39: 非典型疝的治疗

39.1        引言

非典型疝是靠近腹壁边缘的那些。 他们接近或毗邻骨性结构，如剑突，耻骨联合，髂前上棘和肋缘。 腰疝也属于非典型疝类，因为它们与肋缘和髂嵴相邻。 由于难以获得无张力筋膜闭合和限制提供宽网格重叠和固定，在这种非典型位置中的疝气可能难以修复。 非典型疝通常与以前的手术切口有关，通常在术后第一年出现。 腹腔镜手术后发生率为0.5-6％，开放手术后发生率高达32⁜％。 在本章中，我们将回顾关于非典型疝气的文献，并为每种类型的手术管理提供建议。

手术方法。 非典型疝的修补可以通过腹腔镜或开放手术进行，遵循与中线疝相同的治疗范例：无张力组织近似，疝界限以外的网片重叠，以及网片固定（使用经筋膜缝线，钉或组织粘合剂）。 网格，除非另有禁忌，应该使用，因为它提供较低的疝复发率。

如下所述，在修复常规腹疝中不常用的非典型疝的修复方面有几个独特的技术考虑因素。 这些包括：（1）需要内脏动员（镰状韧带去除和膀胱，结肠或肾动员）;（2）需要网片固定的替代方法（包括骨锚和组织粘合剂/密封剂）;（3） （4）可能的替代方案（通常是侧位）患者的位置，以及（5）可能需要将横筋骨缝线远离网片的侧边缘。

39.2        术前计划        

39.3        剑突下疝

手术修复始于适当的患者评估。术前计算机断层扫描（CT）扫描允许外科医生诊断，定位和测量缺陷（图39.1）。根据患者的病史，合并症和疝的特点（以及是否曾尝试过修复缺损以及是否有原位网片），最常做出关于理想的剑突下切口疝的决定在先前的手术切口之后发生，例如上中线剖腹切口，正中胸骨切开术，纵隔引流管切口或腹腔镜手术（图39.2）。胸骨正中切口延伸至上腹区的剑突下疝发病率范围为1％〜4.2％。然而，考虑到许多剑突下疝小且无症状，认为该发病率被低估。此外，缺乏中位胸骨切开术后评估疝的长期随访研究。最近对与剑突下疝有关的文献的综述揭示了仅包括总共113例临床剑突下疝患者的7项回顾性研究。这种疝气不典型地导致肠梗阻，因为典型的内容是腹膜前或镰状韧带脂肪，肝脏或胃。


图39.1开放式减肥手术后患有剑突下疝的患者的轴向计算机断层扫描。 记录直肌的内侧边缘（箭头）。 疝包含肝脏的左外侧部分


图39.2（a）主动脉根部置换术中正中胸骨切开术和上中线切口术后的剑突下疝的前侧和（b）侧面图

39.3.1 外科解剖学

剑突下空间的边界由胸骨和肋骨组成，膈肌向后和向下，腹直肌和线前肌在前方。 膈肌，后直肌鞘和线状白线分别插入胸骨和剑突。 动脉血由剑形动脉提供给剑突，剑形动脉是胸廓内动脉的末支，也是上腹动脉的分支。 如果在之前的旁路手术中，内部胸或上腹动脉受损或被利用，则可能发生流向该区域的血流减少。

剑突下疝一般发生在中线，尾端到剑突尖端。 按照欧洲疝学会的分类标准，它们发生在剑突3厘米内，称为中线（M）1疝。 剑突下疝也可发生在中线以外，最常见的是先前纵隔引流管切口的切口。 由于骨骼结构和软组织如腹直肌，直线白质和膈肌的汇合，修复剑突下疝困难。 尤其是，在这个位置直肠的内侧化可能是困难的，因为它的横向边界插入到胸壁上，防止了在脐周区域看到相对容易的内侧运动。

39.3.2 开放修复

以前的手术切口可以用作进入的位置。应该进行完全的粘连溶解。我们赞成逆行切开术以允许足够的网格搭接，但是由于两个原因，这种方法在技术上可能是有挑战性的：首先，将后直肌鞘插入剑突过程抑制了骨盆边缘的适当的优良网格重叠，除非适当地分开（图39.3），其次，心肌可以粘附到胸骨后部（在胸骨正中切口相关疝的情况下），随着解剖以头方式进行，这增加了心肌损伤的风险。腋下/胸骨后解剖应尽可能保持头向，注意心肌损伤风险，如果需要在两个方向上均匀支撑足够的网状物，则应尽可能减少。在完全切除后空间后，重建的后层（由后直肌鞘构成，并且通常在镰状韧带的上中线前腹膜脂肪中）使用可吸收缝线在中线封闭（参见第30章增加额外开放后箭头修复的细节）。然后将网格放置在填充整个后肌肉空间的底层位置，其足以提供缺陷在所有方向（头，尾部，左侧和右侧）的充分重叠。


图39.3后直肌鞘释放后的复位 - 剑突视图

即使在困难的剑突下疝中，剑突下几厘米的网格也是可能的。 如果需要横向较宽的重叠，腹壁后腹膜鞘可以沿肋缘分开，以打开腹膜与膈肌之间的空间，以确保网状物在头侧方向上的宽重叠。 同样，横向腹部肌肉可以在其插入后鞘时分开，这允许通过肋骨边缘进入后肌肉空间以允许进入同一平面（参见第30章以了解腹横肌释放的其他细节）。

网片的上部紧靠剑突固定，利用经筋膜缝合线，紧接着网片的横向和下部。 请注意，网格应该超过剑突。 腹股沟缝不应该在网格的边缘，否则会有不足的重叠。 建议（如果可能的话）在网格上方的空间放置一到两个闭合的吸入引流管。

对于这些情况，我们更喜欢使用永久性合成网，通常是聚丙烯，目标是在所有方向至少有5厘米的重叠。 在线条白线可以容易地在中线重建的情况下，我们更喜欢中间体重的大孔网状物。 如果直肌不能动员到中线（这在大型剑突疝中很常见），我们利用重量级网状物来减少网状物弥合筋膜间隙的中央网状物断裂的风险。 据报道，永久性网片修复的复发率从0至32％较低，而“仅缝合”筋膜缺损封闭的复发率为43-80％。

如果其他方法无法为网格重叠获得足够的空间，则叠加网格放置是另一种选择。 在这些情况下，皮下组织在所有方向（颅骨，尾部和外侧）从前直肌筋膜上升。 白线在中线处用缝合线重建，网片置于胸壁上方和侧面的叠置位置。

39.3.3 腹腔镜修补术

患者仰卧位置，双臂闭合。进入腹部时必须小心，因为以前手术可能会形成粘连。腹部入路的位置和方法取决于外科医生。套管应尽可能侧向放置，以确保足够的网格重叠和可视性。通常需要三到五个套管针，一个套管针为11或12毫米，以方便进入网孔。我们的优先选择是侧向使用5毫米端口，以减少端口部位疝形成的风险，并在最终由完全展开的网状物覆盖的位置放置用于引入网状物的较大端口。类似于开放程序，需要尖锐的粘连溶解作用。需要将镰状韧带向上移动到膈肌水平，以允许足够的网格重叠并允许网平放在腹壁上（图39.4）。这可以通过简单的烧灼或先进的能源（例如超声波或组织密封装置）来完成。与其他腹腔镜修复一样，如果可能的话，建议在各个方向上4-5厘米的网格重叠。我们尽可能尝试腹腔镜缺损闭合（关于腹腔镜缺损闭合的更多细节，请参见第37章）。如开放修复所指出的那样，将直肠外侧插入骨胸壁经常会阻止完全闭合缺陷的能力。


图39.4用超声波剪刀对镰状韧带区域进行腹腔镜观察

将四根主要缝合线放入网状物中，然后将其紧紧卷绕并通过11或12毫米端口位置引入腹腔中。 与开放性修复类似，最上方的筋膜缝合线应位于上缘下方几（4-5）厘米处，以便它可以伸出剑突下方以促进剑突的网状重叠。 当采用经筋膜缝合方法进行网片定位时，我们宁愿先取回剑突下缝线，因为这种针迹对于精确的网片定位和重叠最为关键。 接下来检索次级针迹，然后再检查两侧针迹。 或者，如果正在使用网格定位系统，则必须注意在网格固定到腹壁之前确保足够的优良网格重叠。

然后，可以利用针头以标准的方式将网周边缘固定在肋缘下方的腹腔镜疝修补术中。由于慢性疼痛（肋间神经卡压）或心包损伤的风险，不建议用肋骨缝线或肋骨上方的刀架固定网。一些作者建议在每3-6厘米的圆周上增加额外厚度的腹壁缝合线，以进一步保护网片。

由于肋缘和剑突上方网格的上缘不固定于腹壁，所以存在这种边缘可能会折回的可能性。这有两个后果;首先，疝缺陷的上网重叠不足，其次，网的未涂布侧将暴露于内脏，这可导致致密的粘连形成。有几种方法可以减轻这些风险。首先，当腹部散去时，可以将上方的网片保持在期望的位置。肝脏通常会在这个位置邻接网格，在无气腹时，将网格保持在腹壁上。或者，纤维蛋白封闭剂可以应用于腹壁，以在术后早期将网片固定在正确的位置。网片也可以用缝线固定在肋骨上方的腹膜上（腹腔镜或机器人辅助）。缝合时必须小心，将网片固定到腹膜上，不要采取可能会损伤肋间神经或心包膜的更深的组织叮咬。作者更喜欢使用纤维蛋白密封剂，腹腔镜每成形病例，缝合网状机器人辅助腹腔镜病例。

39.4        肋骨下疝

肋下疝常分组在剑突下疝的范畴内;然而，它们的独特之处在于，它们倾向于在沿着肋缘（Kocher切口，用于肝移植或减肥手术的肋骨切口）的轨迹之前的切口之后发生，并且在某些方面更类似于侧腹疝。肋下切口典型地为腹直肌和斜肌的节段肌纤维，其产生6-17％的疝发生率。开放式修复需要在肋骨或腹膜前空间中放置网格，并尽可能与肋骨重叠。当这些疝气较大时，我们倾向于采用开放式方法，采用肌肉松解法腹横肌释放;然而，这种手术在设置肋下切口时极具挑战性。出于这个原因，腹腔镜手术被许多外科医生利用。 Wassenaar等人，报道复发率为1.7％，腹腔镜方法利用腹膜网充分覆盖疝的边缘。无论采取何种方法，由于疝邻近骨性结构，肋下疝修复在技术上是困难的;然而，足够的网格重叠和固定的类似要求仍然是最重要的。与肋骨缺损一样，由于存在肋间神经或肺损伤的风险，我们宁愿不固定胸腔上方的网状物（用钉或缝合线），而更喜欢使用组织密封剂将网状物固定在胸腔上方。完成初级缺陷封闭通常是不可能的。

39.5        耻骨上疝

耻骨上疝一般发生在先前低位中线剖腹手术或Pfannenstiel切口之后。 它们也可以在耻骨上导管放置或骨科进入破坏性耻骨后发生（图39.5）。 一些作者将耻骨中5cm内的中线切口疝分类为耻骨上疝，而其他人则认为位于中线耻骨弓上方3-4cm处的切口疝是真正的耻骨上疝。 根据欧洲疝协会的指导原则，耻骨上疝被分类为M5区疝，距离耻骨联合3厘米。 Pfannenstiel切口后疝的发生率为0.04-2.1⁜％，但在低中线剖腹手术后高达46⁜％（图39.6）。

由于靠近膀胱，因此应在手术过程中放置三通Foley导尿管以允许排尿时间以及膀胱膨胀（如果需要）。 仔细审查以前的执行报告是必要的，以确定该地区哪些平面先前已被侵入。 之前的腹腔镜或腹股沟疝修补术可能导致了腹膜前平面的影响。 骨科损伤及其内侧脐带韧带的过程。 由于缺少腹膜和横纹筋膜，因此通过开放式方法通常不可能进行底层修复。 由于暴露的直肌，该区域的粘连可能非常密集，使开腹和腹腔镜解剖复杂化。


图39.5开放性修复耻骨联合中断后耻骨上疝患者的轴向计算机断层扫描。 记录直肌的内侧边缘（箭头）。 疝包含膀胱


图39.6会阴克罗恩病的多种结直肠手术的耻骨上疝的前视图

39.5.1 外科解剖学

耻骨上疝一般位于中线和耻骨联合头部。 腹直肌肌肉和直肠鞘插入耻骨联合。 靠近肌腱插入部位的筋膜再接近是困难的，这会产生疝形成的风险以及修复后的复发。 缺损与骨盆结构，膀胱和血管系统（如上腹和髂动脉和静脉）紧密接近，使修复更加复杂（图39.7）。 网格与耻骨下方重叠是强制性的，并且通过进入耻骨联合和膀胱之间的腹膜外间隙（Retzius或耻骨后空间）来完成。 通过使用腹腔镜腹股沟疝修补术中描述的相同方法进入后腹腔空间（Bogros空间）可以获得更宽的侧向重叠（有关腹腔镜腹股沟疝夹层解剖的更多细节，请参阅第12章）。

彻底的修复可能会导致平面消失，并导致膀胱与骨和手术硬件融合，使膀胱处于受伤的危险中。 对膀胱癌进行膀胱切除术会产生一系列独特的挑战，使开腹和腹腔镜手术的修复具有挑战性。 通过这种手术，所有尿道上皮细胞的组织都被移除，包括腹壁后部的后续层


图39.7耻骨上疝的开放视图。 牵开器处于耻骨联合的水平，并且可以在膀胱（*）内看到Foley导管球囊

39.5.2 开放修复

以前的手术切口可以用作进入部位。 我们首选的开放式修复方法是将网格放置在底层空间中的后箭头修复。 这里定位网格允许在大多数情况下与耻骨广泛重叠，并且可以在双侧的肌腱孔侧面覆盖。 网状物还可以避免表面皮肤感染（由于肥胖患者倾向于多余的皮肤和脂肪），避免与腹部脏器接触（降低随后粘连形成的风险）。 必须完成粘连溶解，以便充分减少疝内容物并允许后部直肠鞘和腹膜在解剖后滑向中线。

后直肌技术开始于后直肌鞘切开术。回想起弓形线以下，后鞘仅由腹膜和横筋膜组成，不再有来自内侧斜肌的纤维。此外，在这一水平上，腹横肌完全是直肌外侧，作为后鞘的一部分是不可见的。因此，解剖上的后层将比在上腹部执行相同的操作以用于剑突下缺损更薄。钝性解剖将这一平面延伸到半月线并进入Bogros空间。解剖应延长至少5厘米头颅从筋膜缺损的上边缘。下平面与ReZiIUS空间汇合，解剖应继续建立足够的耻骨后间隙，以便至少5厘米的网格重叠（图39.8）。解剖完成后，后直肌鞘闭合在中线，可吸收缝线。


图39.8开放性耻骨联合切开显示双侧中线和库珀韧带耻骨联合的视图


图39.9耻骨上网片固定，使用经筋膜缝合线穿过耻骨上方完整的线。 请注意，针距离延伸下方的网格边缘6厘米，超出耻骨联合下方部分。 网片可以用缝线固定库珀韧带，用骨锚固定在耻骨上，或者通过经筋膜缝线固定在耻骨头侧（图39.9）。 根据缺陷大小和网片重叠量，外科医生需要的透筋缝线数量会有所不同。 通常，在网格的上部放置1-3根缝线，在网格的右侧和左侧放置1-2个缝线。 如果输出量很小，我们会在放电之前将一到两个排水口放置在网格上方。 推荐使用缓慢吸收或永久性单丝缝合，以跑步或间断的方式使用网片上方的网状缝合。

39.5.3 腹腔镜修补

患者仰卧位，双臂闭合。 使用三到五个套管针，其中一个的大小为11-12mm，以便于腹膜内放置网。 通常将端口放置在离缺陷最远的横向象限中。 急性剥离的粘连松解是至关重要的，以避免出血，肠道或膀胱损伤。 弗利导管放置是强制性的，以允许充分的减压和逆行扩张以改善膀胱的可视化。

腹膜瓣从脐下开始，向下延伸到Retzius空间。 或者，瓣可以从疝缺损的下缘开始（图39.10）。 与开放式修复一样，创建腹膜瓣可使膀胱下动员，并提供耻骨，库珀韧带，髂血管和下壁上血管的可视化（图39.11）。 一些作者建议在腹膜取出过程中用大约300mL无菌盐水（带或不带亚甲蓝）扩张膀胱以改善膀胱移动和可视化，但这一步并非强制性的。


图39.10耻骨上缺损下缘的腹腔镜视图，腹膜瓣开始于此位置。 注意Foley导管球囊的可见隆起（*）


图39.12使用经筋膜缝合器和永久性单丝缝线进行原发性耻骨上缺损闭合


图39.13腹腔镜网状网的制备。中线以直线为中心，下横肌缝线（距网眼边缘7厘米）的位置用两点表示


图39.11在腹膜造口术后，耻骨联合和双侧库珀韧带被可视化（箭头）

体内缺陷的测量将允许适当大小的网格布置与期望的4-5cm网格重叠。 脊柱针和尺子是测量缺陷的合适工具。 如果可能的话，我们尝试腹腔镜闭合缺损，采用8号缝线缝合的永久性缝合方式（图39.12）。 可以使用涂覆的聚丙烯，聚酯或ePTFE基网。 在通过11或12毫米端口插入之前，通常将四根缝合线放置在网状物上。 通常将最下面的缝合线放置在离网格的下边缘至少5厘米的位置，以确保网格跨越耻骨（图39.13）。

横筋膜缝合器用于缝合缝合线，并将其缝合，以在缺损处牵拉网格。 应该先拉下下缝线，以确保网片的正确放置（图39.14）。 应该小心地完成网格与大头钉的固定，避免髂动脉和静脉（图39.15）。 残留在髂骨管以上是避免神经损伤所必需的。 尽管此步骤不是强制性的，但可以将腹膜瓣提升回原位并小心翼翼地用大头钉固定，以免伤及膀胱和上腹血管（图39.16）。 如果网片没有完全覆盖腹膜瓣，那么选择的网片必须被批准与腹部脏器接触。 如果达到完全腹膜前网格位置，则未涂覆网格是可以接受的。

Varnell等人的一个系列。 评估腹腔前腹膜途径治疗耻骨上疝修补术的复发率为6.3％，与文献中所述的其他方法相比，复发率为0-5.8％。


图39.14耻骨联合上方的下方筋膜缝线的检索

39.6        胁腹疝

胁腹疝是一个包罗万象的术语，包括Grynfeltt或Petit疝等原发性（先天性）缺陷，以及创伤，腹膜后手术，髂骨骨骼采集或泌尿外科手术（图39.17）的继发性（获得性）缺陷。文献报道了数百个原发胁腹疝。仅在泌尿外科手术后，继发性腹股沟疝的发生率高达31⁜％。由于25％的嵌顿风险和8％的绞窄风险，通常需要手术修复胁腹疝。与耻骨上和剑突下疝类似，骨骼结构（如髂嵴和第12肋骨）使修复非常复杂和具有挑战性。大量以前用于胁腹疝修复的手术方法包括初级修复，网状修复，组织瓣修复以及从中线和胁腹接近。由于发病率相对较低，手术方式多种多样，对修复胁腹疝的最佳方法几乎没有一致意见。


图39.15利用永久性腹腔镜钉将网格进一步固定在双侧库珀的韧带上。请注意，网格的下边缘通过这一点

39.6.1 外科解剖学

腹壁侧缘部分包括上第12肋骨下缘，下髂嵴，外侧斜肌，内侧竖脊肌。 先天性缺陷包括下腰三角（Petit's）和上腰三角（Grynfeltt）（图39.18）。

下腰三角由背阔背内侧，外斜外侧，髂嵴下，内斜肌为底，浅筋膜为顶。 据推测，改变外斜肌的起源和更内侧的背阔肌背阔肌可能导致更宽的三角基础和增加的疝形成风险。


图39.16完成的腹腔镜耻骨上疝修补术的视图


图39.17创伤后左侧疝患者的轴向计算机断层扫描。 疝（箭头）包含左（降）结肠和小肠


图39.18下腰三角和上腰三角边界的视图 (From Dakin GF, Kendrick ML. Challenging hernia locations: flank hernias. In: Jacob BP, Ramsaw B, editors. The SAGES manual of hernia repair. New York: Springer; 2013.)

上腰三角以内侧斜肌为内侧，内侧斜肌为外侧，第12肋骨为上，以横肌筋膜为底，外斜肌为顶。 改变上三角形的解剖结构可能增加疝形成的风险。 作者推测，更加水平的第12肋骨的更短，更肥胖的人可能具有更大的三角和增加的疝形成风险。

39.6.2 开放修复

将患者固定在侧卧位，并将桌面折开，肾脏休息以打开第10肋骨和髂嵴之间的空间。 对于合并中线和侧腹疝的患者，我们更喜欢中线手术。 以前的切口可能被用来获得访问权限。 一旦确定了疝囊，可以使用钝性解剖来定位筋膜边缘以使疝囊与周围腹壁肌肉组织分离。 通过向后方移动腹膜后暴露腰肌，使腹膜前平面进入并发展。 腹膜前空间是网状物的理想位置，因为它允许缺陷的大量重叠。

为避免撕裂腹膜，可将解剖平面过渡到半月线内侧的后肌肉平面（通过后部直肠鞘），并将解剖层移至白线。 这种过渡必须小心进行，以避免损伤穿越神经血管束进入后部直肌，在这个位置半球神经切断可使直肠去神经和使腹壁不稳定。 该平面朝Cooper韧带向下进一步发展，并且朝向膈肌上方进一步发展，并在肋缘下方根据需要确保足够的网格重叠（如与肋下疝修复一样）。 解剖时必须注意不伤害输尿管，性腺血管和髂血管。

任何腹膜缺损都可以用可吸收缝线封闭。 选择适当大小的网格覆盖从库珀韧带到腰大肌，到肋缘以上，最后到中线的整个腹膜后空间。 在我们的实践中使用未涂布的聚丙烯网。 在放入腹膜后空间之前将缝线放置在网上。 使用缝线传送器将网片固定在腰大肌的水平面上。 然后将网状物固定在内侧，然后在下方固定，最后优选地固定。 与其他修复一样，将经筋膜缝合线远离网格边缘放置，以允许与骨性标志物进行额外重叠。 一些作者仅在5-10厘米的间隔内用经筋膜缝合线固定网片。 如果注意到髂嵴的重叠减少，可以使用骨锚固定到髂嵴。 引流管留在主要筋膜闭合下方的网格水平之上。

39.6.3 腹腔镜修补

患者被置于侧卧位并固定。 通常需要三到五个套管针，并以半圆形方式放置在突出部位的内侧。 一个端口应该是11或12毫米的端口以方便放置网格。 使用尖锐剥离完成粘连溶解。

然后通过取下Toldt线来调动结肠，以改善疝的可视性并改善网眼重叠，类似于经腹腹膜前修复。 在体内测量缺陷并选择屏障涂层网。 将四根缝线放置在网片的上，下，右和左中间边缘，然后通过11或12毫米套管针放置。 使用缝线传送器将四条缝线拉起并固定网。 经筋膜缝线，手术胶或骨锚可用于进一步固定。

39.6.4 腹膜外修补

腹腔镜腹膜外入路治疗侧腹疝修补也已有描述。 在第12肋骨与髂嵴之间的中间线处切开切口并将其解剖到腹膜。 钝性或气球解剖被用来创建进一步套管针放置的空间。 减少疝内容物，并在腰肌和竖脊肌之外进行解剖，为网格创造空间。

39.7 非典型疝的附加考虑

39.7.1 网状组织密封胶的固定

疝修补术后的慢性术后疼痛已被归因于疤痕，对网状物的炎症反应，以及神经刺激的网格，缝合线，或钉。胶固定已被探索为网状固定的一种手段，以消除慢性疼痛归因于缝合或钉，这可能发生在非典型疝的较高率。纤维蛋白胶由人纤维蛋白原和人凝血酶组成，在应用过程中混合以产生粘合性能。

在缝线或钉上使用胶固定已显示出有希望的结果。以往的研究表明，在不增加复发的情况下，使用胶固定治疗腹股沟疝修补术可减少慢性腹痛。Rieder和同事在体外实验中证明，纤维蛋白胶和聚偏氟乙烯/聚丙烯网的切向剥离力与吸收性针头和聚偏氟乙烯/聚丙烯网状物基本上没有区别。在非典型疝的设置中，胶固定具有独特的应用。然而，在不典型疝修补术中使用胶水固定术后的慢性疼痛和疝复发的评估是缺乏的。

由于存在骨性结构，因此在剑突下疝修复期间的网状固定可能具有挑战性。 不应为了避免慢性疼痛以及损伤的风险而使用钉线缝合线固定网片。 将固定网片固定在肋缘和剑突上方时，固定胶粘剂可能会提供额外的选择。 覆盖肋缘和剑突骨的多余网可以用组织密封剂固定在腹壁上。

目前，耻骨上疝修补术中使用缝线和钉进行网状固定。 由于在筋膜重新接近和气腹的去除过程中担心网片松弛或屈曲，我们建议缝合或粘连固定到耻骨和库珀韧带。 然而，固定胶可能会减少获得足够的教学网片固定所需的缝合线或钉的数量。

目前还应使用经筋膜缝合或钉进行侧腹疝修复中的网片固定。 尚未广泛评估固定胶，应将其用作经筋膜缝合或钉的辅助手段。 髂嵴上方多余的网状物可用胶固定。

39.7.2 骨锚固定网

当将自体或假体材料应用于骨骼时，整形外科医生经常使用钻插锚钉。 在1994年首次发表了腹壁重建背景下的骨锚，并将它们用于非典型疝气的治疗引起了人们的兴趣。

对于耻骨上疝，耻骨联合区域缺乏筋膜先前已引起一些作者评估骨膜网固定的使用。研究表明，与单纯骨膜缝合固定相比，骨锚的优越性。 Yee及其同事发表了30位接受腹腔镜腹疝修补需要骨锚固定的患者的经验。 17名患者有中线或耻骨上疝，13名患者有侧腹疝。平均住院时间5.2天，平均随访13.2个月，复发率6.7％。然而，应该注意的是复发患者均为慢性免疫抑制和皮质类固醇或肾移植，这是众所周知的骨质疏松症和大量骨质流失的原因。作者使用骨锚的标准距耻骨不到4厘米到耻骨上疝的缺损处，或距侧腹疝髂嵴小于4厘米。在经腹腔镜放置并用经筋膜缝合线固定后，释放气腹。切开耻骨或髂嵴。使用无绳钻钻出适量的孔，用双＃2编织聚酯缝合线固定钛锚骨。重新建立气腹并使用缝合线将每个骨锚的一条缝线穿过网孔并返回以形成U形针，然后将其绑扎。

Carbonell及其同事还发表了他们在骨锚固和修复腰疝方面的经验。 在每种情况下，创建一个腹膜前平面以容纳5-8厘米重叠的网状物。 网格重叠定位在髂嵴下。 骨锚被放置在髂嵴内表的顶部，每间隔15-20毫米。 然后将附着的缝合线穿过聚丙烯网并捆绑。 其余的网状物每4-6cm用经筋膜1-0聚丙烯缝合线固定。 40个月的平均随访中没有发现复发。

菲利普斯和罗森描述了他们在侧腹疝开放修复中使用的骨锚固技术。 网格最初固定在腰大肌外侧。 然后使用外科无线电钻在髂嵴上钻孔。 将Mitek骨锚（Mitek Surgical Products，Westwood，MA）（其是具有双＃2编织聚酯缝合线的钛）放入预钻孔中。 骨锚的每个缝合线臂通过距离边缘8-10cm的网格以允许髂嵴充分重叠。 使用经筋膜缝合线，使用＃1聚丙烯缝线固定网片的其余部分。

最近，Blair和他的同事发表了他们的数据，评估了10个腰椎，7个耻骨上和3个侧腹疝中骨锚的使用情况。 每例病例平均使用4个锚，在24个月的随访期内没有发现复发。 他们建议在进行复杂的耻骨上或侧腹疝修补时，应将骨锚加入任何外科医生的设备中。

39.8        机器人疝气修补术

广泛的文献综述未能产生任何有关机器人修复非典型疝的重大研究。 尽管缺乏有关使用机器人修复非典型疝气的信息，但腹腔镜检查的概念当然可以应用于机器人辅助修复非典型疝气。 适当的机器人端口布局应考虑几点。 例如，如果缺陷位于侧面，则端口应放置在与缺陷一侧对接的机器人的对面。 外科医生还必须考虑正确疝修复所需的约5厘米网格重叠，并适当规划机器人端口距疝的距离。

达芬奇机器人（Intuitive Surgical，美国加利福尼亚州桑尼维尔）提供六度运动，三维图像，出众的人体工程学和更精确的体内缝合。 这些增加的自由度可以提供改善的腹膜后剥离，减少受伤的机会，并且消除了与大量术后疼痛相关的钉和经筋膜缝合的需要。 以前的研究表明，经筋膜缝合与术后疼痛更强烈相关。 神经卡压或撞击是慢性术后疼痛的可能原因。

使用体内缝合（通过使用手术机器人使得更容易）将网状物固定到前腹壁，消除了对于粘连和可能的经筋膜缝合位置的需要，这理论上可以减少术后疼痛的量。 在通常可避免腹腔镜固定钉的位置（例如肋缘以上），可以自动完成腹膜与腹膜之间的简单缝合固定，为修复非典型疝提供了优势。

参考：Textbook of Hernia