34: 腹壁重建的整形外科考虑

34.1        引言

手术部位感染，血清肿，开裂和皮肤坏死是可能影响复杂疝修复术后腹壁皮肤和软组织的并发症。 这些并发症实际上可能会危及整个疝修补术，因为当感染性并发症发生时，疝复发已经显示出更为常见。 可以采用几种基于证据的策略来降低伤口愈合并发症的风险。 这些包括腹壁穿孔的保存，多余皮肤和脂肪组织的切除，脐部的切除或重建，解剖性死腔的消除，通过组织扩张产生新组织，关闭皮肤和软组织使用最佳技术，并明智地使用负压伤口治疗。

通过位于髂前上棘内侧5cm处的单独的外侧切口进入半月线，并且使用内窥镜气囊在中线上解剖皮下平面。然后使用插入该袋中的腹腔镜器械将外斜腱膜切开。随后在2002年，Saulis和Dumanian描述了一种保护脐周穿孔的技术，通过皮下解剖获得半月形穿孔，穿过皮下解剖而不影响穿孔者。 Butler等人在2011年描述了这种技术的改进，其中半月线是通过位于肋缘2cm以下的单个3cm宽的隧道进入的。最后，在2016年，Janis等人发表进一步的修改，使用腹腔镜技术获得的经皮经筋膜缝合固定网片与微创前组件分离，使复合组织最大化，保存血液供应，并最大限度地减少并发症。

34.2  穿孔器保留

穿孔到腹壁的血管来源于下腹和上腹深血管。包括内侧和外侧排，脐部穿孔（位于肚脐3厘米内）是最重要的。传统的开放式组件分离需要广泛破坏的皮瓣，因此导致伤口愈合并发症的高速率。尝试在没有明显的损伤的情况下进行组件分离，开始于2000年Lowe对内镜组件分离的描述，其中通过位于髂前上棘内侧5cm处的单独的侧切口进入半月线，并且使用内窥镜气囊来解剖在腋中线上的皮下平面。然后使用插入该袋中的腹腔镜器械将外斜腱膜切开。随后在2002年由Saulis和Dumanian描述了一种保护脐穿孔器的技术，其中通过皮下解剖获得半腱膜穿过皮下解剖而不影响穿孔者。 Butler等人在2011年描述了这种技术的改进，其中半月线是通过位于肋缘外2厘米处的单个3厘米宽的隧道进入的。最后，在2016年，Janis等人发表了进一步的修改，使用腹腔镜技术获得的经皮经筋膜缝合固定网状结合微创前组件分离以最大化复合组织，保存血液供应并最小化并发症。

有强有力的证据表明，保存尽可能多的腹壁穿孔器可以改善皮肤和皮下组织的血液供应，并降低皮肤坏死和其他伤口愈合问题的风险。 Berger等人证明，超过2厘米的皮肤破坏增加了伤口愈合并发症两至三倍的风险。 Lowe等人与开放组分分离（感染0％对40％;开裂0％对43％）相比，使用它们的内窥镜技术显示出伤口愈合并发症的显著减少。罗森等人，也使用类似的方法显示了伤口愈合并发症从52％降低至27％。 Butler等人的技术与传统的开放组分分离相比，将皮肤开裂从14％降低至4％，并且将浓度从6％降至2％。 Janis等人利用他们综合的方法，包括微创组件分离和切除任何薄弱组织，用他们描述的技术发现4.5％的延迟伤口愈合/开裂率。

当选择在疝气修补期间放置网格的平面时，穿孔器保存也是一个重要的考虑因素。 覆盖网格需要一定程度的皮肤破坏，以在筋膜和网格之间获得足够的重叠。 相反，网状物可以放置在逆转座或底垫位置而不使皮肤和软组织受到任何破坏。 Albino等人，对已发表的关于网格位置的文献进行了系统评价，结果表明网格在覆盖位置的位置比底层和逆转点位置具有更高的血肿率。

34.3        皮肤管理

34.3.1 膜切除术

复杂疝患者常有腹部多余的皮肤。在一些患者中，这是由于肥胖。在其他情况下，这是由于腹股沟疝在腹壁上的组织扩张效应。

在肥胖患者中，腹壁重建术后的医疗和手术并发症都增加了。多余的皮肤和脂肪组织可能会在切口上产生牵引和剪切，这不仅增加了裂开的风险，而且允许细菌进入切口。在利用合成网的情况下，避免细菌移位进入切口变得更加必要，因为许多常用的网格不能耐受感染。

为了解决这些问题，已经提倡采用水平或者水平和垂直（“鸢尾”）切除方式对任何突出的血管侵入进行切除。虽然多余皮肤的切除已被证明可改善术后患者的功能和满意度，并可能使造口术的放置或移位更容易，但尚不清楚其对并发症发生率的影响。研究同时进行的胰腺切除术和疝修补术的研究包括两组不同的患者：病态肥胖病史持续大量减重的病人，以及目前病态肥胖的病人。对大面积体重减轻的皮肤过度患者行胰体尾切除术的研究发现，同时进行的胰体尾切除术和疝修补术的结果良好，并且大多数发生的创口愈合并发症可以非手术治疗。相反，在手术时对病态肥胖患者进行联合胰瘘切除术和疝修补术的研究发现，与单纯疝修补术相比，当疝修补术与胰瘘切除术结合后，伤口愈合并发症增加。在对NSQIP数据的大量分析中，Fischer等人发现，在接受疝修补术和胰腺切除术的患者中，BMI大于35的患者手术并发症风险增加89⁜％，而BMI大于40则手术并发症风险增加166⁜％。这突出显示了在选择性疝修补之前患者优化的重要性，其中包括体重减轻。同一项研究发现，接受联合疝修补术和胰腺切除术的患者发生并发症的另一个主要可改变危险因素是吸烟，这使得手术并发症的风险增加了41％，因此选择任何选择前至少4周绝对戒烟的重要性进行腹壁重建。

技术上的考虑在确定并发症发生率方面也起着重要作用。 在“鸢尾”腹壁成形术中，如果上三角皮瓣被大量穿孔牺牲，并且如果将T形接头放置在头发耻骨区域中，则可能会出现高并发症率。 巴特勒描述了Mercedes脂膜切除术，这是对“鸢尾”脂膜切除术的一种修改，上三角皮瓣的末端更钝，而T形接头更加远离耻骨区。 这导致上三角瓣更短更宽，这改善了其尖端的血管。 重要的是，下皮瓣具有来自双侧浅表腹壁下动脉的强大的轴向血液供应。 通过这种技术，T型接头处的张力减小，并且三角形襟翼的尖端的血管性得到改善，导致伤口愈合问题的速率降低。

在没有病态肥胖的患者中，由于疝本身，也可能会有过多的皮肤。 这种多余的皮肤往往被破坏，纤细，血管窘迫，使其处于坏死的危险中。 这种皮肤可以很容易地通过垂直剖腹切口本身作为垂直的脂膜切除术切除。 大多数外科医生通常将这种切除作为一个椭圆进行，等宽度优劣。 由于大多数患者经常在大脑皮下（不论性别）携带更多的皮肤，因此如Janis等人描述的那样，它们可以更好地用“泪状”切除术，其中椭圆形的宽度较低。 （图34.1）。

要切除的皮肤量的确定基于几个因素，其中最重要的两个因素是对闭合和对剩余组织的血管性的紧张。切除决不能太过激烈，以致不适当的紧张结果。确保皮肤安全切除的一项可靠技术是“裁缝加固”（图34.2）：在任何皮肤切除之前，使用皮肤吻合器重新贴合切口，使多余的皮肤贴合伤口。如果要切除鳞状皮肤，此操作模拟最终闭合的外观。它还允许轻松进行任何调整。然后标记合拢的皮肤边缘，并移除吻合钉。这通常会形成泪滴状标记，表明可以安全切除的皮肤量。另一种皮肤切除策略是在穿刺毛巾夹的帮助下提升多余的皮肤，并使用夹捏测试评估皮肤切除，然后用不可磨灭的标记（图34.3）标定。通常使用Aly所述的“双冠”技术在切除术前考虑皮瓣厚度的考虑因素。


图34.1典型的泪珠形切除模式可去除多余的，受损的和边缘的皮肤


图34.3在巾钳辅助皮肤切除术中，穿透巾钳用于抓住切口的两个边缘，然后向上脉冲。 然后手动捏合测试允许估计皮肤切除的边界

另一个重要的评估是皮肤血管。 这可以通过观察皮肤边缘出血，颜色和毛细血管填充来临床完成。 最近，一些研究评估了AWR群体中吲哚菁绿荧光血管造影术（ICG-FA）的技术，以确定该工具预测皮肤和软组织坏死的能力，从而为外科医生提供实时的术中指导。 在一项双盲随机对照试验中，比较ICG-FA和腹壁重建患者的临床评估，Wormer等 发现ICG-FA成功确定了有创伤愈合风险的患者，但根据结果修改手术计划并没有显著降低并发症（尽管该研究可能效力不足）。


图34.2在短纤维辅助缝合缝合中，使用外科皮肤钉将周切口皮肤叠覆以模拟切除。这使得安全的皮肤切除，避免过度切除和过度紧张

34.3.2 脐切除和/或重建

通常情况下，前期中线切口存在明显的瘢痕形成和血管分布紊乱，特别是在复发病例中。 尽管已证明，保留脐周穿支导致预后改善，但有时这些已被牺牲，脐和周围皮肤处于危险之中，尤其是在修补期间被疝囊或外科医生破坏时。 留下这种薄弱的组织可能会引发坏死，感染和最终复发性疝气的恶性循环。 因此，建议在案例结束时进行仔细评估，并可能涉及脐切除术的临床决策。 应该在术前让患者了解这种可能性，以便他们参与决策过程。

相反，尽管腹壁重建主要是一项功能性手术，但以美容敏感的方式对皮肤和软组织进行管理可以提高患者的满意度。 根据具体的手术情况，肚脐可能（1）相对未触及，（2）重新安置（脐部转位），（3）完全切除（脐部切除术），或（4）移除并再造（脐成形术）。

脐部是一个三维结构，位于髂嵴上方水平面上。 虽然已经描述了许多用于重建脐部的技术，但是大多数技术共享恢复美学上令人愉悦的脐部的基本特征的共同目标，所述脐部包括中央沟，垂直取向和上方罩。 虽然脐带成形术有多种技术，如圆顶技术，“南瓜牙”技术，矩形瓣技术等，但大多数技术都有一个共同的主题：发展局部腹部皮瓣，并将它们缝合到直肌筋膜以形成上皮管。 应该注意的是，在男性多发性患者中，避免重建肚脐可能是谨慎的，以防止脐内不希望的毛发生长。

34.4        死腔闭塞

任何时候解剖一个平面时，液体可能积聚在该平面中并形成血肿。 就其本身而言，血肿可能不会对患者造成伤害，除了可能导致不适并需要重复的愿望。 但是，如果允许积累，它们可能会产生重大后果。 生物滤网和天然组织之间的流体收集可能会干扰滤网的新血管形成和结合。 血肿也容易感染，并且因此可以转化为脓肿，这可能危及筛网并且需要手术干预。 因此死腔的消除是安全和成功的疝手术的重要组成部分。

已显示闭合引流管的放置可降低腹部手术中血肿形成的风险。 但是，如果使用不当，封闭吸入式引流管可能无效，甚至有害。 研究表明，细致的引流护理，包括频繁的引流，压缩引流管的排水管，排空引流管时，必须防止堵塞并保持体腔与引流管之间的高压提升。 已经证明，将引流沟保持在原位，直到连续两天的输出量低于30cm 3，并且患者走动，导致比在术后预定日期移除引流管的血肿更少。

在腹壁重建中，潜在的血清形成平面包括网状和筋膜之间的平面，皮下平面和外斜肌筋膜切开术（当进行前部分离时）。 引流管应该放置在这些平面的每一个中。 这意味着引流管通常会与网状物接触，并且许多外科医生不愿意让引流管和网状物之间接触，而不考虑接种网状物。 然而，几乎没有证据表明，将引流沟与筛网接触会增加感染率（只要进行适当的术后引流管理）。 事实上，有一些证据表明，流失使用可能实际上降低了网状感染的风险。

缝线的使用已经成为减少血肿形成的辅助手段。渐进式张力缝线位于Scarpa筋膜下侧和前直肌鞘之间（图34.4）。这些缝合线具有三个功能：它们消除皮下平面中的死腔，它们将皮瓣固定在前直肌鞘上，从而防止已经牵涉到血肿形成的剪切力，并且它们将张力分布在更大的区域上，由此减轻切口闭合的张力。虽然渐进式张力缝合主要是针对皮下死腔，但我们设计了另一种类型的缝合线，称为中央悬吊缝合线，以便在网片置于腹膜内或逆行位时消除网片和筋膜之间的死腔（图34.5） 。这些＃1聚甘油酸酯缝合线从筋膜的一个边缘开始，然后开始穿过网格的中线，然后穿过筋膜的另一边缘。这些缝线确保了网状物与筋膜下侧的紧密贴合，这不仅减少了液体积聚，而且还为使用生物网状物时的新血管形成和并入提供了更好的环境。当采用这些缝合线时，应小心避免组织绞窄，但如果使用正确，它们可以成为改善结果的有用辅助手段。


图34.4置于Scarpa筋膜下侧和肌筋膜之间的渐进式张力缝线（PTS）可使皮瓣向切口前进，并消除死腔


图34.5置于衬垫网和覆盖筋膜之间的中央悬挂缝合线（CSS）放置在筋膜闭合前，然后系紧，以确保网与筋膜紧密对齐

34.5        组织扩张术

最初由Neumann开发，然后由Radovan推广，组织扩张是重建提升最有用的方式之一。 组织扩张能够刺激有丝分裂活性和胶原合成以产生新组织。 它还通过刺激血管生成来改善扩张组织的血管分布。

在皮肤和皮下组织缺陷的情况下，组织扩张通常用于腹壁重建。 对于瘦弱的患者以及那些在内脏上具有显著伤口，溃疡或皮肤移植物的患者通常是这种情况。 重建涉及至少两个阶段：在第一阶段，在预期的皮肤缺损附近形成切口，并且发展皮下平面以放置组织扩张器。 然后在门诊诊所环境中进行扩张，直到有足够的组织可用，并且执行第二阶段程序，其中移除组织扩张器，组织移位以建立软组织覆盖并且修复疝。

34.6        皮肤闭合技术与技巧

在腹壁重建中，特别是在使用网片的情况下，细致封闭对于确保切口的充分愈合以及防止网片的暴露/感染和整个重建的潜在损失是至关重要的。 分层闭合对于减轻皮肤张力至关重要。 大多数外科医生同意Scarpa层应该用可吸收的缝线封闭，然后封闭深层真皮。

深层真皮缝合线有助于外翻皮肤，这已知可加速愈合并产生更有利的疤痕。 然后放置可吸收缝线的表皮层。 组织胶可用作表皮层后的不透性敷料，或者完全替代该表皮下层。 类似地，钉可用于代替角质层而不损失质量，虽然它们对患者来说往往是痛苦的。

34.7        负压创面治疗

34.7.1 传统负压创面治疗

对于过于污染而无法关闭的伤口，或者在术后开裂的情况下，与标准敷料相比，应用负压伤口治疗（NPWT）有加速愈合的潜力。 已显示NPWT增加血流量，增强肉芽组织形成，并减少伤口中的细菌计数。 也已经证明，NPWT将伤口中的细胞因子调节成有利于愈合的抗炎谱，并且将微应变应用于伤口细胞，其最终增强细胞增殖和血管生成。 许多外科医生主要使用NPWT来在开裂情况下挽救暴露的网格（特别是生物网格）。 然而，越来越多的证据表明，在暴露和污染的情况下，某些合成网片，即大孔，单丝光和中等重量的聚丙烯网片在某些情况下也可以用NPWT成功回收。

34.7.2 切口负压创面治疗

NPWT在封闭切口上的应用是一种新的工具，已被添加到执行腹壁重建的外科医生的设备中。 与标准敷料相比，切口NPWT在高危腹部切口上应用5-7天，已被证实可将伤口愈合并发症的风险从63.6％降低至22％，并使开裂风险从39％降至9％。 它也被证明可以将手术部位感染的风险降低三分之二。 在接受正中胸骨切开术，腹股沟血管手术切口和固定下肢骨折的高危患者中也有类似的结果。 在大多数关于切口NPWT的研究中的一个常见发现是其减少血清形成的能力，其似乎不涉及直接抽吸作用，而是增强的淋巴清除。


图34.6在技术中，间断地封闭切口，将聚氨酯泡沫的支柱置于开口部分，然后与横杆连接。

34.7.3 把它们放在一起：一串珍珠技术

如上所述，将NPWT应用于开放伤口和封闭切口提供了明显的优势。我们在非常高风险的患者中使用的一种技术，被称为“珍珠串，法式油炸技术”，利用了开放式和切开式NPWT的优势（图34.6）。在疝修补完成后，皮肤切口间歇性关闭。闭合由斯卡帕筋膜中的2-0 polyglactin，然后在深部真皮中3-0 polylecapaprone，然后钉或表皮跑4-0 polleclecaprone。间歇关闭5厘米，穿插5厘米的开放区域。切口的闭合部分覆盖有非粘附性敷料，例如Xeroform（Covidien，Mansfield，MA）或Adaptic（Johnson＆Johnson，New Brunswick，NJ）。然后切割聚氨酯泡沫的支柱并将其插入开放区域一直到腹部筋膜，并在封闭的切口处用泡沫“横杆”连接。然后施加粘合剂，并在125mmHg的连续吸力下获得密封。

“珍珠串，炸薯条”技术允许部分关闭伤口，积极去除流出物，和延迟的主要封闭的开放区域留在切口，加速最终伤口愈合。支柱有助于改善伤口开放部分的血液流动。在本质上，它有助于实现高风险切口的控制裂开。

34.8        结论

在复杂的疝修补术后，对腹壁皮肤和软组织的仔细管理对于实现低并发症率和高患者满意度至关重要。皮肤和软组织的血管性在外科医师的头脑中仍然是一个优先事项，从手术开始时遇到穿孔机时到皮肤闭合时的手术结束。

参考：Textbook of Hernia