41: 腹直肌分离症

41.1        引言        

腹直肌分离是可以表现产后或腹部手术后的常见病症。 它的特点是沿着白线增加或分离腹直肌，并且在严重的情况下线半身也是如此。 腹直肌分离相对于腹侧切口疝的区别特征在于没有伴有舒张末期的筋膜缺损。 本章将重点腹直肌分离症的病因，诊断和治疗。

41.2        解剖

41.3        病原学

前腹壁腱膜层包括白线、前直肌鞘、后直肌鞘和外侧斜筋膜。前直肌鞘和白线状纤维由排列在交织点阵中的胶原纤维组成。前直肌鞘和白线状血管的血管来源于上、下腹部血管的穿支和腹壁浅血管。前鞘和耳廓表面疏松的筋膜高度血管化。腹壁前肌层同样重要，由腹直肌和成对的外部、内部和横向斜肌组成。这些肌肉和腹内压所施加的力可以在中线上产生张力，导致分离或衰减，导致直肌分离。

腹直肌分离症的病因学通常是妊娠期间通常观察到腹内压增加的结果;然而，肥胖和之前的腹部手术也可能导致舒张。在严重的肌肉萎缩症患者中，肌筋膜松弛既是垂直的也是水平的，可能涉及整个前腹壁。在一项研究中，对92例患者进行腹壁成形术后记录的舒张压测量结果进行了测量和分析。结果显示，直肌分离的距离在7&#8284;％的患者中<1英寸，在1和2英寸之间83.3％，而在10&#8284;％中超过2英寸。未成年女性和产后妇女之间的比较表明，使用超声辅助测量，使直径从约0.5-1.0增加到1.2-2.3cm的距离加倍。产后患者随着时间的推移表现出逐渐减小的距离;然而，在6个月的评估中，基线值从未达到。产后患者在6个月时的腹部力量降低，评分为4/5，而未产妇患者的躯干屈肌和旋转肌力量为5/5。

41.4        诊断

腹直肌分离呈现为中线凸起，没有可能发生在脐上方或下方的筋膜缺损。 通过使患者平坦并进行直腿抬高来放大（图41.1）。 可以使用CT，MRI或超声波确认腹直肌分离，但这些测试通常不是必需的。

腹直肌分离有三种分类系统。 Nahas分类基于肌筋膜畸形和病因（表41.1）。 Rath分类基于相对于脐的衰减水平和患者年龄（表41.2）。 Beer分类基于由150名未生育女性确定的白线的正常宽度（表41.3）。


图41.1产后腹直肌分离患者的中线垂直隆起


表41.1基于肌筋膜畸形的NAAS分类


表41.2基于相对于脐部和患者年龄的衰减水平的RATH分类


表41.3基于白线正常宽度的Beer分类

41.5        治疗

腹直肌分离的治疗方法有多种，从运动到简单折叠线和前腹直肌鞘，到更先进的切除技术，无论是否使用网片。 内窥镜和腹腔镜技术也可用于存在小中线疝的特定情况。 在许多情况下，腹壁成形术也被认为是切除多余的脂肪层。

41.5.1 练习

锻炼预防或纠正腹直肌分离的益处与混合结果相关。 纠正训练方案包括核心加强，有氧运动和神经肌肉再教育。 尽管已报道基于减少直肌间距的轻微至中度益处，但没有足够的证据推荐运动作为预防或治疗直肌舒张的手段。

41.5.2 腹壁成形术

在大多数轻至重度腹直肌分离的女性中，前腹壁上覆盖的脂肪组织也变得松弛和松弛。 通常在这些女性中进行腹膜成形术和乳房修复术以进一步改善腹部轮廓。 腹壁成形术的技术是多种多样的，可以包括低横切除，垂直切除或包含垂直和水平皮肤切除模式的鸢尾花模式（fleur-de-lis pattern）。

41.5.3 白线皱襞

对于轻中度腹直肌分离，可考虑线中线的中线折叠。 使用这种技术，减弱的白线被描绘并使用可吸收或不可吸收的缝线进行折叠。 在某些情况下，可以使用低位烧灼装置收紧减弱的白线，以产生热收缩。 通常分为两层，包括一个三角形缝合技术，合并筋膜的侧缘，经常使用后直肌鞘的中线。 当白线严重衰减时，可以通过再吻合前直肌鞘较厚的边缘切除。

评估可吸收缝合线和非可吸收缝合线的研究表明，在校正后6个月，通过CT扫描测量的间隔距离没有显著差异。 对于前直肌鞘松弛严重的患者，也可以在两侧进行外侧折叠以进一步改善和收紧腹部轮廓。 通常使用可吸收间断缝合线进行双层修复技术，然后使用连续缝合线进行进一步增强。 这种修复的长度可以从肋缘下约2厘米延伸到耻骨上约2厘米。

腹直肌分离术后护理结果混杂。在使用可吸收缝线进行垂直鞘挛缩术的20名妇女中，1年后复发率为100％。原因包括仅限于缺损局部的修复，仅涉及舒张的水平分量的修复，以及由于其易碎性导致的缝合线相关的前直肌鞘磨损。在一项类似的研究中，使用非吸收性缝线修复双层皱，，大多数患者获得了积极的结果。在术后3周，6个月和术后平均81个月时，通过12名妇女的术后CT扫描评估修复效果，表明所有研究级别的任何患者均无复发。在一项比较性腹腔镜成形术研究中，研究对象为具有糖尿病和未发生糖尿病的舒张期原发性女性患者，其伴有连续可吸收缝线的筋膜折叠，两组间研究的所有水平间的平均相互距离基本相等。在修复后12-41个月，通过体检和超声对所有女性进行术后评估。

用于缓和修复的缝合材料的类型和方向是重要的考虑因素。 在可吸收缝线与不可吸收缝线之间的比较研究中，在3周和6个月时获得的CT扫描显示无显著差异。 在比较水平和垂直缝合位置的尸体研究中，基于测力测试，垂直放置缝合线的断裂强度显著增加。

41.5.4 筋膜折叠和贴面网格

在广泛的筋膜松弛情况下可以考虑使用网片。 这通常被认为是白线减弱和半月线减弱的患者。 可以使用可吸收或不可吸收的网状物，并将其置于皱。后的前直肌鞘上。 它被修剪以符合前腹壁的尺寸，并从肋缘上方延伸到下方的耻骨区域，并且还延伸到双侧前腋线。 在这些情况下，通常优选不可吸收的网片，因为患者通常是健康的且对不良结果的风险低。 网片的边缘和中心部分用可吸收的中断缝线固定。 根据需要进行腹壁成形术。 使用一个封闭的抽吸排水管。 图41.2,41.3,41.4,41.5,41.6和41.7示出了使用筋膜折叠术和嵌体网格治疗的严重腹直肌分离的患者。

41.5.5 使用Sublay网格修复后直肌

在中到重度腹直肌分离的情况下，可考虑进行逆行神经修复。采用这种技术，几乎总是建议使用腹壁成形术，并且可以通过两种方式进行。第一种是低横切除模式，第二种是从剑突延伸到耻骨的垂直正中切口。随着脂肪层的升高，腹直肌的内侧被识别并且进入后空间以保持腹直肌的血管和基于横向的神经支配。腹直肌和后直肌鞘分开。使用可再吸收的缝线以间断方式近似后部直肌鞘的冗余度，然后沿其中线折叠。然后可以使用可吸收或不可吸收的网状物来增强修复，所述网状物放置在逆行区空间中的后直肌鞘的表面上并且用间断的可吸收缝合线进行锚定。脐通过网孔中形成的开口。在修复后，腹直肌沿着中线重新接近。使用间断的可吸收缝线修复前直肌鞘。

已经证明逆转器修复后的结果是有效的。在回顾52例使用vicryl网格的逆行腹股沟入路和修复术后妇女，100％的患者报告对腹部轮廓改善满意度高。据推测，单独的后壁折叠术在所有情况下可能都不够。使用可吸收网是首选，因为它有效地缓解了筋膜张力，被重新吸收了6周，置于腹膜外位置，并没有增加并发症的发生率。在回顾32例严重腹直肌分离治疗垂直腹壁成形术和逆行支持使用中等重量的大孔聚丙烯网，平均随访1。5年没有反复出现凸起或疝。使用前壁折叠或逆行网片置入术后患者的心理结局差异与两组患者的改善无显著差异。与缝线队列相比，逆行肌群肌力的主观改善更为明显（6.9 vs. 4.5，Likert量表，0-10，p = 0.01）。

41.6        内窥镜/腹腔镜

可以考虑对部分患者进行腹直肌分离的内镜修复。 适应症包括中线/脐疝> 2厘米，既无疝修补术或剖腹手术，也无需进行腹壁成形术。 该技术涉及将套管针置于腱膜上空间并在直视下形成解剖平面，露出白线和前直肌鞘。 修复包括护套折叠和用合成网加固。 通常使用不可吸收的倒刺缝合线。 放置引流管并施加软压缩衣。 腹腔镜增强可以考虑患者有折叠线白和前直肌鞘折叠。 腹腔镜下放置腹腔网格是替代铺贴网布置。


图41.2说明了严重腹直肌分离和脐疝的女性的术前照片


图41.3低位横切口和脂肪皮层抬高后的术中图像。 说明了白线和半月线的严重衰减


图41.4使用不可吸收的单丝缝合线在两层中完成垂直列中的白线和外直肌前壁鞘的折叠


图41.5将轻质聚丙烯唯一网施用在前直肌鞘上并用可吸收单丝缝合线缝合。 在腹壁上放置临时牵引缝线以促进腹壁成形术期间的外化

41.7        并发症

并发症包括感染，网眼挤出，复发，神经损伤，血清肿，复杂疤痕，皮肤坏死，轮廓异常和内脏损伤。 使用烟草产品的患者愈合延迟和组织坏死的风险增加。

在一个随机对照试验中，比较了直肌前纵裂或经腹直肌鞘的分层封闭或复合体放置的情况下，24.5例患者发生浅表伤口感染，其中8.8例发生在缝合处。E组和逆行组15.8例。术后疼痛使用视觉模拟量表评估，显示了改进的减少在逆转录队列（6.9 / 10）相比，鞘襞队列（4.8 / 10）的疼痛。

在一项评估内镜技术的研究中，最常见的不良事件是在20个月随访中没有疝或舒张复发的血肿（23%）。术后1个月的平均内直肌距离明显改善，术前测量范围为24～39 mm，术后测量范围为2.1～2.8 mm。1年和2年随访并没有改变从1个月的测量（2.5 - 3.7毫米）。患者满意度在视觉模拟量表上进行评定，评分平均为87./10分。


图41.6确定腹壁的多余脂肪部分并切除


图41.7术后早期照片显示腹部肌分离解决方案显著改善腹部轮廓

41.8        概要

腹直肌分离的病因，诊断和处理可以根据病情的严重程度，根据各种管理策略得到很好的理解。 多胎女性发展腹直肌分离的风险最高。 通过临床检查和症状学进行诊断。 管理选择将取决于腹直肌之间的分离程度。 简单折叠术对轻度至中度的舒张是有效的。 使用可吸收或不可吸收的网状物作为覆盖物或置于逆转录空间中已证明中度至严重的舒张成功。

参考：Textbook of Hernia