37: 腹腔镜闭合缺损

37.1        引言

虽然开放式和腹腔镜技术可以成功实现腹侧疝修补术，但微创手术具有明显的优势。腹腔镜腹疝修补术（LVHR）的益处包括减少伤口发病率，包括感染，快速恢复肠功能，缩短住院时间，改善美容效果。许多人认为恢复一条完整的中线白线对于在开放式方法中成功修复至关重要;然而，这一理念尚未成为腹腔镜修复的标准做法。通常，LVHR是通过将网格放置为衬垫来执行的，基本上桥接一个或多个缺陷。为了提供更持久的修复，已实施腹腔镜缺陷闭合以通过结合初级缺陷闭合和网状加固来产生更多功能性修复。因此，腹腔镜缺陷闭合将属性与传统的开放式修复结合起来，同时仍保留微创手术的益处。

37.2        缺陷闭合的概念

37.2.1 腹壁力学

传统上，腹腔镜VHR涉及减少疝内容物，然后以衬垫方式放置大的网状假体，从而桥接缺陷。虽然这可能成功进行一些修复，但它有可能在疝修复部位恢复张力和剪切力。这种张力可能导致网状“事件发生”，由此网状物被推上疝气疝缺损而导致疝复发。适当的transfascial网格固定可以防止网格事件;然而，即使采用宽网格重叠和缝合固定，拉普拉斯定律（T⁜=⁜P⁜×⁜R/ W）也表明未闭合瑕疵正下方网格上的张力会增加（图37.1）。腹部压力在整个腹部是相同的（帕斯卡原理），拉普拉斯法则很有可能通过保持网格紧贴腹壁或腹膜前腹部位置，利用底层和底层网格来协助修补疝。然而，这种好处可能会急剧地对我们造成不利影响，并直接对未闭合的疝气缺陷产生负面影响。平衡腹壁张力的唯一方法是关闭半径更大的区域，即疝缺陷。

鉴于肥胖症的严重上升，缺陷闭合的概念现在可能更为重要。 腹部肥胖和腹围增加导致肥胖患者的腹内压升高。 腹壁厚度影响张力，疝缺损上方的薄壁区域导致该部位张力增加。 此外，邻近疝缺陷的不同腹壁厚度可能导致由于缺陷附近的突然张力变化而传递至网格的剪应力。 因此，宽度（半径），壁厚和压力的增加会导致腹壁缺陷部位的不利物理动力学，可能导致传统LVHR伴随着桥接的恶化结局，因为我们的人口继续增加。

37.2.2 功能与动态修复

腹壁重建（AWR）的关键目标之一是通过恢复腹壁肌层（腹壁肌肉组织的主要插入点） - 直线腹肌的内侧化。通过恢复原生解剖结构，可能会创建更多功能和动态的腹壁。这是开放式VHR的例行讨论;然而，腹腔镜修复的讨论有限。已显示桥接显著增加了疝复发的风险以及开放修复的更快复发。如果在开放式修复中将腹壁恢复到更加本土化和功能化的水平是有道理的，那么为什么不将相同的理念用于腹腔镜修复？正如已经讨论过的那样，传统的LVHR通常依靠支撑网状假体的桥接缺损，这可能对患者有害。网状物桥接可能会在缺陷边缘产生摩擦力和剪切力区域，中心压力过大，导致网孔不稳定，缝合线伸展导致术后疼痛增加以及鼓胀。另外，如果前腹壁和网状物之间没有直接接触，则在疝缺陷部位不会有向内生长。关闭缺陷不仅会导致沿着网和腹壁的张力均衡，而且还允许完全结合网状假体以进行更持久的修复。


图37.1拉普拉斯定律。 拉普拉斯定律的一个简化方程式是T⁜=⁜P⁜×⁜R/ W，其中T是施加在腹壁上的张力; P是腹内压，根据帕斯卡原理，在整个腹部圆柱体或球体内是相等的; R是半径; W是壁厚

腹腔镜缺损闭合将主要筋膜闭合的部件与假体网状加固结合在一起。仅在开放修复中进行初次关闭的复发率很高，复发率在18-63⁜％。网格的使用显著降低了复发率，降至2-32⁜％，从而使网状钢筋成为修复成功的必要因素，无论是开放式还是腹腔镜修复。然而，即使使用网片放置和常规经腹式固定，主要筋膜闭合部位仍可能存在明显的张力。正如我们最初因缺损“鞋带”的经验所讨论的那样，由于筋膜闭合的张力增加，另外的腹部缝合线被放置以卸下某些张力。通过在鞋带封闭物的任一侧放置中断的支撑缝合线，张力从封闭修复物转移到网状物本身。重要的是，虽然一些外科医生认为LVHR时双顶钉是唯一固定的固定源，但这对于腹腔镜缺损闭合是不够的，因为经腹部固定仍然是缺陷闭合修复的重要组成部分，封闭缺陷。

37.3        缺陷闭合的优点

因为缺陷闭合减少了疝宽度，理论上可以使用较小的网。 仍然推荐至少5厘米的宽松重叠。 因此，在缺陷封闭的情况下，仍然需要至少10-12厘米宽的网格。 理论上减少植入的异物可减少纤维化，瘢痕板形成和内脏暴露于合成材料，所有这些都可能影响患者的症状和流动性。 虽然目前尚不清楚长期的真正临床意义在于迄今为止数据有限，但该作者努力仅使用植入异物时的必要条件。

由于缺乏随机试验以及只有少量比较研究，腹腔镜缺陷闭合的复发率下降的效果尚未完全阐明，但最近的数据令人鼓舞。 在他们的11篇关于LVHR缺陷封堵研究的综述文章中，Nguyen等人，描述0-7.7％的复发率。 其中三项研究回顾性比较了闭合与非闭合，并发现复发率显著降低，缺陷闭合的复发率为0-5.7％，而传统桥联LVHR的复发率为4.8-16.7⁜％。 较新的回顾性研究显示，腹腔镜缺陷闭合的结果相互矛盾，一项研究显示1326例患者中有良好的复发和创伤发病率，而另一项研究显示在有或没有缺损闭合的组中有相似的结果。

腹腔镜缺陷闭合的其他好处是基于通常存在于传统桥式LVHR中的死腔的消除。 死亡空间的减少导致血清的降低和潜在的感染性并发症。 之前描述了我们的47例患者接受腹腔镜“鞋带”封闭，其中没有一例返回血清或疝复发。 同样，除一个研究外，其他所有研究都显示出低的血清率，范围从0到11.4⁜％。 相比之下，没有缺陷闭合的LVHR导致血清浓度高达32⁜％，尽管许多并不具有临床意义。

此外，如果伤口感染发生需要伤口开放或者如果皮肤裂开，缺陷闭合在网格上方提供额外的组织屏障，因此限制了网眼暴露和可能的污染或感染。 最后，缺陷关闭可能会提供长期的整容优势。 尽管最初的术后伤口往往表现出皮肤下的成簇组织，但随着肌纤维母细胞的收缩，缺损前面的松弛组织倾向于收紧，导致主观鼓胀减少和更具美观吸引力的修复。

37.4        缺陷闭合的缺点

任何新技术或没有随机试验的技术都有其潜在的缺点，并不是每个患者都是腹腔镜缺陷闭合的候选者。首先，缺陷闭合会导致严重的筋膜张力。尽管通常将经腹部支撑缝合线用于将张力卸载到网上以获得较大的缺陷，但是封闭腹壁缺陷而没有明显的松弛可能导致过度的张力。如果网片重叠不足，这种筋膜张力可能导致筋膜裂开和可能的疝复发。此外，由于永久性腹腔缝合线需求增加，缝合肉芽肿形成和可能的缝线脓肿的风险更大。因此，重要的是要确保所有的缝线被适当地捆绑并深埋在皮下组织中以减少脓肿。美容上，初始手术后伤口可能在修复过程中显示出组织堆积的迹象。如上所述，虽然这通常会随着时间的推移而变平，但应该注意的是，在修复后的数周至数月内，化妆效果可能不明显。

在手术中，肠道损伤的风险增加，因为脏腑可能陷入疝囊和缝合线内。 需要特别注意减少内脏压迫。 可能的策略之一是使用低吹气压力直接观察下结。 最后，由于筋膜紧缩以及额外的经腹缝合，缺陷闭合可导致显著的术后疼痛。 因此，充分的多模式镇痛是术后管理的重要组成部分。 除了小的瑕疵外，患者通常至少入院一晚，以确保在出院前有足够的肺功能和足够的疼痛控制。

37.5        患者选择

缺陷的大小，质量和位置很大程度上决定了腹腔镜修复是否可行。 一般来说，如果缺损关闭太大或太复杂，那么应强烈考虑其他修复方式，包括传统（桥接）LVHR或开放性疝修补。 尽管没有严格限制可以关闭的缺陷的宽度，但经常关闭宽度达6厘米的缺陷，选择缺陷6-8厘米。 对于传统的LVHR，应考虑大量多种瑞士干酪缺陷或组织完整性差的干酪缺陷，而没有缺陷闭合或开放修复。

疝位置是缺陷关闭的另一个决定因素。侧翼疝可能适合于缺陷闭合;然而，必须注意避免截留神​​经结构，并适当地固定网片，并且可能需要骨锚以确保固定。可以使用Sugarbaker技术修复造口旁疝，使用缺损闭合作为LVHR的辅助手段。在这种情况下，在放置网状物之前，缺陷的大小会减小到足以留出足够的空间。另一方面，靠近骨性突出如剑突下缺陷的缺陷可能不适合由于其靠近剑突和肋缘而缺陷闭合，导致无法充分重新接近筋膜边缘以及危及神经血管损伤结构。只要耻骨上有足够的筋膜组织，耻骨上缺损可能适合于缺损闭合。紧邻耻骨的非常低的上耻骨缺损可能不适合缺损闭合，并且可能需要桥接修复。

37.6        腹腔镜缺损闭合技术

•        设置：腹腔镜缺陷闭合采用疝窝的主要筋膜闭合以及网状假体置入进行加固。 该案例使用标准LVHR技术启动。 将患者仰卧，用手臂夹住进行粘连松解并从患者各个角度进行定位。 对于耻骨上或低中线缺陷，术前放置三通Foley导管 - 灌注盐水以帮助识别膀胱。 常规放置碘浸渍的塑料外皮包裹物以减少皮肤污染物并辅助外部标记。

•        访问：访问通常通过使用光学穿刺器通过左上象限子进入。 5毫米附件套管针置于直接观察下，最终在充分粘连溶解后放置双侧套管针。 最后，放置一个12毫米的套管针以便插入网格。 这个套管针放置在最终被网状覆盖的区域，通常尽可能靠近中线，而不直接穿过疝囊。 这允许随后的端口部位的网格覆盖，从而减少了套管针疝的机会。

• 供应：        
–– ＃11刀片手术刀
–– 脊髓针
–– 记号笔和尺
–– 缝线传送器（例如Carter-Thomason，Cooper Surgical Inc，Trumbull，CT，USA） - 推荐作为可重复使用装置的一次性装置随着时间推移倾向于具有钝的尖端，并且需要多次通过。
–– 缝合：将多根＃1永久性单丝缝合线（例如Prolene）切断。 一根＃1可吸收单丝缝线（例如PDS或Maxon），针头切断12-mm套管针闭合。


图37.2缺陷闭合技术（有关步骤的详细信息，请参阅文本）


图37.2（续）

–– 止血钳

–– 腹腔镜抓钳（例如马里兰解剖器）•缺陷闭合技术:(图37.2）

–– 通过缺陷的中心部分在皮肤上绘制外部垂直线。 使用脊椎针识别并标记上边缘和下边缘。 垂直线上大约每3厘米标记八字形缝线的位置。

–– 通过切断针头准备每根＃1 Prolene缝合线，在一端放置止血钳以防止穿透，并用缝线穿引器抓住另一端。

–– 从一端开始，使用＃11刀片进行刺伤切口。 在直接观察下，使用缝线穿引器，首先将＃1 Prolene缝合线穿过中心的穿刺切口，然后穿过距边缘约1cm的一个筋膜边缘。 马里兰解剖器用于抓住缝线传送器的缝线。

–– 使用相同的刺切口将缝线穿引器推进穿过对侧筋膜边缘，将来自马里兰解剖器的缝线穿过缝线穿引器。 将其撤出外部，将缝线留在缝线穿引器内，以便准备下一次穿过。

–– 再次，使用相同的刺切口，将缝线穿刺器用缝线推进到同侧筋膜边缘，沿中线前进大约1cm。 将缝合线穿过马里兰解剖器后，更换对侧筋膜的缝线穿刺器，抓住缝线并将其从外部取出。 用预先放置的止血钳抓住缝线的两端，从而完成一个八字形缝合线的放置。 全部放置后缝合线将被捆绑。

提示：不要在一次运动中将缝线传送器/缝线穿过皮肤和筋膜推进，而是分两步推进。 首先，将缝合线/缝合线穿过皮肤中央地垂直通过疝囊，向下进入腹腔而不结合任何筋膜。 然后，在进入筋膜边缘之前，将缝线传送器的末端稍微向上放回疝气腔内。 这有助于限制缝线的斜通过袋和皮肤褶皱。

–– 继续以相同的方式每3厘米沿预先标记的线的长度放置额外的八字形缝线。 注意避免将先前放置的八字形的后续缝线锁定。 先前放置的缝线的轻柔向外牵引可以帮助减少疝腔内的过量缝合。

–– 放置所有八字形缝合线后，疝缺陷闭合。 为了促进缺陷闭合，确保患者在缝合缝合线之前已经获得足够的瘫痪。 为了减少中心方面的紧张情绪，节点依次连接，从上端和下端开始并中央前进。 结在皮下组织中被刺穿；在切割缝合尾部后，皮肤或真皮被用止血器的尖端或牙齿抓持器释放，以防止皮肤和皮肤皱缩。

提示：应释放气腹以减少腹壁张力并促进关闭。 但是，肠或大网膜可能会陷入闭合，造成内脏损伤。 防止这种情况的一种方法是保持非常低的气腹（例如，3-5mmHg），并在直接腹腔镜可视化下连接每个结。

• 网格放置：缺陷闭合可能允许放置较小的网格，但仍建议至少重叠5厘米。对于网状物插入，12毫米套管针应放置在靠近中线而不破坏封闭缺陷。中心位置允许大的套管针部位有足够的网格重叠，从而减少套针部位的疝。在网片插入和套管针移除后，使用上述相同的闭合技术，用＃1可吸收单丝缝线（PDS或Maxon）以简单或八字形方式关闭部位。这个时间可以被束缚住。然后使用标准LVHR技术利用大头钉和经腹缝合将网状物固定到腹壁。尽管已经描述了用于网片固定的各种技术，但是可吸收钉的外冠以及使用永久单丝缝合线的四根主要经腹缝合线提供了固定的耐久组合。如果使用网状定位装置，则可以首先放置钉的外冠，然后放置主要的缝合线。对于没有网格定位装置的经典LVHR，在将网片插入腹部之前预先放置四根主要的缝线是有帮助的。

• 支撑缝线：为了缓解关闭较大缺陷后新近接近的中线的张力，将附加的支撑缝合线放置在缺损缝合处旁边。 使用永久性单丝缝合线（＃1 Prolene），每隔4-5 cm双侧放置全层横腹（包括网状）简单U形针，中线外侧约1-2 cm（图37.3）。 将这些缝线捆绑在一起时要小心 - 它们应该舒适，但不能太紧而不能扣上网格。 图37.4显示了所有缝合的原位缝合和放置。

提示：如果缝线穿引器未抓住缝合线，将缝线穿引器与缝线夹在其抓握尖端中可以在穿孔中形成更宽的孔。 因此，缝合线最初通过附件套管针在体内放置，传递到网下方的缝线穿引器并从内侧拉出。 然后将空的缝线穿引器穿过相同的皮肤切口并穿过距前一通路1-2cm的网，抓住缝线的第二端以拔出。

• 替代缺陷闭合技术：当前文献描述缺陷闭合的共同主题有利于使用永久性缝合线来封闭疝缺陷以及放置多条间断缝合线。此外，大多数研究表明使用经皮缝合线穿刺装置进行体外缝合放置。然而，其他技术已被描述为具有相似的成功率。而不是经皮间断封闭。Palanivelu等人，通过体内运行单丝尼龙缝线描述闭合。 Zeichen等人，在使用编织聚酯三种方式封闭缺陷：经皮用缝线穿引，intracorporeally使用标准腹腔镜针驱动器，以及intracorporeally使用EndoStitch设备（Covidien公司，都柏林，爱尔兰）。在两篇论文中，Agarwal等人描述了他们独特的“双排扣”缺损闭合，使用两根脊椎针作为缝线通路，迫使筋膜和直肌的内侧边缘重叠，平均34和58个月未报告复发。最近，随着倒钩缝合线的出现，外科医生正在以腹腔镜或机器人辅助的方式，以孔的方式关闭缺损体内。这种带倒钩的缝合线可以使用连续缝合线更容易地顺序收紧缺损。


图37.3支撑缝合线（有关步骤的详细信息，请参阅文本）


图37.4缺陷闭合完成。 LVHR完成后的内部视图，并修复缺陷闭合部分

37.7        总结

腹腔镜腹侧疝修补术与缺损闭合提供了更多的功能和动态修复，类似于开腹疝修补术，同时保留微创手术的益处。虽然目前还没有随机对照试验，但缺陷闭合的潜在益处包括使用较小的网状假体，消除死腔，减少伤口发病率（如血清），减少术后鼓胀。早期数据还表明减少复发的可能性，尽管已经公布了相互矛盾的数据。然而，并不是每一个腹疝都用于腹腔镜修补术，并且缺陷关闭。例如，在LVHR期间，直接位于剑突下的疝气可能难以关闭。此外，由多个瑞士奶酪样缺陷组成的复杂缺陷应该考虑进行开放式修复。虽然前瞻性随机试验对于真正证明长期耐用性和临床优势是必需的，但缺陷闭合被认为对腹腔镜腹疝修补患者产生有益结果。

参考：Textbook of Hernia