40: 脐疝

40.1        引言

脐疝是通过与先前切口无关的脐环的筋膜缺损。 该位置上方的原发性腹疝被认为是上腹疝，而与此前切口相关的疝附近的疝被认为是切口疝。 这些定义由于解剖学，治疗和结果的差异而具有重要意义（表40.1）。 区分这些疝气类型可能是复杂的，特别是与脐前原发性腹疝和切口疝有关的先前腹腔镜手术或pfannenstiel切口。 一般来说，大多数脐上腹主动脉疝的特征与上腹疝类似，应归类为上腹疝，而任何先前腹股沟切口或附近切口的脐周疝应视为切口疝。

脐疝是执业临床医生遇到的最常见病症之一，并且是第二种最常见类型的疝（腹股沟疝后）通过手术修复。 在普通人群的个体研究中，体检或超声检查发现，多达一半的人有脐的筋膜缺陷。 目前尚不清楚的是这些患者已经或将要发生临床显著症状和体征的比例。 有许多潜在的体征和症状可能表现为脐疝，包括恶化的疼痛，体积增大，美容缺陷，功能恶化，嵌顿和勒死。

脐疝可以是先天性的或后天性的。 脐疝的病理生理学与腹壁机械缺陷和/或影响腹壁的机械因素的组合有关。 腹壁的机械缺陷可能是由于先天因素（腹壁不完全融合），遗传病因（描述或未描述的胶原蛋白紊乱）或吸烟引起的。 压迫腹壁的机械因素通常包括慢性劳损，如前列腺疾病，便秘，慢性咳嗽，体力消耗，怀孕或腹水。 然而，西化国家最常见的慢性病原因是肥胖。 近三分之二的人超重或肥胖，临床相关性疝气的患病率正在快速增长。

本章将回顾成人患者的管理策略、患者选择、术前准备、手术选择和脐疝的结局。

40.2        选修

40.2.1 管理策略

腹部疝患者存在不同的管理策略，包括（1）除急性出现外非手术治疗，（2）初始非手术治疗和术前优化，（3）直到症状出现（俗称“注意等待”）的非手术治疗，以及 （4）有效管理（表40.2）。

手术的常见风险包括手术部位感染、疝气复发、粘连和慢性疼痛，而非手术治疗的常见风险包括疼痛增加、大小增大、腹部功能恶化、化妆品缺陷、嵌顿或绞窄。个体化风险和利益之间的平衡可以帮助外科医生和患者识别一个相互一致的治疗计划。

对脐疝非手术治疗的结果知之甚少。 虽然急性原发性腹疝修复的风险与感染，复发，发病率和死亡率增加有关，但急性出现的风险很大程度上是未知的。 在一项回顾性队列研究中，共有789例原发性腹疝患者接受手术治疗，其中342例（43.2％）接受了非手术治疗。 非手术治疗最常见的原因包括少量症状性疝气（245例，71.8％），合并症（42例，12.3％）和患者选择（23例，6.7％）。 在31个月的随访期内（四分位数范围为15-48），38例（11.1％）患者因选择性（27,7.9％）或急诊（11,3.2％）原因接受手术修复。 紧急修复的常见原因包括嵌顿，有无肠梗阻和绞痛以及疼痛。


表40.1腹疝分类和重要的解剖，治疗和结果差异


表40.2管理策略

虽然脐疝修补术的疗效远优于切口疝修补术，但仍需慎重的患者选择。修复失败的长期风险是很高的，复发性脐疝修补术后的患者陷入重复修复、并发症、复发和重复修复的恶性循环。成本和并发症的恶性循环可以通过谨慎的患者选择和准备来避免。

关于手术结局差的风险因素，例如感染和疝复发，了解得很多。 在腹疝治疗协作组最近的共识声明中，疝气专家建议避免当前吸烟者（A级），肥胖（A级）和控制不良的糖尿病患者（B级）之间的初期选择性腹疝修补。 虽然存在多个手术风险计算器来评估手术后的并发症，但没有一个经过外部验证或表现出很强的预测准确性。

在准备手术时，潜在可修改风险因素的患者应该进行术前优化。 这可能包括戒烟，糖尿病管理或康复（“术前康复”）。 术前戒烟已被证明是有效的，但效果有限。 在术前能够戒烟1个月的患者中，术后发病率可以大幅降低（相对风险降低0.3,95％CI为0.2-0.6）。 据信术前饮食调整和运动与体重减轻，身体机能改善和血糖控制改善有关。 但是，这些干预措施的有效性可能因合规性差而受到限制。 目前，正在进行随机对照试验来评估腹疝患者的康复效果。

我们如何做到这一点：目前，我们建议对临床检查中有明显症状的脐疝或脐疝的低风险患者进行选择性修补。 对于目前吸烟者，肥胖或控制不佳的糖尿病患者，我们建议在手术前1个月戒烟，进行饮食和运动，以达到个体化目标BMI为30-35，并将其糖化血红蛋白（血红蛋白A1C）优化为 目标<8.0&#8284;％。

在过去的二十年中，脐疝修补术取得了两项重大进展：使用网状增强和腹腔镜脐疝修补术。 多项随机对照试验证明，与脐疝缝合修复相比，网片增强与疝复发的实质性减少相关（奇数比例0.09,95％置信区间0.02-0.39），手术部位感染风险略有增加 （优势比1.29,95％置信区间0.48-3.49）。 需要治疗以预防疝复发的人数为9人，而造成手术部位感染所需的人数为83人。根据这些计算结果，在不应使用网状物的脐疝修复的清洁病例中没有设置。 尽管有这些数据，但在美国，仅有缝合技术修复了全部选择性脐疝中的近50％。

脐疝修补术的另一个重大创新是腹腔镜检查。没有评估腹腔镜与开放脐疝修复结果的随机对照试验。然而，在比较腹腔镜与开腹手术治疗所有腹侧疝（初级和切口）的随机对照试验的系统评价和网络荟萃分析中，仅对原发性腹疝修复的敏感性分析表明腹腔镜手术可减少手术部位感染（比值比4.17 ，95％置信区间为2.03-8.56），对疝复发没有影响（比值比0.94,95％置信区间0.46-1.98）。需要治疗以预防手术部位感染的人数为14人，而造成单一疝复发的危害人数为159。然而，这些研究并未评估决策中包括的所有潜在重要因素和结果，例如作为以患者为中心的结果（例如，满意度，疼痛，功能和生活质量），需要全身麻醉，端口部位疝气，突发/鼓胀和腹内粘连。然而，根据现有的证据，手术部位感染风险增加的患者应考虑接受腹腔镜腹疝修补术。表40.3总结了腹腔镜脐疝修补术中手术决策的现有证据。

我们如何做到这一点：目前，我们推荐所有超重患者，糖尿病患者，有两个或两个以上疝气的患者（即上腹和脐疝），腹直肌分离症患者以及疝缺陷> 2 cm的患者接受腹腔镜脐疝修补。 对于会从中大大受益或更愿意避免全身麻醉的患者，可以使用开放式修复。 对于所有其他患者，可以考虑任一治疗。

几乎没有高质量的数据来指导脐疝气修复技术的选择。 在少数现有的随机对照试验中，许多人存在实质性的设计缺陷，包括将切口疝合并为脐疝，当存在重大的经济利益冲突时缺乏致盲，或随机化不当。

我们如何做到这一点：

开放式脐疝修补术（图40.1）。

–– 开放式脐疝修补术的首选方法是沿脐部横行脐下横断切口，通过脐部或脐下的隆起和脐部上方的脐部横切切口（图40.1A）。

–– 解剖下面的组织到筋膜上，并利用解剖夹将周围的脐周解剖（图40.1b）。 小心地将脐带从疝囊和内容物中取出，避免侵犯真皮/表皮和腹膜（图40.1c）。 通常情况下，真皮会出现光泽的白色组织，并开始形成烧伤伤口的棕色。 在这种情况下，烧灼应该转移到黄色脂肪组织和有光泽的白色真皮之间。

–– 疝囊周围解剖到筋膜。 这是一个常见的误解，认为疝囊可以倒置并且可以进入腹膜前空间。 腹壁各层在脐环处融合，并且筋膜必须周围切开才能进入腹膜前间隙（图40.1d）。 利用烧灼，筋膜应从脐带边缘至少2毫米处切开，但不得超过5毫米（或进入后空间）。 切开释放的脐环以分裂筋膜环并防止潜在的肠道嵌顿部位（图40.1e）。


表40.3支持有效决策的数据


表40.3（续）


图40.1开放脐疝修复的步骤。 （a）脐下切口; （b）解剖脐; （c）从疝内容物/囊释放脐; （d）进入腹膜前空间; （e）解剖腹膜前空间; 和（f）放置腹膜前网

–– 为了释放腹膜前间隙，轻柔的钝性解剖向后腹直肌鞘施加压力（以避免撕裂脆弱的腹膜）并沿周向以小的径向推动（图40.1f）。 应该开发所有方向至少3-5厘米的空间。 我们利用放置在腹膜前空间的中密度聚丙烯网。 中央缺损可用2-0或0聚二恶烷酮缝线以横向方式放置。 用两根2-0或0号polyglactin 910缝合线将脐带钉扎到闭合的筋膜缺损处。

腹腔镜脐疝修补术（图40.2）。

–– 腹部进入放置在左上象限位置的5mm光学端口，正好位于帕尔默点的外侧（肋中线在锁骨中线），腹部注入15mmHg。 在确认安全口放置后，沿左侧放置一个额外的5毫米端口。

–– 使用能量装置（带有单极烧灼器的钩解剖器），将腹膜和腹膜前脂肪从疝缺损边缘向后筋膜周向切开2-5mm。 轻轻切开腹膜前脂肪和腹膜并整块减少。

–– 通过横向脐部切口将10-12mm的端口穿过疝缺陷放置。 通过10-12mm的端口引入涂覆的中密度聚酯网（涂有粘附屏障）。

–– 对于≥3厘米的缺损，筋膜以间断的0-聚对二氧环己酮缝线以横向方式闭合。

–– 网格可以保持在一个稳定的中心位置，用一根留置缝线固定，并利用永久性钉的双冠固定在圆周上。

–– 将脐柄用一根或两根2-0或0聚合物910缝线固定到筋膜上或用中央支撑固定。

40.3        特殊情况

40.3.1 急性

人们普遍认为紧急脐疝修补与更高的并发症有关，包括手术部位感染，疝复发和再次手术。 这可能与高危合并症患者不太可能接受择期修复并因此更可能急性出现有关。 或者可能是由于污染和需要进行剖腹手术而引起的急性表现与更大的手术风险相关。 当对患者合并症和污染进行风险调整时，似乎同样具有挑战性的择期修复的结果差异有限。

与紧急修复风险增加有关的因素包括肥胖和肝硬化等合并症以及疝的物理特征。在一项回顾性研究中，患者由于潜在的肠道损伤（嵌顿，绞窄，阻塞）而进行紧急腹疝修复，随机匹配1：3到选择性腹疝，合并症患者（病态肥胖和肝硬化）和疝特征（锐角和疝囊高而非疝缺陷大小）与急诊手术相关。尚不清楚合并症是否与急性修复相关，因为患有这些疾病的患者不太可能接受择期手术，或者这些合并症实际上增加了嵌顿的风险。其他研究发现肥胖和肝硬化与监禁和急性出现高度相关。小型疝气更可能导致嵌顿的传统教导很大程度上是由于小疝气更多的事实。然而，小疝嵌顿的可能性与大疝的差异没有什么不同。相反，与选择性手术（图40.3）相比，蘑菇状疝（急性疝气角度和高疝囊高度）的危险性增加。在可以进行手术或非手术管理的中度风险或低度症状患者中，具有这些疝特征（锐角和高疝囊）的患者可能受益于手术治疗。

我们是如何做到的：在紧急脐疝手术中，主要目的是缓解器官局部缺血并治疗任何嵌顿的后果。 患者的手术中血流动力学稳定性，潜在酸中毒，污染程度，潜在功能状态和长期预后影响决定进行缝合 - 仅修复，生物网状增强或合成网状增强。 一般来说，我们倾向于从诊断性腹腔镜开始。 如果没有污染，修复将利用腹腔镜技术完成。 如果有污染，将进行开放式肠切除术。 在血流动力学稳定的患者中，具有良好的潜在功能，估计的预期寿命> 1 - 2年（例如，没有转移性癌症），并且没有第二次手术的计划（例如需要造瘘术的结肠造口术），将进行生物学网片修复。


图40.2（a）原发性腹疝; （b）切除疝囊; （c）切除腹膜前脂肪; 和（d）暴露疝筋膜边缘

40.3.2 伴随修复

几乎没有直接的证据可以指导外科医生治疗正在接受另一手术（例如阑尾切除术，胆囊切除术或结肠切除术）手术的脐疝患者。尚不清楚患有脐疝的患者是否与未患疝的患者发生切口疝的风险增加有关。有数据表明伴随修复与较差的结果相关，包括手术部位感染风险增加，疝复发和再手术;然而，在发生腹侧切口疝高危患者中，预防性网片置入已被证明有效预防切口疝。目前尚未达成共识来指导治疗。外科医生报告了伴随的疝修补和预防性网格强化的障碍，包括缺乏医疗保险和医疗补助服务中心的支持，缺乏部门支持，有效性数据有限，以及风险和收益分界不清。

我们如何做：我们描述我们的治疗算法（图40.4）。

40.3.3 硬化

在肝硬化患者中进行手术是一项具有挑战性的工作。 特别是，脐疝与肝硬化有着复杂的关系。 首先，由于嵌顿，绞窄或腹膜/大气瘘造成腹水泄漏，肝硬化更可能出现急性脐疝。 目前还不清楚肝硬化是否更有可能急剧出现，因为外科医生不太可能选择性地修复这些疝或肝硬化由于腹内压力增加和组织减弱而增加急性出现的风险。 其次，门静脉高压症常常导致侧支静脉循环肥大，并且一个常见的抵押化部位是脐静脉系统，形成“头部水母”。该区域的切口处于违反加压静脉系统并导致严重出血的高风险。


图40.3 CT显示“蘑菇状”疝

虽然多项研究表明选择性脐疝在肝硬化患者中是安全的，但所有这些研究都是小病例系列，这些系列患有实质性选择和报告/发表偏倚（即，不良结果很少作为病例系列报道）。 全国系列研究表明，在肝硬化患者中选择性修复脐疝的效果很差，医生报告的风险和收益估计更接近国家数据，而小型病例系列的过度乐观报告则更为接近。

我们如何做：我们描述我们的治疗算法（图40.5）。

40.3.4 怀孕

由于妊娠期腹内压力增加，肚脐通常会突出，并且脐疝会变得明显。由于子宫增大，在怀孕期间出现脐带疝与脐带并不常见。然而，有报道称腹股沟疝中有子宫肌瘤，腹膜前脂肪，大网膜，甚至小肠嵌顿的病例报道。怀孕期间安全地进行了脐疝修补术，并且已经公布了由于可能的肠道损伤或因脂肪嵌顿和疼痛引起的紧急手术的许多病例报告。在解释这些发现时必须谨慎，因为它们代表最低水平的证据并存在实质性的发表偏倚（即外科医生不太可能发布病例报告，结果不佳）。开放的方法可能会给胎儿带来最少的风险。在所有其他情况下，延迟任何手术干预直到怀孕后甚至继母乳喂养之后是谨慎的。目前还不清楚脐疝是否会退出，或者相关症状是否可以在分娩后退化。计划手术应根据怀孕后的症状和未来怀孕计划。几乎没有证据表明疝修补术对未来妊娠的影响，并且不能得出明确的结论。然而，用合成网片修复通常被认为是安全的，并且不可能显著影响未来的怀孕。


图40.4脐疝在其他手术过程中的治疗算法

40.4        未来需求

脐疝管理的最大挑战是西方社区合并症日益增多。 肥胖是一种流行病，伴随着吸烟的持续和老年人口的增加，具有临床意义的脐疝的复杂个体的患病率会增加。 在这些人群中进行修复，无论是选择性的还是紧急的，都与并发症的风险显著增加有关，引发成本和并发症的恶性循环：脐疝修复，新切口疝复发，切口修复术，复发等等。 疝气外科医生最重视的应该是预防和治疗西化社会日益普遍的肥胖率。


图40.5肝硬化脐疝患者治疗方法

几乎没有证据可以指导其他疾病手术期间脐疝的治疗。 复发的风险以及增强与缝合修复的风险和益处需要更多的调查。 虽然越来越多的证据表明加强手术切口是安全有效的，但存在多种障碍阻止这种做法的广泛采用。

40.5        结论

脐疝是执业医师遇到的最常见的疾病之一，并且修复是普通外科医生进行的前五名手术之一。 弗兰克与患者讨论治疗方案的风险和益处以及精心的术前准备可以帮助优化手术治疗的结果。 对于清洁病例，建议在子宫底位置（腹膜前）进行常规网状加固以进行开放式修复，并将网状物置于底垫位置（腹膜内）进行腹腔镜修复。 需要更多的证据来指导在其他疾病过程中受污染病例和伴随病例的修复。 然而，疝气外科医生最迫切的目标是对抗新兴的肥胖症流行。

参考：Textbook of Hernia