38: 嵌顿性绞窄性腹壁切口疝的治疗

38.1        引言

嵌顿性腹疝提出了一个艰巨的挑战。在非紧急情况下，外科医生必须权衡修复的风险和收益，而不是与患者的持续观察。一开始，这种规模可能会出现在手术中。除非患者合并症构成一个禁止风险，症状腹侧和切口疝应修复。然而，肥胖症的增长率和可调节风险降低的公认益处，如血糖控制，增加了决策的复杂性。这不仅仅是修复与观察的决定，也是时间的问题。这一讨论的中心是嵌顿或绞窄的发生率是一个时间依赖的风险。

38.2        自然史

迄今为止，关于腹侧或切口疝自然史的研究很少。在美国，一项小规模的等待前瞻性队列研究招募了41名患有腹侧或切口疝的患者，随访2年。 23名患者中只有一名患者可以进行随后的嵌顿，而且没有发现活动评估量表的恶化，这使得作者得出结论认为等待安全是值得的。较大的丹麦试验也得出了相同的结论。在最近的这项包括569例切口疝患者和789例上腹/脐疝患者的单中心队列研究中，接受等待的患者接受手术治疗的概率在接下来的5年中为19％切口疝和上腹/脐疝组16.3％。 5年后需要紧急修复的可能性为4⁜％，这表明等待腹股沟疝患者可能安全;然而，作者没有区分表现为可疑或嵌顿腹疝的患者。一项在一个学术场所进行的回顾性研究调查了2004年至2009年期间出现的切口疝患者的结果，并通过观察等待或修复治疗。在随访期间（中位数68个月），33.3％的患者从观察转为手术治疗。在中位随访1个月时，交叉组有8例（24⁜％）紧急修复。与手术组相比，交叉组的术中肠穿孔风险，术后瘘和死亡率显著增加。事实上，在利用丹麦疝数据库的前瞻性队列研究中，Helgstrand等与选择性腹侧/切口疝修补术相比，紧急腹侧/切口疝修补术的死亡率，再次手术和再入院率高15倍。导致需要紧急疝修补的风险因素是年龄较大，女性，脐疝缺陷2至7厘米，或切口疝缺陷达7厘米。与进行选择性修补的人相比，急诊疝修补术的肠切除率也明显较高。

这些研究的不同结果突出了咨询腹侧/切口疝患者的挑战。 虽然荷兰观察等待组中大约三分之一的患者无症状，但合并症（23⁜％）或肥胖（22⁜％）的存在是选择观察等待的原因。 丹麦的较大型研究发现采用等待原因的原因类似，包括55.3％的切口疝患者的最小症状和合并症为20⁜％的原因。 当考虑患者人群的多样性时，很难确定嵌顿或绞窄的真实率，并且如果出现紧急疝事件，则风险可能很高。

38.3        临床表现与诊断

腹侧/切口疝修补术是普通外科医生进行的最常见手术之一。 仅在美国，2003年就有1万年期间修复了大约105,000个切口疝，修复了255,000个其他腹侧疝（包括脐部，上腹部，Spigelian等）。 与Poulose等人一起，医疗费用增加导致发病率居高不下。 报告2006年发生348,000次腹疝修复，估计费用为32亿美元。

患有腹侧和切口疝的患者可能会出现不适，胀大的隆起或急性肠梗阻（图38.1,38.2,38.3和38.4）。疝气可能在考试中偶然发现;然而，患有腹部/切口疝的患者倾向于表现出更多的疼痛。这在2014年进行的成本效用分析中得到了注意，该分析基于对243名可减少疝气的患者进行三项策略治疗的观察性研究，其中包括（1）注意等待，（2）仅在被嵌顿时进行手术修复，以及（3）疝修复时可以缩小。嵌顿式疝修补术的患者在修复时更容易出现疼痛，绞窄和肠梗阻，这些患者可能会出现疝气减退或正在观察的疝气。然而，复发率在22⁜％相对于26 ％的可复性疝修补术，平均随访时间约为4年。非嵌入性疝的选择性修补是成本有效的。没有接受修复的人的生活效用评分低于修复可减少的疝的生活效用评分，每增加一个质量调整生命年，成本效益比增加8646美元。有趣的是，非手术治疗和在监禁时接受了修复的患者社会经济地位较低，心脏病发病率较高。


图38.1患有长期嵌顿但未阻塞的腹侧切口疝的患者


图38.2患有长期嵌顿但未阻塞的腹侧切口疝的患者

术前影像的需要由手术医生决定。 CT对于术前规划修补慢性嵌顿腹疝有益（图38.5）。在急性情况下，成像有助于评估肠梗阻和其他腹部病理。在一项关于术前使用CT扫描来测量疝孔大小的研究中，疝尺寸和腹壁厚度测量与组件分离的需求增加，需要进行胰腺切除术以及更高的伤口率和总体并发症相关。作者发现，术前成像的疝缺损面积≥164cm2或宽度≥8.3cm与需要进行组件分离有关。这涉及到与病人有关手术本身的更详细的讨论，以及随后与组件分离有关的风险，包括伤口感染，裂开，局部缺血和疝复发的风险增加。


图38.3急性肠梗阻性腹疝的表现


图38.4急性出现嵌顿腹疝和肠绞窄


图38.5嵌顿腹侧切口疝复发的CT图像

38.4        外科管理

关于手术方法，发表的研究目前受到主题数量和随访时间的限制 - 并不支持腹腔镜或开放性修复在效率和疗效方面的优越性。 因此，在为这些具有挑战性的患者选择最佳治疗方法时，外科医生必须使用他或她的判断和经验，以及个人和机构的能力。 本书其他部分详细描述了包括组件分离在内的各种开放式和腹腔镜方法的具体技术描述。 以下概述将突出显示与嵌顿或绞窄的腹侧/切口疝有关的证据以及伴随肠梗阻和受污染区域的特殊考虑。

38.4.1 开放修复

长期以来，开放性修补嵌顿和绞窄的腹侧/切口疝被认为是首选的金标准手术。 但是，有许多因素可以决定哪种方法更合适，其中最重要的是患者因素，例如合并症和相关解剖结构。 重要的是要注意，患有绞窄性疝的患者可能处于极端状态，并且不能容忍与腹膜充气相关的血液动力学损伤，因此最好用开放式疝修补术，尤其是如果它要求肠切除术。

有几种用于开腹/切口疝修补的技术，可用于患有嵌顿或绞窄疝的患者。在前腹部筋膜一次闭合前放置网片的叠加技术可能是急性腹股沟疝患者最有效的修复方式。这与手术时间短与子体定位相关。当以这种方式放置时，网状物不会与腹膜内容物接触;然而，存在几个缺点，包括高的血清肿形成率和将浅表伤口感染扩展到网状植入物的可能性。此外，据报复发率高达23⁜％。一项单一的研究显示，使用聚丙烯覆盖物治疗急性嵌顿和/或绞窄性腹疝的结果显示，并发症发生率低（17.5％），伤口感染率为6 ⁜％，即使在需要肠切除的情况下也是如此。

衬垫技术采用腹膜屏障网，是另一种常用的修复方法。这可以用作跨越疝缺损的桥接技术。这在急性情况下可能是有利的，在该情况下可能无法采用筋膜中线近似，从而允许根据需要将组分分离用于将来。腹腔网可能会阻碍未来剖腹手术，使反褶积修复是一个有吸引力的选择。 retromuscular，retrorectus，或Rives-Stoppa方法涉及将网格放置在腹直肌后面但位于后直肌鞘之前。这种方法的优点包括从腹膜腔分离网片并具有相对较低的复发率，报道率低至5⁜％，随访时间为70个月，患者满意率为89⁜％研究254例患者。并发症包括伤口感染（4⁜％），血肿/血清形成（4⁜％）和网状感染（3⁜％）。

在修补嵌顿或绞窄的腹侧/切口疝时，可以使用腹壁外侧肌肉腱膜的组件分离来促进中线筋膜闭合。 外斜肌筋膜和后直肌鞘的释放相结合，可以使中线向上移动20cm的筋膜。

比较内镜组件分离与传统开放式组件分离的荟萃分析显示手术部位感染，皮肤坏死，皮下空间脓肿，血清肿，皮肤裂开，蜂窝织炎和瘘的发生率下降。 在急性情况下，特别是与肠切除术联合使用时，开放手术可能是最有利的。 此外，急性或慢性嵌顿腹疝的复杂性可能需要外侧和上筋膜切开术，以消除内窥镜或微创方法可能提供的任何优势。

38.4.2 腹腔镜修补术

许多人认为腹腔镜修补嵌顿和绞窄的腹侧和切口疝是金标准。有研究显示腹腔镜手术在复发和减少疝内容物无肠损伤方面的优势（图38.7）。外部触诊和压力有助于减少疝气内容物的粘连和暴露。进行粘附分解和修复的工作空间可能有限（图38.8）。另外的套管针放置以及在网的上方和下方进行操作可以有助于修复。尽管存在挑战，但腹腔镜修复可能受到青睐。在一项基于人群的研究中，对接受嵌顿/绞窄前腹壁疝修补术的患者进行了亚组分析，接受腹腔镜手术的患者的总体发病率（4.7％）明显低于接受开腹手术的患者8.1⁜％）。有趣的是，腹腔镜手术和开放式手术治疗的可复性疝气患者之间的结果没有显著差异。


图38.6腹腔镜治疗再次手术和慢性嵌顿腹疝


图38.7腹腔镜减少疝内容物


图38.8腹腔镜修补有限工作空间的大腹疝

并发症，特别是手术部位感染，但只有短期随访。 腹腔镜和开放式腹疝修补术的大多数比较有效性研究的重点是可选择修复可减少的腹疝。 腹腔镜手术在长期嵌顿腹疝中可能非常具有挑战性，纤维性瘢痕可能难以与肠道区分（图38.6）和急性嵌顿或绞窄性疝疝，其中肠水肿和炎症可能

38.4.3 肠梗阻和腹疝的治疗

与腹疝相关的肠梗阻对外科医生来说是一个明显的挑战，他必须权衡网片感染的风险与疝复发的风险。应仔细考虑手术时间对肠梗阻的手术时机以及当时是否应尝试确定性疝修补术。由于穿过阻塞的肠壁的细菌移位，存在手术部位感染的假想风险。然而，在一项回顾性国家外科手术质量改进计划（NSQIP）数据库研究中，来自超过17,000名疝气相关梗阻患者的肠道阻塞数据的多变量logistic回归分析与手术部位感染无关。对2005年至2011年间17,000名患有腹壁疝梗阻的患者的NSQIP数据库的额外分析包括28％的患者在入院后超过24小时接受了延迟的腹侧疝修补术。调整合并症和ASA评分后，接受延迟修复的患者的结局更差，包括手术部位感染，并发肠切除和死亡率。这些回顾性短期研究存在局限性，但似乎迅速探查和腹疝修复产生更有利的结果。此外，单独肠道阻塞在考虑放置网状物时不会增加手术部位感染的风险。

38.4.4 受污染的手术区域

绞窄的腹疝对手术部位感染的风险引起了相当大的关注。然而，越来越多的证据表明，受污染的手术区域不应排除使用合成永久性网状物。尽管曾被看作是解决腹壁污染问题的安全解决方案，但由于疝复发的风险，被污染环境中生物网的价值受到质疑。罗森等人，审查了他们的前瞻性收集的数据库，以评估5年期间生物学网状污染区域的单级腹疝修复。他们发现虽然这是一种安全的修复，但伤口并发症发生率高达48⁜％，疝复发率为31⁜％，平均随访21.7个月。对于清洁污染的疝气缺陷，2016年的成本效益分析表明合成网比脱细胞真皮基质修复更具成本效益，预计成本为15,776美元，质量调整生命年（QALY）值增加21.03美元而23,844美元，QALY为20.94 。 Carbonell等人审查了两家机构对100名患者的清洁污染和污染场地的轻质聚丙烯反光镜修复的结果，其中30天手术部位感染率为7.1⁜％，清洁污染病例和34⁜％污染病例。网片去除率低，但需要结肠切除时要小心。在这项研究中，4例患者需要切除网片，其中2例出现吻合口瘘，1例出现吻合口破裂。 NSQIP分析在清洁污染和污染的病例中腹侧疝修复显示，与非清洁污染病例中的非网格修复相比，接受腹疝修补的患者的并发症发生率明显增加。需要更长期的数据。此时，假体网的使用应该个性化。

38.5        总结

随着肥胖的增加，腹壁重建仍然是一个具有挑战性的过程。 成功处理嵌顿或绞窄的腹侧和切口疝需要仔细考虑手术的时机，以帮助早期治疗肠梗阻和紧急疝修补术。 越来越多的证据支持在清洁污染和污染的领域中使用合成网，特别是在衡量疝复发和随后修复的发病率时，特别是称为“恶性循环的并发症”。 应重点关注预防切口疝的发展以及有效治疗腹壁/切口疝的症状，以避免腹疝肠梗阻和绞窄的发病。

参考：Textbook of Hernia