42: 摘除与分离

42.1        引言

腹壁裂开或腹部爆裂可视为急性术后疝。 与皮肤和/或皮下组织的超表面裂开相反，在筋膜层面出现缺陷。 它的表现可以不同于白线中的小缺陷，导致血液血流经几乎完整的皮肤渗漏，到腹部内容物剔除的突然爆裂。 在临床状况不佳的患者中，出现裂开的频率更高。 发展开裂的患者比例高，最终会出现切口疝。 在切口疝中，筋膜的缺损被愈合的完整皮肤覆盖。 在腹部压力升高的情况下，当肠、大网膜或腹膜前组织突出穿过该缺陷时可能会观察到隆起。

42.2        与裂开/摘除有关的发病率和危险因素

在最近的研究中，开裂的发生率在0.2-3.5⁜％之间变化。 许多研究试图确定开裂的危险因素。 由于许多开创开裂的患者临床状况不佳，因此难以为个体危险因素的独立影响建立可靠的证据。 例如，很难区分慢性阻塞性肺病，吸烟和医院获得性肺炎的个体效应。 必须强调的是，关于腹部伤口裂开的数据需要谨慎解读，因为大多数研究是回顾性研究，缺乏多变量统计分析。

危险因素可归因于患者、手术类型、手术技术和术后期。

42.2.1 病人

与增加的裂开风险相关的基本患者特征包括男性、高龄、恶性肿瘤和尿毒症。这些因素超出了外科医生的影响。

有些风险因素是清楚地显示患者的临床状态，并可能在某些患者术前的优化问题。这些变量包括，例如，腹水、慢性肺疾病（阻塞性）、黄疸、贫血、败血症或全身性感染。

一些风险因素可能会受到患者自身的影响，如营养状况。 低水平的血清白蛋白和蛋白质与裂开有关。 在一项随机对照试验的事后分析中，吸烟和酗酒（每天消耗> 4单位酒精）被确定为腹部伤口裂开的危险因素。 然而，多因素分析忽略了手术部位感染的可能影响。 在小型病例对照研究中，吸烟也被确定为危险因素，而其他两项研究无法证实这些结果[Van Ramshorst未发表]。 在以前的两项研究中，酒精中毒未被确定为腹部伤口裂开的危险因素。

表面伤口感染与危险因素糖尿病和肥胖之间的关联似乎比腹部伤口裂开更严重。 史密斯等人， 确定身体质量指数30-34 kg / m2作为腹部伤口裂开的危险因素。 尽管普遍认为，糖尿病和肥胖是大多数研究中腹部伤口裂开的独立危险因素。

42.2.2 操作

在许多研究中，急诊手术已被确定为腹部伤口裂开的危险因素，但其不同成分对患者预后的影响尚不清楚。人们可以推测，接受紧急手术的患者临床状况更差，更常出现阻塞迹象，由经验较少的住院医生和/或晚上的外科医生关闭剖腹手术。 Webster等人指出，第4年住院病人的伤口被认为是开裂的危险因素。 伤口污染的程度也被认为是腹部伤口裂开的危险因素，尽管这种关联可能对手术部位感染总体而言更强。预计手术时间和术中血流动力学不稳定性也是如此，尽管这些也可以反映手术过程中遇到的困难。与污染程度和手术部位感染密切相关是手术的指征。据报道，与例如诊断性剖腹手术相比，高风险程序包括大肠，食管，胃十二指肠，血管和疝手术。

42.2.3 外科技术

在成人患者中进行的少量研究中，切口类型已被确定为爆裂性腹部的危险因素，并且是外科医生可直接影响的少数因素之一（表42.1）。据推测，横向切口肌纤维的解剖学取向​​可防止伤口边缘牵引，促进无张力闭合。从表42.1可以得出结论，横切口优于中切口的证据是微弱的。此外，这两种类型的切口之间的选择仅与少量外科手术相关，因为腹腔镜手术的腹部手术比例继续上升。关于其他类型的切口;凯尔等人，确定了正畸切口是开裂的危险因素。然而，这些结果并未在其他研究中重现。与横切和/或正中切口相比，肋下，侧副旁正畸或格栅切口没有发现显著差异。


表42.1横切与中切口和爆裂腹部的比较

在过去的几年中，有更多的研究发表了中切口作为切口疝的危险因素。 其他类型的切口，如横断或Pfannenstiel切口，显示更有利的结果，切口疝发病率较低。

开发了两种模型来预测个体患者发展腹部伤口裂开的风险。 首先，Webster等人，根据退伍军人事务医疗中心的数据制定了风险评分。 该人群包括17,044例剖腹手术，其中587例发生腹部伤口裂开（3.4％）。 独立风险因素包括慢性阻塞性肺疾病，目前肺炎，急诊手术，手术时间大于2.5 h，PGY 4级住院医师，深部或浅表伤口感染，呼吸机不能撤离以及一种或多种其他并发症。 保护因素是清洁的伤口，并在入院期间返回手术室。 数据在单独的剖腹手术患者队列中进行验证。

其次，荷兰根据学术教学中心的数据开发了一个风险模型。 对于这项病例对照研究，在20年期间纳入了363名腹部伤口裂开患者和1089名匹配对照者。 主要独立危险因素有高龄，男性，慢性肺病，腹水，黄疸，贫血，急诊手术，手术类型，术后咳嗽和伤口感染。 该模型在单独的患者队列中得到验证，再次显示出良好的模型可预测性。 该模型在Gomez Diaz等人的回顾性西班牙队列中得到验证，与没有腹部伤口裂开的患者相比，腹部伤口裂开患者的风险评分显著更高（平均4.97,95％CI 4.15-5.79 vs.平均3.41， 95⁜％CI 3.20-3.62）。 由于例如伤口感染的影响很大，因此术前风险评估模型的价值受到限制。

Kenig等人，在回顾性分析中比较了两种风险模型。 对于每个病例，三个对照在性别，诊断或基础疾病以及手术类型上进行匹配。 腹部伤口裂开的患者得分显着高于对照患者。 尽管荷兰模式的判别力受到对照患者的选择方法的阻碍，但两种模型均显示出中等至较好的预测价值。

2015年，欧洲疝气协会发布了关于封闭腹壁切口的指南，包括截至2014年4月的出版物。 基于几个meta分析，建议使用缓慢吸收的缝合材料。 快速吸收的缝合线与切口疝的发生率较高有关，而不可吸收的缝合线已知会导致更多的伤口疼痛和更高的创口窦发生率。

对于缝合方法，建议连续缝合，因为这种方法明显更快。连续缝合也与较低切口疝率在一个荟萃分析。据推测，在连续缝合，张力可以更好地分割整个缝合线。

在大多数关于腹部伤口闭合的研究中，未报道缝合长度与伤口长度比（SL：WL）。 这个比例与切口疝的发生密切相关。 Israelsson等人，不仅在SL：WL上进行了广泛的研究，而且还在组织咬合和针脚长度上进行了广泛的研究。 小叮咬技术需要采取5-8毫米的筋膜咬合，同时每5毫米放置针。 Millbourn等人证明了这一点。 坚持用“小咬伤”封闭单层腱膜，与传统大咬伤相比，切口疝的发生率显著降低（5.6对18.0％，P <0.001）。 此外，发现手术部位感染明显减少（5.2比10.2％，p = 0.02）。 关于实施的技术和建议的详细描述可以在别处找到。

这些结果导致了STITCH试验，这是一项560例患者的多中心研究，其中小咬合技术的优越性得到证实，随访1年时切口疝率为13％和21％（p = 0.0220） ，协变量校正比值比0.52,95％CI 0&#8226;31-0.87; p = 0.0131）。

在指导原则中，由于缺乏足够的数据，不能对使用保留缝线给出建议。 现有数据质量差，关于腹部伤口裂开的结果是相互矛盾的。 过去广泛使用保留缝线，并已知引起压力相关的皮肤坏死和疼痛。

总之，目前欧洲疝学会的选择性中线剖腹手术关闭工作组的建议是在SL：WL至少为4：1的单层腱膜闭合中采用连续技术中的缓慢吸收缝线。 计划于2017年更新这些指南，其中将包括STITCH试验的结果。

在一些研究中，恶心或呕吐，腹胀和术后肠梗阻时间延长已被确定为腹部伤口裂开的危险因素。 在其他研究中，没有发现显著的独立效应。 1976年，Jenkins发表了一项关于SL：WL术后腹部伤口延长影响的研究。 由于患者的腹部发育良好，腹部伤口也如此。 缝合只能在一定程度上拉长（“蠕变”）。 如果发生极度的扩张，SL：WL会减少，缝线可能会撕裂筋膜。

腹压增加的其他临床情况，如咳嗽作为肺炎的症状，也被认为是开裂的危险因素。 似乎明显的是，缝合线在腹壁筋膜上的反复张力可能导致撕裂筋膜和随后有或没有去内脏的裂开。

欧洲疝学会指南不推荐给任何对术后腹部粘结剂的使用基于证据不足的影响和突发腹部切口疝。

42.3        治疗裂开/摘除的治疗选择

治疗的主要目标是确定腹壁闭合以防止切口疝。 然而，为每位患者选择最佳治疗方案是具有挑战性的。 每位患者首先应根据临床情况通过计算机断层扫描排除腹腔脓肿或吻合口脓肿形式的潜在病理，或直接通过伤口探查进行治疗。 如果发生脓肿，应尽可能进行经皮引流。 其次，最好的选择是通过剖腹手术或单独静脉注射抗生素治疗，具体取决于大小，体位和临床情况。 如果发生吻合口漏，应采取适当的措施（例如，用分流回肠造口或结肠造口术进行修复）。

42.2.4 术后期

手术部位感染是腹部手术最常见的并发症之一，并被确定为开裂的头号危险因素。 通过在伤口释放细菌外毒素，胶原蛋白分解超过胶原蛋白合成。 这导致组织衰变，导致皮肤和皮下组织的裂开。 在发生开裂的患者中，在诊断前发现较少的肉芽组织，增加伤口渗出物并增加伤口边缘之间的距离[Van Ramshorst等，未公开的数据]。

42.3.1 腹壁 - 我现在应该修复吗？

在摘除内脏时，应将突出的器官缩小到腹腔内。在某些情况下，如大量肠水肿或大量粘连，所计算的发病率或死亡率的风险是如此之高，以致于患者不能进行全身麻醉，因此不能进行手术。

缺陷可以用盐水浸泡的纱布敷料覆盖，这将需要频繁换药。 可考虑在局部麻醉下使用缝合钉或缝线将聚乳酸肌腱网固定在皮肤上。 网状物最终会长满肉芽组织，伤口会闭合。 这也是预防夜间开裂患者肠道损伤，热量和液体流失的有效方法。 临时固定可以允许将手术推迟到第二天，否则身体稳定的患者没有败血症迹象。

对于“不能手术”患者的较大缺陷，可考虑使用polyglactin网对皮肤进行临时固定，负压伤口治疗（使用肠保护片）或“Bogota”袋应用。 一旦患者适合接受全身麻醉，腹内压力恢复正常并且水肿消失，应采取明确措施防止筋膜回缩，因为这会阻碍“无张力”关闭并导致切口疝的形成与大筋膜边缘之间的距离。

42.3.2 筋膜缺损的确定性修复

首先，无张力封闭有时可以通过单独回收来实现。 据报道，单独缝合闭合的患者中有一半患者可能出现闭合，这表明另一半患者需要其他闭合方法。 切割疝的发生率高达83&#8284;％。 没有证据支持使用其他技术进行再治疗，而不是欧洲关于腹部伤口裂开患者关闭腹壁的指南。 如果腹内压升高或筋膜状况不佳，应该避免单独应用。 由于可能发生再度发炎，筋膜会因拉动缝线而撕裂而受损。

其次，如果使用缝合线修复不可能实现无张力闭合，则已经描述了应用松弛切口。 Esmat发表了关于使用腹横肌和内斜肌（TI）的切口，外斜肌（TIE）的额外切口或与Scarpa筋膜（TIES）结合使用的报道。 切口疝仅在经历过TIES切口的患者中发现。 如果出现活动性感染（例如化脓性感染），应考虑首先用清创和抗生素治疗感染（如有必要），然后再行关闭或不行放松切口。

第三，在两个筋膜边缘之间固定有可吸收网格的两阶段修复。 如有必要，应该尝试在动员后关闭网眼上的皮肤。 如果出现症状，将来可能会发生切口疝。 后者可能是避免这种技术的一个很好的理由，因为结果令人失望。 由于感染，瘘管和网片的移动可能发生，不可吸收的网片不应直接与肠道器官接触。

第四，Petersson等人在瑞典开发了一种结合使用网片和负压伤口治疗的封闭技术。在连续46例患者中，23例患者缝合修复，20例修复，3例患者早期死亡。 5名缝合的患者发生了60％的死亡率，相比之下，网状组没有发生再度发炎。在中间随访619天和405天后，分别邀请18例缝合患者和20例网片修复患者进行随访，包括体格检查。与网片修复相比，缝合修复患者的切口疝的发生率明显较高（53 vs.5&#8284;％，p&#8284;=&#8284;0.002）。后一组的短期发病率较高（76比28％，p = 0.004）。在一项由瑞典中心负压伤口治疗的网状介入筋膜牵引的较大队列研究中，66&#8284;％的患者出现了切口疝。对于有症状和无症状的患者，中位疝大小分别为7.3和4.8 cm时相对较小。由于这些疝气的尺寸比以往的结果小得多，作者支持继续使用这种方法。该技术已被其他外科医生采用，有时进行微调。

第五个选项包括用生物网格封闭。 使用猪皮肤胶原蛋白（有或无负压伤口治疗）已经描述了一些病例或小病例系列，报道了混合结果。 一项关于这一主题的随机国际多中心研究被提前结束。 该研究纳入了18例腹部伤口裂开的患者，这些患者采用生物学网片（Strattice&#174;）作为衬垫或底层封闭，19例对照患者接受了使用或不使用polyglactin网格的初次封闭。 生物学组网中重新发生的发生率明显较低（5.6比36.8％，p = 0.015）。 （Jeekel J，在2014年爱丁堡欧洲疝学会大会上发表）。 正在等待长期的结果，即切口疝。

最后，组织瓣已被描述为延迟修复腹壁缺陷。 通常，这些修复是针对复杂的腹壁缺陷进行的，例如存在大的缺损，造口或肠外瘘。 至于任何疝外科医生，寻求建议和与整形外科医生合作是治疗这些复杂患者的必要条件。 （腹部）疤痕和穿孔器的确切位置将有助于团队决定最合适的方法。

42.4        患者预后

在最近的研究中，开裂的死亡率在4和35％之间变化。 这种高死亡率阻碍了长期结果研究。 与开裂相关的成本基于许多因素（见表42.2）。 一些研究试图计算与开裂相关的额外成本。


表42.2影响开裂患者费用的因素

在美国最近的一项研究中，使用来自全国住院病人的数据，与匹配的对照相比，使用全国住院病人的数据，死亡率高9.6&#8284;％，住院时间延长9.4天，住院费用超过40,323美元（n&#8284;=&#8284;786） 来自25,636位患者的人口。

在荷兰进行的一项前瞻性研究中，保守治疗腹部伤口裂开的患者的医院护理费用使对照患者的费用增加了一倍以上（6325比14,088）。 对于出院后需要家庭（伤口）护理的患者，护理费平均为2.948。 几乎一半的患者使用腹部粘合剂，每个患者的体重在200到500之间。 总体而言，保守治疗腹部伤口裂开的患者的保健费用高于无并发症的对照患者，每次再次开腹术的开裂修复费用为1424美元。

Gili-Ortiz等人 发表了一项来自西班牙的回顾性多中心研究，发现腹腔手术的323,894例患者中2294例腹部伤口裂开患者的每名患者的费用增加了14,327美元。

相比之下，2011年法国报道“平均”患者“平均”切口疝修补费用为6451欧元。

一般来说，许多患者发现接受频繁的伤口护理例如感染或开裂具有挑战性。 伤口愈合后，疤痕和/或切口疝形成每日提醒手术及其后续并发症的提示。 从一项研究中得知，发生开裂的患者报告的SF-36身体和精神部分摘要，整体健康状况，心理健康状况，社会功能和40个月随访后的变化得分显著较低。 在该组中83％的切口疝发生率高，患者报告的美容评分和总体图像评分显著降低。

随着微创手术和围手术期护理的进步，预计未来几年开裂的发生率会下降。 但是，在一小部分患者中始终需要最大限度地进行侵入性手术。 尽可能优化这些患者并推广“最佳实践”手术关闭技术将是我们的挑战。

参考：Textbook of Hernia