏浸渍片（例如Ioban TM）置于敷料和皮肤上以形成气密密封。 排水管连接到100-150 mmHg的壁吸力。 这是便宜，并控制流体出口。 有报道所有患者的瘘管发生率为20⁜％，急诊普通手术患者的⁜关闭率为71⁜％，创伤患者的筋膜闭合率为61⁜％。

ABThera™采用受保护的聚氨酯泡沫层，由六个支撑臂组成，嵌入两个有孔板之间，置于内脏和腹膜下。 聚氨酯海绵放置在内脏保护层的顶部和筋膜边缘之间，伤口由不透水层覆盖以形成密封。 抽吸引流管应用于泵和液体收集系统，这样可施加负压以保持筋膜边缘的恒定张力，同时收集多余的腹腔液以帮助消除水肿（图43.4）。 该系统每48-72小时更换一次。

图43.4将ABThera™放置在腹部开放的患者身上。 （a）放置内脏保护层以保护肠道并允许除去积聚的流体。 （b）应用连接到抽吸装置的泡沫层以提供负压以去除腹内液体，从而在每次换药时依次从顶端关闭筋膜边缘。 总体而言，发病率较低，并且该系统可以防止筋膜萎缩和区域丢失。 描述了33-100％的膝关节融合率，创伤率（86-100％）高于腹膜炎急诊普通手术患者（33-75⁜％）。 该系统在腹腔内使用可安全使用长达3-4周，并且无法经受早期筋膜闭合的患者的平均关闭时间为9天。

与台式研究中的Barker Vacuum Pac™相比，ABThera™在整个中均匀分布压力，有助于腹膜液的去除，减少肠水肿和伤口的近似。 相反，Barker Vacuum Pac™压力分布不均匀，朝向伤口中心的负压较高，而在周边较低。

43.3.2.4        人造Burr, e.g., Wittmann™ Patch

在1990年首次描述了用于临时封闭的人造（Velcro类似）粘合剂片的使用，并随后以Wittmann TM Patch（Starsurgical，Burlington，WI，USA）的商品名出售。 有孔的防止粘连的屏障放置在肠和延伸到侧沟中的壁层腹膜之间（例如，在窗帘中冲孔以允许流体流出的1060 Steri-Drape）。 Wittmann™贴片由两块40⁜×⁜20厘米的钩子和材料片组成，并用不可吸收的单丝缝线缝入筋膜边缘，然后片材在中线重叠（图43.5）。 将无菌敷料置于皮下组织中，将碘化物粘合剂敷料置于顶部。

无菌敷料可以用Kerlix TM（Covidien，Farmington，CT，USA）和Jackson-Pratt引流管连接至覆盖有碘载体敷料的低壁抽吸来创建。 或者，可以在皮下缺损上使用负压伤口真空疗法，并且可以在贴片本身下方使用其他市售产品。 该系统对中线施加张力以防止腱膜边缘的侧向缩回并且可以进行系列收紧。 在75-100％的创伤患者和93％的腹部脓毒症患者中实现了延迟腹部闭合。 平均关闭时间为13-15.5天，该系统可安全使用长达3周。 描述低瘘率。 贴片可能会被细菌寄居，并且可能需要清创，缝合材料可能会引起筋膜创伤。

43.3.2.5        腹部再近似锚（ABRA®）系统和动态保持缝合

负压伤口治疗通常与动态保留缝合线一起使用。 不可吸收的水平缝线通过大直径导管和两侧的腹壁放置。 这些缝合线是腹膜外的，并且穿过包括皮肤的腹壁的所有层，以保持筋膜上的张力。 连续收紧可以分段重新近似筋膜边缘，并有助于61-90％的创伤患者延迟筋膜闭合。

有一种市售系统：ABRA®腹壁闭合系统（Canica Design，Almonte，ON，CAN）。 ABRA®系统使用一个变量


图43.4 ABThera。 放置在一个腹部开放的病人。 （a）放置内脏保护层以保护肠道并允许除去积聚的流体。 （b）连接到抽吸装置的泡沫层被施加以提供用于去除腹腔内流体的负压


图43.5 Wittmann™贴片直接缝在病人的筋膜上，随后在中线封闭


图43.6应用ABRA®。 （a）硅胶片与稳定管一起放置在肠的顶部。 锚 - 滑轮弹性体单元横向放置在腹壁上。

然后可以放置NPWT。 （b）在顺序收紧ABRA®系统的锚定滑轮弹性体单元数量后，对伤口施加闭合张力后进行快速关闭。使用该装置，然后通过调整弹性带增加床边重新近似（图43.6）。 Reimer等人描述了ABRA？谁报告延迟筋膜闭合率61⁜％和26⁜％的疝气率。在Haddock等人的一项研究中，83％的患者获得原发性筋膜闭合，分别在6个月和12个月时切口疝率分别为13％和11％。与紧急手术患者相比，患有创伤性损伤的患者发生腹部闭合的可能性更高。高体重指数（BMI）与较低的闭合率相关（68⁜％与正常BMI为100⁜％相比）。快速收紧弹性体以获得1周的一次性关闭，从伤口边缘放置5厘米的弹性体以确保足够的NPWT应用空间以及3厘米的锚间距离，更容易发生筋膜闭合。并发症发生率在腹部开放8天后增加（瘘率9-21％，疝率11-29％）。这个系统可能导致皮肤浅表破裂和锚点处的溃疡。

43.3.2.6        桥网与计划疝

腹部闭合后腹部闭合的不同阶段可使用网片：临时腹部闭合装置，筋膜桥，并加强明确的筋膜闭合。 无数的网格可用，并且这些网格大致分为合成与生物; 合成网格被进一步分类为可吸收与不可吸收以及微孔与大孔。 关于网格的进一步讨论超出了本章的范围。

虽然由于并发症发生率高而暂时性关闭网片已被大量放弃，但桥接网片关闭可能被认为是延迟性筋膜闭合不能主要关闭的患者（图43.1）。需要考虑桥接网的患者是那些内脏水肿严重，域消失，继发感染的筋膜性丧失，或者生理上可以耐受闭合的患者，但是由于术后第14天和21天之间发生的内脏肿胀而阻止闭合。网格缝合在筋膜边缘之间。随着肿胀消退，对于筋膜近似，网格可以逐渐减小。生物和可吸收的合成网格可能会留在原位，但不可吸收的网格必须外植以进行筋膜闭合。皮下动员可以实现网片上的皮肤闭合，或者可以通过NPWT或传统敷料的次要意图使伤口愈合。粒状网可能被STSG覆盖。桥接筋膜网的优点是在临时封闭环境中容易地重新探索和覆盖腹部内容物。暂时和桥接关闭的缺点包括筋膜损伤，高瘘率，以及由于网状感染或细菌定植引起的慢性感染源的可能性。

在开放腹部设置临时闭合或作为桥梁和计划腹侧疝修补的网片选择仍然是一个复杂的问题。 由于使用其他类型的网片时并发症发生率较低，因此不可吸收合成网片不再是可行的选择。 在这种情况下，关于网片使用的其他选择仍然适合个别患者和外科医生对特定产品的舒适度。

43.4        确定性腹部闭合与腹壁重建

一旦患者稳定，营养优化，筋膜边缘分别为3～7厘米，应明确腹部闭合。在分期腹壁重建后，医生应密切监测肾功能、呼吸机紊乱（增加的峰值压力、受损的气体交换）和增加中心静脉压，这些中心静脉压可能预示着腹腔室隔综合征的发生（图43.1）。

在最初的损伤控制剖腹手术8天内进行早期筋膜闭合，延迟筋膜闭合发生大于8天。筋膜可以重新近似，桥接网格，或左开放作为计划腹疝。外科医生可考虑在初级闭合期间加强网状增强。然而，如果选择使用加强网，外科医生也应该考虑诸如肥胖、糖尿病、吸烟、免疫抑制治疗和营养不良等因素，因为这增加了伤口和网状物并发症的风险。

43.4.1 延迟关闭主筋膜

腹部开放是一个动态过程，需要进行持续的重新评估，以制定满足患者当前需求的计划，以尽量减少潜在的并发症。从历史上看，重新探索的时间范围为初始手术后3至5天，以便有充足的时间恢复正常生理。随着重症监护的改善，重新探索应根据每位患者的临床过程进行个性化定制。重新探索的目标是重新评估污染和止血，以及评估存在的炎症量。为了减少总体细菌数量，应该进行充分的灌洗。应注意尽量减少新粘连的破坏，重新评估损伤和瘘管形成的风险，并需要全面评估腹部内容物，特别是在存在新的吻合时。在初始收回时，只有大约65⁜％的开放腹部能够明确关闭。一般认为腹壁闭合后腹壁闭合时气道压力峰值高于10 mmHg的升高意味着腹内压力过高，因此应停止尝试。由于相关并发症从12％增加到50％，8天评分被认为是应该获得筋膜闭合的目标点。

43.4.2 暂时性腹部闭合术对筋膜闭合率的影响

所选择的临时腹部闭合技术影响筋膜闭合率。使用加权汇总数据分析临时腹部闭合时，Wittmann补片（90％），动态保留缝线（85％）和VAC治疗（60％）达到最高的筋膜闭合率。在最近的一项荟萃​​分析中，非创伤患者的总体加权闭合率为50.2％（95⁜％CI43.4-57.0⁜％）。闭合率最高的是带有筋膜牵引和动态保留缝合的负压伤口治疗，最低的是用网眼和拉链封闭。整体加重率为12.1⁜％（95⁜％CI10.1-14.4⁜％），以网状为最高，经筋膜牵引负压伤口治疗后为最低。感染的腹部更容易形成瘘管。加权死亡率为30⁜％（95⁜％CI27.1-33.0⁜％），松散包装后死亡率最高，动态潴留缝线最低。表43.3显示了这个荟萃分析中各种临时闭合系统的闭合率和并发症发生率。文献反映了与创伤患者相比，非创伤患者的筋膜闭合率更低。腹膜炎是一个独立的预测失败的筋膜关闭。

在初始再次剖腹手术期间，早期筋膜闭合（<8天）可能造成损伤控制病例的63％，与8天后延迟性筋膜闭合相比，并发症少（12％比52％并发症发生率）。 采用适当的临时关闭方法，延迟关闭仍有很高的成功率（65-100％）。 失败与显著的发病率相关，包括成本，伤口感染和瘘形成。 深空感染和腹内脓肿与闭合失败独立相关。

43.4.3 成分分离

在初始住院期间将有关急性组件分离的描述作为关闭的方法，有和没有网格。 外斜肌和内斜肌在无血管平面分开，外斜肌在腹直肌外侧缘1-2cm处分开。 皮瓣可以向中线前进10厘米。 如果需要进一步的移动性，后直肌筋膜可以在肌肉中间分开。 开放腹腔咨询小组建议在初次住院期间不要将组件分离，因为Ramirez等人，将其描述为次要重建选项，并且这将其消除为延迟重建选项。 此外，患者必须稳定并具有良好的营养才能从此手术中愈合，这在急性背景下是不太可能的。

Frazee等人的回顾性研究 在研究期间观察所有腹部开放患者的筋膜闭合的最佳时机。 79％的患者获得了原发性筋膜闭合，104例患者中有11例使用了急性成分分离。 与再次手术5次以上的患者相比，再次手术次数少于4次的患者更容易发生筋膜闭合。 急性出血患者（85％）较腹部败血症（73％）更易出现闭合。 这些作者在每次再手术时遵循OAAP推荐进行性筋膜闭合。 如果第四次再次手术无法完成闭合，他们主张急性组件分离。

43.5        并发症

大规模腹部创伤和腹部灾难涉及高发病率和死亡率。 因此，腹腔管理相关的并发症差异很大，如方框43.4所示。 腹部闭合的每种方法都有风险和益处，其中许多方法在很大程度上取决于先前存在的合并症，损伤的严重程度，营养不良以及各种其他混杂因素。

腹腔脓肿患者中有80％的患者出现手术部位感染和腹腔内脓肿。感染性并发症有助于增加筋膜裂开和瘘管发展的风险。瘘是发病的主要原因，包括蛋白质热量营养不良，电解质紊乱和长期住院。肠瘘管理的挑战已得到很好的描述，直到20世纪60年代，随着医学进步和肠外营养的出现，恰当的治疗算法得到了发展，直到20世纪60年代，死亡率接近100％。瘘管的风险与营养不良，吻合口漏以及暴露的缝合线，创伤肠或长时间暴露未受伤的肠有关。在腹腔造口术中形成的肠瘘被称为肠瘘（EAF）。随着腹部开放，EAF越来越多地遇到。 EAF特别存在问题，因为瘘管的位置以及相关输出限制了用于管理开腹腹部伤口的选项。由于异质性患者人群，病理生理学和治疗方法，开腹时瘘管的发生率变化很大：5-75&#8284;％。瘘管可能会使ICU住院时间增加三倍，住院时间缩短四倍，住院费用增加四到五倍。在腹腔管理的第一周，EAF最常见。与ECF一样，根据产量（低产量<200mL /天，中等产量200-500mL /天和高产量> 500mL /天）对EAF进行分类是重要的，但是也根据伤口内的位置所显示的数据反映了非创伤患者。创伤患者的瓣膜闭合和并发症发生率相似，对非创伤患者的开腹和临时腹部闭合技术的系统评价和荟萃分析。世界外科杂志2015. 39：p。 912-925。版权所有2014，施普林格（表面或深层）。在深EAFs的设置中，肠内容物首先释放到腹膜腔内，并且通常与脓毒感染相关，需要手术干预以隔离不受控制的渗漏。造成腹腔造口创面内的浅表瘘主要是由于暴露的肠环受伤造成的。与ECFs不同，其中近30％将在适当的管理下自发关闭，EAF的自发解决方案很少被描述。管理目标是消除败血症，优化营养（白蛋白> 3.5 g / dL），并延迟手术修复3-12个月以优化手术成功。肠外营养通常不仅需要努力降低瘘管输出量，而且还需要努力满足伴随腹部和瘘管的蛋白质损失的超分解代谢需求。已经开发了许多方法来帮助控制和隔离愈合的腹腔造口伤口和周围皮肤的瘘管输出。使用诸如硅橡胶婴儿奶嘴，弗利导管，屏障环和聚氨酯薄膜之类的物品对负压伤口治疗（NPWT）进行的各种修改在的管理方面总体上是非常成功的。尽管存在一些争议，但抗动脉和抗分泌药物在正确环境中的作用在减少瘘管产量和减少瘘管闭合时间方面起着作用。预防仍然是电弧炉管理中最好的治疗策略。在对文献进行的系统回顾中，腹部闭合管理中所有临时腹部闭合技术的加权死亡率为26&#8284;％（95&#8284;％CI24-27&#8284;％）。


表43.3临时腹腔闭合（TAC）技术的比较

第43.4栏：开放性腹部并发症和暂时性腹部闭合

–– 皮肤筋膜坏死

–– 肠瘘

–– 流体和蛋白质损失

–– 肠功能丧失

–– 腹壁结构域丢失

–– 腹腔内脓肿

–– 吻合口并发症

–– 吻合口瘘

–– 肠梗阻

–– 代谢紊乱

–– 生活质量下降

43.6        营养考虑

与腹内高压的生理紊乱和需要损伤控制剖腹手术的严重外伤性损伤相关的压力与任何严重疾病，感染或大手术非常相似。 随后的高代谢或分解代谢阶段被充分描述为具有增加的心输出量和氧消耗以及相关的糖异生，肌肉蛋白水解和脂解。 动员所有人体资源是维持器官系统和促进愈合的宝贵生存机制，但最终会以失调，体重减轻和营养不良为代价。 与腹部开放相关的大伤口通过蛋白质损失进一步加剧分解代谢损伤，所述蛋白质损失一直持续到腹部闭合。 早期目标定向营养治疗对于保持腹部开放的代谢需求至关重要，以努力实现最佳治愈并尽量减少营养不良。

一段时间以来，营养支持的方法和目标在重症监护领域一直备受争议。 营养选择包括肠外营养，肠内营养或两者的组合。 肠内营养的益处很多，并且已经被很好地描述，包括改善的葡萄糖控制，改善的伤口愈合，降低的感染风险，最小限度地使用血管升压药，维持肠道的血流和粘膜完整性。 危重病人的早期肠内营养（入院48小时内）也已经通过多项研究被证实，以降低发病率，改善结局，并可能导致更高的原发性筋膜闭合和更低的瘘管率。 肠内营养的益处在减少应激诱导的细胞因子级联和随后的炎症反应的严重程度方面已得到很好的描述。

43.7        结论

腹部开放患者的管理仍然是当今普通外科医生面临的一个复杂问题。正如本章所述，有很多方法来照顾这些患者，但缺乏关于特定患者人群的指导方针。随着多年来创伤和重症监护领域的发展，熟悉腹部腹部的现象变得更加普遍。这种熟悉和学习机会将需要延伸到未来紧急普外科的支柱。最近对急诊普通外科患者进行的一项前瞻性观察研究试图找出使用开放性腹部手术，筋膜和手术部位感染以及死亡率的适应症。该队列患者腹部开放，住院期间死亡率为30&#8284;％，6个月死亡率为36&#8284;％。有趣的是，当按年龄分层时，如果腹部开放，40岁以上的老人的6个月死亡率为64&#8284;％。需要进行这样的研究以进一步确定最适合开腹的患者人群（例如，年轻人与老年人，多发性腹膜炎与酸中毒和凝血障碍，需要二次观察与出血的比较），针对腹部开放导致发病率最低的筋膜闭合率最高，以及与这些患者相关的功能结果和生活质量。

参考：Textbook of Hernia